TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Universidad Nacional General San Martín
Tecnicatura universitaria en Diagnostico por imágenes.
Proyecto : Aplicaciones y beneficios de la TAC helicoidal y
la reconstrucción 3D
Angerami Carlos Martín
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA.
FUNDAMENTOS:
- Utiliza Rayos X, radiaciones ionizantes.
- Sustituye la placa de Radiografía por detectores electrónicos que convierten los
rayos X recibidos en una señal eléctrica que tras conversión analógica-digital pasan a
ser valores numéricos-digitales.
- Permite distinguir mínimas diferencias de absorción, que se expresan en:
Unidades Hounsfield, que van desde –1.000 a +1.0000. UH
- Realiza cortes de un grosor determinado (slice width), 1 a 20 mm en dirección
perpendicular a la posición del paciente. (Axial, Coronal.)
- El tubo de Rayos X y los detectores realizan un giro alrededor del paciente (los
últimos TC tienen una corona completa de detectores, que así no tienen que girar, lo
hace sólo el tubo con lo que se gana rapidez en la adquisición de la imagen).
Se logra que los detectores reciban gran número de valores de absorción de rayos X
en cada punto de medición del plano estudiado.
La memoria del ordenador realiza una reconstrucción de los datos recibidos y mediante
fórmulas matemáticas (transformada de Fourrier); asignando un valor de absorción a
cada volumen estudiado (Voxel.) Que posteriormente se representa en un sólo plano
(Pixel.)
- El tamaño del Voxel-Pixel depende del diámetro del haz de Rayos X y del número de
detectores.
- A mayor número de Pixel en la imagen mejor resolución tendremos, ya que cuanto
menor sea el Voxel, más nos acercamos al valor real de absorción en ese punto.
- Escala de absorción o de unidades Hounsfield.
Es la asignación numérica que se realiza a los datos de absorción de los rayos X que
se realizan con el TC; van desde -1000 para el aire hasta +1.000 para la densidad
metálica, pasando por el valor 0 que corresponde al agua.
Este valor numérico se le asigna una escala de grises en la imagen.
cada aparato tiene su calibración para ofrecer siempre los mismos valores para
estructuras iguales.
- Volumen Parcial: cuando en un mismo voxel coinciden 2 estructuras de distinta
absorción de Rayos X, el ordenador realiza una media de los valores de ambos en el
voxel, y el pixel representa esa media.
- La información que guarda el ordenador de las absorciones en cada corte, nos
permite posteriormente realizar Reconstrucciones multiplanares de la región estudiada.
- Contrastes en el TC. Se suelen utilizar para contrastar el intestino, vía oral o rectal, y
por vía intravenosa para realzar las zonas más vascularizadas.
- Como el monitor y el ojo humano no son capaces de representar-distinguir más allá
de 12-16 grises distintos, y el ordenador tiene información de entre -1000 y +1000,
podremos representar la imagen con un valor central y una anchura de ventana de
escala de grises que deseemos.
El centro de ventana: C se situa en el valor medio de UH de la estructura a estudiar:
(ejemplo: en el cerebro centro de ventana en 35, ya que la sustancia blanca y gris
miden valores cercanos a 30-40 UH. Pero si queremos estudiar el hueso de la calota
debemos colocar el centro de ventana en valores de densidad osea, aprox 200 UH.)
La anchura de ventana. W nos aporta la discriminación entre estructuras, ventana
estrechas permiten mejor discriminación entre estructuras de valores de UH cercanos.
Se asigna la escala de grises sólo a las UH que estan en esa ventana. (ventanas
estrechas se utilizan en estudios de cerebro y más amplias en estudios de abdomen o
tórax.)
Si coloco el C en 35, con una W de 120, toda la escala de grises estará entre -25
UH y +95 UH, (60 por encima y por debajo del valor central), por lo tanto todas las
densidades por debajo de -25 UH apareceran negras y todas las que esten por
encima de +95 UH.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA HELICOIDAL
Introducción
El primer tomógrafo computado fue presentado por Godfrey Newbold Hounsfield en
1972. Este desarrollo tecnológico fue considerado tan importante que le permitió
obtener el Premio Nobel de Medicina en 1979.
La Tomografía Axial Computada (TAC) consta de tubo de RX que emite radiación
mientras gira alrededor del paciente, en el lado opuesto hay una fila de cristales que
detectan la radiación remanente después de haber sido absorbida por los diferentes
tejidos. El tubo y los detectores giran conjuntamente alrededor del paciente hasta lograr
una vuelta completa de modo que los detectores reciben constantemente la información
durante este proceso, los datos son trasladados a la computadora generando una
imagen por sumatoria de puntos en 2 planos del espacio. La luminosidad de cada punto
está dada por un valor numérico, la Unidad Housfield (HU), que dependen de la
absorción de los RX por cada tejido. Los valores superiores los poseen los tejidos,
como el óseo, que tiene alto contenido cálcico y alcanza las 1000 HU, el aire tiene el
valor mínimo –1000 HU, el agua tiene entre 0 HU y 10 HU (dependiendo de las
impurezas) y están los tejidos con valores intermedios, hígado entre 60 y 80 HU, riñón
en las 30 a 35 HU. La grasa posee valores negativos dado por el contenido lipídico y
varía entre -40 HU a -200 HU etc.
Los primeros tomógrafos requerían no solo de varios minutos para realizar la
adquisición de los datos primarios sino además de varios minutos para reconstruir cada
imagen. Desde entonces ha habido una gran demanda en el campo médico para contar
con tomógrafos más rápidos y de mayor capacidad para poder recorrer grandes zonas
corporales. El desafío estaba entonces en reducir el tiempo de corte y la reconstrucción
más rápida de cada imagen. El primer gran desarrollo fue la creación del sistema de
slip ring (Ver Figura 1) el cual consiste en un rotor que gira continuamente en una
misma dirección, que moviliza al tubo y los detectores, esto se realiza gracias a un
sistema que transmite la corriente denominado escobillas. Este sistema no sólo permite
la llegada de corriente al tubo para generar los rayos sino que además se utiliza para
traer la información desde los detectores a la computadora para producir las imágenes.
Gracias a estos avances en la actualidad existen a la comercialización tomógrafos que
realizan giros completos en 0,5 seg.. El mejoramiento del software para la generación
de imágenes hace que el tiempo de reconstrucción se haga en menos de 5 seg. e
inclusive lograr imágenes en tiempo real (dinámico), esto último utilizado
fundamentalmente para intervencionismo radiológico.
El otro desafío, cual es el de recorrer grandes superficies corporales, se logró gracias al
desarrollo de tubos con mayor capacidad y de mayor disipación calórica que permite
trabajar con tiempos de corte prolongados y sin esperas entre secuencias helicoidales.
Figura 1
Principios de la TAC helicoidal
En la tomografía convencional la obtención de las imágenes se hace corte a corte y las
imágenes se procesan con los datos de cada giro de tubo, por lo que una vez finalizado
el disparo la camilla debe moverse hasta el próximo corte donde se realiza la nueva
adquisición, se obtienen así en forma contigua (Ver Figura. 2).
La TAC helicoidal es posible gracias a un combinado de emisión de radiación X en
forma constante sumado a un movimiento continuo y uniforme de la camilla. En la
figura 3 se ilustra este proceso. Los Rayos X son generados sin interrupción mientras
el tubo gira constantemente por la región problema representado una suerte de hélice,
como su nombre lo indica. La aplicación clínica de esta metodología empezó en 1989.
(1-3)
Al factor de desplazamiento se le denomina pitch
pitch = Movimiento de la mesa en mm x giro (segundo) / Grosor de corte
El pitch determina la separación de las espirales, de tal manera que a 10mm de
desplazamiento de la mesa por segundo, si cada giro dura un segundo, y el grosor de
corte fuese de 10mm correspondería un pitch 1 ; o dicho de otro modo, el índice de
pitch sería 1:1
Si, por ejemplo el grosor de corte fuese de 5mm y se mantuviese la misma velocidad
de desplazamiento tendríamos
pitch = (10mm x 1s)/5 mm = 2 ;es decir el índice de pitch sería de 2:1
Cuanto mayor es el valor del pitch, más estiradas estarían las espirales, mayor sería su
cobertura, menor la radiación del paciente, pero menor sería la calidad de las imágenes
obtenidas.
Aprovechamiento clínico del Scan helicoidal
3.1. Ventajas del scan helicoidal
La TAC helicoidal tiene 2 ventajas principales:
- Lo primero, es la eliminación del tiempo de espera entre corte y corte, esto último
propio de la TAC convencional.
- La segunda ventaja es la capacidad de adquirir un volumen.
3.2. Ventajas resultantes de la eliminación del tiempo interscan
De lo anteriormente expuesto en la TAC convencional existen tiempos muertos que se
producen por el traslado de la camilla entre dos cortes sucesivos, sumando a segundos
adicionales cada vez que el paciente debe soltar el aire e inspirar nuevamente, ésto
obviamente no es problemático si las región que se desea explorar no sufre variación
dada por movimientos, sobre todo respiratorios, por ejemplo encéfalo, extremidades,
pelvis, etc. Con los movimientos respiratorios pueden existir cambios en la posición de
un mismo órgano si el paciente ingresa diferente cantidad de aire cada vez que se le
pide una nueva apnea, dado esta variación pueden existir áreas que se pierdan de ser
visualizadas (Ver Figura. 4). Con la TAC helicoidal la totalidad de los órganos pueden
ser estudiados con una apnea prolongada, (20 a 30 seg.), de esta forma minimizar el
riesgo de dejar zonas inexploradas.
La reducción en el tiempo de barrido conlleva a otras ventajas en situaciones críticas
por ejemplo traumatismo severo o en grupo de pacientes especiales como ancianos o
niños, habitualmente poco colaboradores, al disminuir el tiempo de estudio hace más
fácil llevar a cabo un buen examen, reduciendo además la necesidad de sedación o
anestesia en un buen número de casos.
Otra ventaja significativa dado por la mayor velocidad es el mejor aprovechamiento de
los bolos de contraste, inclusive la posibilidad de reducir el volumen de los mismos con
respecto a los estudios convencionales.
3.3. Ventajas por el uso de los datos de volumen
Una de las características más importantes es la posibilidad que ofrece esta técnica de
adquirir un volumen generado por los datos de cada secuencia helicoidal. Esto se
guarda como datos crudos (raw data) esto permitiendo reprocesar a posteriori si fuese
necesario.
De esta forma se consigue una excelente continuidad de imágenes en el plano axial y
la posibilidad de generar innumerables cantidad de imágenes en planos intermedios a
los originales, esto facilita, al existir mayor cantidad de datos, realizar la reconstrucción
multiplanar (MPR) y tridimensional (3D).
Por otro lado se puede reconstruir una imagen en una posición deseada, a diferencia
de la TAC convencional donde el lugar de reconstrucción es siempre el mismo, de esta
forma pequeñas lesiones pueden ser perdidas si se encuentran muy próximas al
margen de un corte o pueden ser pasadas por alto debido al fenómeno de volumen
parcial. Esto permite mejorar la detección de las imágenes, aún de aquellas más
pequeñas que el espesor del corte.
ESTUDIOS POR TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL
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Pacientes críticos procesados con mayor velocidad.
