“Budd-Chiari como manifestación del síndrome antifosfolípido en una puérpera”

“Budd-Chiari como manifestación del síndrome antifosfolípido en una puérpera”
Lara Rojas, Carmen María. Camps, María Teresa. Rivera Cabeo, Inmaculada. Espejo Gil, Ana
María. Narankiewicz, Darius. Gómez-Huelgas, Ricardo. Unidad de Gestión Clínica Medicina
Interna, Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
INTRODUCCIÓN
El síndrome antifosfolípido (SAF) se asocia a un incremento del riesgo de trombosis venosa y
arterial. La trombosis venosa hepática con el desarrollo de síndrome de Budd-Chiari en este
contexto no está bien definido en la actualidad. Proponemos un caso en el que coexisten
ambas patologías y a continuación, una revisión sobre la literatura publicada hasta la fecha.
CASO CLÍNICO
Mujer de 29 años de edad diagnosticada de SAF primario a los 15 años de edad por presentar
sin factor previo desencadenante, trombosis venosa profunda de miembro inferior izquierdo
junto a positividad de anticuerpos antifosfolípidos, a títulos muy elevados (anticoagulante
lúpico –AL- y anticardiolipinas –ACL- Ig G e Ig M). Desde su diagnóstico se comienza
tratamiento con Acenocumarol manteniendo INR entre 2-2,5. Durante su evolución ha
permanecido estable clínicamente a pesar de mantener de forma persistente el AL positivo y
los ACL y anticuerpos antiB2 glicoproteína positivos a títulos elevados. En esta situación de
control clínico, la paciente desea y queda embarazada, por lo que se sustituye Acenocumarol
por Heparina de bajo peso molecular a dosis terapéutica asociada a ácido acetil salicílico
100mg. La dosis de Heparina fueron controladas adecuadamente.
Un mes después, a la 26ª semana de gestación, ingresa en el servicio de Ginecología por
metrorragia, asociándose en días posteriores dolor lumbar irradiado a abdomen. A la semana
del ingreso, sufre un desprendimiento de placenta con alumbramiento de una niña de 600
gramos, que por problemas graves secundarios a su prematuridad, fallece 4 días después. La
paciente requiere la realización de un legrado postparto por sangrado y se procede a la
supresión del tratamiento con heparina durante 48 horas. La evolución posterior de la
paciente fue desfavorable, permaneciendo el dolor lumbo-abdominal. Como hallazgos
concidentes destacan: hipertensión arterial, anemia progresiva con test de Coombs positivo
sin esquistocitos en el frotis sanguíneo y elevación discreta de transaminasas hepáticas. Se
solicita tomografía computarizada (TC) de abdomen y angio TC aorta abdominal, sin hallazgo
de patología arterial y con imagen inicialmente sugestiva de rotura hepática.
Con esta hipótesis diagnóstica y ante la situación de gravedad, se decidió el ingreso en la
Unidad de Cuidados Intensivos. En este contexto clínico, se sospechó que la enfermedad de
base de la paciente podría estar influyendo en la patogenia del cuadro, por lo que se revisaron
nuevamente las pruebas de imagen iniciales y se solicitó una ecografía abdominal con
realización de un TC de abdomen de control.
La ecografía fue informada como: “la vena suprahepática derecha permeable y de flujo
normal, mientras que de la suprahepática media solo se puede ver un trayecto de la misma y
no se consigue identificar la vena suprahepática izquierda, sugerentes ambos de trombosis a
dicho nivel”. En el TC de abdomen se objetivó trombosis de la vena suprahepática izquierda,
con múltiples defectos de perfusión en todo su trayecto, así como trombosis de cava
intrahepática con recanalización posterior.
Con el hallazgo de trombosis venosa hepática (cava intrahepática y de la suprahepática
izquierda) se etiquetó el cuadro de síndrome de Budd-Chiari.
