Protocolo diagnóstico de las anemias normocíticas

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de las anemias
normocíticas
E. Romero Fernándeza, A.E. Kerguelén Fuentesa, D. Hernández Maravera y F. Hernández Navarroa,b
a
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. bUniversidad Autónoma de Madrid. Tres Cantos. Madrid.
Introducción ..........................................................................................................................................................
El volumen corpuscular medio (VCM) es el parámetro
hematimétrico que aporta mayor información para establecer
una orientación diagnóstica inicial en cualquier tipo de
anemia. Las anemias normocíticas cursan con VCM normal
(82-98 fl) pero su evaluación diagnóstica es complicada, ya
que en ocasiones anemias clásicamente asociadas a
microcitosis o macrocitosis pueden presentarse con VCM
normal, como la anemia ferropénica o el síndrome
mielodisplásico (SMD), respectivamente. Las anemias
normocíticas suelen tener hemoglobina corpuscular media
(HCM) normal, y por ello se denominan normocrómicas.
En el estudio inicial de cualquier tipo de anemia, es
fundamental realizar una anamnesis y una exploración física
detalladas como primer paso para la aproximación
diagnóstica. En el caso de las anemias normocíticas esto es
especialmente importante, por ser la que más se relaciona
con otros trastornos sistémicos (hepatopatía,
endocrinopatía, etc.), sangrado y hemólisis1. Debe
interrogarse sobre la presencia de síntomas propios del
síndrome anémico e indagar sobre la utilización de
fármacos, consumo de drogas de abuso, enfermedades de
base o intervenciones quirúrgicas recientes. En la
exploración física se deben buscar los signos propios de
anemia. La realización de una exploración sistemática debe
incluir un tacto rectal para descartar sangrado digestivo, así
como identificar signos de posibles patologías asociadas
(arañas vasculares, circulación colateral abdominal y
eritema palmar en el caso de hepatopatía, o bien fragilidad
vascular, fetor urémico, edemas y pigmentación pajiza
cutánea en el caso de la insuficiencia renal crónica)2.
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Pruebas diagnósticas de las anemias
normocíticas
Para iniciar el estudio y establecer la etiología de la anemia
es necesario realizar algunos estudios de laboratorio básicos
como hemograma, recuento reticulocitario, estudio morfológico de sangre periférica y determinación de velocidad de
sedimentación globular (VSG), que en el caso de las anemias
normocíticas se completa con el estudio del metabolismo
férrico, vitamina B12 y ácido fólico, creatinina sérica, pruebas
de función hepática, tiroidea y niveles de cortisol, así como
niveles de eritropoyetina (EPO) sérica para descartar insuficiencia renal crónica3, endocrinopatía o hepatopatía asociadas. En algunas ocasiones será necesario realizar aspirado y
biopsia de médula ósea para completar el estudio.
cándose como regenerativas o arregenerativas según el número de reticulocitos.
Los paradigmas de las anemias regenerativas o hiperproliferativas (periféricas) son las hemorragias agudas y la hemólisis. No obstante, el hiperesplenismo y las anemias carenciales en tratamiento sustitutivo también pueden cursar
con el mismo patrón hematológico. Por el contrario, las anemias con VCM normal y cifra de reticulocitos disminuida
son las anemias hipoproliferativas o centrales, y, entre ellas,
la anemia de los trastornos crónicos (ATC) es la más frecuente. Este tipo de anemia se presenta en procesos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos, así como durante la evolución de procesos endocrinológicos (trastornos de la función
tiroidea o alteraciones de las glándulas suprarrenales), insuficiencia renal crónica y en algunas hepatopatías.
Reticulocitos
Estudio de médula ósea y sangre
periférica
Los reticulocitos son los precursores directos del hematíe y
su presencia en sangre periférica permite conocer el carácter
regenerativo o arregenerativo de la anemia. Así, el número
de reticulocitos establece la primera dicotomía en el algoritmo diagnóstico de las anemias normocíticas (fig. 1), clasifi-
Las anemias normocíticas hipoproliferativas pueden presentar también alteraciones de otras líneas celulares (leucocitos
y/o plaquetas). Por ello, es muy importante la realización de
un hemograma completo en el estudio inicial y, además, en
los casos con sospecha de insuficiencia medular primaria será
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Medicine. 2008;10(20):1366-7
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Anemias normocíticas
(VCM 80-98 fl)
Reticulocitos
Normales o disminuidos
Aumentados
Anemias hipo/arregenerativas
(”centrales”)
Anemias regenerativas
(”periféricas”)
Hª obstétrica y menstrual
Melenas
Sangrado agudo
Estudio MO
Hipocelularidad
Daño medular
Anemia posthemorrágica
Pancitopenia
No signos inflamatorios
Frotis anodino
Datos de hemólisis:
LDH ↑, B. indirecta ↑,
haptoglobina ↓
Aplasia MO
Anemia hemolítica
Celularidad N o ↑
Pseudohelger
FAL ↓
Dacriocitos
Ver protocolo
Hiperesplenismo
SMD
Anemia carencial en tratamiento
Ferritina ↑, VSG, PCR
Síndrome constitucional
Fe ↓, Ferritina N o ↑,
CTFH N o ↓
EPO sérica ↓
Infiltración medular
Anemia de trastornos crónicos
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de las anemias normocíticas.
B: bilirrubina; CTFH: capacidad total fijadora de hierro; EPO: eritropoyetina sérica; FAL: fosfatasa alcalina leucocitaria; Fe: hierro; LDH: lactatodeshidrogenasa; MO: médula ósea; N: normal; PCR:
proteína C reactiva; SMD: síndrome mielodisplásico; VCM: volumen corpuscular medio; VSG: velocidad de sedimentación globular.
necesario realizar un estudio de médula ósea (MO). La presencia de hipocelularidad de MO asociada a pancitopenia,
con ausencia de signos inflamatorios en presencia de infección sistémica y sin alteraciones relevantes en el frotis es
característico de la aplasia medular4. El hallazgo de hiposegmentación nuclear de los neutrófilos (pseudopelger), disminución de los niveles de fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL)
junto con MO normo o hipercelular y bi/pancitopenia se observa en los SMD. El aumento de formas inmaduras en sangre periférica (cayados, metamielocitos, mielocitos), dacriocitos (eritrocitos en “lágrima”), pancitopenia y eventual
presencia de síndrome constitucional es típico de la mieloptisis5 –con reacción leucoeritroblástica– por infiltración medular secundaria a neoplasias de mama, próstata y adenocarcinoma gástrico, como principales exponentes.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
✔
✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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