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Rehabilitación (Madr). 2010;44(4):326–330
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Efectividad de la aplicación de ultrasonido terapéutico y ejercicio
de estiramiento a músculos isquiotibiales en niños con parálisis
cerebral tipo diparesia espástica leve
P.R. Arriaga Hernándeza,, M. Herrera Marmolejoa y A.R. Parodi Carbajalb
a
Terapia Fı́sica, Centro de Rehabilitación Infantil Teletón, Irapuato, Guanajuato, México
Coordinación corporativa de enseñanza, Centro de Rehabilitación Infantil Teletón, Tlalnepantla, Estado de México, México
b
Recibido el 29 de abril de 2010; aceptado el 22 de julio de 2010
Disponible en Internet el 24 de septiembre de 2010
PALABRAS CLAVE
Contractura
muscular;
Estiramiento
muscular;
Parálisis cerebral;
Terapia fı́sica;
Ultrasonido
terapéutico;
Ultrasonido
terapéutico en niños
Resumen
Objetivo: Conocer si la aplicación de ultrasonido terapéutico seguido de ejercicios de
estiramiento muscular es eficaz para el tratamiento de las contracturas de los músculos
isquiotibiales.
Diseño: Estudio cuasiexperimental, tipo antes y después, sin grupo control, donde se
estudiaron 11 pacientes (22 rodillas) con parálisis cerebral infantil tipo diparesia espástica
leve, con duración de 6 meses; se aplicó ultrasonido terapéutico de baja intensidad
seguido de una serie de 3 estiramientos por sesión, divididas en dos bloques de 10 sesiones
cada una con un periodo mı́nimo de descanso entre estos de 15 dı́as. Las mediciones se
realizaron al inicio y al final de cada bloque de tratamiento, consistieron en: mediciones
goniométricas del ángulo poplı́teo, elevación recta de la pierna, extensión, flexión y arco
total de movimiento de la rodilla, tomadas por el médico especialista en rehabilitación que
es ajeno al estudio. Se utilizó la prueba t de Student, del paquete estadı́stico SPSS 17.0,
tomando un valor de p r0,05 como estadı́sticamente significativo.
Resultados: Se observó una disminución en la medición del ángulo poplı́teo (media basal
de 47,771; media final 23,551; p¼ 0,001), aumento en la elevación recta de la pierna
(media basal de 49,671; media final de 67,421; p¼0,001), aumento en el arco de
movimiento de la extensión (media basal 7,051; media final 1,951; p ¼0,003) después
del tratamiento.
Conclusiones: El ultrasonido terapéutico seguido de ejercicios de estiramiento, es un
tratamiento eficaz para las contracturas musculares de isquiotibiales.
& 2010 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (P.R. Arriaga Hernández).
0048-7120/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rh.2010.07.005
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Efectividad del ultrasonido terapéutico seguido de ejercicios de estiramiento aplicado a niños con parálisis cerebral
KEYWORDS
Cerebral palsy;
Muscle contracture;
Muscle stretching
exercise;
Physical therapy;
Therapeutic
ultrasound;
Therapeutic
ultrasound in children
327
Effectivity of the application of therapeutic ultrasound and muscle stretching exercise
of the hamstring muscle in child with mild spastic diparesis cerebral palsyþ5
Abstract
Objective: To know if the application of therapeutic ultrasound followed by muscle
stretching exercises is effective in the treatment of hamstring muscle contractures.
Design: An interventional, quasi-experimental, before and after design, without control
group trial in which 11 patients (22 knees) with spastic diparesis infantile cerebral palsy
were studied during 6 months. Low density therapeutic ultrasound was applied following
by a 3 stretch series per session, divided into 2 blocks of 10 sessions each one, with at least
one period of rest of 15 days between them. The clinical measurements were obtained at
the onset and completion of treatment block. These consisted in: measurement of the
popliteal angle, straight leg raising test, extension, flexion and total knee joint range of
motion, measured by the physical medicine and rehabilitation doctor. We used the
Student’s T test from the SPSS statistics program version 17.0 defining a p value r0.05 as
significant.
