Anestèsia i analgèsia per a la cirurgia del genoll.
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ANESTÉSIA I ANALGÈSIA PER LA CIRURGIA DEL GENOLL 2a Jornada del Servei d’Anestesiologia Barcelona 2015 20 de març Rodilla traumática Fracturas de rodilla Fracturas distales de fémur Fracturas de rótula Fracturas de tibia proximal Rehabilitació del genoll traumàtic Rodilla traumática Fracturas de rodilla Fracturas distales de fémur Fracturas de rótula Fracturas de tibia proximal Lesiones osteocondrales Luxaciones de rótula Lesiones ligamentosas de rodilla Roturas meniscales Lesiones de aparato extensor Atrititis / sinovitis postraumáticas Rehabilitació del genoll traumàtic Rodilla traumática Fracturas de rodilla Fracturas distales de fémur Fracturas de rótula Fracturas de tibia proximal Lesiones osteocondrales Luxaciones de rótula Lesiones ligamentosas de rodilla Roturas meniscales Lesiones de aparato extensor Atrititis / sinovitis postraumáticas Artrofibrosis Rehabilitació del genoll traumàtic Rodilla traumática Que nos encontramos al inicio de la rehabilitación Dolor Rigidez articular Inhibición muscular Hinchazón articular Extremidad en descarga Rehabilitació del genoll traumàtic Rodilla traumática Que nos encontramos al inicio de la rehabilitación Dolor Rigidez articular Inhibición muscular Hinchazón articular Extremidad en descarga Miedo al dolor / miedo a lo desconocido Miedo a las complicaciones Bajo umbral al dolor Rehabilitació del genoll traumàtic Rodilla traumática Los ejercicios de rehabilitación en general son dolorosos “generamos dolor con el fin de hacerlo desaparecer” Clave Identificación de pacientes en situación de riesgo de rigidez Inicio de la rehabilitación precoz Rehabilitació del genoll traumàtic Principios generales: Objetivo: restaurar función lo más normal posible Inicio precoz (hospitalizado): evitar rigidez articular: extensión evaluación cuidadosa manejo individualizado (duración, tipo de ejercicio) movilización sin comprometer consolidación en buena posición Aspectos quirúrgicos a valorar: reducción anatómica osteosíntesis estable y sólida Aspectos médicos: control del dolor post operatorio / traumático ansiolíticos (componente ansiogénico) Rehabilitació del genoll traumàtic Principios generales: Objetivo: restaurar función lo más normal posible Inicio precoz (hospitalizado): evitar rigidez articular: extensión evaluación cuidadosa manejo individualizado (duración, tipo de ejercicio) movilización sin comprometer consolidación en buena posición Aspectos quirúrgicos a valorar: reducción anatómica osteosíntesis estable y sólida Aspectos médicos: control del dolor post operatorio / traumático ansiolíticos (componente ansiogénico) Rehabilitació del genoll traumàtic Etiopatogenia de la rigidez articular postraumática Extraarticulares - Oseas: callo vicioso, exuberante T. conjuntivo aponeurosis y fascias Músculo-tendinosas (traumáticas), atrofia, clavos de FE Piel y tejido subcutáneo (adherencias) Rehabilitació del genoll traumàtic Etiopatogenia de la rigidez articular postraumática Intraarticulares - Cartílago (fracturas articulares) - Infección: tanto herida superficial, artrítis séptica - Sinovial: derrame y flexum antiálgico. - Fibrosis y adherencias Fondos de saco subcuadricipital, supracondileo y laterocondileo - Inmovilización , hemartrosis, DSR ocasionan artrofibrosis - Cápsula y ligamentos: retracción Rehabilitació del genoll traumàtic Fractura rótula Consideraciones biomecánicas Compresión rótula – tróclea femoral Nula en extensión, aumenta en la flexión No forzar flexión 3 primeras semanas Ej cuádriceps en últimos grados extensión Complicaciones: Infección Fallo fijación No unión Evolución artrosis 11 % 22 % 2.7 – 12.5 % 16 – 53 % Rehabilitació del genoll traumàtic Fractura rótula