formulario de autorizacion para nota escrita

UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO
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FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA NOTA ESCRITA
Modulo di delega per segnalazione scritta
El que suscrive __________________________________________________________
nacido en _______________________________________ el _____________________
residente en_____________________ calle ___________________________________
AUTORIZA
al Sr./ Sr.a______________________________________________________________
nacido en _______________________________________ el _____________________
residente en_____________________ calle ___________________________________
PARA PRESENTAR NOTA ESCRITA POR MI CUENTA A LA OFICINA DE
RALACIONES PUBLICAS DE LA ULSS 9 DE TREVISO
Fecha
__________________
Firma del que suscrive
______________________
LA
Firma del autorizado
______________________
AUTORIZACION TIENE QUE ACOMPAÑARSE CON COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL QUE
AUTORIZA Y DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL AUTORIZADO, DE ACUERDO CON LO DISPUESTO POR EL
D.P.R.
445/2000.
Los datos anteriores serán procesados de acuerdo con lo dispuesto en el Decreto 196/03 y
s.m.i. para la protección de datos personales.
Delega per Ringraziamenti e Segnalazioni_spagnolo.doc
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