Tras iniciar tratamiento con heparina intravenosa en perfusión (400 mg/kg/dia) durante 5 días
y prednisona (60 mg/dia), el cuadro tuvo una evolución favorable con recuperación paulatina
durante su estancia en la planta de Medicina Interna. Al alta se encontraba asintomática,
permaneció con Heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas hasta la estabilización
completa del cuadro, pasando de nuevo a Acenocumarol, manteniendo INR entre 2,5-3.
Teniendo cuenta el escenario clínico y los hallazgos en las pruebas diagnósticas, el juicio
clínico definitivo fue: parto prematuro secundario a desprendimiento placentario por probable
microtrombosis secundario a su SAF. Síndrome de Budd Chiari en el contexto del SAF y
desencadenado probablemente por el parto.
DISCUSIÓN
El síndrome de Budd-Chiari se caracteriza por una obstrucción del flujo hepático venoso a nivel
del sistema venoso intrahepático de vénulas y grandes vasos y vena cava inferior.
Esta obstrucción al flujo determina un incremento de la presión intrahepática a nivel de
sinusoides, con éstasis y congestión venosa que condiciona daño hipóxico con necrosis
secundaria de hepatocitos. Esto determina fibrosis progresiva y, en última instancia, cirrosis
hepática1.
La etiología continúa siendo desconocida en un limitado número de casos, pero hay factores
de riesgo que predisponen a su desarrollo, como los trastornos mieloproliferativos –asociación
más frecuente- y estados de hipercoagulabilidad (déficit de prot C y S, antitrombina III, entre
otros)2 . Los anticuerpos antifosfolípidicos y la hiperhomocisteinemia no han mostrado una
asociación consistente3. Se reconoce que el uso de anticonceptivos orales, embarazo y
postparto inmediato pueden precipitar el desarrollo de trombosis venosa hepática 1,2, pero
estos pacientes suelen tener una trombofilia subyacente, heredada o adquirida1,3.
La presentación clínica es heterogénea dependiendo de la velocidad de instauración de la
oclusión venosa y de la extensión. Así, en las formas agudas y fulminantes, se observa
encefalopatía, ascitis refractaria, incluso necrosis hepática. Las formas subagudas o crónicas en
las que se logra formar colaterales venosos que descomprimen los sinusoides hepáticos,
cursan de modo insidioso, incluso manifestándose como cirrosis. Las manifestaciones clínicas
más frecuentes son: dolor abdominal alto, hepatomegalia, ascitis, e incluso, insuficiencia
hepática 2-4.
Se clasifica como síndrome de Budd-Chiari primario si el trastorno es debido a trombosis
intraluminal, mientras que los casos secundarios se producen por invasión intraluminal (por
parásitos o tumores) o por compresión extraluminal, de múltiples causas (abscesos,
tumores…).
El diagnóstico diferencial debe hacerse con procesos que produzcan ascitis de instauración
rápida, prinicipalmente causas cardiacas (insuficiencia tricuspídea, pericarditis constrictiva
mixoma atrial..) y/o disfunción hepática severa (hepatitis).
Se debe sospechar esta entidad en un paciente con enfermedad hepática de presentación
aguda o crónica con alguno de estos criterios: proteínas en análisis de líquido ascítico >3g/dl;
historia personal o familiar de trombosis idiopática o de trombofilia; cifras de plaquetas
>200.000 con hipertensión portal marcada; sin un diagnóstico alternativo.
La ecodoppler es la técnica de elección ante la sospecha de Budd-Chiari con una sensibilidad y
especificidad del 85%. El TC y Resonancia Magnética (RM) abdominal se recomiendan para
establecer la anatomía venosa con vistas a procedimientos quirúrgicos. El papel de la biopsia
no está establecido 1. Junto con la angiografía venosa, se recomienda en casos dudosos tras la
realización de pruebas no invasivas.
La ausencia de ensayos clínicos controlados, determina que para el abordaje terapéutico de
estos pacientes se acuda al conocimiento de expertos clínicos 1,2. El tratamiento médico se
dirije al control de síntomas (manejo de la ascitis) y el tratamiento de la causa subyacente. Lo
fundamental es evitar la extensión de la obstrucción al flujo venoso que condiciona la
progresión de la necrosis hepática.
