imagenología del cáncer gástrico

IMAGENOLOGÍA DEL
CÁNCER GÁSTRICO
CURSO DE POSTGRADO DE
GASTROENTEROLOGÍA 2009
Dr. Eduardo Corchs
Asistente del Departamento Clínico de
Radiología
Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela
Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela
Etapa de construcción: 1929 - 1952
IMAGENOLOGÍA DEL
CÁNCER GÁSTRICO

TECNICAS DE DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
DE UTILIDAD:
– Esofagogastroduodeno: Complemento de las técnicas
endoscópicas
– Ecoendoscopía: Valora compromiso parietal
– Tomografía Computada: Visualiza lesión, de utilidad en
la extensión locorregional y a distancia
– Ecografía: Valora metástasis hepáticas y
adenomegalias regionales
IMAGENOLOGÍA DEL
CÁNCER GÁSTRICO
RESEÑA ANATÓMICA

El estómago está dividido en 4 porciones
anatómicas:
– Fundus gástrico o cardias, por encima de la línea
horizontal que pasa por el orificio distal del
esófago.
– Cuerpo gástrico, entre el cardias y la porción
horizontal del estómago.
– Antro, es la porción horizontal del estómago,
que se extiende hasta el píloro.
– Región pilórica.
LOCALIZACIÓN DEL
CÁNCER GÁSTRICO






Región antro-pilórica: cerca del 50%
Curvatura menor un 20%
Curvatura mayor un 12-15 %
Fundus y cardias un 10%
Presentación difusa un 5%.
En los últimos años se ha registrado una
mayor incidencia de tumores en el fundus
(de un 10 a un 40%) con un marcado
descenso de los tumores antrales, de un 50
al 30%.
IMAGENOLOGÍA DEL
CÁNCER GÁSTRICO

ESTUDIOS CONTRASTADOS:
– ESOFAGOGASTRODUODENO
 UTILIDAD
 VENTAJAS
- DESVENTAJAS
 PREPARACIÓN - TECNICA
 INDICACIONES
 CONTRAINDICACIONES
 HALLAZGOS
ESOFAGOGASTRODUODENO

Métodos contrastados:
– Son estudios radiológicos que requieren
del uso de medio de contraste vía oral
como el sulfato de bario (medio de
contraste positivo), y el uso de técnicas
como la replección completa, la
mucosografía, compresión y el doble
contraste (medio de contraste negativo).
ESOFAGOGASTRODUODENO

Ventajas de los métodos contrastados:
–
–
–
–

Bajo costo
Seguridad (baja incidencia de complicaciones)
Herramienta diagnóstica insustituible
Similar rendimiento diagnóstico global que la
endoscopía en la enfermedad clínicamente
significativa.
Desventajas de los métodos contrastados:
– Utilizan radiaciones ionizantes
– Baja sensibilidad en lesiones no significativas
ESOFAGOGASTRODUODENO:
PREPARACIÓN - TÉCNICA

Preparación:
–
–
–
–

12 horas previas: una dieta sana, sin bebidas alcohólicas ni tabaco.
8 horas de ayuno
Eventualmente aspirado y lavado con sonda nasogástrica
Antes de iniciar el estudio: metil-bromuro de hioscina, 20-40 mg por vía i/m
Técnica:
– Control radioscópico
– En el menor tiempo posible, para valorar la distribución del medio de
contraste y la posición del paciente
– Evitar irradiación innecesaria del médico y del paciente
– Estudio de rutina: bifásico (imágenes con contraste simple y doble
contraste)
– Se toman en forma rápida todas las Rx necesarias para valorar los distintos
sectores del estómago, para lo cual se colocará al paciente de pie y en
distintos decúbitos
ESOFAGOGASTRODUODENO:
TÉCNICAS DE ESTUDIO

Replección completa:
–

Mucosografía:
–
–

Útil para valorar los bordes o contornos del
estómago y sus relaciones con órganos vecinos.
Se administra una suspensión de bario adecuada
que baña la mucosa gástrica.
Se debe lograr una fina capa de bario uniforme, se
deposite en el contorno gástrico y mostrando la
arquitectura de los pliegues mucosos.
Compresión dosificada:
–
Técnica que detecta mejor las lesiones elevadas.
ESOFAGOGASTRODUODENO:
TÉCNICAS DE ESTUDIO

