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PLANILLA ACTUALIZACIÓN DE DATOS
PERSONA NATURAL
Fecha Solicitud:
/
/
DATOS DEL INVERSOR
TITULAR
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Apellido de Casada:
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Tipo y Nro de Identificación:
R.I.F. Nro:
Sexo:
F
M
-
Fecha de Nacimiento:
/
Lugar de Nacimiento:
Estado Civil:
Nacionalidad:
Profesión u oficio:
/
Categoría Ocupacional:
Actividad económica o laboral:
¿Usted, o sus familiares cercanos o su círculo de colaboradores inmediatos, es considerado una Persona Expuesta Políticamente? Si
DATOS DE
PERSONA
EXPUESTA
POLÍTICAMENTE
(PEP)
Persona Expuesta Políticamente: Persona natural que es o fue figura política de alto nivel, de confianza o afines, o sus familiares más cercanos o su
círculo de colaboradores inmediatos, por ocupar cargos como funcionario(a) importante de un órgano ejecutivo, legislativo, judicial o militar de un
gobierno nacional o extranjero, elegido o no, un miembro de alto nivel de un partido político nacional o extranjero o un ejecutivo de alto nivel de una
corporación, que sea propiedad de un gobierno extranjero. En el concepto de familiares cercanos se incluye a los padres, hermanos, cónyuges, hijos
o parientes políticos de la persona expuesta políticamente.
¿Es o fue funcionario de Alto Nivel de Gobierno Nacional o
Cargo que desempeña (ó):
Extranjero?
¿Es o fue miembro de alto nivel de un partido político nacional o
extranjero?
Nombre del partido:
Cargo que desempeña (ó):
¿Es o fue ejecutivo de alto nivel de una corporación propiedad de
un gobierno extranjero?
Cargo / Nombre de la corporación:
País de domicilio:
¿Es o fue familiar cercano o pertenece al círculo de
colaboradores inmediatos (Firma Autorizada) de una PEP?
Vínculo / Nombre del PEP Nacional o Extranjero
Cargo que desempeña (ó):
Dirección de Residencia: Av./Calle/Esquina:
Edif./Resid./Quinta:
Urbanización/Sector:
DIRECCIÓN DE
DOMICILIO
Municipio / Parroquia:
Piso:
N° Apto.:
/
Zona Postal:
Ciudad:
Estado:
Código Área – Teléfono:
Otro Teléfono:
-
Correo Electrónico (Personal):
-
Empresa donde trabaja:
Antigüedad:
Sector de la empresa:
Privada
Pública
Mixta
Monto del Salario Mensual (Bs.):
Otros Ingresos Mensuales (Bs.):
Cargo:
Si
DATOS DEL
TRABAJO
No
Dirección Av./Calle/Esquina:
Urbanización / Sector:
No
Edif./Local/Galpón:
Municipio / Parroquia:
Piso:
Oficina/Dpto.:
Zona Postal:
/
Ciudad:
Código Área - Teléfono:
Estado:
Otro Teléfono:
DATOS DE LA
CUENTA
CORRETAJE DE
INVERSIÓN
REFERENCIAS
BANCARIAS
CUENTA DE
CUSTODIA DE
VALORES
CUENTA
ESPECIAL
MONEDA
EXTRANJERA
DDN. 018 (27-10-2014)
Correo Electrónico (Oficina):
-
Motivos por el que Solicita el Servicio:
Servicios u otros Productos de Inversión que posee:
Realizar operaciones de Mercado de Valores
Ninguno
Envía o Recibe Transferencia Internacional:
País de Origen:
País Destino:
N/A
N/A
SI
No
Promedio de Inversión Mensual que se estima realizar a través de los Servicios de Intermediación:
Bs. 1.000 a 3.000
Bs. 4.000 a 7.000
Bs. 8.000 a 11.000
más de Bs. 11.000
Promedio del número de Transacciones Mensuales que se estima realizar a través de los Servicios de Intermediación:
0a5
6 a 10
11 en adelante
Tipo de Cuenta:
Nro. de Cuenta (20 dígitos):
Banco:
Corriente
Ahorros
Mercantil C.A. Banco Universal
Máxima
Supercuenta
Nro. o Nombre de Titular (Mercantil Banco):
Nro. o Nombre de Titular (Caja Venezolana de Valores):
Mercantil Merinvest Casa de Bolsa
Nro. de Cuenta:
Banco:
Mercantil C.A. Banco Universal
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Original - Mercantil Merinvest Casa de Bolsa, C.A. RIF N° J- 00300384-0
CUESTIONARIO PARA DETERMINAR EL PERFIL DEL INVERSOR
Fondos de Cobertura (cualquier tipo)
Bonos de Alto Rendimiento/Baja Calidad crediticia (mercados emergente)
EXPERIENCIA
PREVIA
Bonos de Largo Plazo / Alta Calidad Crediticia
Bonos de corto Plazo (1 año o menos)
Fondos Mutuales (cualquier tipo)
Productos Estructurados (incluye productos con garantía de capital)
Acciones
EXPOSICIÓN
TOTAL DEL
PATRIMONIO
TOLERANCIA AL
RIESGO
El monto a invertir se encuentra entre 0% y 35% de su patrimonio
El monto a Invertir se encuentra entre 35% y 100% de su patrimonio
Marque el Perfil de Inversión que usted considere :
Moderado
Agresivo
Menos de 5% de volatilidad
Más del 5% de Volatilidad
RAZONES QUE IMPIDEN EL SUMINISTRO DE LA INFORMACIÓN O RECAUDOS SOLICITADOS
Mediante el proceso de Verificación Inicial de los Firmantes, que se realizó a través de la solicitud del original de su documento de identidad y de la entrevista personal, se
validó que los datos contenidos en el documento de identidad son consistentes con los suministrados por el Inversor, en cumplimiento con el artículo 37, literal c y el artículo
39, literal e, de las “Normas Relativas a la Administración y Fiscalización de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimación de Capitales y
Financiamiento al Terrorismo Aplicables a las Instituciones reguladas por la Superintendencia Nacional de Valores” contenidas en la Resolución Nro. 110,
emanada de la Superintendencia Nacional de Valores en fecha 19 de Mayo de 2011, y publicada en la Gaceta Oficial Nro. 39.691, de fecha 08 de Junio de 2011.