El inicio precoz de la terapia anticoagulante se recomienda para todos los pacientes, aunque
no se haya detectado un estado protrombótico de base, ya que previene la extensión de la
trombosis venosa. Existen técnicas de descompresión hepática como la angioplastia, los shunt
porto-sistémicos y el trasplante hepático. Actualmente estas técnicas se reservan para los
casos con evolución a fallo hepático progresivo pese a tratamiento médico óptimo 2,5.
En cuanto al pronóstico, con la estrategia terapéutica adecuada e individualizada en cada caso,
la supervivencia a los 5 años asciende al 90% y al 75%, en casos de las formas más severas2.
En algunos estudios se ha sugerido la relación de síndrome de Budd-Chiari y la presencia de
anticuerpos antifosfolípidos. Estos autoanticuerpos (AL, ACL y antiB2GP) se han asociado con
un aumento del riesgo de trombosis arterial y venosa, trombocitopenia y abortos recurrentes.
La asociación de estos anticuerpos con manifestaciones clínicas se denomina sindrome
antifosfolipido (SAF), que puede ser primario o secundario (asociado a una enfermedad
autoinmune, como el lupus sistémico).
En la literatura revisada, se han descrito casos de Budd-Chiari asociado a anticuerpos
antifosfolipídicos3. Algunos investigadores proponen que la prevalencia del SAF como factor
causal mayor en pacientes con Budd-Chiari primario asciende al 10%2. El papel de estos
anticuerpos en la etiopatogenia de esta enfermedad es controvertido. Se ha postulado que las
anormalidades hepáticas causadas por la obstrucción al flujo venoso podría influir en la
producción de estos anticuerpos, siendo un epifenómeno secundario al daño hepático. Sin
embargo, en algunos casos, como el que presentamos, los anticuerpos fueron detectados
antes del comienzo de la trombosis hepática. Las conclusiones al respecto están limitadas
porque en la mayoría de los estudios publicados hasta la fecha sobre la patogenia del
síndrome de Budd-Chiari, los test de trombofilia no estaban completos. Esto sugiere que esta
asociación es más prevalente de lo que parece.
Se acepta que en el síndrome de Budd-Chiari suelen existir varios factores protrombóticos que
interaccionan entre sí para producir la trombosis en localizaciones atípicas2,5. Nuestra paciente
estaba diagnosticada de SAF y el desarrollo de trombosis fue precipitado por el estado
gravídico, posparto inmediato.
Otro aspecto a resaltar en nuestro caso es el manejo desde el punto de vista de la
anticoagulación. En el SAF, la terapia anticoagulante a largo plazo se identifica como el
tratamiento óptimo para prevenir la trombosis recurrente. Pero es necesario considerar la
relación beneficio-riesgo. El motivo por el que suspendió la anticoagulación fue el hallazgo de
sangrado activo (metrorragias) pese a encontrarse en una situación de alto riesgo
protrombótico (postparto). El uso de corticoterapia en esta paciente fue una medida extrema
en una situación de gravedad. En el SAF, la inflamación es un componente importante en la
patogenia inicial de la trombosis, mostrando un papel crucial en la activación de la cascada del
complemento4.
A raíz de este caso, nos gustaría destacar que:
-es obligatorio reconsiderar el diagnóstico de Budd-Chiari en todos los pacientes con
trombofilia de base que desarrollen dolor abdomial alto persistente, alteraciones significativas
en las pruebas de función hepatica y necrosis hepática.
-generalmente este síndrome tiene una etiología multifactorial en el que coexisten varios
factores causales (en nuestra paciente: SAF y estado gravídico).
-a la vista de los pocos casos publicados de SAF asociado a trombosis venosa hepática, resulta
necesario establecer el papel causal de estos anticuerpos en la patogenia del síndrome de
Budd-Chiari.
BIBLIOGRAFÍA
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