–
–
–
–
–
Doble contraste:
Esta técnica ha aumentado el valor diagnóstico de los estudios
contrastados
Junto con la técnica de compresión dosificada, conforman la
técnica de elección para el estudio de la patología digestiva.
Permite visualizar el fino detalle mucoso o área gástrica: sobre
todo a nivel del fundus y antro (no visualizadas con el contraste
simple)
Su importancia radica en que detecta pequeñas lesiones mucosas
atípicas y diferencia entre úlcera gástrica y tumores precoces de
estómago (lesiones deprimidas de hasta 10 mm. y elevadas de 5
mm. según Sherakale).
Se utilizan dos medios de contraste:


Positivo: Sulfato de bario de alta densidad y baja viscosidad (250 cc.
vía oral)
Negativo: Dado por aire o CO2 que produce distensión (polvos
efervescentes)
ESOFAGOGASTRODUODENO

Contraindicaciones para el uso de bario:
– Sospecha de perforación o fístula postanastomosis, donde se prefieren los medios
hidrosolubles;
– Presencia de vómitos o antecedentes de
aspiración de secreciones, donde los medios
hiperosmóticos aspirados pueden llevar al
edema agudo de pulmón;
– Realización previa de una endoscopía con
biopsia, donde debe diferirse el estudio con
doble contraste.
CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER
GÁSTRICO PRECOZ




Definición: Es aquel que queda limitado a la mucosa y sub-mucosa,
llegando a la capa muscular pero sin invadirla
No tiene en cuenta las adenopatías y matástasis a distancia
Constituye en general, menos del 10 a 15% del total de tumores
diagnosticados.
Se divide en 3 tipos radiológicos según la escuela japonesa (Saeki):
– Tipo I, protruyente o polipoideo, mayor a 0.5 cm. de altura;
– Tipo II, superficial:



a) elevado, menor a 0.5 cm. de altura;
b) plano
c) deprimido, con ulceració
ulceración superficial
– Tipo III, excavado, con depresión marcada producida por una ulceración;
que atraviesa la muscular de la mucosa pero no la capa muscular propia.



Estas lesiones pueden presentarse aisladas o coexistir
De las lesiones elevadas la IIa es la forma más fercuente
De las lesiones excavadas la forma IIc y III las más frecuentes
CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER
GÁSTRICO PRECOZ
I
POLIPOIDE
IIA
PLANO ELEVADO
IIB
PLANO SUPEFICIAL
IIC
PLANO ULCERADO
III
ULCERADO
CLASIFICACIÓN JAPONESA DEL C.G.P.: SAEKI, 1938
ESOFAGOGASTRODUODENO:
HALLAZGOS EN EL CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ
LESIÓN POLIPOIDE: I
CLASIFICACIÓN DE YAMADA:
TIPO I:
TIPO II:
TIPO III:
TIPO IV:
SESIL DE BASE ANCHA Y ÁNGULO OBTUSO
SESIL DE BASE ESTRECHA Y ÁNGULO RECTO
SUBPEDICULADA DE ÁNGULO AGUDO
PEDICULADA
ESOFAGOGASTRODUODENO:
HALLAZGOS EN EL CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ
LESIÓN PLANA ULCERADA: IIC
LESIÓN PLANA ELEVADA: IIA
CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER
GÁSTRICO AVANZADO

Definición: Es aquel que alcanza la capa muscular propia del estómago o
las capas más profundas de la pared gástrica (serosa o sub-serosa).

