Infecciones por Streptococcus pneumoniae: Conceptos Actuales

1409-0090/97/11-02/83-86
Acta Pediátrica Costarricense
Copyright© 1997, Asociación Costarricense de Pediatría
Actualización
Infecciones por Streptococcus pneumoniae:
Conceptos Actuales
Marcela Hernández de Mezerville, * Adriano Arguedas Mohs, *; **
• Servicio de Medicina 1, Hospital Nacional de Niños "Dr.
Carlos Sáenz Herrera", •• Escuela Autónoma de Ciencias
Médicas "Dr. Andrés Versalio Guzmán Calleja", Apartado
1654-1000, San José, Costa Rica.
Acta Pediátrica Costarricense 1997; 11: 83-86.
El Streptococcus pneumoniae es el
germen que más frecuentemente causa otitis
media, neumonía, meningitis y sinusitis en la
población pediátrica (1-4) y es la causa más común
de bacteremia en niños entre 1 y 24 meses de
edad.
El Streptococcus pneumoniae es un
diplococo Gram positivo, con 84 serotipos
identificados; de los cuales siete son los que con
más frecuencia causan enfermedad (1).
Esta
revisión pretende aportar nuevos datos sobre las
infecciones neumocóccicas y facilitar Su manejo y
prevención, recalcando el hecho de que en los
últimos años se ha observado un incremento muy
importante en el número de cepas con resistencia a
la penicilina.
FACTORES EPIDEMIOLOGICOS
La epidemiología de las infecciones
neumocóccicas depende de varios factores. Esta
infección prevalece en niños desde temprana edad
pero se puede presentar durante toda la vida. El
sexo masculino es el más afectado, con una
relación hombre-mujer de 3:2. La raza tiene un
papel importante, siendo más frecuente, en las
personas caucásicas que en la población de raza
negra; pero, más frecuente en Asiáticos que en
caucásicos en donde inclusive se ha documentado
una mayor incidencia de meningitis neumocóccica
con una relación de 2,1/100.000 Y 0.8/100.000,
personas respectivamente (5). Estas infecciones
predominan en el invierno y en la primavera y a
pesar de que no han sido identificados los factores
específicos en la leche materna que protegen al
infante contra infecciones por este germen, si se ha
logrado demostrar que aquellos niños que no
recibieron leche materna en su infancia, tienen una
mayor incidencia de presentar infecciones por este
germen (6).
FACTORES PREDISPONENTES
Diversos estudios han demostrado que las
infecciones por S. pneumoniae son más frecuentes en
pacientes con inmunodeficiencias que en la población
inmunocompetente. Dentro de estas poblaciones de
alto riesgo, están los pacientes portadores de síndrome
nefrótico, infección con el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH); trastornos del complemento; disfunción
esplénica y malignidad. También en varios estudios (6)
se ha demostrado que la presencia de por lo menos un
fumador o mascador de tabaco en el hogar, aumenta el
riesgo de presentar una infección por este germen, así
como el antecedente de un episodio previo de
neumonía y la asistencia a lugares poco ventilados
como guarderías. En un estudio prospectivo (7) en el
que se analizaron 81 niños que asistían a guarderías,
se detectó la presencia del S. pneumoniae en el 43.3%
de los cultivos nasofaringeos en niños sanos y en un
51,5% de los niños con infecciones de vías
respiratorias superiores. Además de demostrarse en
este estudio la alta prevalencia del S. pneumoniae en
cultivos nasofaríngeos en niños que asisten a
guarderías, se evidenció también que el 61 % del total
de cepas aisladas eran resistentes a la penicilina.
