PLANILLA ACTUALIZACIÓN DE DATOS PERSONA NATURAL

PLANILLA ACTUALIZACIÓN DE DATOS
PERSONA NATURAL
Fecha Solicitud:
/
/
DATOS DEL INVERSOR
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Apellido de Casada:
Segundo Nombre:
Tipo y Nro de Identificación:
R.I.F. Nro:
Fecha de Nacimiento:
/
Primer Nombre:
Sexo:
F
M
-
Lugar de Nacimiento:
Estado Civil:
Nacionalidad:
Profesión u oficio:
/
Categoría Ocupacional:
Actividad económica o laboral:
TITULAR
¿Usted, o sus familiares cercanos o su círculo de colaboradores inmediatos, es considerado una Persona Expuesta Políticamente? Si
No
Persona Expuesta Políticamente: Persona natural que es o fue figura política de alto nivel, de confianza o afines, o sus familiares más cercanos o su
círculo de colaboradores inmediatos, por ocupar cargos como funcionario(a) importante de un órgano ejecutivo, legislativo, judicial o militar de un
gobierno nacional o extranjero, elegido o no, un miembro de alto nivel de un partido político nacional o extranjero o un ejecutivo de alto nivel de una
corporación, que sea propiedad de un gobierno extranjero. En el concepto de familiares cercanos se incluye a los padres, hermanos, cónyuges, hijos
o parientes políticos de la persona expuesta políticamente.
Dirección de Residencia: Av./Calle/Esquina:
Urbanización/Sector:
DIRECCIÓN DE
DOMICILIO
Edif./Resid./Quinta:
Municipio / Parroquia:
Piso:
Zona Postal:
Ciudad:
Código Área – Teléfono:
Estado:
Otro Teléfono:
-
Correo Electrónico (Personal):
-
Empresa donde trabaja:
Sector de la empresa:
Privada
Pública
Cargo:
Monto del Salario Mensual (Bs.):
Dirección Av./Calle/Esquina:
Urbanización / Sector:
Antigüedad:
Mixta
Otros Ingresos Mensuales (Bs.):
Si
DATOS DEL
TRABAJO
N° Apto.:
/
No
Edif./Local/Galpón:
Municipio / Parroquia:
Piso:
Oficina/Dpto.:
Zona Postal:
/
Ciudad:
Estado:
Otro Teléfono:
Código Área - Teléfono:
Motivos por el que Solicita el Servicio:
Realizar operaciones de Mercado de Valores
DATOS DE LA
CUENTA
CORRETAJE DE
INVERSIÓN
Envía o Recibe Transferencia Internacional:
SI ( )
No (x)
Correo Electrónico (Oficina):
-
-
Servicios u otros Productos de Inversión que posee:
Ninguno
País de Origen:
N/A
País Destino:
N/A
Promedio de Inversión Mensual que se estima realizar a través de los Servicios de Intermediación:
Bs. 1.000 a 3.000
Bs. 4.000 a 7.000
Bs. 8.000 a 11.000
más de Bs. 11.000
Promedio del número de Transacciones Mensuales que se estima realizar a través de los Servicios de Intermediación:
0a5
6 a 10
11 en adelante
REFERENCIAS
BANCARIAS
Nro. de Cuenta (20 dígitos):
CUENTA DE
CUSTODIA DE
VALORES
Nro. o Nombre de Titular (Mercantil Banco):
Tipo de Cuenta:
Corriente
Ahorros
Máxima
Supercuenta
Banco:
Mercantil C.A. Banco Universal
Nro. o Nombre de Titular (Caja Venezolana de Valores):
Mercantil Merinvest Casa de Bolsa
CUESTIONARIO PARA DETERMINAR EL PERFIL DEL INVERSOR
Fondos de Cobertura (cualquier tipo)
Bonos de Alto Rendimiento/Baja Calidad crediticia (mercados emergente)
Bonos de Largo Plazo / Alta Calidad Crediticia
EXPERIENCIA
PREVIA
Bonos de corto Plazo (1 año o menos)
Fondos Mutuales (cualquier tipo)
Productos Estructurados (incluye productos con garantía de capital)
Acciones
DDN.018 (01-2013)
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Original - Mercantil Merinvest Casa de Bolsa, C.A. RIF N° J- 00300384-0
EXPOSICIÓN
TOTAL DEL
PATRIMONIO
El monto a invertir se encuentra entre 0% y 35% de su patrimonio
TOLERANCIA
AL RIESGO
Menos de 5% de volatilidad
El monto a Invertir se encuentra entre 35% y 100% de su patrimonio
Marque el Perfil de Inversión que usted considere :
Moderado
Agresivo