Clasificación de Bormann las clasifica en 5 variedades (desde las menos
agresivas que crecen hacia la luz, hasta las infiltrantes):
– Tipo I: lesión polipoide, vegetante, mayor a 3 cm., solitaria y circunscripta,
sin ulceración (forma localizada)
– Tipo II: lesión ulcerada con bordes sobre-elevados, cráter irregular con
márgenes bien definidos (intermedio)
– Tipo III: lesión úlcero-infiltrante, lesión mayor que la II, cráter irregular
con defecto de la replección alrededor (infiltrante)
– Tipo IV: lesión infiltrante, o carcinoma infiltrante difuso, con rigidez global
del estómago, o sea espesamiento de la pared gástrica por infiltración tumoral
difusa y reacción desmoplásica (linitis plástica)
– Tipo V: lesión inclasificable, macroscópicamente igual que la tipo II, pero
presenta invasión de la capa muscular (infiltrativo).
CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER
GÁSTRICO AVANZADO
I : POLIPOIDEO O VEGETANTE (8%).
II : ULCERADO (30-40%).
III : ULCERO INFILTRANTE (30%).
IV : DIFUSO E INFILTRANTE:
INCLUYE LA VARIEDAD LINITIS PLASTICA(10-20%)
CLASIFICACIÓN DEL C.B.A.: BORMANN
ESOFAGOGASTRODUODENO:
HALLAZGOS EN EL CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO
TIPO II: ULCERADO
TIPO I: POLIPOIDEO - VEGETANTE
ESOFAGOGASTRODUODENO:
HALLAZGOS EN EL CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO
TIPO IV: DIFUSO - INFILTRANTE
ESOFAGOGASTRODUODENO:
HALLAZGOS EN LA LINITIS PLÁSTICA
DEFINICIÓN:
 Infiltración neoplásica intramural
circunferencial que afecta a un órgano
hueco.
 Las células tumorales se diseminan por la
submucosa produciendo una intensa
reacción desmoplásica en la pared.
ESOFAGOGASTRODUODENO:
HALLAZGOS EN LA LINITIS PLÁSTICA
HALLAZGOS:
 Disminución del calibre del órgano
 Rigidez parietal (signo principal)
 Ausencia de peristalsis
 Estadios avanzados: aspecto en “bota
de vino”
 Engrosamiento parietal difuso
ESOFAGOGASTRODUODENO:
HALLAZGOS EN LA LINITIS PLÁSTICA

CAUSAS:
– Cáncer gástrico
– Linfoma
– Metástasis
– Menos frecuentes:
 Gastritis
(H.P., postrádica)
 Enfermedades granulomatosas: BK,
sarcoidosis
 Enfermedad de Crohn
ESOFAGOGASTRODUODENO:
HALLAZGOS EN LA LINITIS PLÁSTICA
ESOFAGOGASTRODUODENO:
HALLAZGOS EN LAS ÚLCERAS

SIGNOS RADIOLÓGICOS DIRECTOS:
 VISUALIZACIÓN DEL NICHO ULCEROSO
 CUANDO SE LOCALIZA EN LAS CURVATURAS SE VISUALIZA
MEJOR DE PERFIL, COMO UNA IMAGEN DE ADICIÓN DE
CONTRASTE QUE SOBRESALE DEL CONTORNO DEL
ESTÓMAGO, SEPARADA POR LA “LÍNEA DE HAMPTON”
(ELEMENTO DE BENIGNIDAD)
 CUANDO SE LOCALIZA EN CARA ANTERIOR O POSTERIOR
SE VISUALIZA MEJOR DE FRENTE, COMO UNA IMAGEN DE
ADICIÓN DE CONTRASTE SUSPENDIDA.
CARACTERÍSTICAS
RADIOLÓGICAS DE LAS ÚLCERAS
Hallazgo
Ulcera benigna
Ulcera maligna
Localización
Curvatura menor o antro
Variable
Forma
Redondeada, oval o lineal
Irregular
Fondo
En el perfil se proyecta hacia fuera
del contorno gástrico
Cráter ulceroso irregular,
localizado excéntricamente en
una masa irregular
Area gástrica
Mucosa circundante intacta que se
conserva normal y se extiende
proximal al cráter
Distorsionada, termina por fuera
del cráter ulceroso
Contornos
Regulares, signo del collar
Irregulares
Pliegues
Lisos, simétricos, radiados que
llegan hacia el cráter afinados
gradualmente
Irregulares, nodulares que se
detienen a corta distancia del
cráter y pueden afinarse
bruscamente o amputarse
ESOFAGOGASTRODUODENO:
HALLAZGOS EN LAS ÚLCERAS DE ASPECTO BENIGNO
NICHO BENIGNO
PERFIL  IMAGEN DE ADICION POR
FUERA DEL CONTORNO NORMAL DEL
ESTOMAGO.
FRENTE  MANCHA OPACA REDONDEADA
LIMITES NETOS, RODEADA DE ANILLO
REGULAR (HALO)
PLIEGUES 
CONVERGEN HACIA LA ULCERA
LOS CORTA EL NICHO SIN DEFORMARLOS.
ESOFAGOGASTRODUODENO:
HALLAZGOS EN LAS ÚLCERAS DE ASPECTO BENIGNO
ESOFAGOGASTRODUODENO:
HALLAZGOS EN LAS ÚLCERAS DE ASPECTO MALIGNO
A.
AFINAMIENTO GRADUAL
B.
AFINAMIENTO BRUSCO
C.
INTERRUPCIÓN BRUSCA
D.
FORMACIÓN CLAVAS
E.
UNIÓN C/ AFINAMIENTO AGUDO
F.
FUSIÓN EN V
G.
DESIGUALDAD DE LESIONES
H.
EPITELIO REGENERADO
CARACTERÍSTICAS DE LOS PLIEGUES: SUGESTIVOS DE MALIGNIDAD
ESOFAGOGASTRODUODENO:
HALLAZGOS EN LAS ÚLCERAS DE ASPECTO MALIGNO
ULCERA CON CONTORNOS NODULARES Y PLIEGUES EN CLAVA
ESOFAGOGASTRODUODENO:
HALLAZGOS EN LOS PÓLIPOS

