1 REVISIONES SISTEMATICAS

Curso Libre de Farmacología II
Revisiones Sistemáticas
REVISIONES SISTEMATICAS
Introducción:
Las revisiones sistemáticas (RS) son estudios que tratan de analizar e integrar críticamente
toda la información recolectada proveniente de investigaciones primarias sobre un
problema específico no resuelto definitivamente por estas últimas. Es conocido el hecho
que pueden pasar años desde que hay evidencias de la efectividad de una intervención
hasta que es aplicada rutinariamente. La RS de buena calidad son el primer nivel de
evidencia, y el paso inicial más lógico en la búsqueda de información. Sin embargo su
fortaleza depende de la calidad metodológica de la misma. A diferencia de los estudios
primarios que se realizan sobre los pacientes, las RS se denominan secundarias, ya que no
investigan directamente.
Clasificación:
Revisión narrativa: Aplicación del criterio implícito de un individuo para recolectar y
comentar diferentes estudios.
Revisión sistemática: Aplicación de estrategias científicas para la recolección, valoración
critica y síntesis de estudios relevante sobre un tema.
Meta análisis: Revisión sistemática que emplea métodos estadísticos para combinar y
resumir los resultados de aquellos estudios con resultados comparables.
Racionalidad de las RS
Quienes toman decisiones acerca de elecciones de tratamiento u otras intervenciones en
salud necesitan información confiable.
Hay demasiada información disponible de diversa calidad, por lo tanto se necesitan
revisiones de la información existente.
Las RS tratan de minimizar sesgos (errores) y aportar bases confiables para tomar
decisiones.
Algunos de los rasgos que diferencian una revisión sistemática (RS) de una revisión
convencional de la literatura, son los siguientes:
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La RS dispone de un protocolo en el que se especifica la pregunta de
investigación y los métodos que se utilizarán para llevar a cabo la revisión.
La RS se basa en una estrategia de búsqueda bibliográfica elaborada de forma
que se localice toda la literatura relevante posible.
La estrategia de búsqueda debe estar definida de forma explícita, de manera que
la RS sea reproducible.
Deben documentarse los criterios de inclusión y exclusión de estudios.
La RS debe especificar la información obtenida de cada estudio, además de una
evaluación crítica de la calidad de dichos estudios.
Debe existir un proceso transparente de interpretación de los resultados.
Características de una revisión sistemática
1- La pregunta está claramente definida
Elaborar la pregunta correcta es el paso más importante en la elaboración de una
revisión. De la misma manera que sirve para comunicar a otros sobre el tema de la
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revisión, va a guiar sobre como recolectar los estudios, como controlar si los
estudios son elegibles y como llevar a cabo el análisis.
Definiendo la pregunta… “PICoR”
Participantes (edad, sexo, raza, ámbito) y/o Problema (definición precisa, tiempo,
diagnostico)
Intervenciones/factores de exposición (drogas, ruta, dosis, duración y frecuencia
de administración ¿co-intervenciones?
COmparaciones, placebo, nada, otro tratamiento
Resultados, primarios y secundarios, buenos y malos, cuales, como, cuando
medirlos. Incluir todos los relevantes, aun los no reportados.
2- Requiere una búsqueda exhaustiva de la literatura científica publicada y no
publicada.
Sesgo de publicación: Si no se busca duro, los estudios hallados probablemente no
serán representativos de todos los estudios realizados. Basta saber que los estudios
con resultados espectaculares son más fáciles de hallar que los estudios con
resultados menos contundentes.
3- Utilizan criterios explícitos para evaluar la calidad de los estudios identificados.
No tendría mucho sentido hacer una revisión si los estudios incluidos en ella no son
capaces de contestar la pregunta que nos hacemos en la RS.
Un estudio tiene validez, cuando su diseño y realización garantizan la detección y
eliminación de errores sistemáticos y sesgos. Existen dos tipos de validez:
• Validez interna: está relacionada con el diseño y los procedimientos de medición
de las variables y los métodos de análisis. Un estudio tiene validez interna cuando
mide aquello para lo que ha sido diseñado, relacionándose con los conceptos de
exactitud, fiabilidad y reproducibilidad.
• Validez externa: es la capacidad de generalización de los resultados de un estudio
a personas o poblaciones distintas del mismo. Dependerá de aspectos relacionados
con el muestreo o las características de la población estudiada, los cuales
presentan mayor dificultad de control que los condicionantes de la validez interna.
