Influencia del aumento excesivo de peso durante la gestación en el

matr nas
profesión
Artículo original
Influencia del aumento excesivo de peso
durante la gestación en el tipo de parto
The influence of excessive weight gain during pregnancy on the type of delivery
M.ª Inés Curro-Fernández1, Marta Conde-García2
1
Matrona. Complexo Hospitalario de Pontevedra. Ex residente de matrona en el Hospital Materno-Infantil «Vall
d’Hebron». Unitat Docent de Catalunya 2004-2006. 2Matrona. Hospital do Salnés. Pontevedra. Ex residente de matrona
en el Hospital Materno-Infantil «Vall d’Hebron». Unitat Docent de Catalunya 2004-2006
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo: Averiguar si un aumento excesivo de peso durante la gestación influye en la finalización del parto por vía vaginal, eutócico o instrumentado, o por cesárea.
Personas y método: Estudio de casos y controles realizado en el
Hospital «Vall d’Hebron» de Barcelona en 2006. La población estudiada fueron las gestantes nulíparas a término, con feto único y presentación cefálica. Se consideraron casos las que tuvieron un parto instrumentado o por cesárea, y controles las que presentaron un parto
eutócico. Se consideró como aumento excesivo de peso un incremento
superior a 15 kg. La recogida de datos se realizó extrayendo la información que constaba en la historia clínica.
Resultados: Se estudiaron 317 mujeres, 164 casos y 153 controles.
Aumentaron más de 15 kg durante la gestación el 27,1% (86) de la
muestra. De las mujeres que mostraron una ganancia ponderal de 7 a
15 kg tuvieron un parto eutócico el 49,5% (104), mientras que de las
que aumentaron más de 15 kg lo tuvieron el 46,5% (40). El 64% (203)
de las mujeres inició la gestación en normopeso. La odds ratio (OR) entre el aumento de peso y el tipo de parto fue de 0,908 (intervalo de
confianza [IC] del 95%: 0,55-1,49).
Conclusiones: En cuanto al tipo de parto, los porcentajes de parto
eutócico entre las gestantes que aumentaron de 7 a 15 kg y las que
aumentaron más de 15 kg fueron similares. Por tanto, el peso parece
no influir en el tipo de parto. Tres cuartas partes de las gestantes no superaron los 15 kg de ganancia ponderal, lo que coincide con las recomendaciones sobre el aumento de peso durante la gestación.
Objective: To find out whether excessive weight gain during pregnancy has an influence on whether the delivery ends up being vaginal,
spontaneous or instrumental, or a caesarean.
People and method: A case-control study carried out in Barcelona’s
Vall d’Hebron Hospital in the year 2006. The study population consisted
of nulliparous pregnant women at term, with a single foetus and cephalic presentation. The cases were the women who had an instrumental vaginal delivery or a caesarean and the controls those who had a
spontaneous vaginal delivery. Weight gain was considered to be excessive when more than 15 kg were gained. The data was collected from
the information recorded in the clinical history.
Results: In total 317 women were studied, 164 cases and 153 controls. Of the sample, 27.1% (86) gained more than 15 kg during pregnancy. Of the women who gained between 7 kg and 15 kg, 49.5%
(104) had a spontaneous vaginal delivery, while of those who gained
more than 15 kg, 46.5% (40) had a spontaneous vaginal delivery. Of
the total, 64% (203) of the women started the pregnancy with a normal
weight. The odds ratio (OR) of the relationship between the weight gain
and the type of delivery was OR= 0.908 (IC 95%: 0.55-1.49).
Conclusions: Relative to the type of delivery, the percentages of spontaneous vaginal deliveries were similar between the pregnant women who
gained between 7 kg and 15 kg and those who gained more than 15 kg.
Therefore, weight does not seem to influence the type of delivery. Three
quarters of the pregnant women did not gain more than 15 kg, which coincides with the recommendations regarding weight gain during pregnancy.
Palabras clave: gestación, aumento excesivo de peso, cesárea, ganancia ponderal, parto.
