actuación de enfermería en urgencias ante heridas

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS
ANTE HERIDAS
Jaime A. Ballestero Jiménez. ATS/DUE SUH. H. Sta. Bárbara. Puertollano
Prado Criado. ATS/DUE SUH. H. Sta. Bárbara. Puertollano
CONCEPTO
Una herida es una solución de continuidad de la piel o de las mucosas, producida por un
agente traumático.
CLASIFICACIÓN
SEGÚN EL AGENTE ETIOLÓGICO
Heridas incisas Por agentes cortantes. Predomina la longitud. Bordes limpios
Contusas
Por superficies romas. Bordes contundidos y aplastados
Punzantes
Por objetos puntiagudos. Predomina la profundidad
Arrancamiento ó avulsión Por tracción. Irregulares. Bordes despegados. Típico Scalp
Mordedura
Importante riesgo de infección
Arma de fuego Orificio de entrada menor que el de salida
Abrasivas
Por frotamiento. Afectan a epidermis. Similar a quemadura
Aplastamiento Puede asociarse a un Sd compartimental. Sospechar lesión profunda
SEGÚN LA FORMA
Heridas lineales
Rectas, curvas, estrelladas
Heridas en colgajo Separación incompleta de tejidos, unidos por un colgajo
Heridas con pérdida de sustancia Conllevan pérdida de tejido
SEGÚN SU PROFUNDIDAD Y GRAVEDAD
Heridas superficiales o simples
No afectan a elementos nobles (vasos, nervios,...)
Heridas profundas o complicadas Afectan a varios tejidos (piel, músculo, hueso)
Heridas penetrantes (Graves)
Afectan cavidades sin lesionar vísceras u órganos
Heridas perforantes (Graves)
Penetran y lesionan vísceras u órganos
La clasificación que definirá el tratamiento es:
Limpias
Sucias
3 – 6 horas
6 – 12 horas
> 12 horas
SEGÚN SU ASPECTO MACROSCÓPICO
Buen aspecto. Fondo sangrante. No cuerpos extraños. No necrosis
Cuerpos extraños. Tejido desvitalizado. > 4 horas evolución
SEGÚN EL TIEMPO EVOLUCIÓN
Limpia. Sutura primaria
Contaminada. Sutura o no, según localización. Control de infección
Infectada. No sutura, cierre por 2ª intención. Tratamiento antibiótico
TIPOS DE CURACIÓN DE LAS HERIDAS
1ª Intención Sutura primaria
2ª Intención Curación espontánea con tejido de granulación al fondo de la herida
3ª Intención Sutura primaria retardada. Herida abierta las 1ªs fases de cicatrización
1
ESTADÍOS EN LA CURACIÓN DE LAS HERIDAS
Fase Inflamatoria
Etapa vascular
5 – 10 minutos
Etapa celular
24 – 48 horas
Fase Fibroplástica
2 – 4 semanas
Fase de Contracción
5 – 6 semanas
Fase de Remodelación años
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Es importante valorar la lesión en el contexto en el que se produce, así las complicaciones
que ponen en peligro la vida del paciente tienen prioridad sobre el cuidado local de la herida.
1. Estado general del paciente: Toma de constantes vitales, estado del nivel de
conciencia, permeabilidad de la vía aérea. En ausencia de causas que obliguen a una
actuación urgente, la valoración de la herida, se hace en función de la clasificación
general.
2. Antecedentes personales: Influyen en la cicatrización de la herida y pronóstico del
paciente: edad, alergias, enfermedades y tratamiento.
3. Localización anatómica de la herida: Las heridas situadas en zonas bien
vascularizadas se infectan menos, las localizadas en zonas sujetas a movimiento o
tensión o perpendiculares a las líneas de tensión de la piel, condicionan peores
resultados estéticos.
4. Características de la herida: Limpia o contaminada, pérdida o no de sustancia,
lesiones asociadas.
5. Profilaxis antitetánica: Está indicada tanto por aspectos médicos como legales.
HERIDAS CON ELEVADA PROBABILIDAD DE CONTAMINACIÓN POR CLOSTRIDIUM TETANI
Tiempo transcurrido
Configuración
Profundidad
Mecanismo de lesión
Signos de inflamación
Tejidos desvitalizados
Contaminantes (tierra, saliva, heces, ...)
Heridas propensas a tétanos
Más de 6 horas
Estrellada, avulsión
Más de 1 cm.
Por aplastamiento
Arma de fuego
Quemadura
Congelación
Sí
Sí
Sí
No propensas
Menos de 6 horas
Lineal
Menos de 1 cm.
