HO0504 - Hospital El Tunal ESE Nivel III
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GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 1 de 15 CODIGO Nro. de serie: 1 Vigente UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO Estado actual: PROCESO NUTRICIÓN PERENTERAL HO05 Tipo de copia: PROCEDIMIENTO NUTRICIÓN PERENTERAL ADULTOS HO0504-G Nro. de xopia: Formato: 1. VALIDACION DE LA GUIA: NOMBRE ELABORO FECHA FIRMA DR.NÉSTOR A. MUÑOZ VALIDO GRUPO MULTIDISCIPLINARIO DE SOPORTE NUTRICIONAL APROBO SUBGERENCIA CIENTIFICA 2. CONSIDERACIONES PRELIMINARES La meta del soporte nutricional es la de proveer una cantidad y calidad adecuada de nutrientes, para cubrir los requerimientos metabólicos normales o aumentados del individuo. Si el paciente puede comer, se debe dar vía oral. Si no puede comer, pero su tracto gastrointestinal (TGI) es funcional, se debe administrar nutrición enteral (NE). Sin embargo hay muchas situaciones en que el individuo no puede comer o tolerar NE, no puede comer o tolerar NE de forma suficiente, no absorbe la comida o la NE o por su estado patológico no debe comer o recibir NE (como en: obstrucción intestinal, pancreatitis severa, etc.). Precisamente en estos casos está indicada la nutrición parenteral (NP). A finales de los años sesenta, los doctores Dudrick y Wilmore demostraron que era posible administrar nutrientes por vía parenteral, lograr ganancia de peso en el adulto y también crecimiento en el niño. Han pasado mas de 30 años y la NP sigue siendo una terapia adyuvante de gran valor en el manejo de diferentes patologías. Como toda terapia invasiva, puede acompañarse de complicaciones, las cuales se pueden evitar o minimizar siguiendo unos delineamientos claros para su aplicación. 3. OBJETIVOS: Se ha elaborado esta guía de manejo con el fin de unificar conceptos básicos universales para aplicar NP de una manera segura y eficaz, evitando así las posibles complicaciones asociadas a su uso. Se busca además racionalizar y optimizar el uso de este valioso recurso. Esta guía está fundamentada en los estándares de soporte metabólico y nutricional de ASPEN (Sociedad Americana GUIAS DE MANEJO HOSPITAL Página: 2 de 15 IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. CODIGO Nro. de serie: 1 Vigente UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO Estado actual: PROCESO NUTRICIÓN PERENTERAL HO05 Tipo de copia: PROCEDIMIENTO NUTRICIÓN PERENTERAL ADULTOS HO0504-G Nro. de xopia: Formato: para Nutrición Enteral y Parenteral) con algunas modificaciones para ser adaptada a nuestro medio. Esta guía solo trata de la NP para paciente adulto, la siguiente guía No. 6 trata de la NP para paciente pediátrico y neonatos. 4. ORIENTACIÓN La NP se puede aplicar por vía venosa central o periférica. Ello depende de los requerimientos calculados del paciente, de la osmolalidad de la mezcla y del tiempo a administrar la terapia nutricional. Se considera entonces: Nutrición Parenteral Total (NPT) cuando se administran todos los nutrientes (por vía central ) y Nutrición Parenteral Periférica (NPP) cuando se administran básicamente los macronutrientes por vía periférica, como es el caso del ahorro proteico. Usualmente la NPP se aplica por corto tiempo (7 a 10 días). Si el tiempo que se requiere de nutrición parenteral se extiende mas allá de 7 a 10 días, se aplicará NPT. ALGORITMO PARA LA DECISIÓN DE NUTRICIONAL PARENTERAL NO NP < 7días Ahorro proteico NPP Catéter Periférico NP > 7 días Altos requerimientos NPT Catéter Central o Periférico a central Nutrición Enteral NP > 30 días NPT Catéter implantado 1) INDICACIONES DE NPT (VÍA CENTRAL) A. La NPT es Indispensable a) Pacientes incapaces de absorber nutrientes por el tracto gastrointestinal. b) Resección masiva de intestino delgado (> 70%) – Síndrome de intestino