Pacientes pediátricos procesados con mayor velocidad.
Pacientes de más de 120 kg.
Mayor definición de imágenes, monitor de última generación.
Tiempos de exploración rápidos.
Software de última generación con reconstrucciones multiplanares
en tiempo real.
Filtros de imágenes para la exquisita valoración del parénquima
pulmonar.
Filtros especiales para la valoración de la arquitectura
trabecularósea.
Cortes de 1 mm - 3 mm - 5 mm - 10 mm de alta resolución.
De gran utilidad en el estudio angiodinámico de lesiones focales
hepáticas y pancreáticas, como así también de otros órganos
(riñon).
Prácticas intervencionistas bajo tomografía computada helicoidal.
Punciones Biopsias de órganos o tejidos.
Drenajes abscesos o colecciones.
RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL DE IMAGENES MEDICAS
El estudio de la representación tridimensional (3D) en medicina se ha expandido
considerablemente en los últimos años. En el campo de la clínica la visualización en 3D
puede ser de mucha utilidad en planeaciones de cirugía, ortopedia, traumas músculoesqueléticos, estudios en hígado, análisis de tejidos reconstrucción de vasos
sanguíneos, trombosis venosa, isquemias y visualización neuronal entre otros,
partiendo de estudios de imagenología tales como ultrasonido, tomografía axial
computarizada, resonancia magnética nuclear, medicina nuclear, de los cuales se
extrae información anatómica o funcional del órgano en estudio. Las posibilidades de
despliegue que presentan actualmente la mayoría de las estaciones de trabajo han
permitido obtener resultados espectaculares en el dominio de la representación 3D. Sin
embargo, en la mayoría de los sistemas existentes actualmente, se ha dado énfasis a
la etapa de despliegue, en detrimento de la calidad de la representación; esta situación
se agrava considerando el caso específico de la aplicación a las imágenes médicas,
puesto que el médico se basa en el resultado en 3D para emitir un diagnóstico. Se
pueden definir las diversas etapas que intervienen en la reconstrucción tridimensional
de un corte tomográfico, desde su obtención en el equipo correspondiente hasta su
despliegue en una computadora.
1. ADQUISICION. Normalmente, se obtiene la imagen en dos dimensiones
directamente del equipo cuya modalidad nos interesa utilizar (TAC, RMN, US, SPECT,
etc).
2. REGISTRO (Image Registration). Esta etapa consiste en ubicar en un mismo plano
de referencia una serie de imágenes que contienen al órgano de interés. Al considerar
imágenes multimodales, el problema radica en que cada una de éstas tiene un plano
de referencia propio, por lo que es indispensable en estos casos, la alineación de las
imágenes.
3. SEGMENTACION. La segmentación consiste en extraer objetos de interés a partir
de las imágenes en tonos de gris. La segmentación proporciona información superficial
al generar una imagen binaria de la estructura de interés o proporciona una imagen con
información hacia adentro del volumen. Este tema ha sido ampliamente investigado,
pero no se ha llegado a obtener un método universal que clasifique automáticamente
(aproximadamente) cualquier estructura anatómica de interés, a partir de cualquier
modalidad de imagen, de ahí que se continúe esta investigación según la aplicación.
4. INTERPOLACION. Los contornos obtenidos en la etapa precedente deben ser
alineados en pila y en caso de que la resolución sea insuficiente, se requiere aplicar un
algoritmo de interpolación entre datos para todos las dimensiones deseadas. Dentro de
los métodos de interpolación existen aquellos que resaltan características de calidad o
de tiempo de ejecución. Es necesario realizar un estudio para determinar el mejor
método de interpolación que se adapte a la aplicación que en particular se desee
desarrollar. En nuestra área de investigación, se tiene experiencia en la evaluación de
diversos métodos de interpolación aplicados en diferentes áreas, tales como
electroencefalografía, radioterapia, modelos de curvas y superficies, etc.
5. PRESENTACION DE RESULTADOS EN 3D. La etapa final de la reconstrucción es
quizás la más espectacular. Consiste en desplegar el volumen del órgano en estudio o
de una de sus estructuras en la pantalla de la computadora.
Los dos grandes campos en la representación tridimensional de imágenes médicas son
la representación en superficie (surface rendering) y la representación en volumen
(volume rendering). En representación en superficie, la visualización y manejo de
datos multidimensionales se basa únicamente en los límites del objeto y el despliegue
de la superficie del objeto de interés está aislado del resto del volumen. En
representación en volumen, se persigue la representación de múltiples estructuras con
diferentes tipos de tejido. A cada voxel se le asocia un nivel de opacidad y se asume
que el valor de cada uno está correlacionado con el tipo de material que lo integra.
Para cada versión de despliegue se examina cada voxel, lo que hace a esta
representación muy costosa computacionalmente. El tema de las ventajas y
desventajas de uno u otro tipo de representación se ha convertido en controversia, pero
se puede hacer una diferencia drástica entre los dos: la representación en volumen es
muy útil cuando las estructuras en la escena son difusas, como puede ser un cáncer
dentro de un tejido; por otro lado la representación en superficie pierde la información
del material del objeto que lo limita para fines de comparación con otros tejidos. La gran
ventaja de tener únicamente información sobre los límites del objeto es que permite
una más rápida interacción y manipulación de los datos, además de obtener una
aproximación mejor al detalle y textura de la superficie del objeto.
Para realizar la representación en 3D, se efectúan las transformaciones de movimiento
requeridas, la eliminación de áreas ocultas, la asignación de sombreado o
transparencia y la proyección desde el ángulo deseado. Actualmente existen paquetes
comerciales para cualquier estación de trabajo que realizan funciones de despliegue de
estructuras en 3D de una manera automática, principalmente para aplicaciones de
imágenes sintéticas. Sin embargo, no cualquier método de sombreado entrega un
resultado acorde con lo que se vería en la realidad. Nuevamente, es necesaria una
evaluación de los métodos empleados en esta etapa, de acuerdo a criterios cualitativos
y cuantitativos del especialista.
6. FUSION DE DATOS. El resultado de una reconstrucción tridimensional debe
además ser integrado en el conjunto de imágenes necesario para el diagnóstico; una
etapa adicional en el proceso de análisis es la posibilidad de fusionar información
complementaria extraída de diversas fuentes, sin pérdida de las características útiles
de cada modalidad. Para realizar el proceso de fusión más adecuado a cada
aplicación, se han propuesto diversos métodos, de los cuales el de más impacto ha
sido la transformación por "wavelets", aunque no se ha llegado a la etapa de validación
clínica.
♦ Tomografía computarizada Helicoidal(TAC)
Casos en los cuales se aprovecha
El TAC helicoidal ha revolucionado la tecnología de tomografía computarizada. Esta se
aplica en el tórax para el estudio de nódulos pulmonares, para la detección y estadiaje
del carcinoma bronquial, para la evaluación de arterias y venas, (sobre todo en el
mediastino) y también para estudios fisiológicos. Es un método muy preciso pare
diagnosticar el enfisema pulmonar, la fibrosis pulmonar, los infiltrados incipientes del
pulmón y para diagnosticar las bronquiectasias. En el vientre se utiliza para procesos
hepatobiliares, el páncreas, el bazo, la cavidad abdominal en general y el
retroperitoneo. En cuanto al aparato urinario, las masas renales, el riñón no funcionante
y cuando se sospecha litiasis uretral, el TAC ha reemplazado la ultrasonografía. En
procesos ginecológicos, la sonografía sigue siendo la primera modalidad de
exploración, complementándose con el TAC y la resonancia magnética.
En las urgencias, la tomografía computarizada se utiliza para detectar condiciones que
requieren tratamiento inmediato, y sobre todo es de gran utilidad cuando múltiples
órganos están comprometidos. El TAC helicoidal facilita una adquisición más rápida de
las imágenes, menos artefactos de registro, mejor utilización del material de contraste y
la posibilidad de reconstruir electrónicamente las imágenes en diversos planos. En el
paciente traumatizado se requiere una exploración de corta duración. Las imágenes
pueden ser obtenidas retrospectivamente de los datos obtenidos en la adquisición
inicial. Como se utilice menos sustancia de contraste, el paciente traumatizado no
necesita ser expuesto a las complicaciones posibles de una concentración o volúmen
alto del medio de contraste.
♦ Aplicaciones:
En el vientre, para determinar la presencia de integridad parenquimatosa y sobre todo
determinar la presencia de arterias o venas sangrantes y el sitio del sangrado. Las
lesiones traumáticas del páncreas, bazo, hígado e intestinos se detectan con gran
precisión. En el tórax, sobre todo cuando hay ensanchamiento mediastínico pare
detectar la ruptura de la aorta. En lesiones del cuello, se utiliza para evaluar la columna
cervical y descartar lesiones óseas o vasculares en traumas penetrantes del cuello.En
el aparato urinario, se puede practicar la cistotomografía.
Se pueden hacer reconstrucciones multidimensionales para cirugía reconstructiva posttraumática, maxilofacial y ortopédica.
Angiografía por Tomografía Computada (Helicoidal)
La angiografía por Tomografía Computada (ATC) se basa en la capacidad de
obtener imágenes tomográficas rápidas después de administrar un bolo de
material de contraste endovenoso. Esto se realiza mediante un tomógrafo con
técnica espiral o helicoidal con adquisición de cortes de 1 mm cada segundo (2
mm para la bifurcación carotidea). Dichos cortes son analizados individualmente
y puede ser editados, particularmente con lesiones calcificadas, para luego
reconstruir las imágenes en 3 dimensiones. Para estenosis del 70 al 99% su
sensibilidad es 82 a 100% y su especificidad 94 a 100%. En cuanto a detección
de oclusión carotídea, series pequeñas han demostrado una sensibilidad del 98
al 100%. Esta información es útil en la decisión de utilizar o no trombolíticos y
puede ser adquirida en solo instantes más de lo que lleva una Tomografía
cerebral convencional. Debe recordarse que los vasos de pequeño y mediano
calibre están por debajo del los límites de resolución de la técnica y no son
visualizados. Como desventajas de la ATC deben mencionarse la administración
de material de contraste y sus complicaciones renales y alérgicas; la inhabilidad
de estudiar segmentos arteriales largos con un solo bolo (para estudiar la
circulación extra e intracranial es necesario administrar una segunda dosis de
material de contraste); y la dependencia de una fracción de eyección cardíaca
adecuada para lograr concentraciones óptimas de contraste intravascular.
Reconstrucciones 3D
(orbitas y maziso craneo facial)
Una vez adquiridas las imágenes axiales, se pueden reconstruir tridimensionalmente.
La 3d une todos los cortes adquiridos formando una imagen volumétrica del tejido
seleccionado (en este caso hueso). Vea la dicontinuidad de la pared anterior del seno
maxilar izquierdo.
La siguiente imagen corresponde a la reconstrucción de la piel del caso anterior.
También podemos superponer ambos tejidos como muestra la siguiente imagen.
Enfermedad cerebro vascular aguda
Síndrome de robo de subclavia y monitorización de los pacientes con patología carotídea, en
especial durante la cirugía.
La TC permite, en primer lugar, asegurar que el proceso es realmente una enfermedad
vascular cerebral aguda (EVCA) al establecer el diagnóstico diferencial con otras
lesiones intracraneales, como abscesos, tumores, etc. Además, dentro de las EVCA,
identifica su carácter isquémico o hemorrágico(39).