Keywords: pregnancy, excessive weight gain, caesarean, weight gain,
delivery.
INTRODUCCIÓN
El aumento de peso durante la gestación es un parámetro que se registra para valorar que dicho incremento se
produzca de una forma progresiva y dentro de los límites recomendados. Por este motivo, el peso al inicio de
la gestación es un dato útil y que sirve de referencia
Correspondencia:
M.ª Inés Curro Fernández
Correo electrónico: [email protected]
Curro-Fernández MI, Conde-García M. Influencia del aumento excesivo
de peso durante la gestación en el tipo de parto.
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para determinar la ganancia ponderal que se produce a
lo largo del embarazo. En 1990, la Food and Nutrition
Board del National Institute of Medicine (IOM)1 elaboró un informe con directrices sobre la nutrición y el
aumento de peso durante el embarazo, sirviendo estas
indicaciones como guía para la ganancia de peso. Las
recomendaciones del IOM incluyen la determinación
del índice de masa corporal (IMC) pregestacional para
establecer rangos de aumento de peso en función del
IMC que presente la mujer al inicio del embarazo. El
IMC se obtiene mediante la siguiente fórmula: peso
(kg)/talla2 (m). Según este indicador, se puede clasificar
a la población gestante en cuatro grupos: obesidad,
cuando el resultado es superior a 29; sobrepeso, cuando
es de 25 a 29; normopeso, si se encuentra entre 20 y 25,
y bajo peso o delgadez, cuando el valor es inferior a 20.
En cada visita o consulta prenatal se realizan una serie
de controles, entre los que figura la determinación del
peso, que aporta información sobre la evolución del embarazo y el estado nutricional de la gestante.
Según el Protocol de Seguiment de l’Embaràs de Catalunya2, la recomendación sobre aumento ponderal se
sitúa entre los 7 y 12 kg al final de la gestación. Para las
mujeres que inician el embarazo en situación de obesidad o sobrepeso la indicación del incremento de peso se
sitúa en el valor inferior, 7 kg, mientras que el aumento
de peso de 12 kg está indicado en las gestantes que parten de normopeso o bajo peso. Existe controversia sobre los valores de referencia que determinan la normalidad; así, el rango de 12 a 15 kg se considera dudoso
para establecer el aumento de peso recomendable. En
nuestro estudio hemos decidido definir como aumento
excesivo de peso un incremento por encima de 15 kg,
basándonos para ello en los patrones que determina la
Generalitat de Catalunya2.
En la revisión bibliográfica realizada se observa que la
situación en España sobre el incremento de peso en la gestación difiere según los autores. Así, Fabre3 señala que
un 30-40% de mujeres presentan un aumento de peso
que se ajusta al recomendado. Sin embargo, según
Agüero-Laborda4, sólo un 9,4% de las gestantes superan los 14 kg, y el 90,6% restante muestra un incremento de peso adecuado.
Durante el embarazo, se acumula grasa en el cuerpo
de la mujer; su finalidad es servir como reserva energética de seguridad para la gestación y la lactancia. Con
un aumento óptimo de 12-13 kg, se estima que la acumulación grasa es de 2-3 kg3. Se ha observado que la
mujer que tiene un IMC anterior a la gestación de normopeso o bajo peso presenta una ganancia ponderal
mayor que las gestantes que parten de un IMC de obesidad o sobrepeso. En mujeres obesas, estos depósitos
grasos ya están presentes, por lo que se cree que tienden
a limitar su ganancia de peso5.
Existen estudios que han relacionado el aumento excesivo de peso con el incremento de cesáreas o partos
instrumentados. Entre ellos, uno llevado a cabo en
2004 en Atlanta6 pone de manifiesto que existe una relación estadísticamente significativa entre el aumento
de peso y los partos vaginales instrumentados y las cesáreas. Otro estudio incluso sugiere que se podría disminuir un 2% el número de cesáreas moderando la ganancia excesiva de peso7.
