TROMBOSI I CÀNCER Profilaxis i tractament antitrombòtic

TROMBOSI I CÀNCER
Profilaxis i tractament antitrombòtic
Societat Catalana d’Oncologia
Societat Catalana d’Hematologia i Hemoteràpia
24 de gener de 2012
Elena Pina Pascual
Unitat de Trombosi i Hemostasia
Hospital Universitari de Bellvitge
ETEV y cáncer
ƒ Los pacientes con cáncer desarrollan un estado de
hipercoagulabilidad constante aún sin presentar
manifestaciones trombóticas.
Cáncer
Activación de la coagulación
Trombosis
ETEV y cáncer
(NEJM 349;2,10.2003)
ETEV y cáncer : Epidemiología
• TEV en la población general : 1/1000/año
• TEV en pacientes con cáncer : 1/200/año
ƒ El 20% de los casos de ETEV ocurren en
pacientes con cáncer.
ƒ Es la 2ª causa de muerte en los pacientes con
cáncer hospitalizados.
Factores de riesgo de TEV
en los pacientes con cáncer
(Dutia M,White RH, Wun MD,Cancer 2011)
Riesgo de TEV durante la evolución del cáncer
(Cancer 2011;117:1334-49)
Profilaxis TEV/ paciente médico
20
14,9
Rate of VTE (%)
15
10,5
10
Relative
risk
reduction
5,5
63%
5
0
5
Relative
risk
reduction
2,8 44%
Relative
risk
reduction
47%
5,6
Placebo Enoxaparin
Placebo Dalteparin
Placebo Fondaparinux
MEDENOX Trial
PREVENT
ARTEMIS
Francis, NEJM, 2007
Profilaxis TEV/ paciente médico
• Pacientes hospitalitzados con cáncer:
tributarios de profilaxis farmacologica
(HBPM, fondaparinux ) en ausencia de
sangrado activo o riesgo hemorrágico
Estudios de profilaxis en pacientes en
tratamiento QT ambulatoria:
Levine
(1994)
•311 p. con Ca. mama metastásico
•Warfarina (INR 1.5) vs Placebo x 6 m
•TEV: 1% vs 4.4%
TOPIC-I
(2005)
•353 p. con Ca. mama metastásico
•Certoparina (3000 ui anti-Xa) vs placebo x 6 m
•No diferencias TEV
TOPIC –II
(2005)
•547 p con ca. pulmón no cél. pequeña (E. III-IV)
•Certoparina vs placebo x 6 m
•TEV: 4.8% vs 8.3% (p=.07)
•Estadio IV :10.1% vs 3.5% (p=.03)
PROTECHT
•1150 p con cáncer metastásico o localmente avanzado
•(pulmón, mama,páncreas,G-I, ovario, cabeza y cuello).
• Nadroparina (3800 UI anti-Xa) vs placebo máximo 4 m
•TEV 11/769 (1.4%) vs 11/381 ( 2.9%)
•14 TEV en ca. Pulmón
(2009)
PROTECHT study: Incidencia de eventos TEV
(Lancet Oncol 2009;10:943-949)
Factores de riesgo ETEV /cáncer
•Modelo predictivo de TEV asociado a QT
Características del paciente
Localización del cáncer
•Muy alto riesgo: estómago, páncreas
•Alto riesgo: pulmón, linfoma, ginecológico,
vegiga ,testicular
Score
2
1
•Recuento de plaquetas pre-QT
mayor o igual a 350 x 109/L
1
•Hemoglobina<100 gr/L o uso de EPO
1
Recuento leucocitos pre-QT mayor o igual
a 11 x 109/L
1
•BMI igual o superior a 35 kg/m2
1
(Khorana et al. Blood 2008, 111,10)
Categorías de riesgo de TEV asociado a QT
( Modelo predictivo de Khorana)
13%
60%
27%
(Khorana et al. Blood 2008, 111,10)
ƒPROSPECT-CONKO- 004 trial:
N. Páncreas avanzada
QT+HBPM vs QT
9 Incidencia TEV (TVP, EP)
sintomática:
5% (8/160)
vs 14.5% (22/152)
p<0.01
9 Incidencia de hemorragias
mayores:
6.3 % vs 9.9% P=0.18
(BMC Cancer 2008:8:361)
ƒFRAGEM trial:
Incidencia TEV:
ƒN. Páncreas inoperable
Dalteparina 200 UI/kg/día x 4 sem
Dalteparina 150 UI/kg/día x 8 sem
(Eur.J.Cancer.Suppl 2009:7)
Estudios de profilaxis en pacientes
en tratamiento con QT ambulatoria:
(Menapace LA, Khorana AA, Curr Opin Hematol 17,450-456)
Estudios de profilaxis en pacientes en
tratamiento QT ambulatoria:
ƒSAVE-ONCO
N=3200
N. pulmón, ovario y vejiga localmente avanzada o metastásica
Semuloparina (AVE5026) 20 mg/d vs placebo x 4 m
TEV sintomática + mortalidad relacionada con TEV:
Semuloparina 1.2%
Placebo 3.4%
HR 0.36 95 CI (0.21-0.6) p<0.0001
Profilaxis TEV/ paciente médico ambulatorio
Pacientes con cáncer y quimioterapia ambulatoria:
ƒ No se recomienda profilaxis farmacológica de forma
rutinaria.
ƒ Pacientes con mieloma múltiple en tratamiento con
talidomida o lenalidomida + quimioterapia o
dexametasona a dosis altas se recomienda HBPM
o AVK (INR 1.5)
ASCO 2007
ETEV y cáncer: TRATAMIENTO
ƒ Tratamiento inicial: HNF o HBPM
ƒ Profilaxis secundaria: HBPM 3-6
meses.
¾ Inconvenientes AVK en los pacientes con cáncer:
1. Difícil control : Interacciones fármacos, vómitos, dieta...
2. Interrupciones frecuentes: procedimientos invasivos,
trombocitopenia...
3. Mayor riesgo hemorrágico
4. Menor eficacia
Tratamiento TEV/cáncer
ƒ
ƒ
Estudio CLOT: 672 pacientes con cáncer y ETEV
Período de seguimiento 6 meses.
N=336
Dalteparina 200 UI /kg /dia +AVK (INR 2-3)
→AVK x 6 meses
N=336
Dalteparina 200 UI/kg/d x 1 mes.
→150 UI /kg/d x 5 meses
Tratamiento TEV/cáncer
Estudio CLOT:
Recurrencia de eventos tromboembólicos:
Lee et al for CLOT inv. NEJM 2003;349:146-153)
Tratamiento TEV/cáncer
Hull et al AJM (2006) 119,1062-1072
Tratamiento TEV/cáncer
Main-LITE cancer:
• 200 pacientes con cáncer y TEV proximal
• Período de seguimento 12 meses
N=100 : Tinzaparina 175 UI/kg/ día x 3
meses
N=100 : HNF + Warfarina (INR 2-3)
Warfarina x 3 meses
Hull et al AJM (2006) 119,1062-1072
Tratamiento TEV/cáncer
LITE
Recomendaciones
ƒ Tratamiento inicial con
HBPM
ƒ Preferencia HBPM un
mínimo de 6 meses
sobre los AVK
ƒ Considerar tratamiento
indefinido si cáncer
activo (metastásico,
quimioterapia
mantenida)
FNCLCC
ESMO /AIOM