Las lesiones isquémicas se traducen como imágenes de hipodensidad focal única o
múltiple. No obstante, pueden no aparecer hasta el tercer día. En estos casos deberá
repetirse la exploración pasado este tiempo. En las primeras 24 horas pueden aparecer
signos precoces de infarto, tales como efecto de masa o borramiento de estructuras: no
obstante la TC puede ser normal.
La hemorragia intracraneal produce una imagen hiperdensa desde el inicio del proceso.
Dicha hemorragia puede aparecer en el espacio subaracnoideo, intraparenquimatoso o
intraventricular (39).
La introducción de la TC helicoidal (40) permite realizar estudios con contraste de la
región carotídea en un plazo razonablemente corto de tiempo. La aplicación de
técnicas informáticas ha posibilitado la obtención de imágenes de la bifurcación
carotídea. Son pocos los estudios de correlación de estos hallazgos con la angiografía.
Marks (41) obtuvo en un grupo de 28 pacientes una sensibilidad global del 89% en las
lesiones de la carótida interna; no obstante, registró fallos al tratar de identificar
correctamente los distintos grados de estenosis. La TC con contraste identificó
correctamente la totalidad de las oclusiones de carótida interna.
Los inconvenientes de esta técnica son varios: el utilizar radiaciones ionizantes, el
necesitar dosis relativamente altas de contraste, las pequeñas dimensiones del campo
a estudiar (unos 6 cm.) y los artefactos introducidos por las calcificaciones arteriales, en
particular cuando son circunferenciales. Entre las ventajas sobre la Angioresonancia
(ARM) destacamos que sus imágenes sufren una menor alteración por efecto de las
turbulencias de flujo, así como también una mejor resolución espacial, permitiendo
identificar mejor los detalles de superficie de la placa.
En conclusión, la TC permite realizar un estudio del parénquima cerebral al objeto de
determinar zonas de infarto secundarias a la isquemia. Presenta dos inconvenientes:
por una parte no define la extensión del infarto hasta pasados varios días y las
estructuras de la fosa posterior se visualizan con dificultad, imposibilitando la
localización de zonas de isquemia, en particular del tronco cerebral. A pesar de ello la
TC define con precisión e inmediatez la presencia de hemorragia (zonas hiperdensas)
o de infarto hemorrágico. Puede asimismo, identificar tumores, anormalidades
arteriales y trombosis de senos sagitales.
Angioma de orbita
Broncoscopia
La Broncoscopia Virtual (BV) es actualmente una realidad gracias a la disponibilidad de
avanzados programas computacionales que permiten la creación de un modelo
tridimensional automático del árbol traqueobronquial. En efecto, la información obtenida
en un examen de Tomografía Computada Helicoidal de Tórax se procesa de tal forma
que faculta la navegación endoscópica virtual, simulando la visión obtenida por una
fibrobroncoscopia real.
Con el uso de la BV es posible efectuar una adecuada evaluación de lesiones
estenosantes fijas de la vía aérea. Permite además una evaluación de la vía aérea
distal a la estenosis, objetivo que no siempre se logra con la fibrobroncoscopia real.
Las imágenes de BV se obtienen usando reconstrucciones 3D de superficie o
volumétricas. Ambas entregan imágenes en dos dimensiones que reflejan relaciones
tridimensionales por superficie, sombreo, perspectiva o movimiento alrededor de un eje
de rotación presentado como una secuencia de cine con múltiples imágenes,
simulando una endoscopial (1).
En las reconstrucciones 3D de superficie, el proceso de identificación por el
computador de regiones anatómicas específicas dentro de un volumen de data
(segmentación de imagen) se obtiene usando algoritmos de crecimiento regional,
seleccionando un voxel dentro del lumen de la vía aérea. Se examina
subsecuentemente cada voxel vecino para ver si satisface un criterio definido por un
rango de unidades Hounsfield (2-4). El método volumétrico expone en cambio todos los
voxels, asignando un color y opacidad a cada uno; esto permite destacar determinadas
estructuras anatómicas y dejar transparentes otras (5,6).
Las reconstrucciones 3D de superficie presentan algunas ventajas sobre las
reconstrucciones 3D volumétricas. Estas incluyen mayor velocidad y la posibilidad de
generar imágenes utilizando las unidades de trabajo actualmente disponibles. Esta
técnica está limitada no obstante por su mayor susceptibilidad al ruido y volumen
parcial, produciéndose artefactos al tratar de visualizar vías aéreas distales (1,4).
La reconstrucción volumétrica, además de la visión endobronquial, tiene la ventaja de
visualizar tejidos peribronquiales a lo largo o a través de las paredes bronquiales.
Actualmente se dispone de elementos de navegación para BV que permiten: exhibición
simultánea de imágenes axiales, coronales y sagitales orientadas de acuerdo al plano
identificado desde la imagen endoluminal; ejes ortogonales que indican orientación
anterior, posterior o superior; imágenes reversas apuntando en forma retrógrada desde
cualquier punto de la vía aérea. También es posible el uso de marcadores de ruta que
miden la distancia entre dos puntos dentro del árbol traqueobronquial (4,7) (Figura 1 ).
Figura 1
Indicaciones Clínicas
La BV ofrece, en algunos casos, ventajas de consideración en la evaluación no
invasiva de pacientes. No obstante, algunas limitaciones importantes afectan
actualmente las aplicaciones prácticas de la broncoscopia virtual. Aún hay
antecedentes clínicos insuficientes para juzgar la utilidad de este método. Vining y cols
(3) realizó un estudio preliminar usando reconstrucción volumétrica para generar
imágenes virtuales y las comparó con hallazgos de broncoscopia real en 20 pacientes.
Aunque la broncoscopia virtual identificó tumores endobronquiales con obstrucción en 5
pacientes, ectasia de la vía área en 4 y un bronquio accesorio en otro caso, hubo
evaluación subóptima en 50% de los casos (Figuras 2 y 3).
Figura 2
Broncoscopia Virtual de un paciente con un granuloma en pared de la
tráquea secundario a intubación prolongada. A: Desde el punto de entrada
de la cánula de traqueostomía se observa una formación polipoidea,
polilobulada en la región central de la pared anterior de la tráquea que
corresponde al granuloma. B: Imagen al mismo nivel mostrando los cortes
de referencia en los planos axial, coronal y sagital.
Figura 3
Imágenes de BV de un paciente de 73 años con Traqueobroncopatía
osteocondrodisplásica. A: En el tercio distal de la tráquea se identifica una
formación polipoidea sésil dependiente de la pared antero-lateral derecha,
distal a ella se identifica la carina. B: Imagen a nivel del bronquio fuente
izquierdo observándose la importante lobulación de la pared anterior con
numerosas formaciones pseudopolipoideas y disminución de calibre.
Summers y cols (5) utilizando un método especial de segmentación para aumentar la
visualización de las paredes bronquiales, evaluó 14 pacientes con diferentes anomalías
de la vía aérea mediante broncoscopia virtual. Encontró que la BV demostraba hasta
bronquios de tercer orden en el 90% de los casos. Sin embargo, fue posible identificar
sólo el 82% de las vías aéreas lobares y el 76% de las segmentarias; como es
esperable los bronquios del lóbulo medio y de la língula fueron los más difíciles de
representar. Imágenes axiales y virtuales fueron de igual exactitud para estimar el
diámetro luminal máximo y el área de las vías aéreas centrales.
Hallazgos semejantes han sido reportados por Ferreti y cols (9). En su estudio evaluó a
29 pacientes con estenosis de la vía aérea central con BV usando reconstrucciones de
superficie. Notaron que mientras la BV identificó estenosis en 39 de 41 casos, con
imágenes de buena calidad en 27 de 29, en ninguno de estos casos la BV agregó
información no disponible por imágenes axiales (Figura 4).
Figura 4
Paciente de 79 años con dolor de hemotórax derecho y fiebre. A: Imagen
axial que muestra un nódulo parcialmente calcificado en el lumen del
bronquio lobar inferior derecho determinando atelectasia distal. B: Imagen
de BV del nódulo alojado sobre la carina del bronquio al LID confirmando su
naturaleza endobronquial. La biopsia reveló un encondroma endobronquial.
Se especula sobre posibles aplicaciones clínicas en el uso del broncoscopio virtual
como modalidad para screening potencial o como guía para broncoscopia real. El uso
de esta técnica como posible método de screening está actualmente limitado por el
largo tiempo necesario para generar las imágenes y realizar la navegación. Además,
aunque la sensibilidad de esta técnica no ha sido establecida, es poco probable que
sea suficiente para reemplazar a la broncoscopia real. El algoritmo de reconstrucción
standard, básico para minimizar el ruido, corre el riesgo de no detectar lesiones
pequeñas por el excesivo "alisamiento" de las imágenes. Aún se necesita más
información sobre el rendimiento diagnóstico de este método (valores predictivos
positivos y negativos) antes de recomendar su aplicación clínica de rutina. Sin
embargo, se pueden prever utilidades diagnósticas y educacionales para la BV como
método de ayuda en la planificación de un procedimiento endobronquial (10), selección
de pacientes, entrenamiento en broncoscopia real e investigación en patología
pulmonar (8). En estudios sobre estenosis de la vía aérea superior se ha observado
que la BV no fue tan sensible como la broncoscopia real en la detección de
obstrucciones dinámicas de la vía aérea, sin embargo, fue excelente en la medición y
definición de las lesiones fijas (Figuras 5 y 6)
Figura 5
BV paciente con trasplante pulmonar izquierdo y estenosis a nivel de la
anastomosis bronquial reparada con prótesis endoluminal. A: Imagen a nivel
de la corina donde se visualiza el extremo proximal de la prótesis en el
bronquio principal izquierdo. B: Desde el extremo distal de la prótesis, la BV
permite constatar que ésta se encuentra permeable y que el lumen bronquial
distal a ella es normal.
Figura 6
Imágenes de BV de un paciente con cáncer de esófago que comprime la
pared posterior de la tráquea. Desde el tercio proximal de la tráquea se
observa como el tumor esofágico oprime y deforma la pared posterior. La
inserción corresponde a la imagen en plano coronal.
A diferencia de la broncoscopia real, la BV puede revelar la extensión de una lesión
endobronquial, el calibre de la vía aérea distal a la estenosis y la relación anatómica
entre la lesión de vía aérea y otras estructuras mediastínicas .
Técnicas computacionales más avanzadas pueden extender la utilización de la BV. En
todo caso, si ellas añaden información relevante desde el punto de vista clínico en el
manejo de los pacientes, es algo que debe ser demostrado con estudios prospectivos.
Estructuras mediastínicas extrabronquiales como adenopatías y vasos podrán
evidenciarse con la BV al permitir dejar semitransparentes las paredes de la vía aérea,
facilitando la realización de biopsias transbronquiales. Imágenes derivadas de BV han
demostrado ser útiles para dirigir punciones aspirativas transbronquiales.
Resultados preliminares sugieren que la B V puede tener también un rol
complementario en el estudio del árbol traqueobronquial en niños, ya que no requiere
exposición adicional a la radiación ni anestesia general .