Escalas de calidad de estudios
La valoración crítica de los estudios incluidos en una revisión se realiza mediante
instrumentos de medida de la calidad de los mismos. Estos instrumentos presentan el
problema de la variabilidad inter e intraobservador y otras limitaciones que pueden
hacer disminuir su fiabilidad y reproducibilidad.
• Listas o checklists de comprobación de la calidad: basados en una serie de puntos
de calidad, que no se califican numéricamente.
• Escalas de calidad: basadas en puntos de calidad, que se califican
numéricamente para proporcionar un cálculo cuantitativo. Las calificaciones se
pueden generar ponderando todos los puntos por igual o asignándose diferentes
pesos en relación con su importancia
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La evaluación de la calidad debe realizarse por dos investigadores de forma
independiente
4- Analizan los resultados utilizando métodos validados que permiten valorar
apropiadamente las medidas de efecto.
5- Priorizan la relevancia clínica
6- Permiten evaluar su aplicabilidad en diferentes contextos clínicos
7- Requiere la colaboración de 2 o más autores.
8- Se mantienen permanentemente actualizadas.
Revisiones sistemáticas ≠ Meta análisis (MA)
Recordando: las RS son estudios que tratan de analizar e integrar críticamente toda la
información recolectada proveniente de investigaciones primarias sobre un problema
especifico no resuelto definitivamente por estas últimas.
Un meta análisis es una RS que emplea métodos estadísticos para combinar y resumir en
una medida global o sumaria los resultados de aquellos estudios con resultados
comparables, mejorando así la precisión de la medida de efecto y la potencia
estadística.
Un meta análisis no es simplemente la suma de los números de ensayos. Es decir, el MA NO
“junta” muchos ensayos y suma sus resultados como si fuera un gran estudio, esto sería
erróneo. Un MA mira los resultados de cada estudio y adjudica a cada estudio un peso
sobre el resultado global, esto se denomina promedio ponderado.
Algunas veces los resultados son lo suficientemente similares como para elaborar un meta
análisis mientras que en algunas oportunidades esto no sucede debido a la diversidad
entre los estudios incluidos y solo es posible reportar los resultados por separado.
Reconocemos a priori que los estudios tendrán diferencias, que podrán ser clínicos,
metodológicos o estadísticos. Heterogeneidad clínica, las diferencias entre los estudios
tienen que ver con los participantes, intervenciones y los resultados. Heterogeneidad
metodológica, abarca las diferencias entre como los estudios fueron realizado.
Heterogeneidad estadística, para poder combinar estudios en un MA debemos estar
seguros que los efectos hallados en los estudios individuales sean lo suficientemente
similares como para ser combinados.
Aplicación de los resultados
Las evidencias de eficacia no son suficientes por si solas para tomar decisiones. Es
necesario comprender totalmente la evidencia para que los médicos y pacientes
dispongan de más elementos de juicio necesarios para la toma de decisiones.
Solo la integración del contexto social y familiar, económico, cultural y científico
asistencial asegura una adecuada toma de decisiones basada en la evidencia.
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Contexto científico
social y familiar
Asistencial
Contexto
Mejor evidencia
Disponible de
Riesgo/beneficio
Pericia
clinica
MBE
Preferencias de los
pacientes
Modelo de toma de decisiones basado en la evidencia
Modificado
por Haynes et al Evidence-Based Medicine 2002;7:36-38)
Contexto
cultural
Contexto
económico
Generalmente hay tres aspectos al sacar las conclusiones
1. ¿Funciona la intervención?
2. ¿Qué hemos aprendido de esta revisión, que puede ser aplicado a la practica
clínica?
3. ¿Qué hemos aprendido de esta revisión sobre la necesidad de evaluación e
investigación adicional?
Limitaciones de una RS
La calidad está limitada a la calidad de los estudios que la componen.
Los resultados pueden ser erróneos por sesgo de publicación y selección
Falta de sistematización
Falta de actualización de datos
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM.
2 nd. Ed. London: Churchill-Livingstone; 2000.
Cook DJ, Mulrow CD, Haynes RB. Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann
Intern Med. 1997 Mar 1;126(5):376-80
The Cochrane Collaboration. The Cochrane Manual Issue 1, 2007. [actualizado 15 noviembre 2006].
[acceso 18/7/2007]. Disponible en: http://www.cochrane.org/admin/manual.htm.
Elaboración:
García Adelaida, Aguirre Jorge, Roitter Claudia, Cecchetto Eugenio, Plaza
Díaz María de la Cruz , Bernet Jorgelina, Castelari Natalia, López Ana Cristina.
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