Results: We observed a reduction in the measurement of the popliteal angle (baseline
mean 47.771; final mean 23.551; p¼0.001), an increase in the straight leg raising test
(baseline mean 49.671; final mean 67.421; p¼ 0.001), an increase in the extension range of
motion (baseline mean 7.051; final mean 1.951; p¼ 0.003), after the treatment.
Conclusions: The application of therapeutic ultrasound followed by muscle stretching
exercise is an effective treatment for the hamstring muscle contractures.
& 2010 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción
Existen tres tipos principales de parálisis cerebral: la espástica,
la discinética y la ataxica1. La parálisis cerebral (PC) espástica
es la forma clı́nica más frecuente (70%), donde se encuentra
compromiso de la corteza motora o vı́as subcorticales
intracerebrales, principalmente vı́a corticoespinal2.
Dentro de la PC espástica, la diparesia es el tipo de
parálisis cerebral más frecuente. Si bien por definición la
lesión es estacionaria, la sintomatologı́a no lo es, apareciendo de forma gradual y con frecuencia progresando
durante muchos años3. La espasticidad no afecta a todos los
grupos musculares por igual y esto da lugar a un desequilibrio de fuerzas que, unido a la debilidad, disminuye el
movimiento articular y limita el movimiento del músculo
afectado. Con el tiempo, los tendones y los músculos se
acortan, los huesos siguen creciendo y aparecen contracturas irreducibles y deformidades osteoarticulares. Todo
ello obliga al paciente a compensar las alteraciones con
determinadas posturas o movimientos anómalos. Las consecuencias finales son contracturas fijas y limitaciones
progresivas de la movilidad, las más graves de las cuales
son las caderas y las más frecuentes son las de los pies y
músculos isquiotibiales (semitendinoso/semitendinoso y
semimembranoso/semimembranosus, el bı́ceps crural/
biceps femoris es raro)4.
Los ejercicios de estiramiento disminuyen la viscosidad
del tendón, ası́ como aumentan su elasticidad5. Los
elementos de tejido conectivo dentro del músculo cambian
sus propiedades elásticas cuando es sujeto a ejercicios de
estiramiento repetidos6.
Calentar a profundidad y estirar es más efectivo que solo
estirar, al aumentar la flexibilidad a largo plazo7. Del mismo
modo, el calor solo, sin ejercicio de estiramiento, no
produce ningún aumento en la longitud8,9. Con ultrasonido
terapéutico se reportan cambios en contracción, elasticidad
de los ligamentos, en transducción de la fuerza, y en las
funciones de la unidad músculotendinosa8.
El ultrasonido de 3 MHz es frecuentemente utilizado para
calentar los tejidos que son más superficiales, de 0,8 a 1,6 cm
de profundidad10. Cuando utilizamos una frecuencia de 3 MHz
una intensidad de alrededor de 0,5 W/cm2 es generalmente
suficiente11. El tiempo de tratamiento efectivo mı́nimo
terapéutico es de 3 a 5 min12. Está comprobado que los
efectos termales ocurren cuando se da una elevación de la
temperatura de los tejidos de 40 a 451 C por lo menos
durante 5 min5. El ultrasonido se aplica en conjuntos de
sesiones de 2 a 4 semanas. Se recomienda con una frecuencia
de 3 veces por semana11.
Una irradiación continua de ultrasonido (frecuencia de
3 MHz, a la intensidad, 0,5 W/cm2) puede acelerar la mejora
de enlaces cruzados intra e intermolecular en el colágeno13.
Material y métodos
Diseño
Este fue un estudio de intervención, tipo cuasiexperimental
de series cronológicas, con repetición del estimulo, prospectivo y longitudinal.