El desarrollo de técnicas de terapia con láser, braquiterapia e instalación de prótesis
endobronquiales ha confirmado la necesidad de evaluación preoperatoria exacta de las
alteraciones de la vía aérea y de un control post-quirúrgico del resultado de dichas
terapias. La BV añade una nueva dimensión al estudio de la vía aérea en estas
condiciones .
Figura 8 A: Imagen a nivel de la corina donde se visualiza el extremo
proximal de la prótesis en el bronquio principal izquierdo. B: Desde el
extremo distal de la prótesis, la BV permite constatar que ésta se encuentra
permeable y que el lumen bronquial distal a ella es normal.
TC HELICOIDAL PARA DIAGNOSTICO DE TROMBOEMBOLISMO
Utilidad del CT helicoidal de alta resolución en el diagnóstico del tromboembolismo
pulmonar
Resumen: Este es un estudio observacional prospectivo para determinar el valor
predictivo negativo de CT helicoidal (CT) en pacientes con sospecha clínica alta de
embolismo realizado en único centro. Se incluyeron 1.255 pacientes consecutivos con
sospecha clínica alta de TEP (determinada por el médico responsable) y con una
gammagrafía de ventilación-perfusion de probabilidad intermedia y/o no diagnóstica
(criterios PIOPED modificados), discordante con la sospecha clínica. La angiografía
con CT helicoidal se realizo con cortes de 3 mm y reconstrucción de 1 mm. El estudio
se consideró positivo para TEP si existían alteraciones de llenado de las arterias
pulmonares, evaluados por dos radiólogos avezados, y los resultados se registraron
como positivos, negativos o indeterminados. En los casos con resultado negativo o
indeterminado se recomendó realizar una angiografía convencional. Los objetivos
fueron demostrar TEP por angiografía convencional en el momento de realizar el CT o
la evidencia de TEP recurrente en los siguientes meses. Los criterios empleados
fueron: a) Un CT negativo con angiografía positiva: falso negativo. Los pacientes fueron
anticoagulados. b) Un CT negativo con angiografía negativa o no realizada: negativo
verdadero. Los pacientes no fueron anticoagulados. c) Un CT indeterminado: la
angiografía y la anticoagulación se dejaron al mejor criterio del médico responsable.
Los CT de los pacientes que presentaron TEP recurrente, independientemente de la
angiografía, se consideraron como falsos negativos. d) Un CT positivo fue considerado
diagnóstico de TEP y fue tratado como tal. De los 1.255 pacientes reclutados, 103
reunían los criterios clínicos de TEP con gammagrafía pulmonar no diagnóstica y se les
realizó el CT. 22/103 pacientes tenían un CT positivo, en 10/103 el CT fue
indeterminado y en 71/103 fue negativo. Se practicaron 35 angiografías convencionales
(7 en el grupo indeterminado y 28 en el grupo de CT negativo). Todos los pacientes
fueron seguidos hasta su fallecimiento o hasta los 6 mese posteriores al estudio.
CT helicoidal
TEP
No TEP Ratio IC 95%
Comparado con angiografía
Positivo*
22
Indeterminado
1
Negativo
2
0
6
26
TOTAL
25
32
Comparado con clínica (6
meses)
Positivo
Indeterminado
Negativo
22
2
3
0
8
68
0,2
0,08
0,7
0,12
VPN
0,03-1,9
0,02-0,31 93% (7798)
0,2-3,1
0,04-0,35 96% (8899)
TOTAL
27
76
* A los pacientes con CT positivo no se les realizó angiografía.
Comentario: Este estudio confirma hallazgos previos sobre la fiabilidad del CT
helicoidal para descartar la existencia de TEP en pacientes con gammagrafía no
diagnóstica y sospecha clínica elevada, evitando la realización de angiografías cuando
esta exploración es negativa. La sospecha clínica alta (probabilidad pre-test) hace que
esta prueba tenga un valor predicitivo negativo tan elevado, aunque 10 enfermos (10%)
tenga un resultado indeterminado comparado con la clínica. Además, el CT no
sustituye a la angiografía como prueba de referencia (gold standard) hasta que no
tengamos estudios dirigidos a este fin.
TC HELICOIDAL EN EL TRATAMIENTO ENDOLUMINAL DE LOS ANEURISMAS DE
AORTA ABDOMINAL.
PAPEL DEL RADIÓLOGO GENERAL.
Los Aneurismas de Aorta Abdominal (AAA) constituyen una patología frecuente que sin
tratamiento tiene a menudo consecuencias fatales. Actualmente se recomienda su
tratamiento cuando excede los 5 centímetros de diámetro, mostrando la cirugía, cuando
realizado de forma programada, se ha demostrado útil, mostrando a la vez una baja
morbi-mortalidad. Sin embargo, dadas las condiciones de salud que a menudo
presentan los pacientes aquejados por esta patología, y la agresividad de la
intervención quirúrgica, ha llevado a investigar alternativas menos invasivas. Al
comienzo de la década de los 90 a nivel experimental animal, y actualmente ya una
realidad introducida en la práctica clínica, los sistemas de tratamiento mediante prótesis
endoluminales requieren tanto para su implantación como en su seguimiento de
estudios de tomografía computarizada (TC) helicoidal. El radiólogo general debe
familiarizarse con las peculiaridades de esta técnica terapeútica para saber cómo
optimizar la técnica de estudio de modo que sea útil para aportar la información
relevante.
Objetivos
1. Describir los parámetros claves de la TC helicoidal para optimizar el protocolo de
estudio de la aorta abdominal (Colimación, Factor de Paso, Índice de reconstrucción,
Protocolo de administración de contraste; Hélice simple o doble)
2. Describir someramente los sistemas de endoprótesis de aorta y los criterios
actualmente aceptados para su uso.
3. Detallar la información necesaria obtenida a partir de los estudios pre-implantación
de una endoprótesis en la aorta abdominal.
4. Describir someramente los criterios de éxito y fracaso en el tratamiento endoluminal
de los aneurismas de aorta abdominal.
5. Detallar la información relevante obtenida en los estudios post-implantación de una
endoprótesis en la aorta abdominal.
6. Ilustrar con ejemplos gráficos los hallazgos más comunes.
Material y métodos
El material lo componen más de 70 casos evaluados por el grupo de trabajo conjunto
creado entre el Servicio de Angiología y la Sección de Radiología Vascular de nuestro
Servicio a lo largo de los dos últimos años, teniendo como resultado la implantación de
8 endoprótesis de aorta abdominal. Todos los pacientes han sido estudiados con un
protocolo de TC helicoidal similar (Colimación 5 mm; Índice de reconstrucción 4 mm;
Factor de paso 1,5-2) en un equipo Picker PQ2000S (Highland Heights; Ohio; EUA),
tras la administración de 150 mililitros de contraste no iónico por vía intravenosa a 4
ml/s. El tiempo de retraso en la adquisición se calculó según el método del bolo de
prueba.
Los resultados fueron comparados con los hallazgos de la angiografía convencional
realizada con catéter centimetrado. Al igual que en otros tipos de estudios de
angiografía con TC, la información obtenida depende de la utilización e integración de
todas las capacidades de la técnica (revisión en modo cine, reconstrucciones
multiplanares, proyecciones de intensidad máxima, reconstrucciones de superficie o
representaciones volumétricas).
Existen tres tipos fundamentales de sistemas para el tratamiento endoluminal de los
AAA. El primero consiste en la implantación de una endoprótesis recta en aquellos
casos en que exista cuello proximal y distal al AAA. En los casos en que no exista
cuello distal, existen dos opciones: a) Colocar una prótesis uniilíaca y realizar un bypass femoro-femoral quirúrgico o b) Colocar una prótesis bifurcada. En la figura 1
puede apreciarse un esquema de la técnica utilizada en nuestros casos para tratar los
aneurismas mediante la implantación de una prótesis endoluminal Vanguard® (Boston
Scientific, Oakland, NJ, EUA) bifurcada.
A.- Optimización del estudio de TC
Preparación del paciente
Dada su interferencia con las técnicas de representación volumétrica, no se
recomienda la administración de manera sistemática de contraste por vía oral. En
cualquier caso, en aquellos casos en que de una forma inadvertida éste se había
administrado, las asas intestinales contrastadas pueden eliminarse durante el proceso
de segmentación previo a las representaciones volumétricas.
Factor de Paso
Para una resolución máxima en el eje z debería utilizarse un factor de paso de 1
(Heiken). Sin embargo, y como describíamos anteriormente la optimización del estudio
exige elegir entre resolución y cobertura. Para una completa evaluación del sector
aortoilíaco es preciso extender la cobertura de al menos unos 25 centímetros. En esta
disquisición es opinión mayoritaria que el mayor grado de resolución se obtiene
utilizando una combinación de colimación reducida y factor de paso amplio.
Colimación
La resolución espacial es una limitación severa en los estudios de angiografía por TC.
Así, aunque la resolución en el plano axial de la TC es alta, su resolución está lejos de
ser isotrópica cuando se trata de cubrir amplios segmentos vasculares, lo que provoca
que estenosis cortas en vasos que discurran a lo largo del eje Z sufran de artefactos de
volumen parcial. Con una colimación de 4 mm y factor de paso de 2, el grosor efectivo
de corte representado por la anchura plena a mitad del máximo es de 5.44mm por lo
que una estenosis de 4 mm aparecerá borrosa aunque será todavía visible, a diferencia
de una de 2 mm o menos que con probabilidad será pasada por alto. Por esto, la
colimación es un factor limitante debiendo utilizarse siempre un grosor inferior al del
vaso que va a ser objeto del estudio, siendo preferible como mencionábamos aumentar
el factor de paso en caso de que sea necesario ampliar la cobertura.
Índice de reconstrucción
Se recomienda la reconstrucción de imágenes a lo largo del eje z a un incremento de
1/3 o mitad de la colimación utilizada (50-60% superposición), ya que aumenta la
resolución espacial del estudio y minimiza el artefacto de escalera en las
reconstrucciones multiplanares y volumétricas.
Contraste de la imagen
En aquellos casos en que se van a realizar largas adquisiciones puede ser necesario
disminuir la intensidad de la corriente del tubo para evitar el excesivo calentamiento del
mismo. Esta reducción de corriente lleva aparejada un aumento del ruido de la imagen.
En la patología vascular, ésta reducción tiene menos importancia merced al gran
contraste logrado entre los espacios intra y extravasculares, que permiten mantener
una buena proporción de señal - ruido.
Filtros de reconstrucción.
La aplicación de filtros transforma un determinado aspecto de la totalidad o parte del
estudio. La finalidad es destacar una parte del estudio (objeto) y suprimir otra (ruido,
fondo, etc.). Así, se diferencian entre filtros supresores y realzadores. Los filtros
supresores más usados tienen por fin suavizar el aspecto de las imágenes mediante la
supresión de ruido en las mismas. En la representación tridimensional estos filtros (pe.
En nuestro equipo Smooth o 3D) disminuyen el artefacto de escalera y mejoran el
aspecto de las imágenes angiográficas generadas, aunque para su utilización es
necesario en ocasiones limitar el valor máximo de paso del estudio.
Optimización del contraste intravascular.