Actualmente, se tiende a pensar que la finalización
del parto por cesárea en gestantes con una ganancia excesiva de peso se relaciona con un macrosoma. Sin embargo, la literatura científica consultada rebate lo anterior8,9. Mientras que el número de macrosomas está
disminuyendo, el número de mujeres con una ganancia
ponderal superior a la recomendada por el IOM1 sigue
aumentando. Asimismo, otros estudios demuestran que
no alcanzar el incremento de peso mínimo recomendado durante la gestación aumenta el riesgo de un nacimiento pretérmino10. Algunas complicaciones durante
el embarazo, como la enfermedad hipertensiva y el desarrollo de diabetes gestacional, se relacionan con un
aumento excesivo de peso11,12. También se relaciona un
IMC elevado pregestacional con un mayor riesgo de
parto postérmino13.
La matrona desempeña un papel importante durante
el control de la gestación. Como asesora y educadora en
salud, una de sus intervenciones prioritarias es promover actitudes y hábitos saludables en la etapa gestacional14.
En España, existen pocos estudios que nos permitan
tener una idea más clara de cómo evoluciona el incremento de peso en las gestantes y de qué forma condiciona tanto el curso del embarazo como su finalización.
En 2002, se llevó a cabo un estudio de este tipo referido
a embarazadas adolescentes15; en él se concluyó que un
aumento excesivo de peso durante la gestación es un
factor de riesgo para la evolución del embarazo. Además, se hace hincapié en la necesidad de incidir en la
educación sanitaria sobre alimentación para minimizar
los riesgos que se derivan de un aumento excesivo de
peso durante la gestación.
Ante esta situación, nos hemos planteado la necesidad de realizar un estudio de estas características que
plasme la situación existente.
Objetivo general
Averiguar si un aumento excesivo de peso durante la
gestación influye en la finalización del parto por vía vaginal (eutócico o instrumentado) o por cesárea.
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Objetivos específicos
Identificar el aumento de peso de las mujeres durante la
gestación.
Determinar el IMC previo a la gestación y el IMC en
el momento del parto.
Averiguar si existe relación entre el IMC previo a la
gestación y la ganancia ponderal durante el embarazo.
Averiguar si el aumento de peso materno influye en el
peso del recién nacido.
Identificar los motivos de indicación de cesárea.
PERSONAS Y MÉTODO
Ámbito de estudio
El estudio se llevó a cabo en la sala de partos del Servicio de Obstetricia del Hospital Materno-Infantil «Vall
d’Hebron» de Barcelona, un centro de tercer nivel asistencial (IIIB), de referencia en Cataluña, que pertenece
al Institut Català de la Salut. Se realizó en el periodo
comprendido entre enero y junio de 2006.
8. Proceso infeccioso materno que desaconseje el parto
por vía vaginal.
9. Control insuficiente de la gestación: se considera que
existe un control insuficiente cuando la primera visita se realiza después de la semana 12 de gestación y/o
cuando se efectúan menos de cinco visitas de control
de embarazo.
Técnica de muestreo
Muestreo aleatorio simple
Primero se realizó una selección de las gestantes que cumplían los criterios de inclusión y, posteriormente, se utilizó el programa informático EpiInfo 6.0 para obtener la
muestra de participantes mediante designación aleatoria.
Tamaño de la muestra
Estudio de casos y controles.
El cálculo del tamaño de la muestra se efectuó con el
programa Granmo 5.0. Aceptando un riesgo alfa de
0,05 y un riesgo beta de 0,20 en un contraste unilateral, se precisan 149 casos y 149 controles para detectar
una odds ratio mínima de 2. Se asumió que la tasa de
expuestos en el grupo control sería del 60%. Se estimó
una tasa de pérdidas de seguimiento del 10%.
Sujetos de estudio
Variables
La población de estudio la forman las mujeres que fueron asistidas en la sala de partos del hospital en el año
2005.
Grupo de casos: gestantes que finalizaron su embarazo por cesárea o con un parto instrumentado.
Grupo de controles: gestantes que finalizaron el embarazo con un parto eutócico.
La relación casos-controles fue de 1:1.
•
•
•
•
Diseño
Edad (años).
IMC (kg/m2) previo a la gestación.
