CARTA DE INTERES PARA PARTICIPAR COMO ORGANIZACION

CARTA DE INTERES PARA PARTICIPAR COMO ORGANIZACION EN LA RED ACCION
INTERNACIONAL PARA LA SALUD – LATINOAMERICA Y EL CARIBE
(lugar y fecha)
_____________________________________________________________________
Señores
Comité Regional
Acción Internacional para la Salud – Latinoamérica y el Caribe (AIS LAC)
Nuestra organización, ______________________________________________________ conoce
el
trabajo que realiza Acción Internacional por la Salud (AIS) en la promoción del acceso a medicamentos
esenciales y su uso apropiado y considera necesario congregar más esfuerzos para lograr mayor
impacto de las actividades que impulsa AIS a nivel nacional, regional e internacional. Por lo que (nombre
de la organización)
______________________________________________________ manifiesta
interés en contribuir a la misión y visión de AIS, como PARTICIPANTE de la red, lo que implica:

Promover y participar cuando corresponda en las actividades de AIS en su ámbito de trabajo y
difundir los principios que rigen las acciones de la organización

Participar activamente en los debates sobre asuntos relacionados con la misión de la
organización respondiendo a las comunicaciones que nos manden al respecto

Promover la conformación o consolidación en nuestro país de una red nacional de
organizaciones y personas interesadas en participar en actividades de la red AISLAC

Establecer comunicación con otras personas y organizaciones participantes de AIS en mi país.

Comunicar cada año o cuando lo solicite la coordinación de AISLAC las actividades realizadas
en apoyo a actividades y misión de AISLAC.
Por lo tanto la coordinación de AISLAC se comprometería a:

Enviar información regular sobre las actividades de AIS y darnos la oportunidad de participar en
ellas.

