PROTOZOOS PARÁSITOS DEL INTESTINO Y APARATO
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Parasitología General – FCNyM PROTOZOOS PARÁSITOS DEL INTESTINO Y APARATO UROGENITAL AMEBAS (Phylum SARCOMASTIGOPHORA) Familia Entamoebidae Son parásitos del tubo digestivo. Los géneros se diferencian por su estructura nuclear. Género Entamoeba Comprende las amebas que tienen núcleo vesicular, con cariosoma central y cromatina periférica, y forman quistes con 1 a 8 núcleos Se divide en cuatro grupos: histolytica, coli, bovis y gingivalis. - Grupo histolytica Agrupa las especies con núcleo con cromatina nuclear periférica regularmente distribuida y un cariosoma en posición central. Quistes con 4 núcleos, con cuerpos cromatoides en forma de bastón con extremos redondeados y con vacuola de glucógeno. Forman parte de este grupo Entamoeba histolytica, E. dispar, E. hartmanni y E. moshkovskii. - Entamoeba histolytica Es una ameba patógena del intestino del humano, que produce un cuadro llamado amebosis o amebiasis. Morfología del trofozoíto El trofozoíto observable en materia fecal es más pequeño (7-30 µ) que las formas tisulares (20-60 µ). Presenta movimientos direccionales, con un extremo anterior romo que forma pseudópodos y un extremo posterior donde se observa un uroide con un penacho de filopodios. En el citoplasma existe un citoesqueleto formado por microfilamentos de actina y miosina. Aparato de Golgi ausente, reemplazado por un sistema vacuolar, formado por una red de canales y vacuolas digestivas en cuyo interior se encuentra la fosfatasa ácida y las nucleotidasas. También ribosomas y varias inclusiones de distinta naturaleza. Núcleo con endosoma en posición central y cromatina periférica regularmente distribuida. Morfología del quiste Redondeado, de 10-20 µ, tetranucleado en su forma madura. Los quistes jóvenes suelen contener masas de glucógeno y cuerpos cromatoides, estos últimos representan agregados ribosomales cristalinos y son de extremos romos o redondeados. 1 Parasitología General – FCNyM Trofozoíto de E. histolytica. Ciclo vital e infección La infección se inicia con la ingestión de quistes, resistentes a la acidez gástrica. En el intestino delgado la pared quística es digerida, liberándose una ameba metaquística de 4 núcleos. Una rápida división nuclear da lugar a la formación de 8 núcleos, seguida de una división citoplasmática, resultando en la formación de 8 amébulas. Estos trofozoítos se multiplican por bipartición en la luz del intestino grueso, donde se alimentan de bacterias y restos celulares. Los trofozoítos en contacto con la pared intestinal aumentan de tamaño, se hacen hematófagos, se multiplican por bipartición y no forman quistes, pudiendo salir con las heces en forma de trofozoítos. Bajo tratamiento o por efecto de la respuesta inmune, estas formas hematófagas frenan su multiplicación, abandonan los tejidos y se refugian en la luz intestinal, disminuyendo de tamaño. Los trofozoítos pueden enquistarse, proceso aparentemente estimulado por condiciones de la luz del colon, que les son desfavorables. Se redondean, adquieren una pared de quitina y su núcleo se divide dos veces, dando el típico quiste tetranucleado. En condiciones favorables estos quistes pueden permanecer viables durante semanas tras su liberación. Patogenicidad Hay varias cepas, la mayoría prácticamente inocuas, pero algunas son altamente patógenas, y la infección generalmente no genera inmunidad posterior. La patogenicidad está dada por factores del parásito y del hospedador. Entre los factores del parásito se cuentan: presencia de adhesinas que le permiten fijarse a las células de la mucosa, y evitar ser arrastrados por la diarrea; capacidad citolítica, por la presencia de proteínas de membrana capaces de degradar y formar poros en las membranas de las células hospedadoras, destruyéndolas por choque osmótico; capacidad de degradación de la matriz intercelular, por acción de cisteín-proteasas, lo que favorece la invasión.; y evasión de la respuesta inmune del hospedador (por resistencia a la actividad citolítica del complemento y por degradación de la IgA secretora). Entre los factores del hospedador tienen que ver la flora intestinal, el régimen alimentario, el grado de resistencia inmunitaria, la presencia de afecciones intercurrentes, existencia o no de tratamientos inmunosupresores. En la amebosis intestinal la invasión de la mucosa del colon comienza con el epitelio interglandular. Inicialmente la ulceración es superficial, pudiendo progresar en profundidad por la mucosa y la muscular de la mucosa, hasta llegar a la submucosa. En ésta los trofozoítos se multiplican extendiéndose y dando lugar a la lesión típica, estrecha en la superficie y más ancha en profundidad. Las lesiones en los capilares producen hemorragias locales, 2 Parasitología General – FCNyM mezclándose los trofozoítos con sangre y mucus, formándose la glera disentérica. Puede haber infección bacteriana sobreañadida, produciendo una irritación de los plexos nerviosos y un aumento del peristaltismo. Todas estas alteraciones se manifiestan como un cuadro disentérico. Sintomatología Es variable, dependiendo de factores del parásito y del hospedador: Formas intestinales: - formas asintomáticas (90% de los casos). La infección se detecta en un examen de heces donde se observan quistes. Son los llamados eliminadores de quistes, que pueden pasar años sin sintomatología, pero existe siempre la posibilida de que se desencadene una amebosis invasiva. - diarrea amebiana. Forma intestinal más leve. Se presenta un cuadro con varias deposiciones al día, heces blandas o líquidas, molestias abdominales, anorexia, pero sin tenesmo ni fiebre. En las heces se observan estrías de moco y sangre con trofozoítos. - disentería amebiana. En un porcentaje reducido de pacientes. Se caracteriza por dolor abdominal de intensidad variable, tenesmo (contractura dolorosa del esfínter anal acompañada de un intenso deseo de defecar aunque no exista materia fecal en la ampolla rectal), diarrea, con heces pastosas o líquidas, de poco volumen y sanguinolentas. La mucosa está inflamada con ulceraciones típicas recubiertas de glera distribuidas en todo el colon, con predominio de las zonas cecal y sigmoidea. Otras formas frecuentes, clínicamente graves son: -colitis fulminante. En un 5-10% de los casos. Afecta en especial en personas desnutridas o inmunodeprimidas y recién nacidos. El colon está acribillado por ulceraciones, de las que aproximadamente la mitad se perfora. Los mismos síntomas del cuadro disentérico aparecen exacerbados, a los que se agrega fiebre alta, deshidratación y postración. Sin tratamiento el desenlace es fatal. -apendicitis amebiana. Cuadro similar a una apedicitis bacteriana pero acompañado de diarrea hemorrágica. - ameboma. Es una lesión pseudotumoral, generalmente única, que sangra con facilidad y puede producir obstrucción. Clínica y radiológicamente simula un cáncer de colon. Responde bien al tratamiento específico. En un 1-4% de los casos ocurren complicaciones de la amebosis intestinal como: perforación y peritonitis (especialmente en la colitis fulminante), hemorragia intestinal, estenosis fibrosa, septicemia por Gram negativos. Amebosis extraintestinal El punto de partida es el colon y la diseminación puede hacerse por extensión a zonas próximas o por vía sanguínea: La forma más frecuente es el abceso hepático amebiano, en el que se produce destrucción del tejido como resultado de la acumulación y posterior lisis de neutrófilos, seguida por necrosis de los hepatocitos; la amebosis pleuropulmonar es una complicación frecuente del abceso hepático. Son mucho más raras la amebosis pericárdica, cerebral y cutánea, generalmente sólo en sujetos inmunodeprimidos o muy debilitados. 