Más del 5% de Volatilidad
RAZONES QUE IMPIDEN EL SUMINISTRO DE LA INFORMACIÓN SOLICITADA
Mediante el proceso de Verificación Inicial de los Firmantes, que se realizo a través de la solicitud del original de su documento de identidad y de la entrevista personal, se
validó que los datos contenidos en el documento de identidad son consistentes con los suministrados por el inversor, en cumplimiento con el artículo 37, literal c y el artículo
39, literal e, de las “Normas Relativas a la Administración y Fiscalización de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimación de Capitales y
Financiamiento al Terrorismo Aplicables a las Instituciones reguladas por la Superintendencia Nacional Valores” contenidas en la Resolución Nro. 110,
publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela, número 39.691, de fecha 08 de Junio de 2011.
Los resultados históricos no garantizan los rendimientos futuros. Las inversiones realizadas en el Mercado de Valores están sujetas a fluctuaciones del mercado, y por tanto,
no se garantizan rendimientos futuros. Los recursos invertidos en cualquier operación con títulos valores no están garantizadas por el Fondo de Protección Social de los
Depósitos Bancarios, ni por ningún otro organismo publico o privado y están sujetos a riesgos que pueden materializarse en perdida total o parcial de la inversión. Mercantil
Merinvest Casa de Bolsa, C.A. no ofrece asesoría en materia de inversión, las decisiones de inversión son tomadas directamente por el inversor.
El Inversor declara haber recibido un ejemplar del Contrato de Cuenta Corretaje de Inversión (CCI).
Asimismo, el Inversor declara que conoce, comprende y acepta los términos y condiciones del Contrato y conviene en que su relación contractual con Mercantil Merinvest
Casa de Bolsa, C.A. (MMCB) estará sujeta a los términos del mismo. El Inversor declara haber informado que el origen y destino de los fondos no tiene relación alguna
con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de las actividades o acciones a las que se refiere el articulo 35 de la Ley Orgánica Contra la Delincuencia
Organizada y Financiamiento al Terrorismo, todo ello conforme con lo establecido en el artículo 35 de la Resolución Nro. 110 emanada de la Superintendencia Nacional de
Valores en fecha 19/05/2011, publicada en Gaceta Oficial Nro. 39.691 de fecha 08/06/2011, por lo que exonera expresamente a MMCB, de cualquier responsabilidad por
esa causa.
Con base en el mandato contenido en el Contrato, el Inversor autoriza a MMCB, a debitar de cualquiera de sus cuentas con Mercantil C.A., Banco Universal, inclusive de las
de depósito, de ahorros, de nómina y de aquellas en las cuales se paguen pensiones y jubilaciones, todas las cantidades que se pudieran generar por sus operaciones,
inclusive aquellas que se generen por su incumplimiento de alguna orden u operación que haya instruido.
Con base en el mandato contenido en el Contrato el Inversor expresamente autoriza a MMCB, a debitar de cualquiera de sus cuentas con Mercantil C.A., Banco Universal,
inclusive de las de depósito, de ahorros, de nómina y de aquellas en las cuales se paguen pensiones y jubilaciones, todas las cantidades que se generen por concepto
custodia de títulos valores mantenidos a su favor o a su nombre en cuentas o subcuentas de MMCB.
El Inversor declara aceptar que las cantidades producto de sus operaciones, que no le puedan ser pagados por causas derivadas de las instrucciones de pago erradas o
incompletas, serán mantenidas a su favor en una cuenta fuera de balance que genera intereses.