Heridas punzantes
No
No
No
ADMINISTRACIÓN DE VACUNA ANTITETÁNICA EN EL CASO DE HERIDAS
Herida limpia
Herida parcialmente tetanígena (a)
Antecedentes vacunales Vacuna IGT
Vacuna
IGT
No vacunación
Desconocida
Sí (b)
No
Sí
Sí
Vacunación incompleta
Vacunación completa
No (c)
No
No (d)
No
IGT: Inmunoglobulina antitetánica. Dosis: 250U en <25 Kg y 500U si >25 Kg o adultos, vía IM
(a): Heridas mayores o sucias (ver tabla anterior)
(b): Comenzar o completar la vacunación.
(c): Administrar una dosis de vacuna si hace más de 10 años de la última dosis
(d): Administrar una dosis de vacuna si hace más de 5 años de la última dosis
2
TRATAMIENTO DE LA HERIDA
El objetivo de la reparación de una herida es controlar la hemorragia, prevenir la infección,
preservar la función de la zona lesionada y recuperar la estética.
Material necesario (Valorar en cada caso):
· Suero Fisiológico
· Povidona yodada (Betadine), Clorhexidina diluida
· Gasas y guantes estériles
· Paño fenestrado estéril
· Vendas o apósitos
· Jeringas (2, 5, 10 ml)
· Agujas subcutánea (SC) e intramuscular (IM)
· Anestésicos: Mepivacaína (Scandicaín) 1% (10mg/ml) - 2% (20 mg/ml). Su efecto se
manifiesta rápidamente y dura 45-90 minutos; ligeramente vasoconstrictora.
De elección en
los casos en que el empleo de vasoconstrictores asociados esté contraindicado (dedos, pene,
orejas). La dosis tolerable es de 5 mg/kg en adulto sin exceder los 400 mg y 1’5-2’5 mg en
niños.
· Suturas no reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0, 5/0 (seda, nylon, prolene)
· Suturas reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0 (Dexon, Vicryl)
· Pinzas con dientes
· Tijeras de corte y disección
· Bisturí nº 15 y mango nº 3
· Mosquitos curvos
· Portaagujas de tamaño mediano
Procedimiento
1. Valoración y exploración de la herida: Siempre antes de anestesiar, explorar la
sensibilidad y movilidad de la zona para descartar lesión de nervios y/o tendones. Se
realiza examen en busca de cuerpos extraños.
Heridas sugestibles de consulta a traumatología
· Que no pueden ser exploradas o reparadas bajo anestesia local
· Con importante pérdida de sustancia o avulsiones
· Complejas o profundas, con lesiones de estructuras anatómicas
· Penetrantes, que puedan lesionar órganos internos
· Amputaciones parciales o completas
· Fracturas abiertas o cerradas asociadas a la herida
· En la cara o manos
· Con sospecha de cuerpos extraños profundos
· Politraumatismo con lesiones asociadas
· Heridas extensas por mordeduras
· Riesgo de pérdida funcional
2. Preparación de la herida: Se limpian los bordes de la herida con povidona yodada o
clorhexidina, con un movimiento en espiral del centro a la periferia, hasta colorear un
área mayor que el orificio del paño fenestrado.
Se debe prever el instrumental necesario y exponerlo en un paño estéril, que debe evitar
mojarse, pues se contaminaría de inmediato, por capilaridad. Puede valorarse colocarlo
tras la limpieza de la herida.
3. Anestesia local: Las heridas limpias se anestesian a través de los labios abiertos de la
herida, las sucias, alrededor de la lesión (perilesional). En ocasiones es útil realizar
bloqueos de los troncos nerviosos en heridas de manos, pies, labios y cara, inyectando
1 ml de anestésico en ambas caras laterales de la raíz del dedo. Las inyecciones de
anestésico son menos dolorosas subcutáneas que intradérmicas. Ver anexo 1.
4. Limpieza de la herida: Mediante irrigación con suero fisiológico a presión moderada
directamente sobre la herida. En heridas muy contaminadas, se realiza mediante
cepillo estéril y jabones neutros o antisépticos.
3
5. Rasurado: Mejora la visualización de la herida, pero no es un factor de infección, se
afeita lo menos posible. No deben rasurarse nunca las cejas.
6. Desbridamiento de los tejidos: Mediante el procedimiento de Friedrich, que consiste
en el corte de todos los tejidos desvitalizados mediante bisturí o tijeras hasta conseguir
unos bordes limpios. Es obligado en todas las heridas contaminadas o infectadas y en
la mayoría de las contusas.
