2012R131

RESOLUCION N° 131/12
VISTOS:
El reclamo presentado ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) por la señora …
contra RIMAC en el que solicita se le otorgue la cobertura de la PÓLIZA DE SEGURO
DE ASISTENCIA MÉDICA …, como consecuencia de una atención médica a su señor
esposo ….
Luego de analizar el reclamo esta Defensoría determinó que el mismo se encontraba dentro
del ámbito de su competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido presentado
dentro del plazo de 180 días naturales establecido en su Reglamento, ya que el rechazo del
siniestro le fue comunicado el 10 de enero del 2012, y el reclamo ante esta Defensoría fue
presentado el 27 de junio del 2012.
Notificada la compañía de seguros con el reclamo, ésta cumplió con formular sus descargos
y entregar la documentación relacionada con el caso dentro del plazo previsto en el
Reglamento de esta Defensoría.
Las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones ante la Defensoría para el 19 de
noviembre del 2012, acto que se llevó a cabo en dicha fecha con la presencia de ambas
partes.
En síntesis la posición de la reclamante es la siguiente: (1) el asegurado Michael Scherff
fue conducido a emergencia de la Clínica Padre Luís Tezza por presentar intenso dolor
abdominal, donde le fue diagnosticado una obstrucción intestinal debido a bridas y
adherencias, motivo por el cual el día 30 de diciembre de 2011, fue intervenido
quirúrgicamente, generando gastos por la suma total de S/. 24,978.02; (2) el 14 de abril del
2011, ocho meses antes de presentarse el siniestro, el asegurado se realizó una evaluación
médica en la Clínica Internacional, donde no se le detectó ningún problema de orden
intestinal, que pudiera hacerle pensar que tuviera alguna enfermedad a nivel abdominal; (3)
el 24 de enero de 2012, el Dr. Augusto Saldarriaga expresó su opinión respecto a las
enfermedades que al asegurado se le diagnosticaron en 1980 en Alemania, específicamente
el Seminoma Anaplasico, cirugía con orquectomia izquierda y dirección linfática
extraperitoneal, señalando que no existe ningún tipo de relación entre la enfermedad de
seminoma que se presentó en 1980 y que fue a nivel testicular; y la obstrucción intestinal
que presentó en diciembre de 2011, que es a nivel intestinal-peritoneal; (4) según el
referido profesional, la formación de bridas y/o adherencias son de condición imprevisible,
así como su evolución a obstrucción intestinal, por lo que no se puede prever su origen en
el tiempo, es decir, no se puede establecer en qué momento específicamente aparecieron,
por tanto no se puede considerar como una enfermedad o condición de pre-existencia.
Por su parte y en resumen la compañía de seguros sostiene que: (1) deniega la Carta de
Garantía, por cuanto las condiciones de la atención presentada se encuentran excluidas de
toda cobertura, por tratarse de una enfermedad pre existente, excluida por el artículo 10 del
Condicionado General; (2) según la información clínica el asegurado padece la enfermedad
desde el año 1980, habiendo ingresado el paciente a la póliza el 01 de septiembre de 2010;
(3) al absolver el traslado del reclamo, con fecha 30 de octubre de 2012, invoca la nulidad
de la Póliza, al configurarse los supuestos de nulidad del contrato previstos en el inciso 2 y
3 del artículo 376 del Código de Comercio, ya que los antecedentes de salud no fueron
puestos en conocimiento de Rímac, quedando claro que el asegurado omitió información
relevante de su estado de salud al momento de suscribir la Solicitud de Seguro Médico, de
ahí que al omitirse informar se ha desinformado a la aseguradora para fines de la
contratación, lo cual derivó en una aceptación y estimación de riesgos que no tenía
correlato con la realidad; (4) el cuadro obstructivo intestinal que presentó el asegurado se
debió a múltiples bridas y adherencias originadas a consecuencia de cirugías realizadas
antes de la contratación del seguro; (5) las obstrucciones intestinales tienen como causa
frecuente a las bridas y adherencias, éstas son cicatrices internas formadas tras el trauma
quirúrgico debido a procesos complejos que ocurren en los tejidos lesionados y en el
peritoneo; (6) pese a que la reclamante admite la intervención quirúrgica que padeció el
asegurado en 1980, no se atreve a mencionar que en el mismo documento ofrecido en
calidad de medio de prueba, también se indica que en el año 1970, el asegurado fue
diagnosticado con la enfermedad de Crohn, enfermedad del sistema gastrointestinal que
forma parte de las denominadas enfermedades inflamatorias intestinales, que puede afectar
cualquier parte del tubo digestivo y tiende a tener un compromiso segmentario o salteado.
