descripción de los nuevos índices eritrocitarios y su importancia

HEMATOLOGÍA
DESCRIPCIÓN DE LOS
NUEVOS ÍNDICES ERITROCITARIOS
Y SU IMPORTANCIA CLÍNICA
Aura Rosa Manascero, MSc.1
L
os distintos analizadores hematológicos han ido
incorporando a su reporte nuevos parámetros de
las tres líneas celulares que dan información clínica relevante. De los glóbulos rojos tenemos nuevos
índices secundarios como el ancho de distribución de
la hemoglobina (HDW o ADH), índice de anisocromía
porcentaje de hematíes hipocrómicos e hipercrómicos
y el porcentaje de la hemoglobina de baja densidad (%
LHD). Adicional al recuento de reticulocitos, se dispone
de índices reticulocitarios como el volumen corpuscular
medio reticulocitario o volumen reticulocitario medio
(VCMr o VRM), ancho de distribución de reticulocitos
(ADR), hemoglobina reticulocitaria (Hbr), Ret-Y, hemoglobina equivalente de reticulocitos (RET-He), ancho de
distribución de la hemoglobina reticular (ADHr) y los
indicadores de madurez de los reticulocitos como la fracción de reticulocitos inmaduros (IRF), índice de reticulocitos maduros (IMR), el contenido de RNA y el índice
de fluorescencia que se relaciona directamente con una
concentración baja, media y alta de RNA.
De los glóbulos blancos podemos decir que se ha
logrado una mejor diferenciación de los granulocitos, la
detección de blastos y de progenitores hematopoyéticos. Respecto a las plaquetas, además de ganar exactitud con los recuentos por métodos ópticos y con el uso
de marcadores de inmunofenotipo, se están reportando
plaquetas reticulares como un índice de plaquetas inmaduras, las cuales son de utilidad para diferenciar las
trombocitopenias de origen medular de las periféricas
y como indicadores de respuesta de recuperación medular en el seguimiento postrasplante o posterior a un
tratamiento de quimioterapia.
Aura Rosa Manascero, MSc. Directora Especialización Hematología en el Laboratorio clínico y manejo del banco de sangre.
Pontificia Universidad Javeriana.
1
Laboratorio Actual • Año 25 • No. 41 • Octubre de 2009
En esta revisión nos vamos a centrar en la descripción de los índices eritrocitarios y su importancia clí­
nica.
El ADH es una medida estadística que se calcula a
partir de la desviación estándar de la distribución de las
concentraciones de hemoglobina. El índice de anisocromía o índice de dispersión de hemoglobina (IDHgb)
mide la dispersión en el grado de hemoglobinización de
los eritrocitos, se relaciona directamente con el ADH. A
partir de la distribución del citograma de eritrocitos el
equipo calcula el porcentaje de hematíes hipercrómicos,
hipocrómicos y el porcentaje de hemoglobina de baja
densidad.
El citograma de eritrocitos se realiza mediante la
combinación de las lecturas del HCM y el VCM; proporciona la distribución de eritrocitos en 9 poblaciones.
Los límites de los nueve cuadrantes se fijan a partir de
límites de normalidad, se grafica el VCM en el eje Y y la
HCM en el eje X. A partir de esta distribución se calcula
el porcentaje de cada una de las 9 poblaciones: microcíticos normo, hipo o hiper crómicos; normocíticos normo, hipo o hiper crómicos y macrocíticos normo, hipo o
hiper crómicos. (Gráfica 1).
Respecto al recuento de reticulocitos, es innegable
la ganancia en precisión y exactitud frente al método
manual2,3,4,5,6 de igual forma sus índices han mostrado
Van Den Bossche, J., Devreese, K., Malfait, R., Van De Vyvere
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3
Rudensky B. Comparison of a semi-automated new Coulter
methylene blue method with fluorescence flow cytometry in re2
23
HCM
Hipercrómicos
Normocrómicos
Hipocrómicos
Macrocíticos
Normocíticos
Volumen (VCM)
Gráfica 1. Citograma de glóbulos rojos.
gran sensibilidad en el diagnóstico de algunas patologías. Dentro de estos tenemos el VRM, definido como
el tamaño promedio del volumen de los reticulocitos.
El ADR, es una medida de la distribución del tamaño
de los reticulocitos que se calcula de igual forma que el
ancho de distribución eritrocitario (ADE). La Hbr mide
el contenido de hemoglobina de los reticulocitos, a partir de este valor algunos equipos calculan el CHr, otros
la miden en forma directa, en cualquier caso se define
como una medida de la concentración de hemoglobina en el reticulocito promedio que se expresa en pg,
se consideran normales valores entre 28 y 32 pg7. Otro
parámetro que se calcula es el ADHr el cual indica la
dispersión en la concentración de hemoglobina de los
reticulocitos.