Fase I (0 - 2 semanas) Inmovilización con férula en extensión Marcha carga parcial 2 bastones Crioterapia 20-30 minutos, 3 veces x día Extremidad en elevación Pauta de ejercicios: Inicio movimiento 3 d – 3 semanas ? Elevación de la extremidad (psoas + cuádriceps) Abducción de cadera FE de tobillo Rehabilitació del genoll traumàtic Fractura rótula Fase II (3 - 6 semanas) Inmovilización con férula en extensión hasta las 3 - 6 semanas Marcha carga progresiva pero parcial hasta 6 semanas Crioterapia Extremidad en elevación Pauta de ejercicios: CPM a 0º - 30º en progresión hasta 90º a las 6 semanas Ejercicios de flexión activa y extensión pasiva Isométricos cuádriceps a 20º - 30º e isquios Ej sobre plano deslizante Bicicleta estática sin resistencia Rehabilitació del genoll traumàtic Fractura rótula Fase III (7 - 12 semanas) Fractura consolidada Retirada inmovilización Marcha carga completa sin ayudas Reeducar marcha Masaje cicatriz Pauta de ejercicios: Movilizaciones de rótula Ejercicios activos asistidos de FE si el arco no es completo Ejercicios cadena cinética cerrada y progresar a abierta (> 8sem) Ejercicios de cuádriceps e isquios (poca R muchas repeticiones) Bicicleta estática con resistencia baja Rehabilitació del genoll traumàtic Fractura rótula Fase IV ( > 12 semanas) Fase final de potenciación y R. propioceptiva Iniciar carrera continua Incrementar intensidad en bicicleta estática Inicio de ejercicios isocinéticos Rehabilitació del genoll traumàtic Fractura platillo tibial 1ª semana: CPM precoz (objetivo 0º - 90º) >1ª semana: movimientos activos de FE + isométricos sin resistencia 2-4 semanas: isométricos con carga progresiva Inicio carga 6 – 12 semanas Pronóstico de ROM medio: 1º – 122º Carga completa a las 12,6 semanas Rehabilitació del genoll traumàtic Fractura distal de fémur Principios del tratamiento: Reducción anatómica de las superficies articulares Restaurar longitud del miembro Movilización precoz Pronóstico de ROM: -1º /109º Rigidez secundaria a adherencias extrarticulares Rehabilitació del genoll traumàtic Artrómetros: Movimiento Pasivo Continuo (CPM) El movimiento ayuda a remodelar el cartílago dañado en una configuración más lisa, congruente y ayuda a prevenir la contractura, elongando los tejidos blandos circundantes Precaución: inicio en función estado herida quirúrgica Permite regular el arco articular a tratar Permite movilizar periodos prolongados Permite movilizar varias sesiones al día Mando control manual (propio paciente) En cama paciente/sala de rehabilitación Rehabilitació del genoll traumàtic Artrofibrosis Definición Es una entidad caracterizada por la pérdida de la movilidad articular debida a una severa proliferación intra y periarticular de tejido fibroso. Habitualmente se encuentra precedida por traumatismos, cirugías, infecciones o inmovilizaciones prolongadas Rehabilitació del genoll traumàtic Artrofibrosis Clasificación de Sprage (anatomía patológica) Grupo I Adherencias con bandas atravesando la bursa suprarotuliana Grupo II Obliteración completa de la bursa suprarotuliana y canales peripatelares Grupo III Adhesión con múltiples bandas u obliteración completa de la bursa suprarotuliana con participación extracapsular y bandas de tejido desde la porción proximal de la rotula y la región anterior del fémur. Rehabilitació del genoll traumàtic Artrofibrosis Clasificación de Pizzo (limitación movilidad) Grupo I < - 5º Grupo II - 5 /- 10º Grupo III > - 10º > 110º 90º - 110º < 90º Ligera Moderada Severa Rehabilitació del genoll traumàtic Artrofibrosis Estadios evolutivos Estadio 1 (2 a 6 semanas) disminución de la extensión, inhibición del cuádriceps, disminuida movilidad rotuliana, hinchazón articular, y falta de progreso en rehabilitación. Estadio 2 (6 a 30 semanas) marcada