Los nuevos equipos de TC que permiten obtener imágenes con alta resolución durante
la distribución intravascular del contraste. El modo de lograrlo de una manera óptima es
probablemente uno de los aspectos técnicos que han sido objeto de mayor dedicación
y discrepancia entre los diversos autores.
Para determinar el retraso en la adquisición de un estudio de angiografía por TC debe
tenerse en cuenta varios aspectos fundamentales entre los que se encuentran la
capacidad de apnea del sujeto, el rendimiento del tubo de rayos X a una intensidad
determinada, y el volumen, velocidad de inyección y retraso en la adquisición tras la
administración del medio de contraste.
Idealmente un paciente debe ser capaz de mantener una apnea inspiratoria durante al
menos 30 segundos, ya que la mayoría de los estudios no requieren de un mayor
tiempo de adquisición. Los artefactos inducidos por la respiración son siempre más
acusados en la porción superior del abdomen, al comienzo de la adquisición cuando
resulta más crucial la existencia de una pausa respiratoria. La mayor parte de los
pacientes sí pueden realizar al menos una pequeña pausa de apnea, no llegando a
producirse efectos perniciosos sobre las imágenes, si tras ella continúan realizando
respiraciones superficiales.
El realce arterial de un estudio puede modularse bien en función de la cantidad de
contraste inyectado, la tasa de su administración (volumen de agente de
contraste/unidad de tiempo) y el retraso. En un individuo determinado, sin embargo, la
respuesta de atenuación obtenida con una cantidad de contraste está en gran manera
influida por las características fisiológicas del paciente lo que supone una gran
incertidumbre en términos de magnitud, retraso y uniformidad del realce logrado.
La mayoría de los autores utilizan medios de contraste yodados de alta concentración
(300-350 mg/ml) administrados a alta velocidad (3-5 ml/s) para mantener un bolo
homogéneo con volúmenes variando desde a 100 - 270 ml. Se recomienda el uso de
contrastes no iónicos ya que con éstos volúmenes y velocidades de inyección producen
menos molestias en el punto de inyección e inducen la presencia de nauseas y vómitos
en menor grado que los iónicos, lo que facilita la tolerancia de la técnica.
La duración de la administración viene determinada por el volumen y la velocidad de
inyección y constituye un factor fundamental del estudio ya que incide sobre la
cobertura máxima que se puede lograr.
Brink ha propuesto que la duración de la administración sea similar a la duración de la
adquisición de los datos. Implícito en éste precepto esta la capacidad de poder predecir
el tiempo que tarda en alcanzar el bolo de contraste la zona diana del estudio. Así, para
calcular el tiempo de tránsito del contraste desde una vena periférica hasta el vaso
diana se han aplicado varios métodos:
· Empírico
En general, se asume que en pacientes con un estado cardiovascular normal podemos
utilizar un retraso fijo calculado a partir de los tiempos medios de tránsito desde una
vena periférica hasta el vaso objeto de estudio, que en el caso de la aorta abdominal
suele ser de 20 segundos (rango 15-25 s.).
· Método del bolo de prueba.
Es el método más fiable para determinar el tiempo de circulación del contraste desde el
punto de inyección hasta la zona de estudio. Para su realización se adquieren múltiples
cortes consecutivos de baja radiación (pe. 60 - 100 mA) en la zona dónde se pretende
optimizar el grado de contraste, tras la administración de un pequeño bolo (10-20 ml)
del mismo medio de contraste e inyectado a la misma velocidad que el que se utilizará
a continuación en la adquisición definitiva. A partir de las imágenes adquiridas, y
calculando la densidad sobre un área de interés se dibuja una curva de densidad tiempo (ver figura) de la cual se extrae el tiempo de circulación (Tº pico).
No existe unanimidad tampoco a la hora de calcular el retraso aplicable con esta
técnica, aunque de acuerdo a nuestra experiencia los mejores resultados se obtienen
añadiendo una demora adicional (5-10 segundos) al tiempo pico.
· Métodos de disparo automático.
Diversos fabricantes (pe. SmartPrep; General Electric, Wisconsin, EUA) han
desarrollado sistemas para determinar la adecuación del grado de contraste durante la
adquisición de los estudios. Con este sistema, en el cual también se realizan sucesivos
cortes de baja radiación sobre el área de interés, la adquisición se dispara, bien de
forma manual o automática, una vez se ha alcanzado un determinado grado de realce.
Cadencia de estudios/ hélice simple o doble.
La mayor parte de autores recomiendan la realización de estudios de control en el
periodo inmediato al tratamiento (<1semana), al mes y a los seis meses, así como
siempre que exista la sospecha clínica de una disfunción de la endoprótesis. Golzarian
y colaboradores, estudiando a un grupo de pacientes con AAA tratados por vía
endoluminal, han demostrado la utilidad de realizar una segunda hélice tardía para
detectar rellenos del saco aneurismático por flujos de bajo débito.
B.- Valoración pretratamiento de los AAA.
Además de presentar un diámetro transversal que indique su tratamiento quirúrgico,
para ser subsidiarios de un tratamiento por vía endoluminal, los AAA deben presentar:
- Cuello proximal de una longitud mayor de 15 mm. y un diámetro interior inferior a los
30 mm.
- Cuello distal de una longitud mayor de 10 mm. en el caso de que se quiera colocar
una endoprótesis recta.
El radiólogo debe prestar atención a la presencia de los siguientes hallazgos, ya que
pueden ser causa de contraindicación o fracaso terapeútico con este tipo de
tratamiento:
- Trombo mural o calcificaciones groseras en la zona de inserción.
- Angulación excesiva de los cuellos o tortuosidad de las arterias ilíacas.
- Variantes anatómicas de las arterias renales (arterias polares) emergiendo del cuello
o directamente del saco aneurismático.
- Patología vascular en la arteria mesentérica superior, que pueda complicarse como
consecuencia de la oclusión de la AMI.
- Extensión de la enfermedad aneurismático u otro tipo de patología afectando al sector
ilíaco y especialmente a ambas arterias hipogástricas.
- Permeabilidad de la arteria mesentérica inferior o presencia de arterias lumbares de
gran calibre.
- Arterias femorales comunes de un diámetro superior a los 7 milímetros.
Cualesquiera que sea el tratamiento finalmente aplicado, endoluminal o quirúrgico, la
TC aportará información adicional de interés (Vena renal izquierda retroaórtica, etc...).
Además de toda esta información cualitativa, los estudios de angio TC son de gran
utilidad para la valoración cuantitativa de los diámetros clave, ya que permiten
determinar los mismos en planos estrictamente perpendiculares a la luz vascular.
C.- Valoración post-implantación de endoprótesis.
Se considera un éxito de la implantación protésica su anclaje estable por debajo de las
arterias renales, la ausencia de relleno del saco aneurismático y la estabilización o
reducción del diámetro del AAA a largo plazo. Se han descrito aumentos transitorios del
diámetro a corto y medio plazo relacionado con la trombosis del saco.
Se denomina endofuga a la persistencia de relleno de contraste del saco
aneurismático. Las causas pueden estar relacionadas o no con la prótesis. Entre las
primeras se encuentran la falta de acople con las paredes de la aorta o entre los
componentes de una prótesis bifurcada entre sí, así como a defectos en el diseño de
ésta o inducidos en ella por el desgaste. Además, el relleno del saco aneurismático
puede aparecer por la presencia de flujo retrógrado hacia el saco aneurismático a
través de circulación colateral dependiente de arterias lumbares o de la arteria
mesentérica inferior. (Ver figura)
Además los estudios de control post-tratamiento permiten comprobar la perfusión
arterial de las vísceras sólidas.
Conclusiones
El tratamiento endoluminal de los aneurismas de aorta es una técnica emergente. La
TC helicoidal es una herramienta muy útil tanto en la evaluación preoperatoria, como
especialmente tras la implantación de una endoprótesis, dónde además no puede ser
substituido por técnicas alternativas como la resonancia magnética.
El radiólogo general debe familiarizarse con estas técnicas y conocer la información
relevante que proporcionan estos estudios.
Vista 3D aneurisma aortico
Columna cervical
En la imagen se ve el resultado de una luxación de las vértebras cervicales, algo que
con frecuencia desemboca en una tetraplejia. Es una lesión frecuente en los accidentes
de tráfico, aunque desde que se ha generalizado el uso de los reposacabezas, ha
disminuido espectacularmente. También es una típica lesión de verano, pues suele
producirse entre aquellos que se tiran de cabeza a la piscina y se dan contra el fondo.
El impacto provoca la rotura de la base del cráneo.
3D
El escáner helicoidal ha supuesto una revolución en la diagnosis de los males de la
columna. Mediante un sofisticado programa informático, la información recogida por
este aparato se transforma en una reconstrucción virtual de toda la columna vertebral
del paciente. En ella, el médico pueden girar las vértebras, verlas desde cualquier
perspectiva, separarlas, partirlas o segmentarlas. Accediendo a su interior, se puede
comprobar con exactitud cuál es el alcance de las lesiones y determinar el tratamiento
más adecuado.
VERTEBROPLASTIA
Novedoso método para atajar el aplastamiento de vértebras. A la izquierda, se inyecta con un trocar (aguja gruesa)- en el centro del cuerpo vertebral un cemento acrílico
compuesto por polimetilmetacrilatos, que no produce alergias y que requiere una
operación ambulatoria con anestesia local. A la derecha, la imagen lateral de la
columna, con los cuerpos vertebrales L2 y L3 ligeramente aplastados. En su interior, se
ve el cemento aplicado (mancha de color más claro).
Columna vertebral dorsolumbar
Casos de Raquis
Paciente de 14 años que acude por su pie a Urgencias del Hospital tras caída de
ciclomotor aquejando dolor en el raquis, especialmente en el tránsito dorsolumbar.
No existe déficit neurológico , la movilidad está restringida por el dolor y la percusión
del raquis es especialmente dolorosa en el tránsito dorsolumbar.
Las radiografías muestran la situación a su ingreso
Las imágenes siguientes constituyen imágenes ampliadas de las anteriores focalizadas
en los puntos que consideramos de interés
Las radiografías muestran una deformidad en el cuerpo vertebral de L-1,
irregularidades de los platillos de varias vértebras, especialmente L-4, en un
adolescente no completamente maduro.
Aunque el diagnóstico de acuñamiento vertebral postraumático de la L-1 viene apoyado
por la existencia del traumatismo previo dicha lesión es muy poco frecuente (aunque no
imposible) en los adolescentes y adultos jóvenes. Hay que considerar también la
posibilidad de que se trate de una secuela de enfermedad de Sheuermann , que cursa
con alteraciones de la morfología vertebral , fundamentalmente acuñamientos
vertebrales de 5º en tres vértebras vecinas o 10º en una vértebra aislada,
irregularidades de los platillos y hernias de Schmorl , y que el traumatismo sea tan solo
una contusión añadida.
Para precisar el diagnóstico se solicitó un estudio de TAC que se muestra a
continuación junto con el scout-view del estudio que visualiza mejor las imágenes de la
radiografía convencional.
El estudio de TAC muestra irregularidades el los platillos vertebrales y una rebaba a
nivel de la L-1 sugestiva de fractura pero no francamente determinante.
El paciente fue sometido a un estudio con TAC helicoidal que mostró las siguientes
imágenes:
Se aprecia con claridad la fractura del cuerpo de L-1 que provoca el acuñamiento
La reconstrucción tridimensional muestra mejor la fractura.