IMC (kg/m2) en el momento del parto
Aumento ponderal durante la gestación (total, en kg,
desde el inicio hasta el final de la gestación).
• Tipo de parto (eutócico, instrumentado o con cesárea).
• Peso del recién nacido (en gramos).
• Motivo de la cesárea (indicación de la causa).
Criterios de inclusión
1. Gestantes a término: entre 37 y 42 semanas de gestación.
2. Nulíparas.
3. Sin patología previa a la gestación.
4. Gestación con feto único.
5. Presentación cefálica.
Criterios de exclusión
1. Gestantes con diabetes gestacional y/o enfermedad
hipertensiva del embarazo.
2. Mujeres con anomalías pélvicas.
3. Estatura inferior a 1,45 m.
4. Placenta previa oclusiva.
5. Cirugía previa sobre la pared muscular uterina.
6. Otro tipo de complicaciones de la gestación que cursen con aumento de peso: hidramnios.
7. Afección fetal que indique cesárea.
Recogida de datos
La recogida de datos fue realizada por las autoras cuando eran matronas residentes durante su segundo año de
formación. Para llevar a cabo la selección de las mujeres
incluidas en el estudio, se recurrió a la base de datos informatizada de la Unidad de Partos del Servicio de Obstetricia. A continuación, se utilizó una parrilla de datos
para efectuar el vaciado de la información que contenían las historias clínicas de las gestantes que reunían
los criterios de inclusión.
El proyecto del estudio fue aprobado por el Comité
de Ética e Investigación Clínica del Hospital Universitario «Vall d’Hebron».
Análisis de datos
Para el análisis de los datos obtenidos se utilizó el paquete estadístico SPSS 13.0.
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M.I. Curro-Fernández, et al.
70
60
(%)
50
40
30
20
10
0
Bajo peso
IMC previo
Normopeso
Sobrepeso
Obesidad
IMC parto
Figura 1. Índice de masa corporal antes de la gestación y después del parto
Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables. Se obtuvieron frecuencias absolutas y porcentajes
para las variables cualitativas nominales, mientras que para
las cuantitativas se utilizaron la media, la mediana, la
moda y la desviación estándar (DE), dependiendo de si
seguían o no una distribución normal. El contraste de
la hipótesis se llevó a cabo mediante la prueba de la ji al
cuadrado y el cálculo de la odds ratio o comparación de
las probabilidades para cada grupo.
Revisión bibliográfica
La revisión bibliográfica se efectuó en las bases de datos
Medline, Cinahl y Cochrane. Los términos descriptores
utilizados fueron: «weight gain», «overweight», «pregnancy», «cesarean section», «obstetric labor complications» y «weights and measures».
También se consultaron las bases en castellano Cuiden y Enfispo. En este caso, las palabras clave fueron:
«aumento excesivo de peso», «gestación» y «cesárea».
La búsqueda, en ambos casos, se limitó a artículos
publicados entre 2000 y 2008. También se tuvieron en
cuenta las publicaciones de sociedades científicas en varios idiomas.
RESULTADOS
Se estudió una muestra de 317 gestantes, de las que un
51,7% (n= 164) correspondían a los casos y un 48,3%
(n= 153) a los controles. Se encontró un elevado número de pérdidas de seguimiento (20,35%), debido a la
falta de datos en la cumplimentación de las historias
clínicas.
La edad media de las mujeres estudiadas fue de 28,08
años (DE= 4,885).
La media del IMC previo a la gestación fue de 23,37 kg/
m2 (DE= 3,685) y la del IMC en el momento del parto
de 28,53 kg/m2 (DE= 3,818). El aumento medio ponderal durante la gestación fue de 13,38 kg (DE=
4,376).
Los datos sobre el IMC previo a la gestación reflejan
que un 11,4% (36) de las gestantes presentaban bajo
peso antes de la gestación. En normopeso estaban 203
mujeres (64%) y en sobrepeso 63 (19,9%), y 15 mujeres (4,7%) presentaban obesidad.