Sujetos
El grupo de estudio se conformo de 11 pacientes (22 rodillas)
del Centro de rehabilitación infantil teletón Guanajuato que
se encontraron en el siguiente rango de edad: de 6 a 8 años
11 meses, 5 pacientes (45,5%), de 9 a 10 años 11 meses, 5
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328
pacientes (45,5%) y por ultimo; en el rango de 10 a 12 años
11 meses (9%) 1 paciente. En la distribución del género, 7
pacientes (63,6%) pertenecieron al género masculino y 4
pacientes (36,3%) al femenino.
P.R. Arriaga Hernández et al
Lo anterior se realizó en dos bloques conformados por
diez sesiones cada uno, con un periodo de descanso entre
cada bloque de mı́nimo quince dı́as.
Análisis estadı́stico
Mediciones
Estas fueron realizadas por el médico especialista en
rehabilitación el cual fue ajeno al estudio y estas consistieron en: ángulo poplı́teo y elevación recta de la pierna;
pruebas estándar que sirven para medir la cantidad de
contractura de los músculos isquiotibiales medida en
grados14. En la elevación recta de la pierna la amplitud de
longitud normal de los músculos isquiotibiales es de 801,
ángulo que forma la mesa con la pierna elevada15. Y
mediciones goniometricas para valorar la longitud del
movimiento articular de la flexión de rodilla: movimiento
(normal) de 01 de extensión a 1351 de flexión de rodilla.
Medición de la extensión de rodilla: movimiento (normal) de
901 de flexión a 1801 de extensión de rodilla y la
determinación del arco total de movilidad de la rodilla,
tomado de las mediciones anteriores, el máximo de flexión y
el máximo de extensión en su diferencia darán el arco total
de movimiento. Es una operación matemática, no es una
maniobra.
Se utilizo la prueba t de student de variables relacionadas
para comparar las medias iniciales del ángulo poplı́teo,
elevación recta de la pierna, extensión y arco total de
movimiento de rodilla, con las medias finales de las mismas.
Para lo anterior, se utilizó el programa SPSS versión 17.0.
Resultados
En el grupo de estudio, en la frecuencia del tratamiento
semanal encontramos que el 82% de los pacientes recibieron
el tratamiento dos veces por semana, el 9% tres veces por
semana y el 9% restante una vez por semana.
En las mediciones usadas para medir la contractura de los
músculos isquiotibiales se observaron cambios positivos
(figs. 2,3), en la medición del ángulo poplı́teo hubo una
disminución en cuanto a las mediciones basales en cada
Intervención terapéutica
Se utilizó un aparato de ultrasonido terapéutico marca
Chatanoogas, modelo Intelect 580, con los siguientes
parámetros. Modalidad continúa, intensidad de 0,5 W/cm2
y frecuencia de 3 MHz, durante 5 min, usando la técnica de
deslizamiento en la región de la unión miotendinosa del
semitendinoso y semimembranoso, a un área no mayor del
doble del cabezal utilizado (fig. 1).
Inmediatamente después de la aplicación del ultrasonido
terapéutico se realizaron 3 ejercicios de estiramiento
pasivo, mantenidos durante 6 segundos con un periodo de
descanso entre ellos de igual duración. Procedimiento que
fue aplicado primero en un miembro pélvico y posteriormente en el otro.
Figura 2 Contractura antes del tratamiento.
Figura 1 Aplicación del ultrasonido terapéutico en los músculos isquiotibiales.
Figura 3 Contractura después del tratamiento.
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Efectividad del ultrasonido terapéutico seguido de ejercicios de estiramiento aplicado a niños con parálisis cerebral
bloque de tratamiento; para el bloque uno (media basal
47,771; media final tratamiento uno 32,821; p¼0,001) con
un gradiente positivo de diferencia en promedio de 14,951,
para el bloque dos (media inicio tratamiento dos 39,411;
media final 23,551; p¼0,001), con un gradiente positivo de
diferencia de 15,861, al término de la investigación
observamos la diferencia total en cuanto a las mediciones
del ángulo poplı́teo (media basal de 47,771; media final
23,551; p¼ 0,001) y un gradiente positivo de diferencia en
promedio de 25,361 (tabla 1).