3 Parasitología General – FCNyM Epidemiología E. histolytica tiene distribución cosmopolita, es patógena para el hombre y tiene como reservorio a éste y a otros primates, perros y gatos en menor medida. Los quistes son resistentes, sobreviviendo varias semanas, pero mueren a alta temperatura o con agua caliente, y son sensibles a la desecación. La infección ocurre por contaminación del agua, vegetales, frutas u otros alimentos crudos mal lavados o mal cocinados con quistes infecciosos provenientes de heces contaminadas. Es muy importante el papel de los manipuladores de alimentos con manos sucias. Es posible que moscas y cucarachas transporten quistes mecánicamente contaminando los alimentos. También representan un riesgo las aguas residuales utilizadas como fertilizante. Entre homosexuales en EEUU la prevalencia alcanza niveles de hiperendemia, probablemente a través de repetidas infecciones cruzadas en una población con dos principales factores de riesgo: un gran reservorio de infección y una forma prevalente de transmisión (recordar que los quistes son infectantes en cuanto son liberados). La susceptibilidad a la infección parece ser general, pero el riesgo de enfermedad invasiva es mayor en inmunodeprimidos, alcohólicos y mujeres embarazadas. Según la OMS, hay 50 millones de nuevas infecciones y 70.000 muertes por año. La disentería amebiana se presenta frecuentemente en países tropicales aunque también hay casos en las zonas templadas y frías. En África, Asia tropical y América latina, más de dos tercios de la población está afectada, a pesar de que la mayoría de las infecciones pueden ser prácticamente asintomáticas. Diagnóstico Directo: Visualización de trofozoítos o quistes en heces (visión directa en fresco, con o sin tinción, métodos de concentración, frotis coloreados). Con estos métodos el diagnóstico de certeza lo da la visión de hematíes fagocitados en los trofozoítos. Si no, puede haber confusión con E. dispar (ver más adelante). Indirecto: detección de antígenos en heces, serología (HAI, IEF, CIE, IFI, EIA). También se pueden detectar cepas patógenas por PCR a partir de heces. Tratamiento Metronidazol para los casos de disentería amebiana y amebiasis extraintestinal. Iodoquinol o paromomicina para los casos asintomáticos o de diarrea amebiana leve. Profilaxis Lavado de manos, tratamiento del agua (precipitación, filtración, ebullición). Evitar consumo de verduras crudas y otros alimentos expuestos a contaminación fecal. Asegurar una correcta eliminación de excretas, evitar utilización de heces como fertilizante. En regiones no endémicas se recomienda la detección precoz y tratamiento de los eliminadores de quistes, sobre todo si son manipuladores de alimentos o personal sanitario. 4 Parasitología General – FCNyM Ciclo vital de Entamoeba histolytica La infección por Entamoeba histolytica ocurre por ingestión de quistes maduros (1) en alimentos, agua o manos contaminados con heces. El desenquistamiento (2) ocurre en el intesstino delgado y los trofozoítos (3) son liberados y migran al colon. Los trofozoítos se reproducen por fisión binaria y producen quistes (4) que se eliminan con las heces. Debido a la protección de la pared, los quistes pueden sobrevivir días o semanas en el medio externo y son los responsables de transmisión. Los trofozoítos en el medio externo mueren rápidamente. 5 Parasitología General – FCNyM - Entamoeba dispar E. dispar es morfológicamente idéntica a E. histolytica, de la cual se diferencia por su comportamiento, ya que es apatógena. Ante la ausencia de sintomatología, y con base sólo en el estudio morfológico, ambas especies son indiferenciables, por lo que deben informarse como E. histolytica/dispar. Epidemiología y profilaxis: igual que la de E. histolytica. - Entamoeba hartmanni E. hartmanni es muy similar a E. histolytica, de la cual se diferencia de por el tamaño del trofozoito (4-12 µ) y del quiste (5-10 µ). No es patógena, por lo que no requiere tratamiento. Es de distribución cosmopolita; parasita al hombre y otros primates, perros y gatos. En los demás aspectos de su epidemiología y profilaxis es igual que E. histolytica. - Entamoeba coli Pertenece al llamado “grupo coli". Morfología Trofozoíto: 15-50µ, de movimientos lentos. Uninucleado, núcleo con cromatina nuclear periférica irregularmente distribuida, y cariosoma más bien excéntrico. Quiste: 15-22 µ. En su estado maduro posee 8 núcleos En él se observan cuerpos cromatoides en forma de bastón con extremos aguzados y una vacuola de glucógeno. Epidemiología 6 Parasitología General – FCNyM E. coli es de distribución mundial, y no es patógena, por lo que no requiere tratamiento. Se localiza en el intestino grueso del hombre y otros primates. La transmisión es fecal-oral, directa, de persona a persona o de animal a persona, o indirecta, por agua, alimentos, manos o utensilios contaminados. Diagnóstico Diferencial con E. histolytica. Su detección tiene importancia epidemiológica, ya que es indicadora de contaminación fecal. - Entamoeba polecki Pertenece al llamado “grupo bovis" Morfología Trofozoíto: uninucleado, mide 5-25 µ. y contiene bacterias incluidas en el citoplasma. Quiste: en su forma madura mide 4-17 µ, es uninucleado, con cuerpos cromatoides con extremos redondeados y una vacuola de glucógeno. No es una forma patógena. Epidemiología Es parásita del hombre y del cerdo. Este último actúa como reservorio. La transmisión es fecal-oral, directa, de persona a persona o de animal a persona, o indirecta, por agua, alimentos, manos o utensilios contaminados. Diagnóstico: diferencial con E. histolytica - Entamoeba gingivalis Pertenece al llamado “grupo gingivalis" Morfología Trofozoíto: mide de 5-35 µ. y tiene movimientos lentos. El citoplasma puede presentar leucocitos, células epiteliales y raramente hematíes. No existe forma quística. Epidemiología Es de distribución mundial, sólo en humanos. Se localiza en la boca, sarro dental, tejido gingival, prótesis, criptas de las amígdalas, ocasionalmente en vagina. Puede provocar encías enfermas e infección en aparato genital frecuentemente asociada a la presencia de dispositivo intrauterino, aunque la infección desaparece espontáneamente al retirar éste. No se indica 7 Parasitología General – FCNyM tratamiento. La transmisión es directa, de persona a persona; o indirecta, por utensilios contaminados con saliva. Como medida de profilaxis es conveniente mejorar la higiene bucal. Diagnóstico: hallazgo del trofozoíto en preparados húmedos para visión directa o en frotis teñidos. γγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγ Género Endolimax - Endolimax nana Morfología Trofozoíto: mide unos 10 µ y es de movimientos lentos. Es uninucleado. Núcleo con un endosoma de gran tamaño y sin cromatina periférica en la membrana nuclear. Quiste: oval, mide 8-10 µ . Posee 4 núcleos y no posee barras cromatoides. No es patógena, por lo que no requiere tratamiento. Epidemiología Es de distribución mundial. Se localiza en ciego y colon de del hombre, otros primates y cerdo. La transmisión es fecal-oral, directa, de persona a persona o de animal a persona, o indirecta, por agua, alimentos, manos o utensilios contaminados. Diagnóstico: búsqueda de trofozoítos y quistes en preparaciones húmedas para visión directa o en frotis teñidos. 8 Parasitología General – FCNyM Género Iodamoeba - Iodamoeba butschlii Morfología Trofozoíto: mide 6-25 µ. y presenta movimientos activos. Es uninucleado. El núcleo posee un gran endosoma central rodeado por gránulos periféricos. Sin cromatina periférica en la membrana nuclear. En el citoplasma puede observarse frecuentemente una pequeña vacuola de glucógeno. Quiste: es ovoide, esférico o piriforme, mide unos 6-15 µ. Es uninucleado. Presenta una gran vacuola de glucógeno y no posee cuerpos cromatoides. No es patógena, por lo que no requiere tratamiento Epidemiología Es de distribución mundial. Se localiza en intestino grueso del hombre, otros primates y cerdo. La transmisión es fecal-oral, directa, de persona a persona o de animal a persona, o indirecta, por agua, alimentos, manos o utensilios contaminados. Diagnóstico: búsqueda de trofozoítos y quistes en preparaciones húmedas para visión directa o en frotis teñidos. La tinción con lugol colorea muy bien la vacuola de glucógeno (color pardo) y la hace fácilmente reconocible. γγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγ 9 Parasitología General – FCNyM Familia Blastocystidae - Blastocystis hominis Es un sarcomastigóforo parásito del tracto digestivo del humano, capaz de producir un cuadro denominado blastocistosis. Es un organismo ameboide que presenta una forma quística y una vegetativa o trofozoíto. Éste, a su vez, presenta tres fases: vacuolar, ameboide y granular. Morfología Trofozoíto: Fase vacuolar (la principal): mide 8-30µ y presenta un citoplasma periférico compacto rodeando una vacuola central que ocupa el 70-90% del volumen de la célula. En el citoplasma hay núcleos y grandes mitocondrias. Por fuera de la membrana plasmática hay una cubierta externa de aspecto fibroso, poco compacta y poco electrodensa. Fase ameboide: mide 20-60µ, presenta una membrana citoplasmática delgada y emite pseudópodos cortos y gruesos. El citoplasma es granuloso y contiene el núcleo, elementos del RE, ribosomas y vesículas o vacuolas de digestión. Fase granular: mide 10-60µ y contiene gran cantidad de gránulos. Quiste: Mide 4-6 µ de diámetro, es esférico o ligeramente ovalado y contiene 2-4 núcleos con cromatina en forma de semicírculo o medialuna. También contiene mitocondrias y RER. La pared que rodea a la membrana es doble y fibrosa. De las dos capas que la componen, la interna es más gruesa y sus elementos se disponen horizontalmente, mientras que la más externa es más delgada y sus elementos fibrosos son perpendiculares a la membrana. Se han descrito dos morfologías de quiste: de pared fina y de pared gruesa. Ciclo de vida La fase infectiva no está claramente identificada pero se supone que es el quiste. Los quistes inoculados en un medio de cultivo desarrollan a la fase ameboide y más abundantemente a la vacuolar, lo cual ocurra probablemente también en el tubo digestivo. Estas fases se establecen en el colon y recto-sigmoide, donde probablemente también se formen los quistes que se eliminan con las heces. Las formas vegetativas sólo presentan