TRANSMISION y COLONIZACION
Aproximadamente el 40% de las personas
sanas son portadoras asintomáticas del S.
pneumoniae en la nasofaringe y se sabe que la ruta
de transmisión de este germen es de persona a
persona por medio de gotículas respiratorias. Se
desconoce el tiempo de contagiosidad, pero se cree
que puede durar mientras el germen colonice la
nasofaringe. Luego de colonizar el tracto respiratorio,
el S. pneumoniae interactúa con los gliconjugados en
las superficies celulares que está infectando. Los
mecanismos exactos de adhesión a estas células aún
se desconocen pero se cree que es a través de
péptidos que hacen el papel de adhecinas o mediante
la modulación de proteínas de las adhecinas en la
superficie del neumococo.
La enfermedad
generalmente ocurre durante el primer mes de
colonización pero si esto no sucede, la persona se
convierte en portador asintomático por un periodo de
tiempo prolongado.
INFECCIONES POR S. PNEUMONIAE
resistencia. Recientemente la Asociación Americana
de Microbiología (16) definió los valores que definen
a una cepa de S. pneumoniae como sensible,
intermedia o resistente a la penicilina o
cefalosporinas (Tabla 1). Se recomienda que el
laboratorio inicialmente realice la prueba de
sensibilidad mediante la técnica de Kirby-Bauer con
un disco de 1 mg de oxacilina y cuando el halo de
inhibición sea E 19 mm se debe sospechar la
posibilidad de una cepa resistente a la penicilina, lo
cual se debe corroborar mediante la prueba de E-Test
o microtitulación.
DISTRIBUCION DE SEROTIPOS
Se han reconocido 84 serotipos capsulares
del neumococo; sin embargo, solo pocos causan
frecuentemente enfermedad. En un estudio realizado
en varios países en vías de desarrollo (8), se observó
que en orden descendente, los serotipos más
frecuentes fueron el 6, 14, 8, 5, 1, 19, 9, 23, 18, 15 Y
7 Y en los países desarrollados fueron el 14, 6, 19, 18,
9, 23, 7, 4, 1 Y 15. En niños aborígenes Australianos
(9) de 0-4 años de edad, se aislaron en orden
descendente los serotipos 14, 6B, 9V, 4, 18C y 19S,
los cuales constituyeron el 67% de las cepas
pediátricas. En Nueva Zelanda (10) en niños de 0-15
años de edad los serotipos que predominaron en
orden descendente son 14, 19, 6, 9, 23, 7, 4 Y 1; Y en
el Reino Unido (5), en pacientes con meningitis, se
identificaron 22 serotipos, siendo los más comunes el
6 y el 14.
Tabla 1: Concentracion inhibitoria minima (eIM) (1I9/mL)
del Streptococcus pneumoniae
Penicilinas
Cefalosporinas
RESISTENCIA NEUMOCOCCICA y TERAPIA
La penicilina es el antibiótico de elección
para las cepas sensibles; sin embargo, la resistencia
a la penicilina ha ido en aumento en los últimos años.
La resistencia de parte del S. pneumoniae se
describió por primera vez en 1967 en Papua Nueva
Guinea (11). En 1981 se describió por primera vez, en
Africa del Sur, la resistencia cruzada de la penicilina
con cefalosporinas de la tercera generación (12) y
actualmente se considera que el problema de la
resistencia antimicrobiana con S. pneumoniae es un
problema mundial.
s·
Rlb
RAe
::; 0.06
S; 0.25
0.125 • 1.0
0.50·1.0
?: 2.0
?: 2.0
·sensible, bresistencia intermedia, cresistencia alta
Tabla 2: distribucion de cepas resistentes a la penicilina
a nivel mundial
PAIS
Australia (9)
Nueva Zelanda (10)
Islandia (23)
Inglaterra y Gales (24)
Hong Kong (25)
Suiza (26)
Estados Unidos
Atlanta (27)
Kentucky (16)
Costa Rica
Diversos estudios han procurado asociar la
prevalencia de cepas resistentes con los diversos
serotipos. Por ejemplo, en un estudio realizado en
Nueva Zelanda (10) entre 1987 y 1994 en 1506 cepas
de S. pneumoniae, los serotipos 23, 6, 18, 19 Y 14
constituyeron el 83% de todos los serotipos
resistentes; en Suecia (13) durante 1994 los serotipos
9 y 6 fueron los más frecuentemente encontrados; en
Kentucky (14) durante 1992 de 123 cepas aisladas,
los serotipos 19F, 6B, 23F Y 6A formaron el 89% de las
cepas resistentes.
