Plantel León III INTERACCIÓN FAMILIAR

Plantel León III
FICHA DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL Y
DATOS DEL ALUMNO (A)
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que se le solicitan.
FOTO
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estadísticos, académicos, para estudio y/o solicitud de becas, de conformidad con las disposiciones de
Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental y de Protección de Datos Personales.
DATOS DEL ALUMNO
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
NOMBRE DEL ALUMNO
día
/
mes / año
LUGAR DE
NACIMIENTO:
FECHA DE NACIMIENTO
CURP
HOMBRE
SEXO
NÚMERO
EXTERIOR:
DOMICILIO (CALLE)
NÚMERO
INTERIOR:
CÓDIGO POSTAL:
COLONIA
CIUDAD
ESTADO:
CELULAR
E-MAIL
ESTADO CIVIL
SOLTERO
CASADO
OTRO (Especificar)
CASA
DEPARTAMENTO
OTRO (Especificar)
HIJOS (AS)
¿TRABAJAS?
NO
NOMBRE DE LA
EMPRESA
PERSONAS QUE DEPENDEN
DE TI
ALTO
NIVEL
MEDIO
SOCIOECONÓMICO
BAJO
TIPO DE VIVIENDA
SÍ
MUJER
TELÉFONO EN LA EMPRESA
INGRESO MENSUAL $
HORARIO DE
TRABAJO
DATOS ACADÉMICOS
ESPECIALIDAD
PTB en
CICLO DE INGRESO
MATRÍCULA
ESCUELA ORIGEN:
PROMEDIO SECUNDARIA:
SEMESTRE QUE CURSARÁ:
ACTIVIDAD EXTRACURRICULAR
(DEPORTE, ARTE, PASATIEMPO)
INTERACCIÓN FAMILIAR
MATRIMONIO CIVIL
ESTADO CIVIL DE LOS
PADRES
MADRE
SOLTERA
MATRIMONIO RELIGIOSO DIVORCIO
FO-Ficha de Identificación Personal y Datos del Alumno (a)
Documento para archivo en Orientación Educativa del Plantel
VIUDEZ
OTRO (Especificar)
ACTUALMENTE
VIVES CON
PADRES
CÓNYUGE O PAREJA
HERMANOS
SOLO
Conalep Plantel León III
Emisión : Julio 2016
DATOS DEL PADRE O TUTOR
¿VIVE?
NOMBRE
SÍ
/ NO
SÍ
/ NO
EDAD
DIRECCIÓN
GRADO DE
ESTUDIOS
OCUPACIÓN
TEL. CASA
EMPRESA
TEL. TRABAJO
E-MAIL
CELULAR
DATOS DE LA MADRE
¿VIVE?
EDAD
NOMBRE
DIRECCIÓN
GRADO DE
ESTUDIOS
OCUPACIÓN
TEL. CASA
EMPRESA
TEL. TRABAJO
E-MAIL
CELULAR
DATOS DE LOS HERMANOS (AS) O CÓNYUGE
NOMBRE (S) Sin apellidos
EDAD
ESCOLARIDAD
¿ESTUDIA, TRABAJA O
AMBOS?
¿VIVE EN CASA?
SÍ/NO
SALUD DEL ALUMNO
DATOS MÉDICOS
TIPO SANGUÍNEO
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD
CRÓNICA? Especifique
ALERGIAS:
Especifique
Señale de forma general, el tratamiento con
el que es atendido:
TELÉFONO Y
CELULAR
NOMBRE:
DATOS DEL MÉDICO QUE LO ATIENDE
DESCRIBA EL ESTADO ACTUAL DE SALUD (señale padecimientos de los últimos 6 meses o enfermedades crónicas)
EN CASO DE EMERGENCIA DE NO LOCALIZARSE A MADRE, PADRE O TUTOR
TELÉFONO y/o
CELULAR:
LLAMAR A
(Nombre y parentesco):
Los firmantes manifestamos que la información resgistrada es verídica y manifestamos nuestro consentimiento para el
uso manifestado en el incio de este documento.
FIRMA DEL PADRE (o TUTOR)
FO-Ficha de Identificación Personal y Datos del Alumno (a)
Documento para archivo en Orientación Educativa del Plantel
FIRMA DE LA MADRE
Conalep Plantel León III
Emisión : Julio 2016