Dependerán de la localización:
– Las lesiones situadas en la cara dependiente se
ven en los estudios con replección como un
defecto de relleno.
– En los estudios de doble contraste se ven como
una sombra anular.
– En la superficie no dependiente se pueden ver
como lesiones “grabadas en blanco” (por fina
capa de bario atrapada entre el borde del pólipo
y la mucosa vecina).
ESOFAGOGASTRODUODENO:
HALLAZGOS EN LOS PÓLIPOS
IMAGEN EN SOMBRERO MEXICANO
(DOBLE ANILLO CONCENTRICO:
PEDICULO – CABEZA)
MULTIPLES POLIPOS HIPERPLASICOS
(DEFECTOS DE RELLENO EN CURVATURA MAYOR)
IMAGENOLOGÍA DEL
CÁNCER GÁSTRICO

ECOENDOSCOPÍA:
 UTILIDAD
 INDICACIONES
 VENTAJAS
 DESVENTAJAS
 HALLAZGOS
ECOENDOSCOPIA



Método que no utiliza radiaciones
ionizantes.
Valora la extensión tumoral en la pared
gástrica, los ganglios linfáticos adyacentes
y la invasión de órganos vecinos
Permite detectar lesiones parietales de
hasta 5 mm. e incluso de menor tamaño.
ECOENDOSCOPIA

Presenta como principal utilidad establecer
la profundidad de la invasión en la pared
gástrica, en base al reconocimiento de la
alteración en cada capa, estimándose la
profundidad de la invasión neoplásica.
– El comportamiento ecográfico de cada capa es:





Capa hiperecoica gruesa, corresponde a la mucosa
Capa hipoecoica delgada, corresponde a la sub-mucosa
Capa ligeramente hiperecoica, corresponde a la zona
foveolar de las glándulas fúndicas
Capa hipoecoica gruesa, corresponde a la muscular
Capa hiperecoica externa, corresponde a la serosa
ECOENDOSCOPIA

DESVENTAJAS:
– Baja especificidad: presenta dificultades en
diferenciar entre el compromiso inflamatorio con
las neoplasias o la fibrosis.
– No aporta datos de la naturaleza de la lesión y
del tipo histológico
– En general sobre-estima la profundidad de la
invasión debido a los procesos de inflamación
peri-tumoral y fibrosis
ECOENDOSCOPIA




El hallazgo característico es una imagen
hipoecogénica que interrumpe el patrón
normal de 5 capas.
El carcinoma generalmente presenta
ecogenicidad intermedia y tiende a invadir
verticalmente.
El linfoma suele ser mas hipoecogénico que el
carcinoma y tiende a invadir en forma
longitudinal – horizontal.
Las adenomegalias regionales y la invasión de
órganos vecinos es mas frecuente en el
carcinoma.
ECOENDOSCOPIA
ADENOCARCINOMA GASTRICO
ECOENDOSCOPIA
LINFOMA GÁSTRICO
IMAGENOLOGÍA DEL
CÁNCER GÁSTRICO