Se trata pues de una fractura-acuñamiento vertebral de la vertebra lumbar L-1 en un
paciente adolescente con lesiones en otras vértebras sugestivas de Enfermedad de
Sheuermann. Dado el tipo de fractura y la clínica que presentaba el enfermo fue tratado
mediante una ortesis tipo Marco de Jewett que se aplicó durante dos meses y medio ,
efectuándose también un programa de ejercicios de rehabilitación de abdominales y
erectores de raquis.
Ventajas de la TAC helicoidal en la patología renal, renovascular y renoureteral
Existen múltiples ventajas de la TAC helicoidal sobre la convencional. Una de ellas
tiene que ver con la gran movilidad de los riñones y su vasculatura con las fases
respiratorias. En la TAC convencional en cada corte, aún siendo contiguos, puede
haber diferencias sustanciales según la profundidad de cada movimiento respiratorio.
En la TAC helicoidal el tamaño de los riñones permite realizar un estudio completo de
los mismos con una sola apnea. Por otra parte, la rápida adquisición permite un control
más fino sobre las fases intra vasculares del medio de contraste, obteniendo imágenes
en tiempo arterial, cortical, de equilibrio, venosa y de eliminación según lo deseado y la
patología en cuestión.
En este punto es útil explicar que un estudio convencional de abdomen se realiza con
cortes de 7 ó 10 mm. de espesor. La fase contrastada habitualmente se realiza entre
60 y 80 seg. después del comienzo de la inyección de contraste en bolo. En este
momento existe una fase vascular arterio venosa de equilibrio en los órganos sólidos
como el hígado y el bazo. Con este protocolo encontraremos al riñón en una fase
predominantemente córtico medular durante la cual ciertas lesiones pueden pasar
desapercibidas, como se desarrollará en el punto referido a masas renales. De allí la
importancia para el radiólogo de saber previamente en que patología es sospecha el
médico de cabecera ya que ello permite guiar el estudio hacia patología renal y de esta
manera adaptar el protocolo.
Estudio abdominal en general y trauma abdominal
Si el estado del paciente lo permite se debe realizar un barrido rápido sin contraste si el
paciente es colaborador y se dispone de tiempo, es útil tener una serie sin yodo la cual
permite detectar áreas de alta densidad intra parenquimatosas que puedan
corresponder a hematomas o zonas de laceración.
En estos pacientes la fase arterial y de impregnación de los tejidos sirve para visualizar
áreas no irrigadas (isquémicas) además de valorar la ruptura de los vasos en los casos
de daño del pedículo. Es de destacar que estos pacientes pueden estar
hemodinamicamente inestables y una TAC helicoidal permite un barrido rápido y
completo del abdomen, entre 50 seg. a 2 min. según los equipos, pudiéndose realizar
este estudio además en aquellos pacientes poco colaboradores o excitados.
Una consideración importante, si no se realiza previamente serie sin contraste, es
barrer al parénquima en una fase de equilibrio, sin contraste en la vía excretora, para
no perder de visualizar un cálculo, sin embargo las fases tardías para valorar la
excreción pueden ser útiles para localizar el sitio de ruptura de la vía urinaria en caso
de urinoma o diferenciar entre pelvis extrarrenales de quistes parapiélicos.
Protocolo para imágenes renales
Cuando hay sospecha de patología renal el estudio debe ser focalizado y los cortes no
deben superar los 5 mm de espesor, dependiendo de la lesión a ser estudiada. Los
cortes pueden ser aún menores (2 ó 3 mm.) aunque debe tenerse en cuenta que al
disminuir el espesor la relación señal ruido disminuye, produciendo imágenes menos
nítidas, lo cual puede ser compensado con el aumento de radiación.
Un estudio dedicado a los riñones puede incluir 3 ó 4 fases (4; 5). Una serie sin
contraste es importante para diagnosticar calcificaciones vasculares, intrarrenales o en
la vía excretora y sobretodo obtener valores densitométricos de base, (por ejemplo de
una masa), que sirvan de parámetro de comparación con la fase contrastada.
Al menos se deben administrar 100 ml de contraste en una vena perisférica. Un estudio
rutinario de abdomen comienza entre los 60 y 80 segundos después del inicio de la
inyección donde nos encontramos una fase de córtico medular. Ésta es muy útil para
detectar las anormalidades corticales como por ejemplo algunas malformaciones arterio
venosas, detectar la presencia de aneurismas de la arteria renales, y es donde mejor
se visualiza la vena renal. La fase inicial de impregnación cortical es particularmente útil
para detectar asimetría de la perfusión. El estudio debe ser seguido con fase de
equilibrio córtico medular (nefrográfica), la cual se realiza entre 90 y 120 seg. según los
autores (4; 5). La fase de excreción se realiza a los 180 seg. después de la
administración de contraste, es necesaria realizar un barrido de toda la longitud del
sistema en forma completa si lo que se desea evaluar es el sistema excretor. Para el
estudio de las arterias renales se deben realizar cortes finos, entre 1 y 3 mm de
espesor y la inyección de medio de contraste debe estar estrictamente reglada
administrando entre 100 y 150 ml de contraste según el peso del paciente, con bomba
de inyección, a un ritmo de infusión de 3 ml por seg.. Se comienza la secuencia
helicoidal entre los 20 a 30 seg. del inicio de la inyección de yodo según el estado
hemodinámico del paciente.
Enfermedad renal inflamatoria
La habilidad de conseguir imágenes durante la fase cortical y luego en la fase de
equilibrio hace a la TAC helicoidal más efectiva para detectar inflamación local de
masas. En la TAC convencional un área de pielonefritis, sobretodo si es pequeña,
dentro de un parénquima pobremente contrastado puede ser difícil de distinguir de un
tumor. El la TAC contrastada los hallazgos varían significativamente dependiendo el
grado de afección (6). El riñón puede ser normal pero habitualmente se ve alguna
anormalidad. Lo más común de encontrar es una o más imágenes en "cuña" de baja
atenuación de especto radiado desde la papila a la cápsula, otras veces puede tener
efecto de masa con deformación del contorno renal. La áreas de baja atenuación
pueden ser explicadas por isquemia, túbulos obstruidos o la inflamación intersticial.
Una inflamación severa puede confluir formando microabscesos pudiendo progresar a
macroabscesos. Acompañando a los hallazgos renales la inflamación puede
manifestarse por engrosamiento de las fascias perirrenales y aumento de espesor de
los septos en la grasa perirrenal (7). Abscesos perirrenales pueden desarrollarse como
complicación de una infección renal severa existiendo o no absceso
intraparénquimatoso (8).
Lesiones Focales Renales y de la Vía Urinaria
Las lesiones benignas o malignas del riñón pueden tener similares apariencias en TAC.
Afortunadamente las más frecuentes son las benignas correspondiendo al quiste
simple el mayor porcentaje. Se estima que 25 a 30 % de las personas mayores a 50
años tienen al menos un quiste simple demostrable por TAC (9; 10).
La TAC puede demostrar algunas características que indiquen el diagnóstico correcto,
ellas incluyen la presencia de líquido, grasa dentro de la lesión, el grado de realce, los
márgenes, el comportamiento con el parénquima renal circundante y el espacio
perirrenal, la presencia y tipo de calcificaciones y la presencia y tipo septaciones en
quistes. La presencia de lesión con un contenido menor a -10 Unidades Housfield (HU)
es indicativo de la existencia de tejido graso en su interior y considerar al
angiomiolipoma como primer y más probable diagnóstico. La detección de realce con
contraste es indicativo de presencia de irrigación y por lo tanto se comporta como
lesión sólida.
Las lesiones quísticas aunque generalmente benignas pueden ser malignas. Las
características tomográficas de las mismas fueron clasificadas por Bosniak (11; 12) en
cuatro categorías. Su categorización se basa en la presencia de tabiques,
calcificaciones y espesor la pared del quiste, y su contenido. Las pequeñas variaciones
detectadas permiten mejorar el diagnóstico, (Tabla 1).
Las lesiones renales sólidas son en un alto porcentaje malignas. El estudio de las
mismas debe hacerse sin y con contraste endovenoso en forma estándar para
caracterizar mejor las lesiones (13). Este tema ha sido abordado por numerosos
autores (4; 5; 14; 15), particularmente interesados en las lesiones menores a 30 mm.
Existen coincidencia en que las masas renales deben estudiarse en tres fases:
- sin contraste,
- córtico medular (FCM) y
- nefrográfica (FN).
La FCM se realiza entre 60 y 80 seg. después de la administración de yodo en bolo
mientras que la FN se adquiere entre 90 y 120 seg. (4; 5; 14; 15). En la FCM hay una
muy buena visualización de las arterias y las venas renales. La corteza está
francamente impregnada de yodo y aumenta su densidad entre 100 y 200 HU, mientras
la médula no ha cambiado su densidad en absoluto ya que el contraste no ha
alcanzado los túbulos. Las lesiones localizadas en el cortex van a verse con claridad
pero se corre le riesgo de no visualizar las que se encuentran en las pirámides, esto
ocurre fundamentalmente con los quistes principalmente de pequeño tamaño (4; 5; 14;
15). Kopka y col. (15) encontraron 2 pequeños cánceres no detectados en la FCM.
En fase nefrográfica el parénquima se homogeiniza resaltando mejor las lesiones con
diferentes densidades, esto puede corregir los errores de interpretación como en el
caso de los tumores muy vascularizados que tienen un comportamiento de rápida
tinción con yodo similar a la corteza. Como los mismos suelen presentar fístulas AV de
pequeño tamaño que llevan a un rápido lavado se tornan hipodensos en la FN y las
masas localizadas en las pirámides van a visualizarse con más claridad ante la
hiperdensidad del resto del parénquima.
Aunque la TAC convencional es una herramienta poderosa para detectar y categorizar
masas sólidas tiene como limitantes la variación respiratoria y el fenómeno de volumen
parcial lo cual puede hacer incurrir en errores en la medición de la atenuación. La TAC
helicoidal elimina los errores de registro por la respiración y permite identificar
pequeñas áreas de realce. Además la obtención de un volumen antes y después del
contraste permite la comparación de imágenes en los mismos niveles y se asegura que
la lesión va a ser barrida en su totalidad ya que la detección de pequeñas zonas
captantes de yodo en un quiste puede ser indicativo de neoplasia maligna. En tercer
lugar, el fenómeno de volumen parcial puede ser minimizado ya que el pasaje de un
corte por el centro de la lesión está asegurado cuando se realizan reconstrucciones
múltiples, y sus mayores ventajas va a estar en las lesiones pequeñas (menores a 15
mm) siendo estas las mas sensible a un registro erróneo por efecto de volumen parcial
como puede ocurrir en la TAC convencional.
Una ventaja adicional está dada por la capacidad de valorar mejor la extensión de una
neoplasia a la vena renal y cava aprovechando adecuadamente las diferentes fases
vasculares. Aunque hay que tener cuidado con los errores de interpretación por los
defectos endoluminales por el flujo laminar. La estadificación tumoral es más confiable
cuando se realizan las tres fases (5), este último trabajo concluye además que de no
poder realizar las tres fases se prefiere la FN a la FCM.