reproducción asexual, de varios tipos: división binaria, plasmotomía, endodiogenia y esquizogonia Patogenicidad Para que sea considerado como agente etiológico de un cuadro clínico de enteritis o colitis, debe ser el único germen detectado en los exámenes de heces, una vez descartada una posible etiología bacteriana o viral y otras no infecciosas. Aparentemente no tiene acción citopática y tampoco invade la mucosa intestinal, aunque puede haber edema e inflamación. Sintomatología Los principales síntomas de la infección por B. hominis son: dolor y distensión abdominal, alternancia de diarrea y constipación, vómitos, fatiga y anorexia. La intensidad de la sintomatología se correlaciona positivamente con la carga parasitaria. Puede haber cuadros 10 Parasitología General – FCNyM agudos o crónicos. Agudos: con diarrea, dolor y distensión, 1 a 25 evacuaciones diarias, heces líquidas, ocasionalmente con sangre y con muchos parásitos. Duran de 3 a 10 días. Crónicos: diarrea y dolor persistentes por semanas o meses, relacionados con síndrome de colon irritable y enfermedad inflamatoria del colon. Algunos autores sugieren que B. hominis se comporta como oportunista en sujetos inmunodeprimidos, pero otros lo niegan. Existe relación entre el parásito y pacientes con enfermedades de evolución crónica, y en pacientes con VIH/SIDA la blastocistosis si bien no es más frecuente, es más grave. Parece entonces prudente considerarlo como un patógeno potencial. Diagnóstico La fase más frecuentemente observada es la vacuolar, la identificación de quistes es más difícil porque son muy pequeños, más escasos, y además, al ser de descripción reciente (año 1988), suele faltar experiencia de los microscopistas. Se utiliza tinción con lugol, tinta china (no lo colorea, limita su periferia), y tinciones permanentes como tricrómico y Giemsa. Tratamiento No se justifica en individuos asintomáticos. Ante la presencia de síntomas se indica metronidazol. Epidemiología Es de distribución cosmopolita y puede ser más frecuente en zonas tropicales y subtropicales. La transmisión, si bien no está totalmente esclarecida, es indudablemente fecal-oral, desempeñando un papel importante la contaminación del agua y los alimentos. No hay estudios que determinen si B. hominis puede encontrarse en otros mamíferos, en cuyo caso se trataría de una zoonosis. 11 Parasitología General – FCNyM FLAGELADOS (Phylum SARCOMASTIGOPHORA) - Giardia lamblia Es un flagelado patógeno perteneciente a la familia Diplomonadidae que parasita el tracto digestivo de humanos y otros mamíferos, produciendo la patología denominada giardiosis o giardiasis. Morfología del trofozoíto Piriforme, 12-15 x 6-8 µm, con simetría bilateral, con región dorsal convexa y ventral cóncava con un disco adhesivo y un surco mediano ventral. El disco adhesivo está sostenido por microtúbulos supranucleares y del esqueleto subpelicular, y en su periferia presenta proteínas contráctiles. En la cara dorsal y coincidiendo en posición con el disco bilobulado se sitúan dos núcleos ovalados con grandes endosomas. Poseen además 2 cuerpos medios (característicos del género Giardia) y ribosomas. Con 4 pares de flagelos (anterolaterales, posterolaterales, ventrales y caudales), todos dirigidos posteriormente, con una porción citoplásmica y otra libre. Los ventrales y caudales corren por el surco ventral. Morfología del quiste Oval o redondeado, 10 x 8 µ, contiene 4 núcleos que siempre aparecen dispuestos en alguno de los polos, se observan además los axonemas flagelares, y los cuerpos mediales duplicados con respecto al trofozoíto. Además, vacuolas, ribosomas y fragmentos del disco ventral. El quiste es la forma vegetativa infectante y de resistencia. La pared es transparente y muy resistente tanto a factores físicos como químicos. Ciclo vital e infección Los trofozoítos viven en la luz del intestino delgado (principalmente en el duodeno) adheridos a las vellosidades intestinales por medio de los discos bilobulados. Allí se alimentan por fagocitosis y pinocitosis del contenido intestinal a través de la superficie dorsal y se reproducen por división binaria longitudinal hasta que el contenido intestinal inicia el proceso de deshidratación, momento en el que comienza el enquistamiento del trofozoíto. Pierde los flagelos, adquiere forma ovalada, se rodea de una pared quística y finalmente se produce una cariocinesis de los dos núcleos que pasan a ser 4 y le confieren al quiste el estado de madurez. Los quistes expulsados junto a las heces ya son infectantes. Cuando Al ser ingeridos por un nuevo hospedador, llegan al duodeno, donde se disuelve la pared quística, dando lugar a un individuo tetranucleado que se divide inmediatamente en dos trofozoítos binucleados que se anclan al epitelio intestinal, cerrando así el ciclo vital. 12 Parasitología General – FCNyM Patogenicidad Causada por las lesiones mecánicas directas sobre las células epiteliales del duodeno, provocadas por el disco adhesivo. Hay una migración de células inmaduras a la superficie de las vellosidades para reemplazar a las lesionadas, con disminución de las enzimas del borde en cepillo y consecuente malabsorción, especialmente de azúcares, aminoácidos y vitamina B12. También habría una posible competencia por el Zn con el hospedador (proteínas de la superficie del parásito pueden unirse a metales, entre ellos al Zn), causando disminución de la actvidad enzimática y malabsorción. La patogenicidad también se ve muy influenciada por el tipo de cepa y el estado inmunológico del hospedador. Sintomatología Los síntomas producidos por una giardiasis pueden ser desde inexistentes hasta severos. En caso de que la infección curse con síntomas, estos aparecen tras un período de incubación que dura en torno a 1-3 semanas, y usualmente comienza con anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea acuosa, y continúa con diarrea con heces pastosas o líquidas, amarillentas, mucosas o grasosas, dolor epigástrico y pérdida de peso. No hay fiebre ni sangre en las heces. El síndrome de malabsorción representa una complicación e implica trastornos en la absorción de grasas, azúcares, aminoácidos, vitamina B12 y ácido fólico, con consecuente pérdida de peso y retraso del crecimiento. Está caracterizado por la aparición de esteatorrea (heces grasas y copiosas) y, posteriormente, de deficiencias proteicas y vitamínicas (sobre todo vitaminas liposolubles). La duración de la fase aguda de la infección es de unos 3 ó 4 13 Parasitología General – FCNyM días y va desapareciendo a medida que actúa el sistema inmune del hospedador a través de los linfocitos T. En algunos individuos, principalmente aquellos inmunodeficientes, la enfermedad puede hacerse crónica, pudiendo prolongarse los síntomas durante años. Diagnóstico Por métodos directos: visualización de trofozoítos (obtenidos de jugo duodenal o de heces líquidas) o de quistes (en heces formes), ya sea en fresco o en frotis teñidos; o indirectos: -Detección de antígenos en materia fecal (CIE, ELISA) - Detección de anticuerpos en suero (inmunodifusión, IF, ELISA) - PCR. Tratamiento: Quinacrina o metronidazol son las drogas de elección. Inmunidad Hay una inmunidad humoral importante, donde la IgA secretora cumple el papel principal. La leche de madres con giardiosis contiene IgA secretora anti-Giardia y sus hijos presentan una incidencia más baja de giardiosis (en cuanto a sintomatología, no en cuanto a carga parasitaria) que los niños de madres sin giardiosis. De modo que la cantidad de IgA secretora en la leche materna está asociada con la prevención de los síntomas de diarrea por inhibición de la adherencia a mucosas pero no de la adquisición del parásito. Protección no inmune: - La leche humana no inmune es capaz de destruir trofozoítos de Giardia. Por un lado por acción de una proteína, la lactoferrina, que es capaz de interaccionar con la pared de algunos microorganismos y destruirlos. Además contiene una lipasa activada por sales biliares, que facilita la digestión de la grasa de la leche. Los ácidos grasos libres resultantes de la digestión de los triglicéridos de la leche tienen un efecto antiadherente y una acción letal sobre los trofozoítos. - La capa de moco del intestino tiene un efecto protector importante. - Una motilidad intestinal importante otorga cierta resistencia a la infección. Epidemiología Es una parasitosis cosmopolita. El reservorio y fuente de infección lo constituyen el hombre y otros animales como perrros, vacas, ovejas y castores. Los niños son especialmente susceptibles. El mecanismo de transmisión puede ser directo: de persona a persona o de animal a persona, o indirecto: por alimentos, hielo o agua contaminados. Los brotes por agua contaminada son muy frecuentes. La prevalencia de la giardiosis varía entre el 1% y el 60% según la región y está directamente relacionada con las condiciones sanitarias y socioeconómicas de dicha región. Aunque su distribución es a nivel mundial solo es endémica de los países en desarrollo y subdesarrollados. Su incidencia es mayor en niños. Se