En el momento del parto, no había ninguna mujer
que presentase bajo peso, un 23% (73) de mujeres mostraban normopeso, un 51,3% (163) sobrepeso y un
25,5% (81) obesidad (figura 1).
El tipo de parto fue eutócico en 153 gestantes
(48,3%), instrumentado en 118 (37,2%) y por cesárea
en 46 (14,5%).
Los motivos por los que se practicó una cesárea fueron los siguientes: desproporción pélvico-fetal en 24
gestantes (52,7%), parto estacionado en 12 (26,08%),
riesgo de pérdida del bienestar fetal en 8 (17,3%), desprendimiento normal de placenta normalmente inserta
en un caso (2,1%) y pelvis disminuida en otro (2,1%).
La media de peso de los recién nacidos fueron
3.278,26 g (DE= 371,9).
La prevalencia de un aumento excesivo de peso durante la gestación (15 kg) fue del 27,1%, que corresponde a 86 mujeres del total de la muestra; aumentaron entre 7 y 15 kg 210 mujeres (66%), y no llegaron a
7 kg de ganancia ponderal 21 (7%).
Se calculó la odds ratio para estudiar la asociación entre el aumento de peso y el tipo de parto, obteniéndose
como resultado una OR de 0,908 (IC del 95%: 0,5531,491) (tabla 1).
Los resultados que relacionan el aumento de peso con
el tipo de parto se muestran en la tabla 2. De las 317
mujeres estudiadas, 153 tuvieron un parto eutócico, lo
que representa un 48,3%. De estas 153 mujeres, 40
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Tabla 1. Aumento de peso
en los dos grupos estudiados
Menos de 15 kg
Frecuencia
Porcentaje
Más de 15 kg
Frecuencia
Porcentaje
Total
Frecuencia
Porcentaje
Caso
Control
Total
118
72,0
113
73,9
231
72,9
46
28,0
40
26,1
86
27,1
164
100
153
100
317
100
OR= 0,908 (IC del 95%: 0,553-1,491)
(26,1%) presentaban un aumento de peso por encima
de los 15 kg y 104 (67,9%), una ganancia ponderal
considerada normal, esto es, entre 7 y 15 kg.
Terminaron en un parto instrumentado (espátulas o
fórceps) 118 mujeres (37,2%). De ellas, presentaban
un aumento de peso normal, de entre 7 y 15 kg, 75
mujeres (63,5%), y un aumento superior a lo recomendado 33 (27,9%). Por último, terminaron el parto con
cesárea 46 mujeres (14,5%), de las que 31 (67,3%) habían aumentado entre 7 y 15 kg durante la gestación y
13 (28,2%) más de 15 kg.
En cuanto al peso del recién nacido, la media fue de
3.255 g (DE= 374,7) en el grupo de mujeres que aumentaron menos de 15 kg (n= 231; 75%) y de 3.340 g
(DE= 358,7) en las mujeres que ganaron más de 15 kg
(n= 86; 25%).
DISCUSIÓN
En la valoración del tipo de parto, constatamos que no
existen diferencias entre las mujeres que aumentan de 7
a 15 kg y las que aumentan más de 15 kg, pues los porcentajes de parto eutócico son similares en los dos grupos. Esta similitud la encontramos también en los partos instrumentales y las cesáreas entre el grupo control
y el de casos.
El 75% de las mujeres engorda menos de 16 kg. Se
observa, pues, que la mayoría de mujeres mantienen un
aumento de peso recomendado, a diferencia de lo manifestado por Fabre3, que situaba este porcentaje en el
30-40%. Un 25% engorda más de 16 kg; es decir, 1 de
cada 4 mujeres. Este valor es muy superior al señalado
por Agüero Laborda4, quien afirmaba que sólo un 9,4%
de las mujeres aumentaban más de 14 kg.