Las zonas más frecuentemente comprometidas son el intestino delgado distal (ileon), el
colon y la región perianal; (7) las principales complicaciones de esa enfermedad son la
obstrucción intestinal y las fístulas; (8) del Informe del médico Saldarriaga y de la Clínica
Internacional, desde el año 1980 el asegurado fue sometido a diversas intervenciones
quirúrgicas, las mismas que producen bridas y adherencias, que a su vez pueden producir
obstrucción intestinal.
Con fecha 26 de noviembre de 2012, la reclamante presenta un escrito, indicando que el
presunto diagnóstico de enfermedad de Crohn es desvirtuado con el informe médico de la
Clínica Internacional que refiere en la parte de la Evolución del paciente: “…en la
Laparoscopia practicada no se evidencia presencia de enfermedad de crohn”, informe
suscrito por el Dr. Alfredo Mares Morote. Asimismo, respecto de la nulidad invocada,
repara en un comportamiento ambiguo de la aseguradora pues, de una parte pide la nulidad
de la Póliza y de otra les invita a la renovación del contrato en los mismos términos y
condiciones.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este Colegiado
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la documentación
que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la Póliza, la misma que debe
establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme el artículo 326° de la Ley
General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros –
Ley N° 26702-.
TERCERO: Asimismo, el artículo 1361° del Código Civil dispone que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
CUARTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio básico
en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba corresponde
a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando
nuevos hechos.
QUINTO: Que, conforme a los términos del rechazo, así como al reclamo y su absolución,
como a lo tratado en la audiencia de vista, la solución de la presente controversia consiste
en determinar si se ha producido un caso o no de reticencia del asegurado que conlleve la
nulidad del contrato de seguro, en función a ello, determinar si la solicitud de cobertura es
procedente o no, y por último, sobre la base de lo que se resuelva precedentemente,
determinar si el rechazo de la aseguradora es legítimo o no.
SEXTO: Que, conforme obra en autos, se aprecia de la Solicitud de Seguro Médico de
fecha 07 de Septiembre de 2010, que la titular firmó una Declaración Jurada de Salud del
Titular y Dependientes contestando en sentido negativo a todas las preguntas. Cabe
destacar que en el referido cuestionario se incluye las siguientes preguntas, entre otras:
“Declaración personal de salud
Alguno de los solicitantes (titulares o dependientes) ha padecido o padece, ha sido
diagnosticado, ha tenido resultados positivos o ha recibido tratamiento por alguna
de las enfermedades o dolencias descritas a continuación:
Toda respuesta afirmativa debe detallarse en el recuadro final
5. ¿Enfermedades en el aparato digestivo, tales como: gastritis (más de 2
episodios), úlcera, esofagitis, hemorroides, divertículos, poliposis colónica,
enfermedades en el páncreas, higado o vesícula, hernias u otra dolencia digestiva?
9. ¿Enfermedades autoimunes o del tejido conectivo, tales como: lupus, artritis
reumatoide, esclerosis múltiple, espondilitis anquilosante, enfermedad de cronh u
otras enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo?
22. ¿Tienes algo adicional que declarar sobre el estado de salud o estado físico de
algunos de los solicitantes, que no esté incluido en alguna pregunta de esta
solicitud?
27. ¿Existen en la familia de alguno de los solicitantes, alguna persona (hasta 2da
generación) que haya padecido de alguna enfermedad cardiológico, vascular,
cerebral, derrame o infarto, enfermedad renal, diabetes, cáncer o tumor maligno,
enfermedad psiquiátrica, parkinson, esclerosis, lupus, alzheimer, cualquier
enfermedad de carácter hereditario no mencionada? Detallar diagnóstico e indicar
parentesco.