estima que unos 200 millones de seres humanos son infectados anualmente por este parásito. Profilaxis Lavado de manos, protección de alimentos, y especialmente tratamiento adecuado del agua: por filtración, ebullición o tratamiento con yodo (la cloración como único tratamiento es 14 Parasitología General – FCNyM ineficaz). El tratamiento de agua para impedir infecciones por Giardia suele implicar procesos de filtración de alta eficiencia o desinfección química por cloración u ozonación. Estos tratamientos se hacen de forma rutinaria en toda América. γγγγγγγγγγγγγγγγγγ -Enteromonas hominis Es un flagelado perteneciente a la familia Enteromonadidae, parásito no patógeno del tracto digestivo del hombre y otros primates. Morfología Trofozoíto: Piriforme u oval, 4-10 x 3-6 µm, uninucleado, con 3 flagelos anteriores cortos con función de motilidad + 1 posterior largo asociado al citostoma. Quiste: Oval a redondeado, 6-8 x 4-6 µm, contiene 4 núcleos dispuestos de a pares en ambos polos de la célula. Localización: ciego. No se la considera una especie patógena. Diagnóstico: Directo: búsqueda de trofozoítos o quistes en heces (visión directa, frotis teñidos). Epidemiología Es una parasitosis cosmopolita, pero presenta una prevalencia reducida en el hombre. La fuente de infección es el hombre y otros primates. La transmisión es por contaminación fecaloral por alimentos, agua, manos contaminadas, etc. Profilaxis: mejoramiento de condiciones higiénicas, lavado de manos, protección de agua y alimentos. γγγγγγγγγγγγγγγγγγ - Retortamonas intestinalis - Chilomastix mesnili Ambos pertenecen a la familia Retortamonadidae, cuyos miembros presentan trofozoítos piriformes, uninucleados, con un citostoma anterior, sin mitocondrias ni aparato de Golgi. Presentan de 2 a 4 flagelos, uno de ellos recurrente, asociado con el citostoma. Son parásitos del tubo digestivo, donde se alimentan por fagocitosis, a través del citostoma, de partículas del mismo. Se multiplican por fisión binaria longitudinal y no presentan reproducción sexual. Durante su ciclo vital forman quistes piriformes, con número de núcleos variable según los géneros y especies. Los géneros se diferencian por los flagelos y la estructura del trofozoíto y el quiste. 15 Parasitología General – FCNyM Género Retortamonas: Con 2 flagelos, trofozoíto piriforme o fusiforme. Género Chilomastix: Con 4 flagelos: 3 anteriores + 1 citostomal y trofozoíto piriforme. - Retortamonas intestinalis Morfología Trofozoíto: oval a piriforme 4-9 µm x 3-4 mm, con 2 flagelos: uno anterior más largo, asociado a una función de motilidad, y otro recurrente. El núcleo se localiza en la zona anterior, cerca del punto de inserción de los flagelos. Quiste: oval, uninucleado, 4,5-7 x 3-4,5 µm. contiene restos de flagelos y fibras citostomales. Localización: ciego. No se la considera una especie patógena. Diagnóstico: Directo: búsqueda de trofozoítos o quistes en las heces (visión directa, frotis teñidos). Epidemiología Se encuentra preferentemente en climas cálidos. La fuente de infección y reservorio es el hombre y otros primates. No es una parasitosis muy frecuente. El mecanismo de transmisión es por contaminación fecal-oral por alimentos, agua, manos contaminadas, etc. Profilaxis: mejoramiento de condiciones higiénicas, lavado de manos, protección de agua y alimentos. - Chilomastix mesnili Morfología Trofozoíto: Piriforme, 6-24 x 3-10 µm, con 3 flagelos anteriores (2 cortos y 1 largo) más otro citostomal. Quiste: Piriforme o con forma de limón, uninucleado, 6,5-10 x 4,5-6 µm., contiene restos de los flagelos y fibras citostomales. Localización: ciego y colon. No se la considera una especie patógena. Diagnóstico: Directo: búsqueda de trofozoítos o quistes en las heces (visión directa, frotis teñidos). Epidemiología 16 Parasitología General – FCNyM Es una parasitosis cosmopolita. La fuente de infección es el hombre, aunque otros primates y el cerdo actúan como reservorio. El mecanismo de transmisión es por contaminación fecaloral por alimentos, agua, manos contaminadas, etc. Se estima que en torno al 5-10% de la población mundial se encuentra infectada por este parásito. Profilaxis: mejoramiento de condiciones higiénicas, lavado de manos, protección de agua y alimentos. γγγγγγγγγγγγγγγγγγ - Pentatrichomonas hominis - Trichomonas tenax - Trichomonas vaginalis Pertenecen a la familia Trichomonadidae, cuyos miembros presentan trofozoítos piriformes, con un núcleo único con endosoma y con un grupo anterior de flagelos libres más un flagelo posterior que forma una membrana ondulante. El aparato de Golgi está modificado formando un cuerpo parabasal. Atravesando el citoplasma como un eje y sobresaliendo por el extremo posterior, presenta una estructura formada por microtúbulos denominada axostilo. Debajo de la membrana ondulante es característica de la familia la presencia de un haz intracelular de microtúbulos: la costa. Carecen de mitocondrias y posee en su lugar unos orgánulos denominados cuerpos paracostales y paraxostilares que son hidrogenosomas, cuya función es producir energía (ATP) en condiciones anaeróbicas. Los trofozoítos se multiplican por fisión binaria, no presentan reproducción sexual y no forman quistes. Son parásitos del tracto digestivo y reproductor. Los géneros se diferencian por los flagelos y estructura del trofozoíto. Género Pentatrichomonas - Pentatrichomonas hominis 17 Parasitología General – FCNyM Morfología del trofozoíto Piriforme, 5-14 x 7-10 µm, 6 flagelos: 5 anteriores (agrupados como 4 + 1) + 1 recurrente largo, que forma una membrana ondulante y sobresale posteriormente. Presenta un axostilo sobresaliente por la parte posterior, costa con gránulos paracostales, pelta y aparato parabasal. Carece de mitocondrias. Un único núcleo con endosoma localizado en la parte anterior, cerca del punto de inserción de los flagelos. Localización: intestino grueso y ciego. No se considera una especie patógena Ciclo vital e infección Los trofozoítos, que son infectantes en todo momento, viven en el intestino grueso y ciego, alimentándose por fagocitosis y pinocitosis de restos de alimento y bacterias del mismo. La vía de transmisión más común es la ingestión de trofozoítos por medio de alimentos o de bebida infectados con materia fecal. Una vez establecidos en el nuevo hospedador los trofozoítos se dividen y se extienden por todo el intestino grueso. Diagnóstico: Directo, búsqueda de trofozoítos en heces (en visión directa, frotis teñidos, cultivo). Epidemiología Es de distribución cosmopolita, más prevalente en países cálidos. La fuente de infección es el hombre aunque otros primates, perro, gato, ratón y cobayo actúan como reservorio. El mecanismo de transmisión es por contaminación fecal-oral por alimentos, agua, manos contaminadas, etc. Las moscas pueden actuar como vectores mecánicos de los trofozoítos, al transportar restos de materia fecal a los alimentos. Profilaxis: mejoramiento de condiciones higiénicas, lavado de manos, protección de agua y alimentos. γγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγ 18 Parasitología General – FCNyM Género Trichomonas Las especies de Trichomonas presentan 5 flagelos en total: 4 anteriores + 1 recurrente. - Trichomonas tenax Es un parásito no patógeno de la cavidad bucal del ser humano. Morfología del trofozoíto Ovoide, elipsoide o piriforme, 5-12 x 7 µm, con núcleo vesicular, 4 flagelos + 1 posterior más corto que el cuerpo, con axostilo sobresaliente, aparato parabasal, costa, pelta y gránulos paracostales y paraaxostilares. Localización: Boca: saliva, sarro dentario, encías, márgenes gingivales, lengua, criptas de las amígdalas. Ciclo vital e infección T. tenax vive exclusivamente en la cavidad bucal de los seres humanos, alimentándose por fagocitosis y pinocitosis de restos de alimento y bacterias de la misma. Los trofozoítos son infectantes en todo momento. La vía de transmisión es la saliva y la infección puede producirse de forma directa, a través de un beso, o de forma indirecta, a través del contacto con un vaso, cubierto o cualquier elemento que pueda contener restos de saliva infectada. Una vez establecidos en el nuevo hospedador los trofozoítos se dividen y se extienden por toda la cavidad bucal. Diagnóstico: Directo: búsqueda de trofozoítos (visión directa, frotis teñidos, cultivo). Epidemiología Es de distribución mundial. La fuente de infección es el hombre y otros primates. El mecanismo de transmisión es directo: de persona a persona o indirecto: por utensilios contaminados. Profilaxis: mejoramiento de la higiene bucal, correcta higiene de los utensilios. - Trichomonas vaginalis Es un flagelado patógeno que parasita el tracto urogenital humano, tanto en hombres como en mujeres. Produce una patología denominada tricomoniasis urogenital. Morfología del trofozoíto Piriforme u oval, 7-32 x 5-12 µm, con 4 flagelos anteriores + 1 recurrente que forma membrana ondulante, más corto que el cuerpo. Con aparato parabasal, axostilo sobresaliente posteriormente, costa y gránulos accesorios paracostales y paraaxostilares. 