En cuanto al aumento de peso que presentan las
mujeres en este estudio, la media está por encima de
los 12 kg máximos recomendados2. De hecho, la media de ganancia ponderal son 13 kg y el valor que más
se repite (moda) es un aumento de 14 kg. En relación
con este tema, cabe indicar que existe controversia a
la hora de determinar los límites superiores, como refleja el Protocol de Seguiment de l’Embaràs de Catalunya2. Según estos datos, se puede considerar un aumento de peso recomendado hasta 15 kg y un
aumento excesivo en la gestación cuando se superan
los 15 kg.
Si analizamos el aumento excesivo de peso en relación con el tipo de parto, observamos que tanto las
mujeres que presentan un aumento de peso recomendado como las que tienen un incremento excesivo
muestran unos resultados similares, lo que pone de
manifiesto que no existe asociación entre el aumento
de peso y los partos vaginales instrumentados y las cesáreas. Estos resultados en mujeres españolas contradicen los que se obtuvieron en el estudio realizado en Atlanta en 20046.
Por tanto, a la luz de estos datos, podemos concluir
que el aumento de peso no parece influir en el tipo de
parto.
Como profesionales, debemos cuestionarnos la información que transmitimos a las mujeres, pues el hecho
de que presenten un aumento ponderal excesivo no
condiciona que tengan un parto instrumentado o una
cesárea.
Los resultados del estudio en cuanto a la relación entre el IMC previo al parto y el aumento ponderal revelan que no existen diferencias entre las dos categorías:
esto es, el IMC que presenta la mujer antes de la gestación parece no influir en la ganancia ponderal.
El número de recién nacidos macrosómicos ha disminuido. A pesar de que un 50% de las mujeres engordaron más de los 12 kg recomendados, no hay datos de
niños macrosómicos. Esto viene a confirmar lo que indica la literatura científica8-9: mientras que el incremento de peso durante el embarazo aumenta, el número de
niños macrosomas se reduce. La media de peso del recién nacido es muy similar en los dos casos. De esto se
deduce que el incremento de peso materno no influye
en el peso fetal8-9.
El motivo de la mitad de las cesáreas que se practicaron fue la desproporción pélvico-fetal. Si relacionamos
este dato con los resultados obtenidos sobre el peso del
recién nacido, surge una contradicción: no se evidencia
un aumento de macrosomas8-9, y los recién nacidos tienen un peso que se ajusta a la normalidad. Así pues,
podemos pensar que el feto no es la causa de las desproporciones pélvico-fetales. En nuestra muestra, sólo un
caso fue diagnosticado como pelvis reducida. Se debe
cuestionar si la desproporción pélvico-fetal es realmente
el motivo de la cesárea.
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Tabla 2. Comparación entre el tipo de parto y el aumento de peso
Tipo de parto
Eutócico
Instrumental
Cesárea
Total
Menos de 7 kg
Frec (%)
9 (42,9)
10 (47,6)
2 (9,5)
21 (100)
Aumento de peso
Entre 7 y 15 kg
Más de15 kg
Frec (%)
Frec (%)
104 (49,5)
40 (46,5)
75 (35,7)
33 (38,4)
31 (14,8)
13 (15,1)
210 (100)
86 (100)
Total
Frec (%)
153 (48,2)
118 (37,2)
46 (14,5)
317
Frec: Frecuencia absoluta
El número de partos instrumentados y de cesáreas no
parece poder justificarse por el peso del recién nacido
en relación con la ganancia ponderal materna. No existe evidencia de un aumento de macrosomas8-9. El peso
de los recién nacidos se ajusta a valores que se sitúan
dentro de la normalidad.
La limitación más importante del estudio tiene que
ver con el tamaño de la muestra, ya que el valor de la
OR que se utilizó para estimar dicho tamaño es superior al encontrado en el estudio. Por tanto, se necesitaría una muestra mucho más amplia para que los resultados pudiesen ser concluyentes.
Otra limitación es que en este estudio no se ha contemplado el desarrollo de patologías asociadas al aumento de peso, como la diabetes gestacional o la enfermedad hipertensiva del embarazo, que serán motivo de
otros estudios.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos el apoyo y la colaboración de las personas
que nos han motivado para realizar este trabajo de investigación, así como el respaldo de las instituciones,
que nos han facilitado el poder llevarlo a cabo.
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