corto. GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 3 de 15 CODIGO Nro. de serie: 1 Vigente UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO Estado actual: PROCESO NUTRICIÓN PERENTERAL HO05 Tipo de copia: PROCEDIMIENTO NUTRICIÓN PERENTERAL ADULTOS HO0504-G Nro. de xopia: Formato: c) Enfermedades del intestino delgado que afectan la motilidad o la absorción: Esclerodermia, Sprue, enfermedades del colágeno, obstrucción intestinal, fístulas enterocutáneas múltiples, enfermedad de Chron, etc. d) Enteritis por irradiación e) Diarrea severa y prolongada f) Vomito intratable g) Pacientes sometidos a quimioterapia a altas dosis, radioterapia y transplante de médula ósea. h) Pancreatitis aguda moderada y severa i) Malnutrición severa en casos de tracto gastrointestinal no funcional por 5 a 7 días. j) Catabolismo severo con o sin malnutrición cuando el tracto gastrointestinal no es funcional durante 5 a 7 días. k) Todo paciente adulto de cualquier genero, que no pueda o no deba recibir vía oral o enteral por un periodo mayor a 14 días. l) Todo paciente que no pueda o no deba recibir vía oral o enteral por un periodo mayor a 7 días y no sea candidato para aplicar NPP, por ejemplo: requerimientos energéticos altos, imposibilidad de acceso venoso periférico, restricción de líquidos, etc. B. La NPT es eficaz a) Cirugía Mayor sin nutrición enteral mayor a 7 días. b) Estrés moderado a severo sin nutrición enteral mayor a 7 días. c) Fístula enterocutáneas d) Enfermedad intestinal inflamatoria e) Hiperemésis gravídica grave f) Pacientes moderadamente desnutridos que requieran una intervención intensa médica o quirúrgica. g) Imposibilidad de establecer una nutrición enteral adecuada a los siete días siguientes al ingreso al hospital. h) Adherencias inflamatorias con obstrucción del intestino delgado. i) Pacientes con Cáncer sometidos a quimioterapia intensiva. C. La NPT es de poca utilidad GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 4 de 15 CODIGO Nro. de serie: 1 Vigente UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO Estado actual: PROCESO NUTRICIÓN PERENTERAL HO05 Tipo de copia: PROCEDIMIENTO NUTRICIÓN PERENTERAL ADULTOS HO0504-G Nro. de xopia: Formato: a) Estrés y traumatismo de intensidad mínima en el paciente bien nutrido cuando se espera que el tracto gastrointestinal vuelva a ser utilizable en el término de 10 días. b) Postoperatorio inmediato o en el periodo inmediatamente posterior a un evento generador de estrés. c) Enfermedades intratables diagnosticadas o sospechadas (por ejemplo: Cáncer metastásico diseminado). D. La NPT NO debe aplicarse a) Tracto gastrointestinal integro y funcionante, capaz de absorber cantidades adecuadas de nutrientes. b) Cuando se estima que el paciente dependerá de NPT por menos de 5 días. c) Si el paciente requiere de una cirugía de urgencia, la intervención no debe ser aplazada a favor de la NPT. d) Pacientes en los cuales el pronóstico no justifica la terapia nutricional intensiva. e) Cuando se juzga que los riesgos de la NPT exceden los beneficios potenciales. f) Cuando el paciente o su representante legal no desea terapia nutricional intensiva, y cuando ello está de acuerdo con las normas del hospital y con las disposiciones legales vigentes. 