19 Parasitología General – FCNyM Localización Vagina, a veces cérvix, vías urinarias inferiores, uretra, epidídimo, glándulas prostáticas. Ciclo vital e infección T. vaginalis vive exclusivamente en el tracto urogenital de los seres humanos, donde se alimenta por fagocitosis y pinocitosis de bacterias, descamaciones celulares y leucocitos. T. vaginalis necesita para su desarrollo óptimo un pH de 5,5, por lo que no sobrevive en condiciones normales (pH 4-4,5). Sin embargo, una vez que prospera la infección el mismo parásito produce un aumento de la alcalinidad del medio para favorecer su propio crecimiento. En el momento en el que se produzca un contacto sexual los trofozoítos estarán en condiciones de infectar al nuevo hospedador. Tinción de Papanicolau de una muestra infectada por Trichomonas vaginalis. Patogenicidad Existe evidencia de que distintas cepas difieren en sus niveles inherentes de patogenicidad. Estos estarían controlados genéticamente. Sin embargo, factores sistémicos generales del hospedador como: condiciones de inmunidad, factores hormonales (estrógenos circulantes), etc. pueden modificar la expresión de la patogenicidad inherente del parásito. Ciertas condiciones locales del tracto urogenital favorecen la patogenicidad potencial de las distintas cepas: pH vaginal de 5-6, presencia de Gardnerella vaginalis o Candida albicans, y presencia de glucógeno vaginal (que también baja el pH). Las alteraciones histológicas, si existen, son principalmente a nivel del epitelio escamoso: distensión de los vasos, edema, descamación y degeneración del epitelio vaginal, seguido por infiltración leucocitaria, principalmente de polimorfonucleares, y presencia de exudado purulento. Alteraciones citológicas (presentes en el 75% de los casos): consisten en alteraciones inflamatorias no específicas y ligeramente específicas. Muchos polimorfonucleares, células gigantes, células plasmáticas y linfocitos. Son característicos: halos perinucleares, eosinofilia, bi y trinucleación, agrandamiento del núcleo, cariorrexia y displasia nuclear de las células superficiales e intermedias. Sintomatología 20 Parasitología General – FCNyM En mujeres existe todo un rango que va desde los casos completamente asintomáticos, pasando por casos de flujo escaso, hasta signos más conspicuos como: flujo purulento, copioso, de color verdoso y de mal olor. Se asocia a prurito vulvar, vulva enrojecida y edematosa. Puede haber sangrado vaginal. Enrojecimiento de vagina y porción vaginal del cérvix. En casos agudos puede haber pequeños puntos hemorrágicos en la mucosa vaginal y cervical. Típicamente los signos se exacerban durante la menstruación y el embarazo. Complicaciones posibles: infección de los ductos de Skene, bartholinitis, uretritis y cistitis. No parece haber correlación con fenómenos de esterilidad o causa de abortos, pero sí con partos pre-término y con rotura prematura de membranas. En varones lo más frecuente es que sean portadores asintomáticos. En los casos crónicos puede haber sensación de prurito, descarga purulenta en la orina o secreción escasa durante el día. En casos de uretritis y prostatitis agudas debidas a tricomonas, puede haber descarga purulenta e inflamación del meato urinario. Complicaciones posibles: prostatitis, balanoposthitis, cistitis, cowperitis, epididimitis y constricción uretral Diagnóstico Métodos directos: visualización del trofozoíto, en fresco, con o sin coloración, o en frotis coloreados. Indirectos: cultivo, detección de antígenos, detección de anticuerpos, PCR. Tratamiento: Metronidazol. Epidemiología De distribución mundial, T. vaginalis solo afecta al ser humano, que es el único reservorio. Se considera que el varón es en la mayoría de los casos un portador asintomático causante de la propagación de la infección. La prevalencia de la infección es insignificante antes de la pubertad, luego de la cual se incrementa; es máxima en mujeres de 30-40 años y decae luego de la menopausia. Aunque la transmisión es exclusivamente venérea, ha habido casos de mujeres infectadas por el uso de utensilios contaminados (esponjas, toallas húmedas), solo explicables por la capacidad de T. vaginalis de sobrevivir algunas horas en ambientes cálidos e hidratados. También hay transmisión directa de madre a recién nacido. Profilaxis: medidas propias de las E.T.S. γγγγγγγγγγγγγγγγγγ - Dientamoeba fragilis Es un flagelado parásito del intestino del humano. Pertenece a la familia Monocercomonadidae, caracterizada por trofozoítos con pseudópodos bien desarrollados, sin membrana ondulante y con tendencia a la reducción de los flagelos. No forman quistes en su ciclo vital. Morfología del trofozoíto De 5-12 µm de diámetro, muy frágil, se desintegra rápidamente en las heces o en agua. Citoplasma diferenciado en ecto y endoplasma, con formación de un pseudópodo. Presencia 21 Parasitología General – FCNyM de vacuolas y de 1 -2 núcleos (60% de las células son binucleadas). Si hay 2 núcleos, están conectados por el huso mitótico, ya que los 2 núcleos representan una telofase mitótica detenida. Membrana nuclear sin cromatina periférica, cariosoma excéntrico formado por 4-8 gránulos. Aparato de Golgi y filamentos parabasales presentes, kinetosomas o centríolos ausentes. Localización: intestino grueso, ciego y colon. Epidemiología y ciclo vital Es una parasitosis de distribución mundial. El único hospedador y fuente de infección conocido es el humano. La prevalencia real no es conocida, ya que los estudios actuales provienen de países concretos, y aún dentro de ellos, la variabilidad es muy importante. (1,5% al 52%). El mecanismo de transmisión de la dientamoebosis continúa siendo objeto de debate. La ausencia de una forma quística y el hecho de que el trofozoíto sobreviva muy poco tiempo fuera del hospedador, hace poco probable la transmisión fecal-oral. Debido a la similitud hallada con H. meleagridis (parásito de aves de corral), el cual es transmitido a través de los huevos del nematodo Heterakis gallinae, se piensa que la transmisión humana de D. fragilis pueda realizarse a través de algún nematodo intestinal. Estudios epidemiológicos en pacientes coinfectados con D. fragilis y E. vermicularis evidenciaron que la incidencia de coinfección por ambas especies es 20 veces mayor a la esperable por simple azar. Hay otras evidencias que harían pensar que E. vermicularis pueda actuar de transportador de D. fragilis, aunque todavía esto no ha podido ser confirmado. Patogenicidad Provoca fibrosis de la mucosa intestinal. Aunque no existen evidencias experimentales que demuestren que D. fragilis es capaz de penetrar la pared intestinal, bajo ciertas condiciones podría tener este potencial. Se conoce un caso de colitis ulcerada, al parecer causada por la invasión de la pared intestinal por D. fragilis, siendo éste el único agente etiológico observado. El grado de cambios patológicos inducidos por D. fragilis puede estar relacionado con el tiempo, la duración y la gravedad de la infección. En cualquier caso, este flagelado intestinal debería formar parte del diagnóstico diferencial de protozoos patógenos, teniendo en cuenta su capacidad de inducir fibrosis, ingerir hematíes y producir, bajo ciertas condiciones, lesiones ulcerosas. Sintomatología 22 Parasitología General – FCNyM Muchos individuos son portadores asintomáticos. Es más común que produzca clínica en niños. Diferentes estudios clínicos en pacientes infectados únicamente por D. fragilis, señalan con mayor frecuencia: dolor abdominal, diarrea persistente, anorexia, heces anómalas (sanguinolentas, con moco, blandas), fatiga o astenia, náuseas, vómitos, pérdida de peso, flatulencia, eructos y tenesmo. También hay eosinofilia. En niños, la diarrea es el signo más frecuente en fase aguda (menos de siete días), mientras que el dolor abdominal lo es en la infección crónica (más de 60 días). La duración del cuadro clínico, que oscila entre una semana y dos años, ha resultado ser mayor en el sexo masculino y, sobre todo, en los menores de 10 años. Diagnóstico Directo: por visualización de trofozoítos en heces frescas. Visión directa con o sin colorante, o extendidos coloreados de material fijado con PVA o SAF (objetivo de inmersión). Recomendable un mínimo de tres muestras en días alternos. Indirecto: Detección de antígenos en heces por IFI. Tratamiento: Iodoquinol, tetraciclina. En niños: Metronidazol. 