2012R006 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN N 006/12
Vistos:
Que, mediante escrito con fecha 24 de noviembre de 2011, don … interpone reclamo ante
esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) solicitando que … cumpla con otorgar la
cobertura derivada de la PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA-DESGRAVAMEN
Nº …, tratándose del siniestro como consecuencia de la calificación con Invalidez
Definitiva Total y Permanente efectuada por el Comité Médico AFP COMAFP, con fecha
01 de marzo de 2011, según la documentación obrante en autos;
Que, analizado dicho reclamo, esta Defensoría determina que ha sido presentado dentro del
plazo de 180 días calendario establecido en su Reglamento, considerando que, según
sostiene la reclamante, el rechazo de … fue comunicado mediante Carta SV. 2011/0725
fechada el 06 de julio de 2011;
Que, habiendo sido notificada del reclamo, mediante escrito presentado con fecha 05 de
diciembre 2011, … cumple con presentar la documentación relacionada al caso y sus
correspondientes descargos;
Que, con fecha 27 de diciembre de 2011, con la concurrencia de las partes se realizó la
respectiva audiencia de vista, en la que hizo uso de la palabra para sustentar sus posiciones,
habiendo absuelto finalmente las preguntas formuladas por este colegiado, siendo que a la
fecha el caso se encuentra apto para ser resuelto;
Que, el reclamo se fundamenta resumidamente en lo siguiente: (1) se le deniega cobertura
al imputarle omisión de información relevante de su real condición de salud cuando
suscribió el contrato de crédito bancario con el BBVA Continental; (2) Solicita cobertura
como consecuencia de la calificación del Comité Médico AFP COMAFP, que lo califica
con Invalidez Definitiva Total y Permanente con fecha 01 de marzo de 2011; (3) la AFP le
ha asignado una pensión que le permite sufragar sólo los gastos indispensables de un hogar
con una hija en el colegio, y le es muy difícil conseguir dinero para pagar la cuota
correspondiente.
Que, por su parte, la aseguradora solicita que se desestime el reclamo interpuesto, para
cuyo efecto reitera su rechazo en los argumentos que se enuncian resumidamente a
continuación: (1) el siniestro no tiene cobertura por nulidad de la póliza y causal de
preexistencia; (2) según la revisión de la Historia Clínica de la Clínica Ricardo Palma, se
desprende como antecedentes patológicos los siguientes: -Esclerosis Múltiple
diagnosticada desde 2003, -Trombosis diagnosticada desde 2002, según HC con fecha
18.09.09; (3) dichos antecedentes no fueron puestos en conocimiento de Rimac Seguros al
momento de celebrar el contrato de seguros realizado con motivo del contrato de crédito
bancario, quedando claro que el asegurado omitió información relevante de su real
condición de salud y de todos los episodios importantes respecto a los tratamientos
médicos a los que venía siendo sometido al momento de suscribir la Declaración Personal
de Salud, específicamente la pregunta 1, 4, 7 y 8; (4) la veracidad y exactitud de la
declaración del asegurado es elemento constitutivo del seguro y que su inobservancia
acarrea la pérdida de beneficios para el asegurado y/o sus beneficiarios y considerando
además que la falta de cumplimiento de cualquiera de las obligaciones y formalidades
señaladas en el contrato hacen perder todo derecho a la indemnización; (5) sin perjuicio de
la nulidad, las causas de la invalidez del asegurado tienen relación directa con los
antecedentes de salud no declarados a Rimac y resultan preexistentes a la contratación del
seguro, toda vez que según el Dictamen de Evaluación y Calificación de Invalidez emitido
por la COMAFP con fecha 10 de febrero de 2011, se determina que la Invalidez del
asegurado es justamente a consecuencia de los diagnósticos detallados: Trastorno de la
marcha y los movimientos , esclerosis múltiple.
Considerando:
PRIMERO: Que, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG resuelve los reclamos en
base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
SEGUNDO: Que, el artículo 1361 del Código Civil sanciona que los contratos son
obligatorios en cuanto lo expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado corresponde
a la común intención de las partes de generar una relación jurídica que se regirá por dichas
declaraciones y, en su defecto, por la aplicación supletoria de la ley, siendo que la parte
que niegue dicha coincidencia debe probarlo.
TERCERO: Que, el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de
seguro se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, siendo que la misma debe
contener las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo 326 de la Ley Nro.
26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la
Superintendencia de Banca y Seguros.
CUARTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio básico
en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba
corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice
alegando nuevos hechos.
QUINTO: Que, conforme a los términos del rechazo, así como al reclamo y su absolución,
como a lo tratado en la audiencia de vista, la solución de la presente controversia consiste
en determinar si se ha producido un caso o no de reticencia del asegurado que conlleve la
nulidad del contrato de seguro, en función a ello, determinar si la solicitud de cobertura es
procedente o no, y por último, sobre la base de lo que se resuelva precedentemente,
determinar si el rechazo de la aseguradora es legítimo o no.
SEXTO: Que, conforme obra en autos, con fecha 12 de marzo de 2010, el asegurado
firmó una Declaración de Salud Personal contestando en sentido negativo a las siguientes
preguntas:
1. ¿Padeces de alguna enfermedad o dolencia actualmente?
4. ¿Has requerido atención médica por alteraciones de presión arterial, diabetes,
problemas circulatorios, cardiacos, neurológicos, renales, parálisis (…)?¿
Cuál? ____________________
7. ¿Te estás sometiendo a algún tratamiento, tomando algún medicamento o te
encuentras en proceso de estudio del diagnóstico de alguna enfermedad?.
8. ¿Has padecido o padeces cualquier otra enfermedad no mencionada en esta
declaración de salud? ¿Cuál? ________________
Asimismo, en esa Solicitud del Seguro de Vida Desgravamen, se consigna la siguiente
Declaración: “Declaro que la información suministrada y contenida en la presente
declaración es verídica reconociendo que la misma constituye la base del contrato de
seguro y que una declaración falsa y/o reticente de mi parte implica la nulidad de la
póliza de acuerdo al artículo 376 del Código de Comercio, en fe de lo cual autorizo
expresamente a cualquier médico tratante a proporcionar a la Compañía aseguradora
toda información, debidamente documentada del tratamiento al que haya sido sometido
sin limitación alguna. Firmado en señal de conformidad”.
De otro lado, de acuerdo a la copia de la historia clínica que obra en el expediente, existe
documentación e información que permite apreciar que el asegurado, antes de la
contratación del seguro, padecía de Esclerosis Múltiple y Trombosis.
En efecto, en la Historia de la Clínica Ricardo Palma se consigna como
“Hospitalizaciones Previas”: Esclerosis Múltiple (2003) y Trombosis (2002). En la
Historia Clínica Ambulatoria de fecha 17 de noviembre de 2003 del Departamento de
Neurología se consigna la Esclerosis Múltiple.
Siendo que la solicitud de afiliación al Seguro de de Vida Desgravamen y la Declaración
de Salud son de fecha 12 de marzo de 2010, resulta manifiesto que la esclerosis múltiple y
la trombosis eran una enfermedad preexistente, diagnosticada con anterioridad a la
contratación del seguro.
En esa medida, al ser el seguro un contrato de suma buena fe, estructurado sobre la base de
la confianza, resulta manifiesto que el asegurado no informó adecuada y suficientemente a
la aseguradora sobre su real estado de salud, por lo que conscientemente o no incurrió en
reticencia y, en consecuencia en causal de nulidad del contrato celebrado de conformidad
con lo dispuesto en el artículo 376 del Código de Comercio, dado que por su omisión
informativa no permitió que la aseguradora pueda representarse adecuadamente el riesgo
por asegurar.
SÉTIMO: De acuerdo a lo anterior, conforme a lo resuelto por esta Defensoría en
reiterados precedentes, no existiendo relación contractual válidamente celebrada, la
solicitud de cobertura planteada por el reclamante deviene en improcedente, siendo que el
rechazo de atención está justificado, por lo que resulta legítimo.
Igualmente, este colegiado estima pertinente destacar que la nulidad de la póliza, no
enerva el derecho del reclamante de solicitar la devolución de las primas pagadas, por
haber perdido las mismas su título sustentatorio.
OCTAVO: Atendiendo a lo expresado precedentemente, esta Defensoría concluye su
apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido en su Reglamento, por lo que
Resuelve:
Declarar NULO el contrato de seguro celebrado entre don … y … por causal de reticencia
del asegurado, e … el reclamo, quedando a salvo el derecho del reclamante de recurrir ante
las instancias que considere pertinentes, debiendo la compañía de seguros reintegrar las
sumas cobradas por concepto de primas al asegurado al haber desaparecido el título que
sustentó su pago.
Lima, 5 de marzo de 2012