En cuanto al periodo de descanso entre bloques de
tratamiento encontramos que en la medición del ángulo
poplı́teo hubo un gradiente negativo de diferencia en el 50%
de los pacientes en promedio de 6,591, y el 50%
mantuvieron la ganancia e incluso aumentaron.
En la medición de la elevación recta de la pierna también
se observó mejorı́a en cuanto a las mediciones basales al
inicio y final de la investigación (media basal de 49,671;
media final de 67,421; p¼ 0,001) con un gradiente positivo
de diferencia en promedio de 17,641 en los pacientes que
fue posible realizar la medición.
En cuanto a las mediciones del arco de movimiento de
ambas rodillas, analizadas en conjunto, no hubo cambios en
la medición de la flexión de rodilla al inicio y al final del
tratamiento, por otro lado observamos que hubo un
aumento del rango de movimiento a la extensión de rodilla
(media basal 7,051; media final 1,951; p¼0,003), con un
gradiente positivo de diferencia en cuanto a las mediciones
basales en promedio de 9,331, en los pacientes que
presentaban limitación en esta medición, por consiguiente
un aumento del arco total de movimiento (media basal
126,771; media final 131,861; p¼ 0,003) con un gradiente
positivo de diferencia en promedio de 9,331.
Tabla 1
Rodilla
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
n
Mediciones del ángulo poplı́teo
Basal
Final Txn 1
Inicial Tx 2
Final
401
301
301
301
781
601
581
101
581
901
401
401
351
201
351
701
581
551
301
501
801
541
301
201
101
201
671
401
401
01
381
551
351
321
301
101
251
651
401
421
81
301
451
401
301
301
201
201
601
601
401
301
581
451
401
351
301
201
251
601
601
401
301
501
441
401
201
51
51
101
321
351
351
101
241
371
351
201
201
51
61
361
351
321
61
301
401
401
Tx: Tratamiento
329
De este modo podemos observar que todas las comparaciones de medias realizadas con la t de student para
muestras relacionadas son estadı́sticamente significativas.
Discusión
Las contracturas de los músculos isquiotibiales tienen un
impacto importante en la movilidad de la rodilla, esto a su
vez condiciona una mala postura y limita la adquisición de
patrones motores en los pacientes con parálisis cerebral, lo
cual limita el proceso de rehabilitación, por lo que en la
mayorı́a de los casos para el tratamiento de las mismas se
recurre a cirugı́a de alargamiento, ya que no hay intervenciones efectivas, no invasivas, probadas hasta la fecha para
su tratamiento o los resultados de dichos tratamientos
no son clı́nicamente significativos, ya que en general el
estiramiento pasivo solo disminuye menos de 101 la contractura muscular9.
En los estudios realizados con aplicación de toxina
botulı́nica se maneja como objetivo no solo disminuir la
espasticidad, sino evitar o minimizar los problemas secundarios de esta (contracturas y deformidades osteoarticulares), para ello es preciso estirar el músculo al menos 6–8 h
diarias para prevenir su contractura4, estiramiento que solo
se lograrı́a con el uso de ortesis. En otro estudio realizado en
pacientes con lesión medular reciente, se determino que
30 min de estiramiento diario durante 4 semanas no fue
suficiente para revertir la contractura del trı́ceps sural16.
Otro estudio maneja la aplicación de calor superficial )hot
pack* previo al estiramiento en niños con hipertonı́a, donde
se reportan cambios en la elasticidad muscular y relajación
de los músculos isquiotibiales después de una serie de 5
estiramientos por 30 segundos17, pero para lograr alcanzar
la temperatura adecuada y obtener cambios fisiológicos la
aplicación del calor debe durar mı́nimo 20 min y aun ası́ la
aplicación del calor no logra penetrar hasta el músculo. El
ultrasonido es más eficiente al calentar el segmento
corporal en menor tiempo y a una mayor profundidad,
sumado al efecto de micromasaje celular del ultrasonido y el
masaje realizado con el cabezal, lo cual relaja la zona en
mayor medida.