2) INDICACIONES DE NPP (VÍA PERIFÉRICA) A. Todo paciente adulto de cualquier género, que no pueda o no deba recibir vía oral o enteral por un periodo mayor a 7 días, pero menor a 14 días y no tenga requerimientos nutricionales elevados. B. Ingestión inadecuada o insuficiente de nutrientes por vía oral o enteral. C. Fístulas gastrointestinales de bajo gasto (<500ml/día). D. Pancreatitis leve (Criterios de Ranson <3). E. Reposo intestinal mayor a 7 días en el pre o postoperatorio en paciente sin desnutrición o NO crítico. F. Preparación crónica de colón (Mayor a 5 días) en pacientes con alto riesgo de desnutrición como: cáncer, malabsorción, etc. G. Ahorro proteico en pacientes con necesidad de ayuno o N.V.O. H. Imposibilidad de acceso venoso central 3) CONTRAINDICACIONES DE NPP A. Tracto gastrointestinal integro. GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 5 de 15 CODIGO Nro. de serie: 1 Vigente UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO Estado actual: PROCESO NUTRICIÓN PERENTERAL HO05 Tipo de copia: PROCEDIMIENTO NUTRICIÓN PERENTERAL ADULTOS HO0504-G Nro. de xopia: Formato: B. Posibilidad de ingestión enteral adecuada. C. Imposibilidad de acceso venoso periférico. D. Restricción de líquidos 4) ACCESO VENOSO Ver guía de manejo de catéteres del comité de vigilancia epidemiológica institucional del Hospital El Tunal. Para colocar cualquier acceso venoso, se debe explicar el procedimiento al paciente y obtener la autorización por escrito en el formato de consentimiento informado del hospital el Tunal. A. CENTRAL La colocación de un catéter central para NPT no debe considerarse como una urgencia. Deben existir ciertas condiciones como: hidratación adecuada del paciente, pruebas de coagulación dentro de límites normales y ausencia de infección en el sitio de punción. Los catéteres centrales para NPT en adultos, deberán ser colocados idealmente por los cirujanos o médicos del Grupo de Terapia Nutricional (GTN). En su ausencia podrán ser colocados por médicos o especialistas entrenados en el procedimiento, es decir cirujanos generales, anestesiólogos o intensivistas. En los pacientes pediátricos los catéteres centrales serán colocados únicamente por especialistas entrenados en el procedimiento, es decir, anestesiólogos, neonatólogos, pediatras y cirujanos pediatras o cirujanos generales entrenados. Se podrá utilizar cualquier vía de acceso a vena central: Subclavia (vía infraclavicular o supraclavicular), Yugular interna (vía anterior o posterior) y Yugular externa. La más utilizada es la vía subclavia infraclavicular. No recomendamos el uso de la vía femoral por el alto riesgo de infección. En caso de catéteres bilumen o trilumen, se reservará la conexión a DISTAL del catéter central para administrar única y exclusivamente NPT. B. PERIFÉRICO A CENTRAL - La colocación del catéter periférico a central para NP, lo realizará la enfermera o el médico del Grupo de Terapia Nutricional (GTN). En su ausencia podrán ser colocados por enfermeras con entrenamiento en la colocación de línea venosa periférica a central. Se utilizarán catéteres periféricos a centrales monolumen, de poliuretano, de 50cm de longitud. GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 6 de 15 CODIGO Nro. de serie: 1 Vigente UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO Estado actual: PROCESO NUTRICIÓN PERENTERAL HO05 Tipo de copia: PROCEDIMIENTO NUTRICIÓN PERENTERAL ADULTOS HO0504-G Nro. de xopia: Formato: - Se recomienda utilizar las venas del antebrazo del miembro no dominante, a nivel del pliegue del codo. La más utilizada es la vena basílica pero se puede utilizar la vena cefálica. No recomendamos el uso de la vía femoral por el alto riesgo de infección. - La colocación se realizará después de realizar lavado quirúrgico del sitio de punción. Se cubrirá el sitio de inserción con apósito transparente, el cual se marcará con: fecha y hora de la inserción y el nombre de la persona que colocó el catéter. - SE DESTINARÁ ESTA VÍA ÚNICA Y EXCLUSIVAMENTE PARA ADMINISTRAR NPT. C. PERIFÉRICO - La canalización de la vena para NP por vía periférica, la realizará la Jefe de enfermería del Grupo de Terapia Nutricional (GTN) o en su ausencia la Jefe de enfermería del servicio correspondiente. Se utilizarán catéteres periféricos 22 GA en adultos y 24 GA en niños. La canulación se