23 Parasitología General – FCNyM CILIADOS (Phylum CILIOPHORA) - Balantidium coli Pertenece a la familia Balantidiidae y es el único ciliado parásito del hombre. Vive en el intestino grueso, ciego y colon del hombre, otros primates y el cerdo. Morfología del trofozoíto Oval, 30-300 x 80-1000 µm (es el protozoo de mayor tamaño que afecta al hombre). Superficie cubierta con cilios dispuestos en filas. Presenta un citostoma anterior y un citopigio posterior. Dos núcleos: macronúcleo, arriñonado, con función vegetativa y micronúcleo, redondo y más pequeño, con función reproductora. Con vacuolas digestivas y 2 vacuolas contráctiles reguladoras de la presión osmótica. Morfología del quiste Oval o esférico, de 40-60 µm. con doble membrana gruesa, a través de la cual puede observarse el parásito, a veces con algún movimiento. Los 2 núcleos (1 macro y 1 micronúcleo) están presentes. El quiste es eliminado al exterior, resiste el medio ambiente y es infectante por vía oral. 24 Parasitología General – FCNyM Ciclo vital e infección La ingestión de un quiste libera un trofozoíto que llega al intestino grueso. El trofozoíto se alimenta por fagocitosis, a través del citostoma, de partículas del tracto digestivo. Se multiplica asexualmente por fisión binaria transversal y sexualmente por conjugación, con intercambio de material genético. Patogenicidad El hombre tiene resistencia natural, pero ciertos factores favorecen la infección: Factores del hospedador, como malnutrición o enfermedad debilitante; o del parásito, que por acción mecánica y enzimática (hialuronidasa) puede atravesar el epitelio penetrando por las glándulas de Lieberkühn, mucosa, submucosa y alcanzar la túnica muscular, con producción de detritus celulares, moco y sangre. El tipo de lesión son úlceras similares a las producidas por E. histolytica, con una abertura en la mucosa, un cuello corto y grueso y un fondo ancho y redondeado. La ulceración del colon produce infiltración linfocitaria, con pocos leucocitos polimorfonucleares, y puede haber hemorragia e infección bacteriana secundaria. Puede invadir otros sectores del intestino: área rectosigmoidea, ciego, colon ascendente o apéndice, y son posibles las lesiones extraintestinales: hígado, pulmón y órganos del aparato genitourinario. Sintomatología En los cuadros intestinales en el humano puede haber 5 presentaciones diferentes: - Portador sano asintomático. En pueblos con situación endémica. Ej: Nueva Guinea. Los riesgos en estos casos son la diseminación del parásito, por ej. por manipuladores de alimentos; o, ante una disminución de la resistencia, emergencia de la enfermedad. - Forma crónica. Con diarreas intermitentes, acuosas o mucosas, a veces con sangre, dolor abdominal y pérdida de peso. Puede durar años. - Forma aguda. Comienzo rápido con anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal cólico, diarrea mucosa o sanguinolenta, disminución rápida de peso y deshidratación. - Forma fulminante. Sólo en pacientes con enfermedad debilitante. Diarrea con moco y sangre, dolor abdominal, tenesmo y complicaciones como hemorragia, perforación intestinal o peritonitis. - Apendicitis balantidiana. Puede aparecer en la infección crónica o aguda. Diagnóstico Por métodos directos: búsqueda de trofozoítos (en heces líquidas) o quistes (en heces formes) o indirectos: serología (IF) en casos de invasión tisular. Tratamiento: Tetraciclina, metronidazol. Epidemiología Es un parásito de distribución mundial. El cerdo (en el cual la infección es asintomática) es un reservorio muy importante, de modo que las personas que por su trabajo están en contacto con cerdos son especialmente susceptibles. El mecanismo de transmisión es directo: de persona a persona o de animal a persona, o indirecto: por contaminación fecal de alimentos, agua o manos. 25 Parasitología General – FCNyM Profilaxis A nivel de la fuente de infección consiste en el control y tratamiento de los animales que podrían actuar como reservorio. A nivel de los mecanismos de transmisión: mejoramiento de condiciones sanitarias, lavado de manos, protección del agua y alimentos, lucha contra las moscas (transporte de quistes), eliminación sanitaria de excretas, etc. 26 Parasitología General – FCNyM APICOMPLEJOS (Phylum APICOMPLEXA) Aquéllos que son parásitos intestinales pertenecen a la Clase Sporozoea, Subclase Coccidia. Hay representantes de varias familias, que se diferencian fundamentalmente por características de su ciclo de vida, como la presencia o ausencia de hospedadores intermediarios y la formación o no de quistes tisulares. - Cyclospora cayetanensis Es un coccidio parásito del epitelio intestinal del hombre que produce un cuadro denominado ciclosporosis. Pertenece a la familia Eimeriidae, caracterizada por poseer ciclos monoxenos. Dentro de la familia, los géneros y especies se diferencian por la morfología del ooquiste, y el número de esporoquistes y esporozoítos en el mismo. Morfología del ooquiste Esférico, de 8-10 µm de diámetro, no esporulado al momento de la liberación, generalmente conteniendo un esporoblasto verdoso de 6-7 µm de diámetro, con varios glóbulos de aspecto lipídico dispuestos en racimo o roseta. El ooquiste maduro contiene dos esporoquistes con dos esporozoítos cada uno (tipo 2x2). Localización: epitelio del intestino delgado. Patogenicidad En el yeyuno y duodeno produce atrofia de las vellosidades y/o hipertrofia de las criptas. En algunos casos hay disminución en la absorción de D-xilosa, compromiso de la vesícula biliar y aumento de la fosfatasa alcalina, sobre todo en individuos HIV positivos. Sintomatología En los individuos inmunocompetentes, la sintomatología de la infección es similar a las de otros coccidios intestinales. El periodo de incubación es variable, de 1 a 14 días (término medio una semana). La fase de estado se caracteriza por la aparición abrupta de diarrea acuosa, con 5 a 10 deposiciones diarias, acompañada de astenia, anorexia, nauseas, vómitos, flatulencia y, ocasionalmente, de dolor abdominal, esteatorrea, malabsorción de D-xilosa, y mialgias. La diarrea inicial dura de 3 a 4 días, pero a los pocos días, y durante varias semanas (media de 4 a 9 semanas), aparecen episodios diarreicos intermitentes, de intensidad variable. En los períodos no diarreicos se mantienen la astenia y la anorexia. La resolución de los síntomas se produce de forma abrupta y se asocia con la desaparición de los ooquistes fecales. En los pacientes inmunodeprimidos, el cuadro sintomático es más insidioso y prolongado en el tiempo, con tendencia a la cronificación, y siempre revistiendo una mayor gravedad. Diagnóstico Directo, basado en la observación microscópica de los ooquistes inmaduros en preparaciones húmedas, o en tinciones diferenciales para demostrar la característica ácido-alcohol 27 Parasitología General – FCNyM resistencia de los ooquistes, a partir de heces frescas o conservadas. Es aconsejable la concentración fecal, mediante centrifugación, Ritchie modificado, o flotación en sacarosa de Sheather, en muestras seriadas de heces, dada la baja o moderada, e incluso discontinua, excreción de ooquistes. Mediante la tinción de Ziehl-Neelsen modificada, éstos se observan como estructuras esféricas de 8 a 10 µm, unas veces incoloras, otras de color rosado o rojo intenso de aspecto moteado. La observación en preparaciones húmedas de los típicos ooquistes, con el esporoblasto interno, permite efectuar el diagnóstico de certeza. Con las tinciones diferenciales se plantea el problema de la diferenciación con las especies de Cryptosporidium parásitas del hombre, C. parvum y C. muris, especialmente esta última. El diagnóstico se realiza atendiendo a la morfología y morfometría del ooquiste y a la autofluorescencia parietal de los ooquistes de C. cayetanensis, azul con filtro de 365 nm o verde con filtro de 450 a 490 nm (ausente en Cryptosporidium spp.). No existen pruebas serológicas disponibles para diagnosticar la infección. Epidemiología Es una parasitosis cosmopolita. Sin embargo, en muchos de los casos descritos en los países desarrollados, existe el antecedente epidemiológico de estancias recientes en países tropicales y subtropicales. En las áreas geográficas donde es más prevalente parece existir una asociación estacional entre la aparición de brotes diarreicos producidos por este organismo y los meses cálidos del año. El reservorio es el hombre. El parásito ha sido identificado tanto en individuos sanos como en pacientes sintomáticos, inmunocompetentes e inmunodeprimidos. La reciente descripción de organismos similares en otros primates y en aves de corral abre la posibilidad de que la ciclosporosis sea una zoonosis. El parásito ha sido detectado en aguas residuales y cloradas, en vegetales y en las heces de pollos destinados al consumo humano. Estos hallazgos sugieren la transmisión fecal-oral, por ingestión de agua y alimentos contaminados con ooquistes maduros. Los brotes epidémicos descritos se han asociado al consumo de bayas, y a la contaminación de depósitos de agua potable. A diferencia de la criptosporidiosis, no existe transmisión interhumana ya que los ooquistes recién emitidos son inmaduros. Tratamiento El tratamiento recomendado comprende un antibiótico combinado llamado trimetoprimsulfametoxazol (TMP-SMX) (Bactrim®). También responde favorablemente al cotrimoxazol. Profilaxis: la habitual para las enfermedades de transmisión fecal-oral: lavado de manos, protección de alimentos, tratamiento adecuado del agua. γγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγ - Isospora belli (=Cystoisospora belli)* Es un coccidio parásito del epitelio intestinal del hombre, que por las características de su ciclo biológico (monoxeno, facultativamente heteroxeno) debe ser