El Inversor declara bajo fe de juramento que el origen y destino de los fondos que se utilizan para sus inversiones a través de la CCI, son de su peculio, de procedencia
de actividades lícitas y no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de las actividades o acciones a las que se refiere el articulo
35 de la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo, todo ello conforme con lo establecido en el artículo 35 de la Resolución Nro.
110 de la Superintendencia Nacional de Valores; por lo que exonera expresamente tanto a MMCB como a la Superintendencia Nacional de Valores de cualquier
responsabilidad por esa causa. Igualmente, el Inversor declara bajo fe de juramento no estar relacionado; ni pretender involucrar a MMCB ni a la Superintendencia Nacional
de Valores con las actividades ilícitas que puedan servir de instrumento para cometer el delito de legitimación de capitales y financiamiento al terrorismo.
Los resultados históricos no garantizan los rendimientos futuros. Las inversiones realizadas en el Mercado de Valores están sujetas a fluctuaciones del mercado, y por tanto,
no se garantizan rendimientos futuros. Los recursos invertidos en cualquier operación con títulos valores no están garantizadas por el Fondo de Protección Social de los
Depósitos Bancarios, ni por ningún otro organismo público o privado y están sujetos a riesgos que pueden materializarse en perdida total o parcial de la inversión. Mercantil
Merinvest, Casa de Bolsa, C.A. (MMCB) no ofrece asesoría en materia de inversión. Las decisiones de inversión son tomadas directamente por el Inversor.
El Inversor, certifica haber recibido el Contrato de Cuenta Corretaje de Inversión (CCI), el cual puede ser consultado en la dirección
http://www.mercantilmerinvest.com/personas/index.html. Asimismo el Inversor, declara que conoce, comprende y acepta los términos y condiciones del Contrato y conviene
en que su relación contractual con Mercantil Merinvest, Casa de Bolsa, C.A. estará sujeta a los términos del mismo.
Con base en el mandato contenido en el Contrato, el Inversor autoriza expresamente a MMCB, a debitar de cualquiera de sus cuentas con Mercantil C.A., Banco Universal,
inclusive de las de depósito, de ahorros, de nómina y de aquellas en las cuales se paguen pensiones y jubilaciones, todas las cantidades que se pudieran generar por sus
operaciones, incluyendo aquellas que se ocasionen por el incumplimiento de alguna orden u operación que haya instruido, y todas las cantidades que se originen por
concepto custodia de títulos valores mantenidos a su favor o a su nombre en cuentas o subcuentas de MMCB.
El Inversor declara aceptar que las cantidades producto de sus operaciones, que no le puedan ser pagadas por causas derivadas de las instrucciones de pago erradas o
incompletas, serán mantenidas a su favor en una cuenta fuera de balance que no genera intereses.
Consentimiento del Cónyuge: Yo, _______________________________________________________________ mayor de edad, de este domicilio, titular del documento de
Identificación Nro.: __________________________, declaro estar conforme con los términos y condiciones del presente contrato.
DATOS DEL REPRESENTANTE
Primer Apellido:
Segundo Nombre:
PERSONALES
Segundo Apellido:
Tipo y Nro de Identificación:
Lugar de Nacimiento:
Apellido de Casada:
Estado Civil:
Categoría Ocupacional:
R.I.F. Nro:
-
Primer Nombre:
Sexo:
F
M
Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento:
/
/
Profesión u oficio:
Actividad económica o laboral:
¿Usted, o sus familiares cercanos o su círculo de colaboradores inmediatos, es considerado una Persona Expuesta Políticamente? Si
PERSONA
EXPUESTA
POLITÍCAMENTE
(PEP)
DDN. 018 (27-10-2014)
No
Persona Expuesta Políticamente: Persona natural que es o fue figura política de alto nivel, de confianza o afines, o sus familiares más cercanos o su
círculo de colaboradores inmediatos, por ocupar cargos como funcionario(a) importante de un órgano ejecutivo, legislativo, judicial o militar de un
gobierno nacional o extranjero, elegido o no, un miembro de alto nivel de un partido político nacional o extranjero o un ejecutivo de alto nivel de una
corporación, que sea propiedad de un gobierno extranjero. En el concepto de familiares cercanos se incluye a los padres, hermanos, cónyuges, hijos
o parientes políticos de la persona expuesta políticamente.