La utilización de imágenes en 3D es útil para el cirujano dado que brinda una idea de la
localización del tumor y del riñón con respecto a la parrilla costal y crestas iliacas. Este
protocolo de estudio ha sido usado ampliamente por Coll y col. (16) quienes evaluaron
a los pacientes en los cuales se proyectaba resección del tumor con conservación del
resto del parénquima perteneciendo a este grupo aquellos que tenían riñón único, riñón
contralateral con trastornos funcionales, tumores bilaterales o tumores menores a 4
cm.. Los resultados fueron muy satisfactorios no sólo para demostrar la irrigación,
variantes anatómicas arteriales y venosas, sino también darle una idea al cirujano para
planificar la vía de abordaje previo al acto quirúrgico.
La fase excretoria se realiza rutinariamente cuando la sospecha es de tumor de la vía
excretora y se debe realizar en todo paciente con hematuria con un barrido negativo a
nivel renal o vesical. Al igual que en riñón los cortes se realizan de 5mm. de espesor,
debiendo reconstruir retrospectivamente al menos cada 2.5 mm el estudio debe ser
encarado preferentemente en forma dinámica, es decir realizado personalmente por el
radiólogo en la pantalla, mejor aún si se cuenta con cine loop, (movimiento dinámico de
las imágenes), en su computadora y además se deben variar sistemáticamente las
ventanas de visualización a fin de perder pequeñas lesiones que pueden quedar
ocultas por la alta densidad del yodo en la vía colectora.
TAC helicoidal en el estudio de la patalogía Litiásica
En los últimos años ha existido un gran auge en el uso de la TAC helicoidal para el
estudio de la patología litiásica predominantemente pielo ureteral (17-20). La
sensibilidad de la TAC para evidenciar litiasis es muy alta ya que pequeñas cantidad de
calcio puede ser detectadas y prácticamente la totalidad de lo cálculos pueden ser
visualizados aún aquellos que son radiolúcidos en el urograma de excreción, (cistina,
ácido úrico, etc.), sin embargo en la actualidad se han reportado cálculos radiolúcidos
en TAC dado por depósitos de cristales de indinavir en pacientes con SIDA tratados
con esta droga.
La TAC helicoidal sin contraste es un estudio del aparato urinario realizado con cortes
de 5 mm de espesor comenzando por encima de los riñones terminando por debajo de
la sínfisis pubiana, no se administra contraste iodado endovenoso ni oral,
preferentemente se lo realiza con vejiga llena por lo que se le pide al paciente ingesta
de agua previa y retención de orina, a este procedimiento denominamos Pielo TAC
(21). La adquisición volumétrica se obtiene habitualmente una o dos apneas por lo que
técnicamente el procedimiento demora menos de 5 min. Una vez finalizado
retrospectivamente se reconstruyen imágenes cada 2.5 mm para luego ser evaluadas
en su totalidad en la computadora o estación de trabajo además de las imágenes
impresas.
El diagnóstico de litiasis se realiza objetivando al cálculo (signo primario) y como se
mencionó anteriormente la TAC es superior en sensibilidad que el urograma (17; 16;
22) y que la ecografía (18) para la detección de los mismos. Además se cuenta con
signos secundarios que ayudan a hacer el diagnóstico. La dilatación se manifiesta por
aumento en el calibre del uréter y aumento en los diámetros de la pelvis renal y
eventualmente de los cálices. El incrementos de la presión endoluminal de la vía
urinaria genera cambios en los riñones manifestado por edema intersticial que desde
un punto de vista tomográfico se ve como aumento del tamaño del riñón (nefromegalia)
y trasudación de líquido al espacio perirrenal manifestado tomográficamente como un
aumento en la densidad radiológica de la grasa adyacente observándose a este nivel
múltiples trazos lineales, a este signo se denomina stranding perinéfrico (19). Este
espacio también puede estar comprometido con la presencia de orina por ruptura del
sistema (urinoma).
El cálculo puede generar una inflamación local en el uréter y se manifiesta como el
"signo del anillo" y consiste en un halo con densidad de partes blandas que rodea al
cálculo (23), si la obstrucción es crónica o el cálculo es de tamaño considerable.
Tampoco se lo observa si la litiasis se localiza en el extremo distal del uréter en cuyo
caso en ocasiones se evidencia edema en el meato. La trasudación local del líquido en
la grasa adyacente al cálculo o en la longitud del uréter, puesto en evidencia por trazos
lineales se denomina "stranding peri ureteral" (22; 24).
Los diagnósticos diferenciales deben hacerse con otras calcificaciones, ya sean
vasculares, apendicolito, y el desafío más importante son los flebolitos, los cuales en
nuestra experiencia fueron los más dificultosos en distinguirlos de los cálculos (21). Hay
que apoyarse para lograr el diagnóstico correcto en individualizar el trayecto del uréter,
esto es más fácil cuanto mayor cantidad de grasa tenga el paciente otra ayuda es
encontrar el "signo de la cola" que se manifiesta como un trazo lineal que alcanza a la
calcificación y que corresponde a la vena que lo contiene (25; 26).
En nuestra experiencia hemos aplicado el uso de la MPR para desplegar el riñón y el
árbol urinario (21), sólo Sommers et al mencionan haber usado este tipo de
reconstrucción (18). Este procedimiento requiere un mayor tiempo médico para
procesar las imágenes de forma más comprensibles para los médicos más habituados
a la imagen proporcionada por el urograma de excreción.
Una de las ventajas del Urograma de excreción sobre la PieloTAC fue que se podría
definir la función renal lo cual sugiere limitación en el tratamiento del paciente del
paciente estudiado con TAC. Boulay et al trató este problema y encontró que sólo el
tamaño del cálculo se correlacionó con la terapéutica del paciente mientras que la
localización del cálculo y la presencia y gravedad de los signos secundarios no afectan
el tratamiento (27). En esta serie los pacientes con cálculos que medían 4 mm. se
trataron de manera conservadora mientras que los pacientes cuyos cálculos eran de 8
mm. o más se sometieron a procedimiento urológico.
Con respecto al urograma de excreción la pielo TAC, aparte de detectar un mayor
número de cálculos, tiene otras ventajas, en primer lugar no usa yodo, es muy rápido,
no requiere preparación por lo que puede realizarse en agudo.
La TAC helicoidal tiene alta sensibilidad y especificidad superando a la ecografía como
primer método de screening para el cólico renal. Otra ventaja significativa es que la
realizar un barrido de prácticamente todo el abdomen puede encontrar hallazgos
adicionales o incluso la causa del dolor otra a un cólico renal.
Angiotomografía de los vasos renales
La Angiotomografía (o angio TAC) es una alternativa diagnóstica mínimamente invasiva
para el estudio de los vasos renales y es posible realizarla gracias a una rápida
adquisición volumétrica es muy importante obtenerla inyectando el contraste a través
de una buena vía periférica y con una aguja de calibre 19 ó 18 G., en conjunción con
un bolo adecuado de contraste (usando generalmente bomba inyectora) comenzando
el disparo a los 20 a 30 seg. después de iniciada la inyección o valor pico de
concentración de yodo utilizando un sistema con que cuentan algunos equipos el cual
después de la administración de contraste el aparato censa cada 3 o 4 seg. a nivel de
la aorta hasta que ésta alcanza un nivel de opacificación aceptable y comienza con la
secuencia helicoidal. Se inyecta entre 100 o 150 ml. de contraste a un ritmo de 3 a 4
ml. por segundo. Los cortes de los vasos renales se realizan con espesores de corte no
mayores a 3mm. con reconstrucción posterior cada 1 a 2mm.. La aplicación de la angio
TAC incluye el diagnóstico de estenosis renal (28-30), el estudio para potenciales
donantes vivos (31-33) y para el estudio preoperatorio en los pacientes con carcinoma
renal a quien se piensa realizar tumerectomía (16).
La evaluación de los vasos se hace con cortes axiales y adicionalmente con la MPR,
maximun intensity projection (MIP) e imágenes tridimensionales (3D).
La sensibilidad en el diagnóstico de la estenosis de arterias renales utilizando MIP o
imágenes en 3D varía de 59 a 92% para estenosis del 70% o más con especificidad del
82 a 83% según Golanski y col. (28) y Rubin y col (29). En el trabajo de Beregi y col.
(30) comparando este estudio con la angiografía se encontró sensibilidad del 88% y
especificidad del 98% evaluando estenosis luminar del 50% o mayores, siendo del
100% y 98% respectivamente si el estudio se limitaba a las arterias principales.
El hallazgo de las variantes anatómicas (28; 29) enfocó la investigación de la aplicación
de la TAC helicoidal en el screening de evaluación de la vasculatura en los donantes
vivos de riñón, (31-33). Se estudiaron los pacientes con cortes axiales, uso de MIP e
imágenes en 3D obteniéndose muy alta sensibilidad para la detección de arterias
accesorias. Otra ventaja adicional es el estudio de las variantes anatómicas de la vena
renal izquierda además de buscar anomalías del sistema excretor con cortes realizados
en fase de excreción. Halpren et al (33) compararon el uso de la angio MRI y Angio
TAC en posibles donantes vivos de riñón encontrando importante acuerdo entre los
hallazgos de estas dos modalidades diagnósticas en la demostración de vasos
accesorios mayores a 2mm.
Imagen en 3d que demuestra malrotación anterior de ambos riñones, se
reconoce además arterias polares inferiores bilaterales, llaman la atención
que la del lado derecho se origina en la arteria ilíaca homónima. La aorta
presenta un aneurisma sacular localizado por debajo del nacimiento de la
arteria mesentérica inferiro pero por enciam del origen de las arterias
polares.
La misma imagen que la anteriro pero con técnica MIP (proyección de
intensidad máxima), que simula estudio arteriográfico.
Beneficios de la TAC helicoidal en la estenosis de la arteria renal
La estenosis de la arteria renal (EAR), presente en el 0,5-5% de los pacientes
hipertensos, es la causa más frecuente de hipertensión secundaria. Debido a la alta
incidencia de afectación bilateral (30-40%) y su tendencia a progresar, es responsable
del 10-15% de casos de insuficiencia renal del adulto. La angioplastia o la cirugía
vascular pueden corregir la estenosis y evitar o posponer la evolución a insuficiencia
renal terminal. Por todo ello, el diagnóstico de esta entidad es de enorme importancia y
para ello se utilizan diversos procedimientos diagnósticos con una variable sensibilidad
y especificidad diagnóstica. El procedimiento diagnóstico más utilizado ha sido la
arteriografía, aunque esta prueba es invasiva, potencialmente peligrosa y provoca
malestar al paciente. Además, estudios necrópsicos han demostrado que la fiabilidad
de la arteriografía para el diagnóstico de la EAR no es del 100%, ya que hasta un 10%
de los pacientes presentan en estudios postmorten una estenosis moderada-severa del
ostium de la AR que no había sido detectada en la arteriografía practicada
previamente.
El TAC (tomografía axial computarizada) helicoidal es una técnica descrita
recientemente, con un potencial diagnóstico igual o incluso superior al de la
arteriografía, mínimamente invasivo, y sin los riesgos que aquella conlleva. Estudios
recientes comparativos entre estos dos procedimientos demuestran que el TAC
helicoidal posee una sensibilidad y especificidad diagnóstica del 98% y 94%
respectivamente para EAR superiores al 50%
El objetivo de este estudio ha sido evaluar la utilidad del TAC helicoidal en el
diagnóstico de la hipertensión vásculo-renal.