n
Resistencia (%)
201
1506
919
1127
204
351
15,8
1,4
9,7
3,9
28,9
431
283
46
25
17
32
7
A nivel mundial, la prevalencia de las cepas
S. pneumoniae resistentes a la penicilina ha sido
ampliamente estudiada eft (Tabla 2).
Datos
obtenidos en 50 cepas procedentes del oído medio
en niños costarricenses (datos en archivo), indican
que el 32% de las cepas estudiadas tienen una
resistencia intermedia a la penicilina con muy bajo
porcentaje « 1%) de resistencia cruzada con
y
trimetroprimcefalosporinas,
macrólidos
sulfametoxazole.La virulencia de los neumococos
sensibles y de los resistentes son similares por lo que
la problemática radica, principalmente, en la
selección de antibióticos activos contra las cepas
resistentes. En términos generales, se reconoce que
en aquellos casos en que la cepa es sensible a
penicilina, ésta es la droga de elección y que para
El desarrollo de resistencia a la penicilina se
ha asociado a cambios en la afinidad y al tamaño
molecular de las proteínas ligadoras de penicilina en
la membrana celular (15).
Estos cambios,
probablemente se deban a mutaciones en el ADN
cromosomal, los cuales pueden aumentar la
estabilidad de fenotipo resistente en comparación a
los genes transferidos por plásmidos. No es claro si
la presencia del factor de resistencia se asocia a
estos serotipos porque son expuestos más
frecuentemente a terapia antimicrobiana o si ciertos
serotipos son más susceptibles a desarrollar
84
INFECCIONES POR S. PNEUMONIAE
aquellos casos de resistencia, se deben conocer los
patrones de sensibilidad contra otros agentes con
actividad contra esta bacteria.
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En el caso de infecciones fuera del
sistema nervioso central (SNC), se pueden utilizar
dosis mayores de penicilina (cepas con resistencia
cefalosporinas,
trimetroprimintermedia),
sulfametoxazole, clindamicina o macrólidos, sin
embargo, si la CIM contra penicilina es ;0:2 mg/mL
la elección antimicrobiana debe estar basada en
los resultados de las pruebas de sensibilidad a
otros antibióticos. En pacientes con infecciones
sistémicas severas o localizadas en el SNC, que
se sospeche la presencia de un germen resistente
a vacunación universal en la incidencia y
prevensión de las infecciones invasivas por S.
pneumoniae.
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LA OMS INFORMA
Según el último informe sobre la salud en el mundo, en 1995 fallecieron en total unos 52 millones de personas.
De ellas, más de 17 millones murieron como consecuencia de enfermedades infecciosas. Veamos cuáles son las
enfermedades infecciosas más mortíferas.
•
Las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores, mataron a 4,4 millones de personas, de las cuales 91%
eran niños.
Las enfermedades diarreicas mataron a 3,1 millones de personas, más del 90% eran niños.
La tuberculosis segó la vida de casi 3,1 millones de personas, incluidos 1 millón de niños.
El pal udismo mató a 2,1 millones de personas, 48% eran niños.
La hepatitis B acabó con la vida de más de 1.1 millones de personas.
El VIH/SIDA mató a más de un millón de personas.
El sarampión mató a más de 1 millón de niños.
El tétanos neonatal causó la muerte a casí 460 000 lactantes.
La tosferina causó la muerte de 350 000 niños.
Los parásitos intestinales causaron la muerte de al menos 135 000 personas.
Salud mundial 1997; 50: 3-31.
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