¿Es o fue funcionario de Alto Nivel de Gobierno Nacional o
Cargo que desempeña (ó):
Extranjero?
¿Es o fue miembro de alto nivel de un partido político nacional
o extranjero?
Nombre del partido:
Cargo que desempeña (ó):
¿Es o fue ejecutivo de alto nivel de una corporación propiedad
de un gobierno extranjero?
Cargo / Nombre de la corporación:
País de domicilio:
¿Es o fue familiar cercano o pertenece al círculo de
colaboradores inmediatos (Firma Autorizada) de una PEP?
Vínculo / Nombre del PEP Nacional o Extranjero
Cargo que desempeña (ó):
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Original - Mercantil Merinvest Casa de Bolsa, C.A. RIF N° J- 00300384-0
Dirección de Residencia: Av./Calle/Esquina:
Urbanización/Sector:
DIRECCIÓN
DOMICILIO
Edif./Resid./Quinta:
Municipio / Parroquia:
Piso:
N° Apto:
/
Zona Postal:
Ciudad:
Estado:
Código Área - Teléfono:
Otro Teléfono:
Correo Electrónico (Personal):
Sector de la empresa:
Antigüedad:
Privada
Pública
Mixta
Monto del Salario Mensual (Bs.):
Otros Ingresos Mensuales (Bs.):
Empresa donde trabaja:
Cargo:
DATOS DEL
TRABAJO
Dirección Av./Calle/Esquina:
Edif./Local/Galpón:
Urbanización / Sector:
Municipio / Parroquia:
Piso:
Oficina/Dpto.:
Zona Postal:
/
Ciudad:
Estado:
Código Área - Teléfono:
Otro Teléfono:
OTROS DATOS
Servicios u otros productos que posee
con MMCB:
Correo Electrónico (Oficina):
-
Envía o Recibe Transferencias Internacionales:
NO APLICA
Promedio del número de transacciones mensuales:
NO APLICA
REFERENCIAS BANCARIAS DEL REPRESENTANTE
Nro. de Cuenta / Tarjeta:
Tipo de Cuenta / Tipo de Tarjeta:
Banco Emisor:
RAZONES QUE IMPIDEN EL SUMINISTRO DE LA INFORMACIÓN O RECAUDOS SOLICITADOS
FIRMA DEL INVERSOR Y/O SU REPRESENTANTE
Nombre y apellidos:
C.I.:
Nombre y apellidos:
-
C.I.:
Firma: ___________________________
-
Firma: ___________________________
Huella
Huella
FIRMA DEL CONYUGE DEL INVERSOR
Nombre y apellidos:
C.I.:
-
Firma: ___________________________
Huella
NOMBRE DEL RESPONSABLE VALIDADOR
Nombre:
Código de Oficina y/o Unidad:
Carnet Nro:
Firma y Sello del Responsable: ______________________________________________
Nota: El Inversor se obliga a comunicar oportunamente los cambios de domicilio, estado civil, mandatarios y cualquier otra circunstancia relevante que ocurra con
posterioridad a la firma de esta Ficha. A esos efectos, el Inversor no podrá invocar documentos que contengan condiciones limitativas, o en todo caso, distintas a
las incluidas en los documentos presentados al momento de la firma de esta Ficha o con posterioridad a ella. En ese sentido, la información debidamente
suministrada al momento de la suscripción de esta Ficha, o posteriormente a ella, hará plena prueba frente a El Inversor.
DDN. 018 (27-10-2014)
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Original - Mercantil Merinvest Casa de Bolsa, C.A. RIF N° J- 00300384-0
OTROS DATOS
Servicios u otros productos que posee
con MMCB:
Envía o Recibe Transferencias Internacionales:
NO APLICA
Promedio del número de transacciones mensuales:
NO APLICA
REFERENCIAS BANCARIAS DEL REPRESENTANTE
Nro. de Cuenta / Tarjeta:
Tipo de Cuenta / Tipo de Tarjeta:
Banco Emisor:
RAZONES QUE IMPIDEN EL SUMINISTRO DE LA INFORMACIÓN O RECAUDOS SOLICITADOS
FIRMA DEL INVERSOR Y/O SU REPRESENTANTE
Nombre y apellidos:
C.I.:
Nombre y apellidos:
-
C.I.:
Firma: ___________________________
Firma: ___________________________
Huella
DDN. 018 (27-10-2014)
-
4/4
Huella
Original - Mercantil Merinvest Casa de Bolsa, C.A. RIF N° J- 00300384-0