realizará después de realizar asepsia y antisepsia del sitio de punción con Isodine Solución® dejándolo actuar por dos minutos. Se cubrirá el sitio de canulación con apósito transparente, el cual se marcará con: fecha de inserción, calibre del catéter y el nombre de la persona que canalizó la vena. Se cambiará el sitio de punción dos (2) veces por semana. Si se presenta cualquier signo de FLEBITIS, se cambiará el sitio de punción antes de éste tiempo. - SE DESTINARÁ ESTA VÍA ÚNICA Y EXCLUSIVAMENTE PARA ADMINISTRAR NPP. Si por alguna razón el catéter se obstruye o se desaloja, éste se cambiara por otro que será colocado al lado contralateral o por una vía central diferente. En caso de traslado del paciente a exámenes especiales o similares, deberá transportarse con la mezcla de NP. En caso de ser trasladado a cirugía o cuando es inevitable la suspensión de la mezcla de NP se cubrirán las terminales del catéter central o periférico con Tapones. En casos de NPT con Dextrosa a altas concentraciones, cuando haya un cese abrupto o suspensión de la infusión, se deberá administrar inmediatamente DAD al 10% a un goteo de 80cc/hr. por una vía alterna para prevenir el riesgo de hipoglicemia reactiva. GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 7 de 15 CODIGO Nro. de serie: 1 Vigente UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO Estado actual: PROCESO NUTRICIÓN PERENTERAL HO05 Tipo de copia: PROCEDIMIENTO NUTRICIÓN PERENTERAL ADULTOS HO0504-G Nro. de xopia: Formato: 5) FORMULACION La terapia de NPT o NPP será ordenada únicamente por los miembros del GTN del hospital El Tunal, asimismo la decisión de interrupción o cambio de tipo de terapia nutricional. Las siguientes son unas guías generales de la manera como se establece la formulación de NP, para que sea preparada en la farmacia de acuerdo a las guías de manejo del GTN No.4) a) Calculo de los requerimientos hídricos, teniendo en cuenta las necesidades basales y las perdidas anormales o restricción de líquidos. En condiciones normales varía entre 20 a 40ml/Kg/día (promedio 30ml/Kg/día). b) Determinación de los requerimientos de proteína de acuerdo al estado metabólico y nutricional. Usualmente se necesitan entre 1.2 a 2g/Kg/día de aminoácidos para satisfacer las necesidades de la mayoría de pacientes. Los pacientes intensamente catabólicos pueden llegar a necesitar hasta 2.5g/Kg/día. Los pacientes con ahorro proteico usualmente necesitan 0.5 a 1g/Kg/día. No aplica para el paciente con enfermedad renal o hepática. c) Determinación de las calorías necesarias y calculo del porcentaje de calorías en forma de Glucosa y de lípidos. En casos de NPT usualmente se necesita 1Kcal por 1ml de agua o 20 a 35Kcal/Kg/día (promedio 30Kcal/Kg/día). En casos de NPP o ahorro proteico usualmente se calculan de 5 a 15Kcal/Kg/día. La cantidad de Glucosa administrada no debe pasar de 5mg/Kg/minuto, siendo la dosis mínima diaria de 100g/día. Sugerimos iniciar siempre con una dosis baja de glucosa (1 a 2mg/Kg/minuto) y aumentar progresivamente según la tolerancia. El porcentaje de Glucosa vs Lípidos varía de 100:0 hasta 50:50, siendo el más adecuado 70:30 respectivamente. La cantidad de lípidos administrados no debe pasar de 1.5g/Kg/día. Recordar que al menos 1 vez a la semana se deben administrar 20g de lípidos. Siempre se administrarán en un lapso mayor a 20 horas, preferiblemente en mezclas todo en uno (TEU). Se sugiere usar lípidos al 20% o 30%. No recomendamos usar lípidos al 10%. En pacientes críticos preferimos utilizar lípidos que contengan TCL y TCM (triglicéridos de cadena larga y media). GUIAS DE MANEJO HOSPITAL Página: 8 de 15 IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. CODIGO Nro. de serie: 1 Vigente UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO Estado actual: PROCESO NUTRICIÓN PERENTERAL HO05 Tipo de copia: PROCEDIMIENTO NUTRICIÓN PERENTERAL ADULTOS HO0504-G Nro. de xopia: Formato: d) Calculo de requerimientos de electrolitos, teniendo en cuenta las necesidades basales, las perdidas anormales y la función renal. Se debe adicionar la cantidad necesaria de soluciones balanceadas de electrolitos o agua de acuerdo a las necesidades individuales. Requerimientos basales de: Sodio: 1-2 mEq/Kg/día. Cloro: 1-2 mEq/Kg/día. Potasio: .0.5-1 mEq/Kg/día. Calcio: 1-2 mEq/Kg/día. Fósforo: 0.5 -1 mMol/Kg/día. Magnesio: 0.5 -1 mEq/Kg/día. Recordar que las presentaciones de aminoácidos pueden contener electrolitos. Los requerimientos de electrolitos pueden ser administrados por otra vía diferente de la NPT. e) En caso de NPT se deben administrar vitaminas y elementos traza diariamente. En caso de NPP no se adicionarán vitaminas ni elementos traza. Las presentaciones comerciales de multivitaminas y elementos traza para adultos contienen los requerimientos diarios necesarios de cada uno de ellos. La adición de 1 vial (5ml) de multivitaminas (liofilizado) y 1ml de elementos traza (concentrado) dan el aporte diario suficiente. La mayoría de presentaciones comerciales de multivitaminas no incluyen vitamina K. Se debe aplicar una (1) ampolla de 10mg de vitamina K I.M. una (1) vez por semana, en el adulto (cada martes). f) En caso de aplicar NPP se debe tener en cuenta que la osmolalidad total de la mezcla NO debe pasar de 800 - 900mOsm/litro. La osmolalidad de la mezcla la determinará el químico farmacéutico del GTN de acuerdo a la suma de la osmolalidad de los componentes en la mezcla. También tener en cuenta, que la concentración final de Dextrosa en la mezcla NO puede pasar del 12% y que la velocidad de infusión de NO puede ser mayor de 200ml/hora. 6) CONTROLES A. IMAGENOLOGIA Ver guía de manejo de catéteres del comité de vigilancia epidemiológica institucional del Hospital El Tunal. GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 9 de 15 CODIGO Nro. de serie: 1 Vigente UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO Estado actual: PROCESO NUTRICIÓN PERENTERAL HO05 Tipo de copia: PROCEDIMIENTO NUTRICIÓN PERENTERAL ADULTOS HO0504-G Nro. de xopia: Formato: a) CATETER CENTRAL Luego de la inserción o del cambio de un catéter central se debe solicitar una placa de RX de tórax P-A o A-P de control para constatar que la punta del catéter central esté colocada en buena posición, es decir en el tercio medio o inferior de la vena cava superior y descartar la presencia de neumotórax, hemotórax o hidrotórax. Después de comprobar la correcta posición del catéter se podrá iniciar la mezcla de NPT formulada por infusión continua con bomba. b) CATETER PERIFERICO A CENTRAL Luego de la inserción o del cambio de un catéter periférico a central se debe revisar la placa de RX de tórax para constatar que la punta del catéter central esté colocada en buena posición, es decir en el tercio medio o inferior de la vena cava superior. Además, diariamente se revisará el sitio de entrada del catéter y el trayecto de la vena para descartar signos de infección o flebitis. Igualmente se interrogará al paciente de la presencia de dolor en la vena. c) CATETER PERIFÉRICO No Necesita Rx, pero, el sitio de entrada del catéter y el trayecto de la vena se revisará todos los días para descartar signos de infección o flebitis. Igualmente se interrogará al paciente de la presencia de dolor con la infusión intravenosa. B. SEGUIMIENTO NUTRICIONAL Y BIOQUÍMICO 1ANTROPOMETRÍA PESO: Se tomará inicialmente y luego dos (2) veces por semana. PROTEINA SOMATICA Y GRASA: Semanalmente el (la) nutricionista realizará medición de los valores antropométricos. 