Invitar a las Asambleas generales de AIS LAC que se realiza cada tres años en un país de
América Latina y el Caribe (teniendo en cuenta que nuestra participación depende de los
recursos disponibles)
Nuestra organización no tiene inconveniente que su nombre aparezca en la página web de AIS LAC
en la lista de colaboradores
Preferimos que nuestra organización no aparezca por ahora en la página web
Adjuntamos declaración de no pertenecer a una organización, institución, empresa o corporación que
tiene intereses comerciales en el campo de la salud, particularmente en el campo farmacéutico.
Cordialmente,
Nombre ________________________________________________________________________
Cargo en la institución ____________________________________________________________
Dirección completa (calle,Avda. Jr) _______________________________________ (No.) ______
(Urbanización)
(Provincia)
____________________________________________ (Distrito) _______________
_____________________________________________ (Estado) ____________________
(País) ____________________________________________________________________________
Dirección(s) electrónica (s) __________________________________________________
(Codigo de país y ciudad)
Teléfono(s) ______________________________________________________________________
(Codigo de país y ciudad)
Celular(es) ______________________________________________________________
DATOS DE LA ORGANIZACIÓN QUE SOLICITA SER PARTICIPANTE DE AIS LAC
1.
DATOS GENERALES
NOMBRE DE LA ORGANIZACION
DIRECCION (calle, Avda. No. etc)
CIUDAD
PAIS
FECHA DE CREACION
2.
AREAS DE TRABAJO DE LA ORGANIZACION (relacionado con medicamentos)
AREAS DE TRABAJO
BREVE DESCRIPCION DEL TRABAJO
3.
QUE LOGROS IMPORTANTES HA TENIDO LA ORGANIZACIÓN EN LOS ÚLTIMOS AÑOS
RELACIONADO CON EL ACCESO A MEDICAMENTOS Y EL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
4.
EN QUE ÁREAS ESTARÍA DISPUESTA LA ORGANIZACIÓN A CONTRIBUIR O PARTICIPAR EN LA
ACTIVIDADES DE LA RED AIS LAC?
AREAS DE TRABAJO
¿CUAL SERÍA EL APORTE O CONTRIBUCIÓN
ESPECÍFICA?
a. Difusión de las publicaciones de AIS LAC y
otros grupos AIS/HAI
b. Difusión de las actividades AIS LAC y de
otros grupos AIS
c. Participación en
estudios/investigaciones/monitoreo de
asuntos relacionados con acceso y URM
d. Participación en los debates sobre
documentos de posición de AIS LAC
e. Participación en actividades de incidencia
política a nivel de su país sobre temas
relacionados con acceso y URM
f. Promover el trabajo en red sobre temas de
interés de AIS a nivel nacional.
g. Otros (específicar)
Fecha _____________________________
Nombre _____________________________________________________________________
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS
El conflicto del interés significa que la persona, miembros de su familia inmediata, o la organización a
que pertenece tiene una relación de dependencia, tiene interés financiero u otro que podría influir
indebidamente en los abordajes y posiciones de Acción Internacional para la Salud – Latinoamérica y el
Caribe.
Se configura una situación de “conflicto de intereses” cuando intereses personales, directos o indirectos,
o de las organizaciones a las que pertenecen las personas, colisionan (o están en contradicción/ están
enfrentados/ etc.) con las posiciones de Acción Internacional para la Salud – Latinoamérica y el Caribe,
lo que podría llevar a perturbar el avance de la misión de la organización.
Acción Internacional para la Salud – Latinoamérica y el Caribe creará los mecanismos apropiados y
efectivos para prevenir, administrar y divulgar los conflictos de interés que puedan presentarse entre
sus participantes. Se pone especial interés a los conflictos de intereses que pueden surgir de las
relaciones contractuales y financieras que pueda existir entre las organizaciones y personas con
empresas que producen y distribuyen material médico, incluyendo medicamentos.
La Declaración de conflicto de interés, cuando el conflicto existe, no es una condición
inhabilitante para la persona o la organización participantes en AIS LAC, sino que es útil
para conocer las probables influencias indebidas, prevenirlas y administrarlas
adecuadamente.
Para el caso de los miembros de los organismos de gobierno como el Comité Regional (Regional Board)
o los funcionarios ejecutivos de los proyectos de la red, se exigirá a las personas que los conformen que
no tengan conflictos de interés, desde cuatro años antes de ser nombrados en sus cargos
correspondientes.
Algunos hechos que generan conflictos de interés en los participantes de Acción Internacional para la
Salud- LAC se enumeran en seguida, sin ser una lista exhaustiva:
1. Ser propietario o funcionario de empresas de producción, distribución o venta de medicamentos,
incluyendo material médico; propietario de marcas, patentes y títulos similares de medicamentos.
2. Ser RKDEHUVLGRempleado, consultor o socio de una entidad comercial relacionada con medicamentos
habiendo recibido o no un pago.
3. Realización de cualquier trabajo o investigación pagada por una entidad comercial con intereses en el
área de productos farmacéuticos.
4. Pago u otro apoyoo expectativa de ayuda financiera en el futuro, de una HQWLGDGFRPHUFLDOFRQ
LQWHUHVHVen el campo de productos médicos. Incluye becas, viajes, hospedaje UHFHSFLyQGHUHJDORV\
de ítems promocionales, aceptación de avisos comerciales en publicaciones, HTXLSRVSDUD
FRQIHUHQFLDV etc.
Acción Internacional para la Salud es una red internacional que trabaja por el acceso universal a
medicamentos esenciales y su uso apropiado. Por lo tanto una condición para ser miembro es la
independencia de empresas farmacéuticas, incluidas las distribuidoras y comercializadoras de
medicamentos e insumos médicos. La intención de este documento es identificar y resolver algún
conflicto de interés de los miembros.
Declaración de relaciones financieras
La existencia de cualquier relación financiera o de otro tipo que es beneficiosa para la persona o la
organización con empresas que producen y o distribuyen medicamentos y/o material médico que se
ha tenido previos debe ser expresada en este documento.
Identificación y resolución de conflictos de interés
En caso que se identifique un potencial conflicto de interés, la persona y/o la organización serán
contactadas solicitándoles las aclaraciones correspondientes y/o información adicional. Todas las
declaraciones de conflicto de interés serán discutidas y resueltas por el Comité Regional de AIS LAC.
El Comité Regional de AIS LAC tiene la facultad de excluir a solicitantes, debido a conflictos de
interés. Información incompleta o engañosa de parte de los declarantes puede también resultar en
exclusión del solicitante.
¿Cómo hacer esta Declaración?
En la primera parte de la declaración se debe expresar cualquier interés financiero u otro que podría
constituir un conflicto de interés, con respecto a la persona u organización. Se requiere que se
nombre a la entidad o empresa comercial y la naturaleza del interés; no es necesario poner
cantidades de dinero, salvo que se considere que esto es importante para identificar o no, un
potencial conflicto de interés.
Declaración:
1. ¿ Usted, o un miembro de su familia inmediata o la organización a la que pertenece, ha tenido o
tiene relaciones financieras o de otro tipo beneficiosas con empresas o entidades con intereses
comerciales en el campo de los medicamentos e insumos médicos
Sí: [
]
No: [
]
En caso de SI, por favor brinde detalles en los casilleros abajo.
Nombre de la entidad o empresa
Tipo de relación con entidad o
empresa
Periodo de compromiso
2. ¿Usted o la organización a la que pertenece tiene o ha tenido, empleo u otra relación profesional
con alguna entidad o empresa involucrada en la producción, manufactura, distribución o venta de
medicamentos y/o insumos médicos?
Sí: [ ]
No: [ ]
En caso de SI, , por favor señale la naturaleza en la tabla de abajo
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
Director
Fondos para Investigación
Equipo de conferencistas
Propiedad de la empresa
Consultor pagado
Pago de viajes
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
Recepción de regalos y de items promocionales
Tenencia de bonos o acciones
Empleo
Socio (accionista) de la empresa
Aceptación de avisos comerciales en Publicaciones
Otros
Brinde más detalles en los siguientes casilleros.
Nombre de la entidad o empresa
Tipo de relación con entidad o
empresa
Periodo de compromiso
Declaro que la información brindada es correcta y que no se me conoce ninguna otra situación de conflicto de interés
real, potencial o aparente. Me comprometo a informar a AIS LAC de cualquier cambio en estas circunstancias.
Este documento será guardado por el Comité Regional de AIS LAC y podrá ser hecho público sólo a otros miembros
de AIS LAC y a solicitud. Este Declaración de posibles conflictos de intereses debe ser actualizado por cada
miembro de AIS LAC, cada dos años.
(Lugar y fecha) ____________________________________________________
Nombre completo:
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No. Documento de identidad: _______________________
Dirección completa:
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Organización/Institución
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[email protected]