TOMOGRAFÍA COMPUTADA:
 UTILIDAD
 TECNICA
 INDICACIONES
 HALLAZGOS
TOMOGRAFÍA COMPUTADA



Técnica que utiliza radiaciones ionizantes.
De utilidad en la valoración de la extensión
locorregional (invasión de órganos vecinos,
adenomegalias, carcinomatosis peritoneal) y
a distancia (secundarismo)
Permite identificar la lesión de acuerdo a su
tamaño y localización (masas, linitis
plástica).
TOMOGRAFÍA COMPUTADA



Fundamental la distensión gástrica.
Siempre que el paciente lo tolere
administrar solución contrastada vía
oral o eventualmente agua.
Evitar con la distensión correcta falsos
positivos:
ESTOMAGO NO DISTENDIDO
ESTOMAGO DISTENDIDO
TOMOGRAFÍA COMPUTADA

HALLAZGOS:
– Dependen del tipo morfológico del tumor:
 EXOFITICO
– POLIPOIDEO
 ULCERADO
 INFILTRATIVO
DIFUSO
– Engrosamiento focal o difuso
– Grosor parietal normal: 3-10 mm
– Distensión supraestenótica
TOMOGRAFÍA COMPUTADA

En general permite:
– Confirmar la invasión o no de la serosa, de
estructuras contigüas o distantes, y de
adenopatías mayores a 1 cm.
– Detectar tumores sub-mucosos
– Estadificación
– Control evolutivo y seguimiento:

Hallazgos que sugieren recidiva tumoral:
– Masa con densidad de partes blandas en zonas de
anastomosis; obliteración del plano graso entre la
anastomosis y lecho pancreático (invasión directa),
adenomegalias y metástasis a distancia
TOMOGRAFÍA COMPUTADA

DESVENTAJAS:
– No permite demostrar la arquitectura de la pared
gástrica en sí
– No estima la profundidad de la invasión parietal
– No permite valorar adenopatías menores a 1 cm
si están invadidas o no
– No permite valorar si una adenopatía mayor a un
cm es neoplásica o tumoral
– Puede sobreestimar lesiones al sugerir la
invasión a órganos vecinos cuando desaparece
un plano adiposo
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
MASA POLIPOIDEA CURVATURA MAYOR
PARED GASTRICA NORMAL
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
TUMOR ANTRAL
TUMOR CURVATURA MAYOR
LINITIS PLASTICA POR TC
LINFOMA GÁSTRICO




Localización mas frecuente de los linfomas
gastrointestinales.
Mayoría tipo No-Hodgkin
Diseminación submucosa: Dificultad diagnóstica por
endoscopía
Hallazgos:
–
–
–
–
Engrosamiento difuso
Engrosamiento focal
Engrosamiento y/o distorsión del patrón normal de pliegues
Los nódulos o el engrosamiento son hipocaptantes con MC i/V
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
LINFOMA GÁSTRICO
TOMOGRAFÍA COMPUTADA

ADENOMEGALIAS REGIONALES:
–
–
–

PERIGASTRICOS
RETROPERITONEALES
HILIOS ESPLENICOS Y HEPATICOAS
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
– ASCITIS
– ENGROSAMIENTO PARIETAL NODULAR
– ENGROSAMIENTO EPIPLON MAYOR (OMENTAL CAKE)

METÁSTASIS HEPÁTICAS
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
METÁSTASIS HEPÁTICAS
ENDOSCOPIA VIRTUAL
POR TC MULTISLICE
ENDOSCOPIA VIRTUAL
POR TC MULTISLICE
IMAGENOLOGÍA DEL
CÁNCER GÁSTRICO

ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
 UTILIDAD
 INDICACIONES
 HALLAZGOS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL





Técnica que no utiliza radiaciones ionizantes, no
invasivo, accesible, de bajo costo.
En esta patología es útil para detectar metástasis a
nivel hepático: sensibilidad diagnóstica del 80%.
También detecta metástasis peritoneales
visualizando nódulos o ascitis.
Visualiza adenomegalias en el hilio hepático,
celíacos y pequeña curva principalmente.
Puede valorar la posible invasión directa del lóbulo
izquierdo del hígado, el páncreas y el colon o
esófago terminal.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
TUMOR EN CUERPO GASTRICO
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
LINITIS PLÁSTICA
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
METASTASIS HEPATICAS
MUCHAS GRACIAS