2LABORATORIO - GLICEMIA: Revisar el valor de la Glicemia previa y descartar D.M. o intolerancia a la glucosa. Controlar el valor de Glicemia a las 6 horas posteriores al inicio de la infusión, o al aumentó de la cantidad administrada de Dextrosa. Posteriormente, control diario de Glicemia (6AM), durante los 3 días posteriores a la infusión estable de Dextrosa. Luego semanalmente. El VALOR DE GLICEMIA DEBE PERMANECER POR DEBAJO DE 200mg/dl. GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 10 de 15 CODIGO Nro. de serie: 1 Vigente UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO Estado actual: PROCESO NUTRICIÓN PERENTERAL HO05 Tipo de copia: PROCEDIMIENTO NUTRICIÓN PERENTERAL ADULTOS HO0504-G Nro. de xopia: Formato: - ELECTROLITOS: Revisar los valores de Na, K, Cl y Ca diariamente durante los 3 primeros días, luego semanalmente. EL VALOR DE LOS ELECTROLITOS EN SANGRE DEBE ENCONTRARSE DENTRO DE LOS RANGOS NORMALES. - TRIGLICERIDOS: Revisar el valor de Triglicéridos en suero previo al inicio de la NPT. Controlar el valor de Triglicéridos en suero a las 24 horas de haber iniciado la infusión de lípidos por vía intravenosa o que se aumente la cantidad de lípidos administrados. Luego semanalmente. El VALOR DE TRIGLICERIDOS SIEMPRE DEBE ENCONTRARSE POR DEBAJO DE 200mg/dl. - PROTEINAS y ALBÚMINA: Revisar el valor de proteínas totales y diferenciales previo al inicio de NPT. Luego semanalmente. SI LA ALBUMINA ESTÁ POR DEBAJO DE 1.5g/dl SE PUEDE CONSIDERAR LA ADMINISTRACIÓN DE ALBUMINA HUMANA EXÓGENA. - BALANCE NITROGENADO: Calcular el balance nitrogenado al tercer día de iniciar la NPT y luego semanalmente. El Balance nitrogenado es igual a: Nitrógeno administrado – Nitrógeno excretado. (Nitrógeno administrado: Proteína g/día ÷ 6.25) (Nitrógeno excretado: Nitrógeno ureico en orina de 24 horas (g/día) + 4) - FUNCION RENAL (BUN, Creatinina): Revisar las pruebas de función renal previas a la administración de NPT y descartar insuficiencia renal. Luego semanalmente. SI LA CREATININA ES MAYOR DE 2.5mg/dl SE DEBE ADMINISTRAR NUTRICION PARA PACIENTE RENAL. - FUNCION HEPATICA (Bilirrubinas, Fosfatasa alcalina, TGO, TGP): Revisar las pruebas de función hepática previas a la administración de NPT y descartar daño hepático. Luego semanalmente. SI LAS BILIRRUBINAS ESTAN POR ENCIMA DE 2.5mg/dl SE DEBE ADMINISTRAR NUTRICION PARA PACIENTE HEPÁTICO. - HEMATOLOGÍA (Cuadro hemático completo): Revisar los valores previos a la administración de NPT para evaluar la presencia de Anemia, Plaquetopenia, Leucopenia, etc. Luego semanalmente. SE DEBEN CORREGIR LAS ANOMALIAS CON DERIVADOS SANGUINEOS DE ACUERDO A LAS NECESIDADES DEL PACIENTE. - COAGULACION (TP, TPT): Revisar los valores previos a la administración de NPT para evaluar la presencia de coagulopatía. Luego semanalmente. SE GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 11 de 15 CODIGO Nro. de serie: 1 Vigente UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO Estado actual: PROCESO NUTRICIÓN PERENTERAL HO05 Tipo de copia: PROCEDIMIENTO NUTRICIÓN PERENTERAL ADULTOS HO0504-G Nro. de xopia: Formato: CORREGIRA LA COAGULOPATIA CON VITAMINA K O DERIVADOS SANGUINEOS DE ACUERDO A LA PATOLOGIA DE BASE. 7) RECOMENDACIONES - Nunca por ningún motivo se debe interrumpir súbitamente la infusión de NPT por el riesgo de hipoglicemia reactiva. En caso de interrupción accidental, se debe instalar un goteo con Dextrosa al 10% a 80cc/hora, mientras se reinicia la infusión. - El destete de la NPT se realizará paulatinamente según orden del GTN. La NPP no necesita destete, se puede discontinuar súbitamente según orden del GTN. - La infusión de NPT siempre se realizará por un catéter central o periférico a central, por el puerto distal de los catéteres bilumen o trilumen. La infusión de NPP se puede realizar por catéter periférico, periférico a central o central. - Por el puerto destinado a la NPT o por