7. Hemostasia de la herida: Mediante compresión directa o localización y ligadura del
vaso sangrante.
8. Cierre de la herida:
-
Cierre primario (primera intención):
i. Heridas con mínima contaminación bacteriana
ii. Con hemorragia controlable
iii. Sin tejido necrótico en el interior de la herida
iv. Heridas no contaminadas con menos de 6 horas de evolución
v. Heridas limpias hasta 24 horas de evolución (desbridamiento +
antibiótico)
vi. Heridas sucias sin eritema ni exudado con menos de 6 horas de
evolución (desbridamiento + antibiótico)
-
Cierre secundario (segunda intención):
i. Mordeduras humanas o por animales
ii.
Heridas
por
aplastamiento
con
abundante
tejido
desvitalizado
iii.
Heridas contaminadas
o de más de 12 horas de evolución (24 horas
en cara y cuero cabelludo)
iv.
Heridas con signos de
infección
v.
Cuando
el
desbridamiento no es satisfactorio
vi.
Si hay pérdida de
sustancia que no permite el cierre directo
El cierre primario mediante sutura es la mejor
solución estética y funcional; en laceraciones
4
pequeñas y existe poca tensión, se puede utiliza en su lugar suturas cutáneas adhesivas
(strips).
El objetivo de la sutura es la aproximación de los bordes limpios de la herida con la mínima
tensión para no isquemizar el tejido y cicatrice correctamente. Si al aproximar los márgenes se
observa cierta tensión, se puede despegar el tejido celular subcutáneo mediante tijeras o
bisturí.
NORMAS BÁSICAS PARA UNA CORRECTA
SUTURA
Herida limpia y libre de gérmenes, cuerpos extraños y tejido
desvitalizado
Cierre progresivo por capas de tejido. Sutura del plano
profundo, evitando dejar espacios muertos
Aproximación de los bordes de la herida y sutura con la
mínima tensión para evitar isquemizar el tejido
Conseguir una buena eversión de los bordes de la herida,
girándolos parcialmente hacia fuera (la cicatrización produce
cierta retracción)
El punto de sutura debe ser perpendicular a la línea de lesión
Utilizar puntos sueltos
Colocar el mínimo número de puntos que consiga una buena
aproximación
5
-
Sutura por planos: En heridas que afecten a tejido subcutáneo. Tiene como
objetivo cerrar la cavidad y evitar los espacios muertos y la aparición de
hematomas y seromas en su interior; también facilita la aproximación de los
bordes de la herida con la mínima tensión posible. El procedimiento se
denomina sutura enterrada o punto simple con nudo invertido, el material debe
ser reabsorbible y la aguja curva y de sección triangular.
-
Sutura cutánea superficial: Se suturan los márgenes de la herida permitiendo
una ligera eversión de los mismos, que desaparecerá por la retracción de los
mismos durante la fase de cicatrización. El material suele ser hilo no
reabsorbible. El grosor depende de la localización de la herida. La sutura
simple es la más empleada, con la ventaja respecto de la sutura continua de
que si uno se infecta o desprende, es posible eliminarlo sin necesidad de abrir
toda la herida. Hay que introducir la aguja perpendicular a la piel y dar el punto
tan ancho como profundo. Los puntos de entrada y salida en el margen
opuesto han de estar aproximadamente a la misma distancia del borde de la
herida (2-3 mm, 3-5 mm, en función de la tensión). El nudo se realiza con una
primera lazada doble, hay que evitar un exceso de tensión y realizar una
segunda lazada simple, es opcional una tercera con el nudo en sentido
contrario. El nudo debe apartarse hacia uno de los lados de la herida y evitar
que quede sobre la línea de sutura para que no quede englobado en la cicatriz
y sea complicada su retirada posterior. El número de puntos debe ser el menor
posible pero que garantice el cierre de la herida. Ver anexos 2 y 3.
COMPARACIÓN SUTURAS
Continua
Ejecución más rápida
Más impermeable y hemostática, mayor isquemia
Si se afecta un punto, se afecta toda la herida
Puede producir estenosis
Discontinua
Ejecución más trabajosa y lenta
Mejor vascularización
Si se afecta un punto, no afecta a toda la herida
Deja menor cantidad de cuerpo extraño
9. Colocación de drenajes: En todas las heridas limpias suturadas después de 6 horas
de evolución (12 horas en la cara), en todas las heridas sucias y las que tienen
posibilidad de sangrar o infectarse. Se retiran cuando se comprueba que ya no
eliminan líquido. Se usan antibióticos mientras persista el drenaje.