disminución de la ROM, disminución de la movilidad de la rótula, atrofia del cuádriceps, cambios en la piel, y osteopenia. Deambulación con cojera significativa. Estadio 3 (+ de 8 meses) marcada disminución en la ROM, rigidez rotuliana, atrofia cuádriceps, patela baja, osteopenia, y posiblemente artrosis. Rehabilitació del genoll traumàtic Artrofibrosis Factores de riesgo de Artrofibrosis de rodilla Magnitud de la lesión: luxación, lesión ligamentosa múltiple Limitación del movimiento articular antes de la cirugía Reconstrucción ligamentosa en fase aguda inflamatoria Los errores técnicos en ligamentoplastias: colocación injerto, la fijación, tensado Infección Inmovilización Derrame articular crónico Atrofia de cuádriceps, inhibición Mala, tardía o escasa rehabilitación Paciente poco colaborador El síndrome de dolor regional complejo Rehabilitació del genoll traumàtic Artrofibrosis Pérdida de Flexión Cuádriceps: acortamiento por tejido de cicatrización y cambios intramusculares que limitan la normal elongación. Bolsa suprapatelar: tejido cicatricial y adherencias borran la bolsa suprapatelar. Tejido cicatricial subcuadricipital limita la extensibilidad muscular Tejido cicatricial de polo superior de la rótula a la tróclea femoral. Contracturas retináculos patelares limitan movilidad patelar. Tendón rotuliano: acortamiento o adherencias a la tibia + tejido cicatricial Infrapatelar Estructuras ligamentosas extraarticulares: adherencias y acortamiento adaptativo. Rehabilitació del genoll traumàtic Artrofibrosis Pérdida de Extensión Cápsula posterior: tejido cicatricial, adherencias Músculos Isquiotibiales: acortamiento de la unidad musculotendinosa. Ligamentos cruzados LCA y LCP: acortamiento adaptativo Rehabilitació del genoll traumàtic Caso clínico Mujer de 32 a. 9.12.14 accidente de tráfico: colisión moto – coche - Diagnóstico: Fr meseta tibial externa - 11.12.14: reducción + fijación placa tornillos Inmovilización férula en extensión 4 semanas Inicio RHB 5 semanas Rehabilitació del genoll traumàtic situación inicial Rehabilitació del genoll traumàtic Masoterapia derivativa y relajante Movilizaciones pasivas: manuales, analíticas e indoloras evitando reacciones de defensa Movilizaciones de rótula Rehabilitació del genoll traumàtic Movilizaciones femorotibiales en flexión (deslizamiento posterior de la tibia en rotación interna) Rehabilitació del genoll traumàtic Movilizaciones femorotibiales Rehabilitació del genoll traumàtic Movilizaciones femorotibiales en extensión (deslizamiento anterior de la tibia en rotación externa) Rehabilitació del genoll traumàtic Masaje despegamiento fondos de saco Deslizamiento de fascias y aponeurosis Rehabilitació del genoll traumàtic Rehabilitació del genoll traumàtic Posturas mantendidas Rehabilitació del genoll traumàtic Ejercicios autoasistidos Rehabilitació del genoll traumàtic Joint Active Systems Uso de ortesis Static progressive stretch orthosis Dynasplint Brace Rehabilitació del genoll traumàtic Tratamiento quirúrgico por rigidez articular Manipulación bajo anestesia Adherencias intrarticulares. No adecuada en fracturas Artrolisis artroscópica Rigidez intracapsular. Liberar adherencias sinoviales Artrolisis por artrotomía Anterior / posterior Artrolisis técnica de Judet Casos graves. Artrolisis + despegamiento de cuádriceps Rehabilitació del genoll traumàtic Rehabilitación post cirugía movilizadora Uso de férulas post movilización ?????? Déficit de flexión: Férula de flexión post –operatoria a 90º Déficit extensión: Férula en extensión post – operatoria en máxima extensión Alternancia cada 6 h Uso habitual Inicio CPM post op inmediato con analgesia epidural continua, bloqueo del nervio femoral y analgesia oral apropiada durante al menos 3 a 4 días Rehabilitació del genoll traumàtic