el catéter destinado a la NPP, No se aplicará ninguna otra solución o medicamento, no se obtendrán muestras de sangre, ni se realizará ningún tipo de medición hemodinámica. - La administración de NP (NPT o NPP), siempre se hará con bomba de infusión. - Se utilizarán filtros de NP entre el catéter y la línea de infusión. Si la mezcla contiene lípidos se utilizarán filtros de 1.2μ, los cuales se cambiarán diariamente. Si la mezcla no contiene lípidos se utilizarán filtros de 0.22μ, los cuales se cambiarán los días Martes y Viernes. El cambió de los filtros estará a cargo de la enfermera jefe del GTN. La mezcla de NP (NPT o NPP) siempre debe estar debidamente rotulada con los datos de identificación del paciente (Nombre, H.C., Cama, etc.), componentes de la mezcla y sus concentraciones en gramos y mEq, volumen, osmolalidad, velocidad de infusión y vía de aplicación (Vía central o periférica). 5. MATERIALES Y EQUIPOS A. EQUIPOS (Ver también guías de manejo del GTN No. 1) GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. a. b. Página: 12 de 15 CODIGO Nro. de serie: 1 Vigente UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO Estado actual: PROCESO NUTRICIÓN PERENTERAL HO05 Tipo de copia: PROCEDIMIENTO NUTRICIÓN PERENTERAL ADULTOS HO0504-G Nro. de xopia: Formato: Bombas de infusión intravenosa Equipos de laboratorio para exámenes bacteriológicos, hematológicos, de química y de orina. B. INSUMOS (Ver también guías de manejo del GTN No. 4 y guías de manejo de catéteres centrales del comité de vigilancia epidemiológica) a. Equipos para bomba de infusión intravenosa. b. Equipos para administración IV desechables. c. Filtros para NPT de 0.2 y 1.2 μ d. Kit de catéter central e. Kit de catéter periférico a central f. Catéter intravenoso periférico 22 Y 24 GA g. Apósito transparente de 10 por 12cm. h. Equipo para cateterización de vena central (Central de esterilización) i. Reactivos e insumos para los equipos del laboratorio: pruebas de hematología, química, cultivo bacteriológico, etc. C. MATERIALES a. Gorros, tapabocas, blusas b. Guantes estériles a. Gasas estériles b. Soluciones desinfectantes (Isodine® solución) c. Alcohol blanco al 70% d. Jeringas de 5 y 10cc con aguja. c. Hojas de bisturí No. 11 d. Seda 3-0 con aguja curva cortante e. Guardián D. MEDICAMENTOS (Ver también guía de manejo del GTN No. 4) a. Mezclas de NPT y NPP (Incluye: Dextrosa al 50%, soluciones de aminoácidos, lípidos, etc) b. Solución salina o lactato de ringer (Bolsa) c. Dextrosa en agua al 10% (bolsa) d. Lidocaina al 1% sin epinefrina (Ampolla) e. Vitamina K (Ampollas por 10mg) GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 13 de 15 CODIGO Nro. de serie: 1 Vigente UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO Estado actual: PROCESO NUTRICIÓN PERENTERAL HO05 Tipo de copia: PROCEDIMIENTO NUTRICIÓN PERENTERAL ADULTOS HO0504-G Nro. de xopia: Formato: 6. ANOTACIONES Y REGISTROS CLÍNICOS FORMULACIÓN - El médico del GTN ordenará la mezcla en el formato de fórmula de la farmacia por triplicado. El original quedará en la historia clínica, una copia ira a farmacia y otra copia irá a la central de cuentas. - Además escribirá diariamente la nota de evolución, en la hoja de evolución de la historia clínica del paciente (formato AS01F02s2). - El nutricionista del GTN llenará diariamente la hoja de perfil nutricional del paciente. Cuando el paciente sea dado de alta del GTN, El original quedará en la historia clínica y la copia irá a la central de cuentas (formato HO05F03s1). - Si se utilizan medicamentos NO-POS se diligenciará el formato correspondiente para cada medicamento (formato FX02F19s1) COLOCACIÓN DE CATÉTERES: - Diligenciar el formato de consentimiento informado (autorización de procedimientos) del Hospital el Tunal. - Solicitar el kit del catéter