incluido en la familia Sarcocystidae. Produce un cuadro llamado isosporosis. *El género Isospora cuenta con más de 250 especies, la mayoría parásitas de aves. El género nominal Isospora es polifilético y debe ser separado en dos o más géneros. Por un lado, están las especies que poseen ooquistes con cuerpos de Stieda y no son formadoras de quistes titulares mientras que otras carecen de cuerpos de Stieda y 28 Parasitología General – FCNyM son formadoras de quistes titulares. Las especies del primer grupo (que incluyen a todas las especies parásitas de aves) deberían permanecer en la familia Eimeriidae, mientras que las del segundo grupo deberían ubicarse en la familia Sarcocystidae. El género Cystoisospora Frenkel, 1977 (sp. tipo Isospora felis Wenyon, 1923) se estableció para las especies de Isospora de carnívoros que forman estadios latentes monozoicos en múltiples órganos de hospedadores intermediarios facultativos (see Frenkel, 1977). Ninguna de esas especies posee cuerpos de Stieda en los esporoquistes. Los quistes latentes monozoicos se reportaron para I. belli en humanos. Desde 1977 la mayoría de las especies de Isospora de carnívoros y primates más comúnmente estudiadas ya han sido transferidas al género Cystoisospora (familia Sarcocystidae). Morfología del ooquiste Ovalado, de 20-33 µm por 10-19 µm, no esporulado al momento de la liberación, generalmente conteniendo uno o dos esporontes inmaduros. El ooquiste maduro contiene dos esporoquistes con cuatro esporozoítos cada uno (tipo 2x4). Localización En pacientes inmunocompetentes, en el epitelio del intestino delgado. En pacientes con déficit inmunitario puede llegar a la región cecal y rectosigmoidal. Puede haber trofozoítos en localizaciones extraintestinales (ganglios mesentéricos, hígado, bazo y ganglios traqueobronquiales). Ciclo biológico Ciclo monoxeno (ilustrado): Cuando el ooquiste esporulado es ingerido, se liberan los esporozoítos que penetran en las células del epitelio intestinal. Allí conservan su forma aguzada y se dividen por endodiogenia, dando merozoítos que luego son liberados e invaden nuevas células. El proceso se repite varias veces y es difícil conocer el número de generaciones asexuales. Por otro lado, algunos esporozoítos pueden ir a las localizaciones extraintestinales mencionadas más arriba para dar formas latentes. En algún momento los merozoítos intestinales forman los estadios sexuales; los gamontes masculinos y femeninos pueden estar en la misma célula, y los microgamentos son biflagelados. La fecundación da origen a un esporoblasto que se rodea de una pared para originar el ooquiste, que es eliminado al exterior con las heces y sufre la esporogonia en el medio externo. Ciclo heteroxeno (facultativo): Si el ooquiste esporulado es ingerido por un hospedador intermediario potencial (que también podría llamarse paraténico), los esporozoítos liberados van a localizaciones extraintestinales (ganglios mesentéricos, bazo, hígado, músculo). Allí forman quistes monozoicos (no se dividen), de modo que cada quiste contiene un bradizoíto. Estos quistes no producen enfermedad en el hospedador intermediario y son infectantes para el hospedador definitivo pero NO para otros paraténicos. Cuando el hospedador definitivo ingiere uno de estos bradizoítos recomienza la fase intestinal. 29 Parasitología General – FCNyM Ciclo biológico de Isospora belli 30 Parasitología General – FCNyM Patogenicidad En las células de la mucosa del intestino delgado, donde el parásito forma una vacuola parasitófora, hay reducción de las vellosidades, hipertrofia de las criptas e inflamación de la lámina propia con células inflamatorias, principalmente eosinófilos. Sintomatología Fiebre, diarrea persistente, esteatorrea, dolor abdominal, dolor de cabeza, malestar, deshidratación y pérdida de peso. A veces también eosinofilia. En pacientes inmunocompetentes el síntoma principal es una diarrea intensa, sin sangre, acompañada de malabsorción. La enfermedad es autolimitada en 2-3 semanas, si bien la eliminación de ooquistes puede persistir 2-3 semanas más. Son comunes las recurrencias, y la enfermedad es más grave en niños y adolescentes. Los pacientes inmunodeprimidos, presentan síntomas graves que pueden persistir durante meses o indefinidamente y producir deshidratación, requiriendo incluso hospitalización. Algunos casos pueden ser fatales. En pacientes con VIH se han documentado infecciones extraintestinales. Diagnóstico Directo, sobre heces frescas o concentradas (de preferencia), ya que los ooquistes son visibles sin teñir al microscopio. También sobre frotis teñidos con tinciones ácido-resistentes (ZiehlNeelsen, Kinyoum). No existen pruebas serológicas disponibles para diagnosticar la infección. Los aspirados duodenales y las muestras de biopsia de intestino delgado pueden utilizarse cuando existe sospecha de infección por I. belli y los exámenes de las heces son negativos. Tratamiento En pacientes inmunocompetentes la enfermedad es autolimitante, y el tratamiento indicado es para aliviar los síntomas. En pacientes inmunocomprometidos el cuadro suele pasar a la cronicidad y agravarse notablemente, indicándose el tratamiento con cotrimoxazol. Epidemiología Es una parasitosis cosmopolita, aunque predomina en los trópicos y subtrópicos. El hombre es el único hospedador conocido de I. belli, aunque se desconoce si algunos animales (perros y gatos) podrían actuar como hospedadores paraténicos, lo que explicaría su transmisión por un mecanismo distinto a la contaminación fecal del agua o alimentos en áreas con adecuadas condiciones sanitarias. Los ooquistes son muy resistentes a las condiciones medioambientales, pudiendo permanecer viables durante meses en ambientes frescos y húmedos. También ha sido descrita la transmisión sexual como consecuencia de prácticas de sexo oral. Está considerada como una de las infecciones oportunistas que aparecen vinculadas al VIH. El número de casos de isosporosis descritos ha aumentado en los últimos años, coincidiendo con el aumento de casos de VIH, pasando de ser una enfermedad rara a considerarse causa frecuente de diarrea en inmunodeprimidos. 31 Parasitología General – FCNyM Profilaxis: la habitual para las enfermedades de transmisión fecal-oral: lavado de manos, protección de alimentos, tratamiento adecuado del agua. γγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγ - Sarcocystis bovihominis - Sarcocystis suihominis Son las especies de Sarcocystis que tienen al hombre como hospedador definitivo, produciendo un cuadro llamado sarcocystosis. Pertenecen a la familia Sarcocystidae, cuyos miembros presentan ciclos heteroxenos facultativos u obligados. La fase asexual ocurre en un hospedador intermediario vertebrado, en el que se forman quistes titulares en diversos tejidos y órganos, mientras que otros vertebrados, principalmente mamíferos y aves carnívoros, son los hospedadores definitivos, en los cuales ocurre la fase sexual en el epitelio intestinal. Los ooquistes eliminados por los HD son de tipo 2x4. Los géneros y especies se diferencian principalmente por características del ciclo vital y morfología de los quistes tisulares en el HI. Todas las especies de Sarcocystis presentan un ciclo heteroxeno obligado, con un HI herbívoro y un HD carnívoro. Morfología de los ooquistes Son ovales, de pared frágil, miden de 9-16 µm, contienen dos esporoquistes cada uno con cuatro esporozoítos maduros (tipo 2x4), esporulados al momento de su liberación. Debido a su fragilidad, la pared ooquística suele romperse tempranamente en el hospedador liberando los esporoquistes. Localización La fase sexual se produce en el epitelio intestinal del HD. Los quistes tisulares usualmente en músculo estriado y cardíaco, ocasionalmente en cerebro, del HI. Ciclo biológico Ejemplificado con S. suihominis: Cuando los esporoquistes son ingeridos por el hospedador intermediario (cerdo), en el intestino de éste los esporozoítos móviles se liberan y penetran en las células endoteliales de los vasos sanguíneos. Allí forman dos generaciones de esquizontes (5–6 y 12–17 dpi) que, por endopoligenia, dan origen a 60–100 merozoítos. Los merozoítos de primera generación penetran otras células endoteliales y forman esquizontes, mientras que los de segunda generación inducen la formación de quistes tisulares dentro de células típicas como fibras musculares y células cerebrales. Dentro de estos quistes los parásitos se reproducen por endodiogenia repetida llevando a la producción de miles de merozoítos tisulares que se disponen dentro de cámaras delimitadas por septos. Cuando el hospedador definitivo (hombre) ingiere carne insuficientemente cocida conteniendo quistes tisulares, estos merozoítos se liberan en el intestino y penetran en las células de la lámina propia. Se forman los macro y microgamontes dentro de las 14 hs de la infección, se produce la gametogénesis y la fecundación. El zigoto se rodea de la pared quística para originar el ooquiste y esporula dentro de la célula hospedadora dando dos esporoquistes que contienen 4 esporozoítos cada uno. La pared del ooquiste es frágil y frecuentemente se rompe, de modo que son los esporoquistes los que se liberan con las heces. 