El índice RET-Y8 es el valor promedio de la complejidad de las células en la población de reticulocitos, la
RET-He se calcula a partir de RET-Y y se expresa en pg,
tiene la misma aplicación diagnóstica de CHr9. ticulocyte counting. Scand Journal of Clinical Laboratory Invest
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24
Hay otros índices de los reticulocitos de interés clínico que son calculados o medidos directamente y que se
asocian con el índice de producción
de reticulocitos (IPR), que se calcula
cuando se cuentan reticulocitos en
forma manual. Se calcula a partir de
un recuento corregido y teniendo en
cuenta el hematocrito del paciente
para inferir el número de días en que
disminuye la estancia del reticulocito
Microcíticos
en médula que implica un tiempo
mayor de maduración en periferia y
que se relaciona con el tipo de respuesta eritropoyética que esté dando
la médula ósea. Cuando hay una respuesta ineficiente
el IPR es menor de 2, un IPR mayor de 3 indica una
eritropoyesis acelerada.
En esta dirección están los parámetros automatizados
que evalúan el contenido de RNA el cual es inversamente proporcional a la madurez del reticulocito, a mayor
contenido de RNA menor madurez. Los equipos hacen
tres cortes para lectura en bajo, o LRNA, medio o MRNA
y alto o HRNA. De igual forma, el índice de madurez
reticulocitaria IMR es informado teniendo en cuenta la
intensidad de fluorescencia de cada célula, esta intensidad es directamente proporcional al contenido de RNA,
a mayor intensidad mayor RNA y a mayor RNA menor
es el grado de madurez del reticulocito. Estas células son
distribuidas en un citograma de reticulocitos a partir del
cual se diferencian tres poblaciones con baja, media y
alta fluorescencia. Teniendo en cuenta este análisis citométrico se reporta el IRF que es producto de la sumatoria de la fluorescencia media y alta.
UTILIDAD CLÍNICA DE LOS ÍNDICES
DE ERITROCITOS Y RETICULOCITOS
Adicional a la utilidad del ADE en la clasificación de las
anemias propuesta por Bessman10, diferentes estudios
han demostrado que este índice se comporta como un
predictor independiente de la morbilidad y de la mortalidad en pacientes con infarto del miocardio11, paro
cardíaco12, en la etapa terminal de la enfermedad reFranck S., Linssen J., Messinger M., and Thomas L. Potential
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9
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nal13, recientemente ha sido asociado con la evolución
de los derrames14 y como predictor de mortalidad por
diferentes causas en la población general mayor de 45
años15. Hasta el momento no hay claridad sobre la fisiopatología en torno a esta observación, sin embargo se
cree que la situación puede ser resultado de un estado
inflamatorio subyacente, que conduce a una maduración anormal de los eritrocitos.
grupos poblacionales24,25,26 y con diferentes patologías.
Se considera que un valor inferior a 27.5 pg es un indicador temprano de deficiencia de hierro27. También se
ha demostrado su gran utilidad en el diagnóstico28,29,30,31 y seguimiento32 de la anemia por enfermedad crónica.
De igual forma se ha visto que el ADR y el ADHr pueden
utilizarse como un detector y marcador de recuperación
en la deficiencia de hierro33. De igual forma, se ha demostrado la importancia clínica del recuento automatizado de esquistocitos16 como
evidencia de hemólisis microangiopática en los pacientes sometidos a trasplante de médula ósea, en el diagnóstico temprano de la trombopatía microangiopática
secundaria al transplante17. Respecto al contenido bajo, medio y alto de RNA, el
IMR, el IRF, son indicadores estables y altamente sensibles respecto al tipo de respuesta que esté presentando
la médula ósea. Cuando la eritropoyesis es acelerada
como en el caso de un proceso hemolítico severo, el
LRNA se disminuye y el MRNA y HRNA se aumentan34,35. De igual forma, dada su sensibilidad, se están
Por otro lado, los otros índices eritrocitarios disponibles hoy en día han demostrado ser una herramienta útil
para la aproximación en el diagnóstico diferencial y en
el seguimiento de los pacientes anémicos18. Los índices
que han demostrado más utilidad han sido el porcentaje de glóbulo rojos hipercrómicos en el diagnóstico de
esferocitosis19,20 el porcentaje de microcíticos hipocrómicos y la relación microcíticos/hipocrómicos M/H y la anisocromía para el diagnóstico diferencial entre talasemias
y ferropenia21. Respecto a los índices reticulocitarios, se ha señalado
la utilidad de la Hbr y la CHr en el diagnóstico precoz de
las anemias ferropénicas22,23 y su tratamiento en diversos
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23
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utilizando como indicadores tempranos del implante
medular de los progenitores hematopoyéticos pos trasplante36,37,38,39,40. La dispersión en estos índices aumenta
el ADR y el VRM, por lo tanto, variaciones en estos índices también indican respuesta medular eficiente.
Estas son algunas de las principales aplicaciones clínicas de los índices que se reportan en los equipos de
quinta y sexta generación, todas han sido reportadas
como producto de la observación retrospectiva y correlacional realizada en diferentes grupos poblacionales y
con diversas patologías.
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