o el catéter y los insumos necesarios en el formato de fórmula de la farmacia, registrando claramente que es para “NUTRICIÓN PARENTERAL”. - En caso de colocar catéteres centrales se debe diligenciar la hoja de informe quirúrgico (formato CX01F10s2). Además, diligenciar la hoja de facturación del procedimiento y entregarlo a la enfermera jefe del servicio, quien lo enviará al centro de costos correspondiente (formato CX01F01). - Los exámenes de Rx se solicitarán en los formatos asignados. - La persona que realiza el procedimiento de cateterización central o periférica a central, escribirá la nota del procedimiento en la hoja de evolución de la historia clínica del paciente (formato AS01F02s2) y diligenciará la hoja de formato de catéter central del comité de epidemiología (Anexo 6). - La enfermera o médico que realizó el procedimiento de canulación de vena periférica para NPP diligenciará la hoja de formato de catéter periférico del GTN (Anexo 6). GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 14 de 15 CODIGO Nro. de serie: 1 Vigente UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO Estado actual: PROCESO NUTRICIÓN PERENTERAL HO05 Tipo de copia: PROCEDIMIENTO NUTRICIÓN PERENTERAL ADULTOS HO0504-G Nro. de xopia: Formato: SEGUIMIENTO - La enfermera que realiza la curación debe diligenciar el formato del comité vigilancia epidemiológica del hospital El Tunal, anotando el nombre, fecha y si hay algún signo o síntoma relacionado con el sitio de inserción. Al retirar el catéter se entregará dicho formato debidamente diligenciado a la oficina de epidemiología a la enfermera del GTN. - El auxiliar de enfermería del turno correspondiente llenara los datos en la hoja de control de peso, cada martes y jueves (Anexo 1). - El auxiliar de enfermería de cada turno anotará en la hoja de control de nutrición la hora de inicio y terminación de la NP (NPT o NPP) (Anexo 5). - Los exámenes de laboratorio se solicitarán en el formato de solicitud del laboratorio clínico (formato LC01F01s2) AUTOR: Néstor A. Muñoz. Cirujano General. Coordinador Grupo de Terapia Nutricional. COLABORADORES: Oscar Vargas. Médico General. Grupo de Terapia Nutricional. Cesar Piragua. Nutricionista. Grupo de Terapia Nutricional. Mabel Oicata. Enfermera Grupo de Terapia Nutricional. William González. Químico Farmacéutico. Grupo de Terapia Nutricional. GUIAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. Página: 15 de 15 CODIGO Nro. de serie: 1 Vigente UNIDAD GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL HO Estado actual: PROCESO NUTRICIÓN PERENTERAL HO05 Tipo de copia: PROCEDIMIENTO NUTRICIÓN PERENTERAL ADULTOS HO0504-G Nro. de xopia: Formato: BIBLIOGRAFÍA 1. A.S.P.E.N. The ASPEN nutrition support practice manual. Section III. pp.:7.1-10.11, 1998. 2. Dudrick S, Wilmore D et al. Long–term total parenteral nutrition, with growth, development and positive nitrogen balance. Surgery 64: 134, 1968. 3. Dudrick S, Zahir K & Merrel R. Total parenteral nutrition: techniques, complications and prevention. Surgical Technology international VII: 174 – 184, 1998. 4. FELANPE. Manual del programa TNT. Capítulo 17, pp.:283-344 y Capítulo 18, pp.:307-322, 1997 5. Junta directiva de A.S.P.E.N. Guías para la administración de nutrición parenteral y enteral en adultos y en pacientes pediátricos. JPEN 17 (4), 1993. Traducido en Lecturas sobre nutrición (ACNC), suplemento, pp.:17s20s y pp.:18s, 1994. 6. MacFieJ, Mossberg T, Allison S et al. ABC of Parenteral Nutrition. CDRom. P&U, 1997. 7. Valencia A, Gómez G & Rugeles S. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Soporte Nutricional. Proyecto ISS-ASCOFAME, 1998. http://www.ascofame.org.co/Fguíasmbe.htm 8. Waitzberg D, Plopper C & Terra R. Access routes for nutritional therapy. World J. Surg. 24, 1468-1476, 2000.
