Hoja de seguimiento del embarazo

Centro salud:
Nº historia:
Nº S.S.
Tocólogo:
Médico:
Captación: Fecha:
E.G.
Nombre:
Dirección:
Tfno:
DNI:
Profesión:
Edad:
F. Nto:
Antecedentes Familiares:
Antecedentes Personales:
Gemelos:
Malformaciones/S. Down:
Padres:
Hermanos:
Marido/Pareja:
Edad:
Médicos:
Quirúrgicos:
Alergias:
Inmunizaciones: Rubéola:
Tétanos:
Hábitos nocivos: Tabaco:
Drogas:
Tratamientos actuales:
Hepatitis B:
Alcohol:
Antecedentes Ginecológicos:
Menarquia:
Anticoncepción previa:
Ultima Citología:
Esterilidad Previa:
Ciclos:
Método:
Embarazo
Duración
Observaciones
Tolerancia:
Mastopatia previa:
Gestaciones previas:
Fecha
Finalización
Dismenorrea:
Duración:
G:
Parto/
Aborto
Tipo
A:
T:
Recién nacido
Puerperio
Sexo
Gestación Actual 1º Visita:
Peso:
Peso
Lactancia
Patología R.N.
F.U.R.
F.P.P.
E.G.
Grupo y Rh
Rubéola
Toxoplasmosis
VDRL
Hepatitis B
Hepatitis C
V.I.H.
Citología
Talla:
T.A:
Estado general:
Síntomas:
Riesgo psicosocial:
Psiquismo/Deseo gestación:
Valoración Gestación de Riesgo:
Derivación a Tocología:
Motivo:
Educación Sanitaria: Alimentación:
Hábitos tóxicos:
P:
Higiene:
Ejercicio:
Sint. Cta. Urgente:
Fecha:
E.G
Peso:
T.A.:
Mov. Fet.
L.C.F
Alt. Uter:
Present:
Edemas
Estado
Gral.
Hb.
Hcto.
Plaquetas
Glucosa
Hierro
E y Sto.
Urocul
Tira orina
Educ. S
Aliment.
Hab. Tox.
Higiene
Ejercicio
Cta. Urg.
Alfa feto proteína:
Ex. Vaginal:
Tratamiento:
Eco 1º trimestre:
Amniocentesis:
E.G:
Test O’Sullivan/Curva de Glucemia
Eco 2º trimestre:
E.G:
Coombs/ Anti/D
Ofertada visita post/parto:  No /
E.G:
Otros estudios y derivaciones
 Si.
Derivación a Preparación al Parto:  No
 Si. E.G.:
 Rechaza.
Ex. Anal:
Eco 3º trimestre:
Fecha:
Observaciones/ Curso del embarazo:
ATENCIÓN AL PUERPERIO
Fecha consulta:
Fecha del parto:
Tipo:  Eutocico  Distócico
Bolsa Amin:




E.G:
Fórceps
Ventosa
Cesárea
Kristeller
 Integra
 Rota
L.A:
Educ. Maternal:
TTO al Alta:
Motivo:
 Expulsivo prolongado
Analgesia:
 Local
 General
 Epidural
N º Clases:
Exploración Puerperal:
Involución Uterina:
Genitales externos:
Herida obstétrica:
Loquios:
Mamas:
Grietas:
Extremidades inferiores / Edemas:
Psiquismo:
T.A.
Estado puntos:
Cantidad:
Lact. Mater:
Signos infecc /inflam:
Fiebre
R.N:
Sexo:
Peso:
Talla:
Apgar: 1’
Reanimación/ Tipo:
5’
Derivación Pediatra:
Pruebas Metabólicas:
Cordón Umb:
E.P.S:
Higiene Puérpera:
Higiene R.N.:
Ejercicios Puérpera:
Alimentación R.N.:
Lactancia Materna:
Planif Familiar:
Derivación pediatra/M. De familia:
Observaciones:
Llanto:
Ex. Meconio:
Ictericia:
Reflejos:
Piel:
Fontanelas: