Ocotober Sports Day Camp
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LET’S PLAY Ocotober Sports Day Camp The Y’s October Sports Day Camp is a fun, nurturing activity where kids make new friends, develop new skills, learn core values and gain selfconfidence. Caring Y sports staff provides a safe, fun-filled environment with a variety of sport activities, group games and exciting field trips. Tentative sports could include: Basketball, Indoor soccer, Indoor Hockey, Volleyball DATES: October 12 - 16 and 19, 2015 DAY/TIME: Monday - Friday 7:00 am - 6:00 pm LOCATION: YMCA of the Monterey Peninsula 600 Camino El Estero Monterey, CA FEES: $170 weekly rate* $40 daily rate* If the minimum number of participants is not met by the Thursday before camp, camp will be cancelled. CONTACT: Ashley Eisemann Sports Director 831.373.4167 [email protected] FINANCIAL ASSISTANCE IS AVAILABLE Carmel Unified School District & Pacific Grove Unified School District neither endorse nor sponsor the organization or activity represented in this document. * Program Membership is required This membership enables you to participate in any of the character-building programs offered by the Central Coast YMCA branches. Individual Program Membership Family Program Membership $35 / year $60 / year YMCA OF THE MONTEREY PENINSULA • 600 Camino El Estero • Monterey, CA • 831.373.4167 • www.centralcoastymca.org SCHOOL BREAK CAMP REGISTRATION FORM HOW DID YOU HEAR ABOUT US? (Select all that apply) CURRENT Y MEMBER PAST PARTICIPANT FRIEND WEBSITE EMAIL FACEBOOK FLYER OTHER Emergency Information (Please Print) Camper’s Name:________________________________________________________________________________ Home Phone_______________________ First M.I. Last Date of Birth______________________ Sex__________ Height____________ Weight____________ Eye / Hair Color________________ Camper’s Address________________________________________________________________ City__________________________ Zip Code_____________ Email: _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Camper’s Health Insurance______________________________________________________ Policy Number_____________________________________ 1. Parent / Guardian’s Name___________________________________________________ Relationship______________________________ Home Phone____________________________ Cell Phone_______________________________ Work_______________________________________ 2. Parent / Guardian’s Name__________________________________________________ Home Phone______________________________ Relationship______________________________ Cell Phone____________________________ Work______________________________________ Required Emergency Contact and Authorization for pick up other than parent or guardian. Name _________________________________________Relationship __________________Home phone_______________ Cell Phone________________ Name _________________________________________Relationship __________________Home phone_______________ Cell Phone _______________ Medical Information Has your child been immunized for the following: ___Polio (OPV or IPV) ___DTP/Dtap/DT/Td ___MMR ___Hepatitis B ___Varicella ___HIB Meningitis Does your child have a history of having any of these ailments, if so please check: __Frequent Headaches __Heart Trouble __Convulsions __Fainting __Allergic to Sunscreen __Fainting __Ear Trouble __Eye Trouble __Hyperactivity __Hives __Asthma / Shortness of Breath __Incontinence __Allergic to Bee stings __Poison Oak / Ivy __Allergy to medications (please comment) Please comment on checked items: ___________________________________________________________________________________________________ Does your child have any Food Allergies, if so please list:_______________________________________________________________________ Any other health problems, serious injuries, or operations other than what has been checked off ? __________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Any medications to be taken? ___Yes ___No if yes, it is your responsibility to fill out a “Consent to Administer Medication” form. The undersigned, as parent or legal guardian of the child registered on this form, hereby authorizes the YMCA and its delegated leaders and directors to consent to any medical care to be rendered to said minor upon advice of a licensed physician. This authorization is given pursuant to the provisions of Section 25.8 of the Civil Code of California. It is understood that if time and circumstances reasonably permit, the YMCA will endeavor, but is not required, to communicate with me prior to such treatment. The undersigned further agrees that the YMCA and designated leaders and directors are not legally or financially liable for any claim arising from any consent given in good faith in connection with such treatment. The authorization and consent to treatment of minor is given to the YMCA in conjunction with any authorized event. The YMCA staff has authorization to use any photos, or video of my child for promotional material unless expressed in writing by parents to the contrary. Parent / Guardian Signature___________________________________________________________________ Date__________________________ YMCA OF THE MONTEREY PENINSULA • 600 Camino El Estero • Monterey, CA • 831.373.4167 • www.centralcoastymca.org VAMOS A JUGAR Campamento de Día del Deporte Campamento de Día del Deporte en la Y es una diversión, actividad donde los niños hacen nuevos amigos cultivar, desarrollar nuevas habilidades y ganar confianza en sí mismo. Los deportes pueden incluir: baloncesto, fútbol sala, hockey sala y voleibol. FECHAS: 12 - 16 y 19 octubre, 2015 DÍAS / HORA: lunes - viernes 7:00am - 6:00pm DONDE: La YMCA de la Península de Monterey 600 Camino El Estero Monterey, CA CUOTAS $170 tarifa semanal* $40 tarifa diaria* Si el número mínimo de participantes no se cumple por el Jueves antes del campamento, el campamento será cancelada. CONTACTO: Ashley Eisemann director de deportes 831.373.4167 [email protected] LA ASISTENCIA FINANCIERA ESTÁ DISPONIBLE. Carmel Unified School District y Pacific Grove Unified School District no respaldan las actividades en este folleto. * Se requiere membresía Programa. Esta membresía le permite participar en cualquiera de los programas de creación de carácter ofrecidos por las ramas de la YMCA de la Costa Central. Membresía del Programa Individual Membresía del Programa Familiar $35/año $60/año LA YMCA LA PENÍNSULA DEPENINSULA MONTEREY •• 600 CA •• 831.373.4167 • WWW.CENTRALCOASTYMCA.ORG YMCA OFDETHE MONTEREY 600CAMINO CaminoEL ElESTERO Estero •• MONTEREY, Monterey, CA 831.373.4167 • www.centralcoastymca.org FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL CAMPAMENTO DE RECESO ESCOLAR CÓMO SE ENTERÓ ACERCA DE NOSOTROS? Seleccione todos los que correspondan) MIEMBRO ACTUAL VOLANTE PUBLICITARIO PÁGINA DE INTERNET AMIGO CORREO ELECTRÓNICO PARTICIPANTE PASADO FACEBOOK OTRO INFORMACIÓN DE EMERGENCIA (POR FAVOR ESCRIBA CON PLUMA) Nombre del Campista: _________________________________________________________________________________ Teléfono del Hogar: _ ______________________ Primer I.M. Apellido Fecha de Nacimiento _______________________ Sexo ___________ Estatura ___________ Peso ______________ Color de Ojos/Cabello ____________ Dirección del Campista ________________________________________________________ Ciudad __________________________ Código Pos tal __________________ Dirección de Correo Electrónico: ____________________________________________________________________________________________ ___________________________ Seguro Médico del Campista _____________________________________________________________ Número de Poliza ___________________ ____________________ 1. Nombre del Padre / Guardián ____________________________________________________________ Relación ________________________ _______________________ Teléfono del Hogar _____________________________ Teléfono Celular ____________________________ Teléfono del Trabajo __________________________ 2. Nombre del Padre / Guardián ____________________________________________________________ Relación ________________________ _______________________ Teléfono del Hogar _____________________________ Teléfono Celular ____________________________ Teléfono del Trabajo __________________________ REQUERIDO Contacto de Emergencia y Autorización para recoger al campista aparte del padre o guardián. Nombre ___________________________________ Relación ___________________ Teléfono del Hogar __________________ Teléfono Celula r _________________ Nombre ___________________________________ Relación ___________________ Teléfono del Hogar __________________ Teléfono Celula r _________________ INFORMACIÓN MÉDICA ¿Su hijo ha sido inmunizado para lo siguiente?: ______ Polio (OPV o IPV) ______ Hepatitis B _____DTP/DTap/DT/Td _____ Varicela ____MMR ____Meningitis HIB ¿Su hijo(a) tiene historial de padecer estos malestares? De ser así, por favor márquelo: ____ Dolores de Cabeza Frecuentes _____ Problemas del Corazón ______ Convulsiones _____ Desmayos _____ Alérgico al Protector Solar ____ Desmayos _____ Problemas del Oído ____ Problemas de los Ojos ____ Hiperactividad _____ Urticaria ____ Asma/Falta de Aliento ____ Incontinencia ____ Alérgico a los Piquetes de Avispas ____ Hiedra Venenosa ____ Alérgico a medicamentos (por favor comente) Por favor comente en los malestares que marcó: __________________________________________________________________________________________________ ¿Su hijo(a) tiene Alergía de Alimentos? De así serlo, por favor márquelos: ___________________________________________________________________ ¿Algún otro problema de salud, lastimaduras graves u operaciones distintas a las que han sido marcadas?_________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________ ¿Se debe de tomar algún medicamento?______Sí ______No Si la respuesta fue sí, es su responsabilidad llenar un formulario de "Consentimiento para Administrar Medicamentos". El abajo firmante, como padre y guardián legal del niño(a) registrado en este formulario, por la siguiente autoriza a la YMCA y a sus líderes delegados y directores de dar consentimiento para cualquier cuidado médico que sea suministrado a dicho menor bajo el consejo de un médico acreditado. Esta autorización se otorga de conformidad con las provisiones de la Sección 25.8 del Código Civil de California. Se da por entendido que si el tiempo y las circunstancias lo permiten razonablemente, la YMCA procurará, pero no está requerida, comunicarse conmigo antes de tal tratamiento. El abajo firmante también acuerda que la YMCA y sus líderes designados y directores no son legalmente o financieramente responsables de cualquier reclamo que surja de cualquier consentimiento otorgado en buena fé en relación con dicho tratamiento. La autorización y consentimiento de tratar al menor se es otorgada a la YMCA en conjunto a cualquier evento autorizado. El personal de la YMCA tiene la autorización para utilizar cualesquier fotos, o video de mi niño(a) para material promocional salvo que esté expresado lo contrario por escrito por los padres. Firma del Padre/Guardián: ______________________________________________________________________ Fecha: __________________ ____________ LA YMCA DE LA PENÍNSULA DE MONTEREY • 600 CAMINO EL ESTERO • MONTEREY, CA • 831.373.4167 • WWW.CENTRALCOASTYMCA.ORG