En la bibliografı́a también se encuentra la importancia de
los estiramientos como tratamiento convencional de las
contracturas, pero hay controversia acerca del tiempo de
mantenimiento del mismo, la mayorı́a de los estudios
emplean series de 3 a 4 estiramientos mantenidos durante
10–30 segundos6,18,17. En este estudio se comprobó que fue
efectiva la realización de una serie de 3 estiramientos
mantenidos durante solo 6 segundos, ya que mientras más se
mantiene el estiramiento es menos tolerado por los
pacientes, esto es más entendible por tratarse de niños,
los participantes del estudio.
En cuanto al ultrasonido no se encontró estudios previos
realizados en pacientes pediátricos, sı́ en cuanto a la
aplicación del mismo previo a estiramiento, estos fueron
realizados con la misma controversia en cuanto al tiempo
adecuado de tratamiento e intensidad, la mayorı́a fueron
realizados usando altas frecuencias; en un estudio invasivo
en el músculo trı́ceps sural con una aplicación de ultrasonido de 1 MHz, a una intensidad de 1,5 W/cm2 durante
6 min, demostraron cambios en la elasticidad muscular y la
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existencia de una ventana de estiramiento )stretching
window* de duración promedio de 3,3 min, que es el tiempo
en el que el estiramiento es más efectivo, ya que el calor se
va perdiendo con el tiempo19.
La mayorı́a de los estudios al igual, demuestran la
efectividad de la aplicación del ultrasonido en la elasticidad
muscular pero usando dosis igualmente altas8, pero en otros
estudios se afirma que excesivos efectos termales vistos en
particular con altas intensidades de ultrasonido podrı́an
dañar los tejidos5, en particular aplicado a más de 3,0 W/cm2
puede dañar las placas epifisiarias, en menor intensidad se
ha demostrado no causar daño11, en estudios más recientes
cada vez va tomando más fuerza la aplicación del
ultrasonido de baja intensidad, ya que se ha demostrado
tener menores efectos adversos e iguales beneficios que el
de alta intensidad, documentando mejoras en el tratamiento de: fracturas con retardo en la consolidación20,21 para la
disminución del dolor en pacientes con gonartrosis22 y de
igual manera que la presente investigación en la elasticidad
muscular, pero aplicado en ratas de laboratorio, donde se
demostró la efectividad del tratamiento en animales13. En
este estudio aplicado en una población infantil, siguiendo las
bases del estudio anterior, donde se documento la dosis
mı́nima con la cual se demostraron cambios en la elasticidad
muscular, demostramos que para el calentamiento del tejido
previo al estiramiento, también es efectiva la aplicación en
dosis bajas de ultrasonido y aseguramos ser una modalidad
terapéutica segura y eficaz para el tratamiento en niños,
aunque el hecho de contar con una muestra pequeña abre la
posibilidad para futuras investigaciones.
Conclusiones
La aplicación de ultrasonido terapéutico y ejercicios de
estiramiento es el mejor método de tratamiento no invasivo
para las contracturas musculares, disponible a la fecha, ya
que comprobamos que reduce en gran medida dicha
contractura, mejora la flexibilidad muscular, la alineación
postural, el patrón de marcha e incluso evita recurrir a la
cirugı́a de alargamiento para dichos músculos evitando todo
tipo de riesgos, a demás que el tiempo en el que se muestra
la mejorı́a es relativamente corto.
Sin duda, las 2 debilidades metodológicas más importantes de este estudio son el pobre tamaño de muestra y el
hecho de no contar con un grupo control, puesto que la
mayorı́a de los pacientes con la patologı́a de base ya habı́an
sido intervenidos quirúrgicamente o tenı́an aplicación previa
de toxina botulı́nica, por lo cual no pudieron participar en el
estudio, pero para aplicaciones y estudios posteriores estos
pacientes pueden ser incluidos de forma totalmente segura
para beneficio de los mismos.
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