Material y métodos:
Se han estudiado 116 pacientes: 52 mujeres y 64 hombres, con una edad media de 56
años (rango: 19-78 a.), con historia de hipertensión arterial, TAS 173 mmHg y TAD 99
mmHg, y sospecha clínica de estenosis de la arteria renal. En un paciente el TAC
helicoidal se hizo como estudio vascular pretrasplante renal.
Efectuamos TAC helicoidal ante la sospecha de EAR que venía dada por: la existencia
de afectación vascular severa en otros territorios, presencia de hipertensión maligna,
existencia de un riñón pequeño unilateral, empeoramiento inexplicable de la función
renal o coincidiendo con la administración de inhibidores del enzima de conversión de
la angiotensina, o la existencia de una hipertensión severa refractaria al tratamiento con
triple terapia.
Método del TAC helicoidal:
Este estudio ha sido realizado con un TAC helicoidal ELSCINT HELICAT II Turbo Plus
y consola auxiliar de trabajo OMNIPRO.
Se realizan previamente cortes axiales simples de referencia para delimitación de la
zona renal, realizándose posteriormente un test de máxima contrastación aórtica
mediante una adquisición de 20 segundos a la altura de la salida de las arterias
renales, inyectando una pequeña cantidad de contraste (15 c/c) con las mismas
características de velocidad de inyección que luego tendrá la inyección principal. De
este modo y midiendo la densidad de la aorta a ese nivel determinamos el tiempo
brazo-arteria renal que nos permitirá luego un buen estudio renal en fase arterial.
Posteriormente por vía intravenosa, vena cubital, y con un abbocath 20 G,
administramos, mediante bomba inyectora (Multi-level CT injector, Medrad), 2 c/c/kg de
peso de contraste yodado de baja osmolaritad (ULTRAVIST 300, Schering), a una
velocidad de 4 ml por segundo. Tras la pausa indicada por el test de contrastación y en
apnea inspiratoria, realizamos una hélice de 7-8 cm que cubre el trayecto renal desde
la salida de la arteria mesentérica superior hasta el polo inferior de los riñones,
utilizando un pitch de 1 (relación entre grosor de corte y velocidad de avance de la
mesa), grosor de corte 3,2 mm, e incremento de reconstrucción de 1,5 mm, en unos 30
segundos aproximadamente. Estos parámetros pueden ser variados según las
características morfológicas y de colaboración del paciente. El tiempo de esta primera
parte de la exploración es de unos 20 minutos aproximadamente y a partir de aquí ya
no se precisa la presencia del paciente.
La segunda parte de la exploración se realiza por un radiólogo en una Worksstation
(estación informática auxiliar de trabajo), en un tiempo variable según la complejidad
diagnóstica, que oscila entre 10 y 30 minutos, estudiándose las arterias renales según
cuatro modos de representación:
Estudio axial: Visualización convencional de las imágenes axiales obtenidas
directamente, secuencialmente o en modo cine.
Estudio MPR: Reconstrucción de cortes en cualquier plano del espacio (reconstrucción
multiplanar) o siguiendo una orientación irregular (reconstrucción curva) .
Estudio MIP (Máxima intensidad de proyección): Imágenes obtenidas por
representación de los pixeles de densidad más elevada sobre un sólo plano,
obteniéndose múltiples visiones variando el ángulo de proyección. Este método permite
un buen estudio de los ateromas calcificados y simula una arteriografía que puede ser
vista en cualquier orientación espacial que se desee, siendo posible también su
segmentación, evitando cualquier tipo de superposición.
Estudio 3D: Este estudio muestra la superficie de las estructuras observadas creando
una impresión tridimensional mediante un sistema de sombreado. Aquí también la
representación es móvil en cualquier orientación espacial que se desee. Aunque es el
más llamativo, su sensibilidad y especificidad es inferior a los anteriores.
De todo ello obtenemos: proyecciones axiales, corónales y oblicuas de las mismas con
un mínimo de 12 orientaciones posibles. Asimismo mediante la técnica «master cut»
podemos observar la arteria renal en corte perpendicular a la misma, permitiéndonos
medir cualquier diámetro y el perímetro de la misma, en las zonas normales y
estenóticas.
El grado de estenosis se definió como: Grado 0, no estenosis; grado I, estenosis
inferior al 50%; grado II, estenosis entre 50-75%; grado III, estenosis entre el 75-99%; y
grado IV, oclusión completa.
TAC HELICOIDAL EN PATOLOGIAS DE LA VÍA EXCRETORA
INTRODUCCIÓN:
La valoración de la vía excretora se había limitado a la Urografía Intravenosa ( UIV ) , la
Pielografía ascendente ( PA) y los Ultrasonidos. Desde hace pocos años con la
generalización de la TC Helicoidal, en pacientes con clínica de cólico renoureteral, se
demuestra la gran sensibilidad y especificidad de esta método en el diagnóstico de la
litiasis expulsiva. Además esta técnica se ha hecho básica en el estudio de la etiología
de la hematuria y en casos del síndrome de unión pieloureteral donde la valoración de
la vascularización influye en la indicación del tipo de cirugía a realizar.
OBJETIVOS:
Valorar la repercusión en el diagnóstico de patología pielocalicial y ureteral en
pacientes con datos de crisis renoureteral y/o hematuria.
PACIENTES:
Desde Diciembre de 1997 a marzo de 2000 se seleccionaron 66 pacientes ( 35 varones
y 31 mujeres con edades comprendidas entre los 7 años y los 75 años , edad media
57) sometidos a UIV previa, 36 con datos de crisis renoureteral reciente (menos de una
semana) y 30 con hematuria indolora ( > 15 hem/campo) que mostraban defectos de
repleción o con diagnóstico no concluyente.
MÉTODOS:
Se realizaron 70 TC en un Tomoscan AV (Philips), con cortes en decúbito supino desde
T12 hasta sínfisis pubiana con adquisición única en inspiración suspendida ( colimación
5 mm, intervalo 5 mm, velocidad de la mesa 5-7.5 cm/seg ). En determinados casos se
recurrió a la reconstrución en cortes más finos a fin de identificar mejor zonas dudosas.
Primero se realizaba una adquisición sin contraste oral ni iv. Y si se identificaba litiasis,
se concluía la exploración. En tres casos fue necesario realizar cortes, en decúbito
prono, en vejiga, a fin de identificar cálculo en la unión uréterovesical o dentro de la luz
de la vejiga. Si no se visualizaba cálculo o existían dudas en cuanto al diagnóstico
diferencial con flebolitos ( 5 pacientes) se inyectaban 120 cc de contraste no iónico por
vía intravenosa con inyector automático a un flujo de 2.5 cc/seg haciéndose las mismas
adquisiciones a los 60 seg y a los 4 min. Si no había dilatación del sistema excretor y
esperando 30 min si existía dilatación. Se excluyeron tres exploraciones con
insuficiente calidad diagnóstica fundamentalmente por la presencia de artefactos por
movimiento.
Los estudios fueron valorados independientemente por tres radiólogos de la Sección de
Abdomen ( N.A., B.C., MJ. J.) llegándose al diagnóstico radiológico, por consenso, en
casos dudosos.
DISCUSIÓN:
Desde que en 1995 (1) se publicó la primera serie de estudio con TC Helicoidal en
pacientes con cólico nefrítico, se ha puesto en evidencia que la UIV es una técnica que
se sigue utilizando, al margen de otras posibilididades técnicas más resolutivas, porque
los técnicos y los radiólogos no la han reconocido como técnica básica en el estudio del
tracto urinario (2).
Se están empezando a delimitar las indicaciones que, en este momento, son el cólico
renoureteral y la hematuria (2). La Rx simple de Abdomen y la UIV son de valor limitado
en el diagnóstico de litiasis ureterales. Los pacientes con clínica compatible con cólico
renoureteral y radiología simple negativa deberían realizarse TC sin contraste iv. Que
tiene gran sensibilidad ( > 90% ) y especificidad (>90% ) en el diagnóstico de litiasis (3)
(4) (5) (6) Los costos son similares a la UIV siendo el único incoveniente la radiación a
la que se somete al paciente que es tres veces superior al urograma (7). La TC además
permite diagnosticar hallazgos asociados como hidronefrosis, hidroureter, cambios de
la grasa perirrenal y aumento de la densidad de la grasa periureteral (8), indicativos
junto al tamaño del cálculo de las posibilidadses de expulsión.
Los datos de la litiasis indicados por la TC: tamaño, localización y composición, son
fundamentales para el tratamiento. Si es <5mm yel dolor sestá controlado hay un 80%
de posibilidades de expulsión y si es >= 6 mm con dolor controlado puede plantearse
extracción endoscópica o litotricia (9).
En lo que se refiere a la hematuria que, en función de su cantidad o continuidad ,
puede ser un signo poco específico a revelar la presencia de patología litíasica,
inflamatoria o neoplásica, la TC Helicoidal trifásica es el método de elección tras la
realización de UIV poco diagnóstica o donde se visualice defecto de repleción de
etiología no litiásica sobretodo en el diagnóstico diferencial con los uroteliomas de la
vía excretora.
Aún no hay estudios con suficiente volumen de pacientes que indiquen la incidencia de
las distintas patologías. En nuestra serie el hallazgo más frecuente es la presencia de
cruce vascular, como variante dentro de la normalidad, ya que la técnica permite
delimitar estructuras vasculares del trayecto pieloureteral independientemente de la
coexistencia con dilatación (10).
En la literatura urológica se viene mencionando su utilidad como sustituto de la
angiografía en el caso de planteamiento quirúrgico cuando el cruce se asocia al
Síndrome de unión pieloureteral (11) (12) (13) (14)
La UIV suele demostrar los tumores de vía cuando afectan a la pelvis, pero con
frecuencia solo revelan obstrucción en los primarios ureterales. La PA siendo
independiente de la función renal permita valorar la localización del urotelioma pero la
TC Helicoidal con contraste iv. Tiene una mayor sensibilidad y permite la visualización
de la extensión a tejidos blandos o grasa peripélvica y de la presencia de adenopatías
(15) (16) (17). Además excepto en un bajo porcentaje que muestra calcificación, la TAC
permite diferenciarlo de la litiasis por las cifras menores de atenuación que tienen los
tumores de vía (18).
La gran prevalencia de la multicentricidad del carcinoma de células transicionales la
hacen imprescindible en el seguimiento, junto a la citología sobretodo en los años
siguientes a la cirugía (19)
CONCLUSIONES:
1.- La TC Helicoidal sin contraste iv. Se perfila como alternativa diagnóstica a la
radiología convencional en el diagnóstico, seguimiento y planteamiento del tratamiento
en la litiasis de vía excretora.
2.- La TC trifásica permite establecer el diagnóstico diferencial en defectos de repleción
de sistemas pielocaliciales y ureter en pacientes con clínica de litiasis y/o hematuria
3..- Posibilita el diagnóstico y extensión de los tumores de vía excretora, siendo más
sensible y específica que la Pielografía Ascendente.
RECONSTRUCCION 3D DE CADERA (PELVIS)