Consentimiento del Cónyuge: Yo, _______________________________________________________________ mayor de edad, de este domicilio, titular del documento de
Identificación Nro.: __________________________, declaro estar conforme con los términos y condiciones del presente contrato.
DATOS DEL REPRESENTANTE
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Apellido de Casada:
Segundo Nombre:
Tipo y Nro de Identificación:
Lugar de Nacimiento:
Estado Civil:
Categoría Ocupacional:
R.I.F. Nro:
Nacionalidad:
Primer Nombre:
Sexo:
F
M
Fecha de Nacimiento:
/
/
Profesión u oficio:
Actividad económica o laboral:
PERSONALES
¿Usted, o sus familiares cercanos o su círculo de colaboradores inmediatos, es considerado una Persona Expuesta Políticamente? Si
No
Persona Expuesta Políticamente: Persona natural que es o fue figura política de alto nivel, de confianza o afines, o sus familiares más cercanos o su
círculo de colaboradores inmediatos, por ocupar cargos como funcionario(a) importante de un órgano ejecutivo, legislativo, judicial o militar de un
gobierno nacional o extranjero, elegido o no, un miembro de alto nivel de un partido político nacional o extranjero o un ejecutivo de alto nivel de una
corporación, que sea propiedad de un gobierno extranjero. En el concepto de familiares cercanos se incluye a los padres, hermanos, cónyuges, hijos
o parientes políticos de la persona expuesta políticamente.
Dirección de Residencia: Av./Calle/Esquina:
Urbanización/Sector:
DIRECCIÓN
DOMICILIO
Edif./Resid./Quinta:
Municipio / Parroquia:
Piso:
N° Apto:
/
Zona Postal:
Ciudad:
Estado:
Código Área - Teléfono:
Otro Teléfono:
Correo Electrónico (Personal):
-
DDN.018 (01-2013)
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Original - Mercantil Merinvest Casa de Bolsa, C.A. RIF N° J- 00300384-0
Empresa donde trabaja:
Sector de la empresa:
Privada
Pública
Cargo:
DATOS DEL
TRABAJO
Monto del Salario Mensual (Bs.):
Dirección Av./Calle/Esquina:
Antigüedad:
Mixta
Otros Ingresos Mensuales (Bs.):
Edif./Local/Galpón:
Urbanización / Sector:
Municipio / Parroquia:
Piso:
Oficina/Dpto.:
Zona Postal:
/
Ciudad:
Estado:
Código Área - Teléfono:
Otro Teléfono:
-
Correo Electrónico (Oficina):
-
REFERENCIAS BANCARIAS DEL REPRESENTANTE
Nro. de Cuenta / Tarjeta:
Tipo de Cuenta / Tipo de Tarjeta:
Banco Emisor:
RAZONES QUE IMPIDEN EL SUMINISTRO DE LA INFORMACIÓN SOLICITADA
FIRMA DEL INVERSOR Y/O SU REPRESENTANTE
Nombre y apellidos:
C.I.:
Nombre y apellidos:
-
C.I.:
Firma: ___________________________
-
Firma: ___________________________
Huella
Huella
NOMBRE DEL RESPONSABLE VALIDADOR
Nombre:
Carnet Nro:
Código de Oficina y/o Unidad:
Firma y Sello del Responsable: ______________________________________________
Nota: El Inversor se obliga a comunicar oportunamente los cambios de domicilio, estado civil, mandatarios y cualquier otra circunstancia relevante que ocurra con
posterioridad a la firma de esta ficha. A esos efectos, el Inversor no podrá invocar documentos que contengan condiciones limitativas, o en todo caso, distintas a
las incluidas en los documentos presentados al momento de la firma de esta ficha o con posterioridad a ella. En ese sentido, la información debidamente
suministrada al momento de la suscripción de esta ficha, o posteriormente a ella, hará plena prueba frente al el Inversor.
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Original - Mercantil Merinvest Casa de Bolsa, C.A. RIF N° J- 00300384-0