32 Parasitología General – FCNyM Observación: El humano pueden servir también como hospedador intermediario incidental al consumir esporoquistes fecales de otras especies propias de animales (en conjunto se les denomina (Sarcocystis lindemanni). Patogenicidad La destrucción intestinal, producto de la reproducción sexual del parásito a nivel del subepitelio intestinal, sería el principal mecanismo del daño causado por Sarcocystis. Sintomatología Se cree que la mayoría de los casos humanos son asintomáticos. La infección por S. suihominis sería la principal causa de la mayoría de los casos sintomáticos, lo cual produciría un síndrome gastrointestinal agudo de corta duración, que ocasiona dolor abdominal, meteorismo, vómitos, diarrea, febrículas y sudoración. Diagnóstico Directo: Se hace para observar los esporoquistes y/o ooquistes en heces. Se recomiendan exámenes coprológicos seriados, usando métodos de concentración. Indirecto: La sarcocistosis extraintestinal puede detectarse mediante anticuerpos anti-Sarcocystis a través de pruebas como ELISA, HAI, dot-ELISA e IFI. Tratamiento Es sintomático por tratarse generalmente de un cuadro breve y autolimitado. Consiste en dieta y medidas para corregir la deshidratación. Epidemiología Es una parasitosis cosmopolita. El hombre es el hospedador definitivo. Los hospedadores intermediarios son la vaca (S. bovihominis) y el cerdo (S. suihominis). El ganado bovino o porcino adquiere la infección al ingerir esporoquistes con los alimentos y aguas de bebida; el hombre, al consumir carne cruda de vacuno o cerdo con quistes tisulares. Profilaxis: evitar el consumo de carne bovina y/o porcina mal cocida. γγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγγ - Cryptosporidium parvum - Cryptosporidium muris Son las especies de Cryptosporidium que parasitan al hombre, produciendo un cuadro denominado criptosporidiosis. El género Cryptosporidium contiene unas pocas especies parásitas de vertebrados y es el único miembro de la familia Cryptosporidiidae, caracterizada por un ciclo de vida monoxeno. 33 Parasitología General – FCNyM Morfología del ooquiste Esférico, de 4-5 µm de ancho, muy refráctil y con 1-8 gránulos prominentes agrupados cerca del margen celular. No hay esporoquiste, el ooquiste contiene 4 esporozoítos fusiformes (tipo 0x4). Es maduro e infectivo al momento de su liberación. Localización El trofozoíto, muy pequeño, de 2-6 µm, se desarrolla dentro de una vacuola parasitófora en el borde en cepillo o justo debajo de la membrana de las células del epitelio gastrointestinal o respiratorio. En pacientes inmunocompetentes se lo encuentra sobre todo en el intestino delgado. En inmunocomprometidos puede invadir todo el tracto gastrointestinal desde el esófago al recto, el sistema hepatobiliar y el árbol respiratorio. Ciclo vital Si bien es similar al de otros coccidios con ciclo enteroepitelial y monoxeno, presenta algunas particularidades: - la esporogonia se realiza dentro de la célula hospedadora, de modo que el ooquiste es infectivo al momento de su liberación - el 80% de los ooquistes liberados son las típicas formas de resistencia, de pared gruesa, y que diseminan la infección. Sin embargo, el otro 20% de los ooquistes presentan una pared fina y débil, que se rompe enseguida de su liberación de la célula hospedadora. Los esporozoítos se liberan así en el intestino y están en condiciones de reiniciar el ciclo de infestación en el epitelio intestinal en el mismo hospedador (autoinfección). Patogenicidad Los mecanismos de acción patógena son: acción mecánica (rotura del enterocito), expoliadora (nutrición a expensas de la célula hospedadora), inoculadora (de otros enteropatógenos, al generar una vía de entrada al momento de la penetración en el epitelio) y tóxica (debida al poder antigénico de las excreciones del parásito). En el intestino se observa alteración de las vellosidades, hiperplasia y agrandamiento de las criptas. No se observan lesiones macroscópicas. Las alteraciones que produce son: malabsorción y dificultad en la digestión en el intestino delgado y malabsorción en el intestino grueso, con variaciones en la presión osmótica y flujo de líquido hacia el lumen intestinal. Sintomatología Los síntomas más comunes son principalmente (tanto en inmunocompetentes como en inmunodeprimidos) diarrea acuosa, acompañada de pérdida de peso. También puede haber dolor abdominal, náuseas, vómitos y fiebre baja. Característicamente la resolución del cuadro y la duración de los síntomas dependen del estado inmunitario del paciente. En personas inmunocompetentes el cuadro es autolimitante, con los síntomas descritos más arriba, con una duración de 3-12 días aunque puede durar más por ejemplo en niños malnutridos. En el hospedador inmunocomprometido, el cuadro suele empeorar progresivamente con el tiempo, pasa a ser crónico y puede ser fatal. En estos pacientes, la infección puede no limitarse al tracto gastrointestinal e infectar por ejemplo el árbol biliar y el epitelio respiratorio (p. ej. pacientes con VIH y niños con inmunocompromiso severo). 34 Parasitología General – FCNyM Diagnóstico Entre los métodos directos se recomiendan métodos de concentración por sedimentación y tinciones especiales (ácido-resistentes). Existen también métodos indirectos: detección de antígenos en heces por IF o ELISA, anticuerpos monoclonales. También se puede identificar el ADN del parásito en las heces por PCR. 35 Parasitología General – FCNyM Tratamiento En pacientes inmunocompetentes sólo son necesarias medidas de soporte: reposición de líquidos y electrolitos. Sin embargo, en inmunodeprimidos es además necesario un tratamiento, aunque hasta el momento no se ha encontrado uno efectivo. Ciertos antibióticos como paromomicina, claritromicina y espiramicina son los que más se han aproximado a un resultado satisfactorio. Epidemiología Es una parasitosis cosmopolita. Los hospedadores son el hombre y varios animales como cobayo, ratón, perro, gato, pavo, pollo, cabra, ternero, cordero, entre otros. Las fuentes de infección humana reconocidas son: la transmisión zoonótica a partir de los reservorios animales, pero además están bien documentadas la transmisión por agua y alimentos contaminados y la transmisión persona a persona a través de determinadas prácticas sexuales. Los ooquistes son muy resistentes en el medio y a la esterilización química (resisten la cloración en las concentraciones utilizadas para potabilizar el agua) y son viables de 2 a 4 meses a 4º C. Son más sensibles a la desecación y a las temperaturas altas. Se destruyen por congelamiento a -18ºC por 24 hs., calentamiento a 65ºC por 30 min., y son sensibles a la radiación UV. Las personas más susceptibles son los niños e inmunodeprimidos por diferentes causas (malnutrición, diversas enfermedades, tratamientos inmunosupresores, etc.). Es considerada una de las principales infecciones oportunistas asociadas al SIDA. Profilaxis Lavado de manos, protección de alimentos, tratamiento adecuado del agua de consumo y de baño, prácticas sexuales seguras. 36 BIBLIOGRAFÍA Lindsay, D. S, J. P. Dubey,& B.L. Blagburn. 1997. Biology of Isospora spp. from Humans, Nonhuman Primates, and Domestic Animals. Clinical Microbiology Reviews 10 (1): 19-34. OMS. 1994. Medios auxiliares para el diagnóstico de las parasitosis intestinales. Editorial Servicios Gráficos de la OMS. Francia. Roberts, L.S. & J. Janovy Jr. 1996. Foundations on Parasitology. 5ª ed. WCB Publishers, 659 pp. Saredi, N. 2002. Manual práctico de parasitología médica.1a. ed. Laboratorios Andrómaco Buenos Aires,. 112 pp. 37 Parásito Hosped. Localiz. Patog. TROFOZOÍTOS Tam.(um) flag. núc. QUISTES cromatina Sí/No n°núcleos Cromatina Tam.(um) central endosoma 10-16 (12) AMEBAS PARÁSITAS D. fragilis E. histolítica humanos int. grueso si, leve 5 x 12 0 2 variable no humanos int. grueso si 20 x 30 0 1 endosoma central si perros, gatos E. coli humanos y ó 4 cromatina peris. cromatina perisférica int. grueso no 15-50 0 1 endosoma excéntr. si 8 endosoma excéntrico 10-33 (irregul.) primates E. gingivalis humanos boca no 5-35 0 1 endosoma central no endosoma central I. buetschlii humanos, prim. int. grueso ocasion. 4 x 20 0 1 endosoma largo si 1 endosoma grande 6-15 int. grueso no 6-15 (10) 0 1 endosoma grande si 4 endosoma grande 5-14 (ovales) y cerdos E. nana humanos,prim. y ratas cromatina central FLAGELADOS G. lamblia humanos C. mesnili humanos int. delg. si 9-21 x 5-15 8 2 endosoma central si 4 endosoma largo int. grueso no siempre 6-24 x 3-10 4 1 endosoma pequeño si 1 central endosoma 6-10 x 4-6 2 macro y micronúcleo si 2 macro y micronúcleo 50-175 endosoma central si 1 bien distribuida no y perros. CILIADOS B.coli humanos,prim. int. grueso si 30-150 x 25-120 cilias y cerdos AMEBAS LIBRES 10-20 (pequeños) 0 1 humanos cerebro si T. vaginalis humanos vagina si 10 x 7 5 1 T. tenax humanos boca no 4-16 x 2-15 5 1 11 Naegleria fowleri TRICHOMONAS no 39