Asimismo, en esa Solicitud de Seguro Médico, se consigna la siguiente Declaración: “Esta
Solicitud de Seguro forma parte del Contrato de Seguros. Los solicitantes declaran que
las respuestas dadas en esta solicitud SON VERÍDICAS Y COMPLETAS Y QUE ES DE
SU CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER OMISIÓN O FALSEDAD, ANULA EL
CONTRATO DE SEGURO. En consecuencia, toda obligación de LA COMPAÑÍA queda
sujeta a lo dispuesto por el artículo 376 del Código de Comercio”.
De otro lado, de acuerdo a los antecedentes de salud presentados como anexos al reclamo,
obra copia del Informe Médico del Médico Evaluador Dr. Jorge Herrera Ramos, de fecha
14 de abril de 2011, que consigna como antecedentes de salud del asegurado señor Michael
Kart Scherff los siguientes:
“Antecedentes Personales
Cirugías: Seminoma anaplásico operado en 1982. Hidrocele operado en 1986.
Colecistectomía laparoscópica en 1998. Colostomía en el 2005 por fístula ano
rectal. Restitución del tránsito intestinal en el 2006. Operado por hernia
abdominal en el 2009.
Antecedentes Patológicos: Enfermedad de Crdin (1970). Ametropía con uso de
correctores.
Antecedentes Familiares
Padre: Cáncer
Madre: Cáncer
Hermano: Cáncer testicular”
Como puede apreciarse, estos antecedentes de salud demuestran la inexactitud de las
respuestas negativas formuladas con respecto a las preguntas detalladas en la Declaración
de Salud.
En esa medida, al ser el seguro un contrato de suma buena fe, estructurado sobre la base de
la confianza, resulta probado que no se informó adecuada y suficientemente a la
aseguradora sobre el real estado de salud del asegurado, por lo que conscientemente o no se
incurrió en reticencia y, en consecuencia, en causal de nulidad del contrato celebrado de
conformidad con lo dispuesto en el artículo 376 del Código de Comercio, dado que por su
omisión informativa no permitió que la aseguradora pueda representarse adecuadamente el
riesgo por asegurar.
SÉTIMO: De acuerdo a lo anterior, conforme a lo resuelto por esta Defensoría en
reiterados precedentes, no existiendo relación contractual válidamente celebrada, la
solicitud de cobertura planteada por la reclamante deviene en improcedente, siendo que el
rechazo de atención está justificado, por lo que resulta legítimo.
Igualmente, este colegiado estima pertinente destacar que la nulidad de la póliza, no enerva
el derecho del reclamante de solicitar la devolución de las primas pagadas, por haber
perdido las mismas su título sustentatorio.
Atendiendo a lo anterior, resulta irrelevante analizar si existió o no una condición de pre
existencia, por cuanto la existencia de causal de nulidad sustrae la materia de cualquier
discusión sobre exclusiones de cobertura.
OCTAVO: Finalmente, la reclamante ha alegado una conducta poco congruente de la
aseguradora, por cuanto en julio y agosto del 2012, … les hizo llegar una invitación a
renovar el contrato de seguro en los mismos términos y condiciones.
Al respecto, este Colegiado observa que la aseguradora ha invocado la nulidad con
posterioridad a tales actos. En efecto, la nulidad ha sido deducida en octubre del 2012, esto
es, después de la oferta para renovar el contrato de seguro, con lo cual, se aprecia que no
existe una contradicción con tales actos, sino que la aseguradora ha advertido la existencia
de causal de nulidad de la póliza al absolver el traslado del reclamo y anexos presentados,
en donde se acompañan los antecedentes de salud, momento a partir del cual recién, dicha
parte tiene posibilidad de tomar conocimiento de la inexactitud de la declaración de salud.
NOVENO: Atendiendo a lo expresado precedentemente, esta Defensoría concluye su
apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido en su Reglamento, por lo que
Resuelve:
Declarar IMPROCEDENTE el reclamo interpuesto por … contra … al cual se contrae la
presente resolución, y NULO el respectivo contrato de seguro por causal de reticencia del
contratante, quedando a salvo el derecho de la reclamante de recurrir ante las instancias que
considere pertinentes, así como de reclamar las primas pagadas por haber perdido las
mismas su título sustentatorio.
Lima, 27 de diciembre de 2012