10. Tratamiento posterior de la sutura: Una vez finalizada la sutura, se limpia la herida
con suero fisiológico, se aplica antiséptico y un apósito. En caso de riesgo de
sangrado, se aplica un vendaje compresivo. Si la herida se encuentra en un lugar de
mucha tracción, se coloca una férula (extremidades).
11. Seguimiento de la herida: Primera revisión en 24-48 horas, debiendo permanecer
seca hasta entonces. Tras la aplicación de un antiséptico, la mayoría de la heridas
pueden ser lavadas con agua y jabón y quedar al aire; otras (exhudativas, riesgo de
contaminación, necesidad de apósito para mantener la sutura) deberán permanecer
tapadas más tiempo.
Retirada de puntos
En la retirada de puntos intervienen varios factores: tensión de la herida (mayor tensión, más
tiempo), grosor (mayor grosor, más tiempo), zona (extensión más tiempo que en flexión), tipo
(por planos, se retiran los cutáneos antes). En cualquier caso, se pueden retirar puntos alternos
y reforzar con sutura adhesiva para evitar la dehiscencia de la sutura. En las suturas
intradérmicas, la retirada de puntos puede retrasarse, puesto que no dejan cicatriz.
TIEMPO RECOMENDADO PARA LA RETIRADA DE PUNTOS (EN DÍAS)
Área del cuerpo
Sutura cutánea
Sutura subcutánea
Días
adultos
6
Días
niños
Cara / Frente
Cuello
Cuero cabelludo
Párpados
Orejas
Nariz
Labios
Pecho o abdomen
Espalda
Brazos y dorso de las manos
Pulpejo
Piernas
Pies
Pene
Mocosa oral, nasal y lengua
Monofilamento / Seda 4-6/0
Monofilamento / Seda 4-5/0
Grapas / Seda 2-3/0
Monofilamento / Seda 6/0
Monofilamento / Seda 4-5/0
Monofilamento / Seda 4/0
Monofilamento / Seda 4/0
Monofilamento 3-4/0
Monofilamento 3-4/0
Monofilamento 4/0
Monofilamento 4/0
Grapas / Monofilamento 3/0
Monofilamento 4/0
Monofilamento 4/0
Vicryil 3/0
Vicryil o Dexon 4/0
Vicryil o Dexon 4/0
Vicryil o Dexon 3/0
Vicryil o Dexon 4/0
Vicryil o Dexon 4/0
Vicryil o Dexon 3/0
Vicryil o Dexon 3/0
Vicryil o Dexon 3/0
Vicryil o Dexon 3/0
Vicryil o Dexon 3/0
Vicryil o Dexon 3/0
4a6
5
7a9
3a5
4a5
4a6
4a6
7 a 12
10 a 14
8 a 10
10 a 12
8 a 12
10 a 12
7 a 10
3a5
5
6a8
3a5
3a5
3a5
4a5
7a9
11 a 13
7a9
8 a 10
7 a 10
8 a 10
6a8
La retirada de puntos se lleva a cabo previa limpieza de la zona con un antiséptico, de una de
las formas siguientes:
1. Se tracciona del cabo, cortando con una hoja de bisturí o tijeras finas con punta, entre
el nudo y la piel, tirando siempre hacia la herida.
2. Se levanta el cabo del nudo y con la hoja de bisturí se corta por el lado del segmento
profundo del hilo, para que al traccionar de la parte externa del hilo, no se introduzca
en la herida.
3. Si se trata de grapas, coger el quitagrapas con la mano dominante y colocarlo entre la
grapa a retirar y la piel. Apretar el quitagrapas como si se cerrase una tijera, hasta que
se unan los dos brazos, desprendiendo la grapa.
7
TIPOS ESPECIALES DE HERIDAS
Laceraciones en V, de ángulos agudos o
estrelladas
Se suturan siguiendo el procedimiento de sutura
de puntos o colchonero semienterrado. Se pretende
reducir la necrosis del vértice de la herida. Se
inserta la aguja en el margen de la herida de la
porción no colgante y se saca a nivel medio de la
dermis, se atraviesa el colgajo de piel y se saca la
aguja por la cara opuesta del vértice y paralela al
punto de entrada; se anuda ajustando el vértice de
la herida a la concavidad, sin añadir tensión a la
sutura.
Colgajo de piel (avulsión)
Existe un colgajo fino de piel de
borde rebajado que puede perderse
debido a la mala irrigación. Se deben
recortar y alinear los bordes de la
herida
para
que
ajusten
correctamente. Suele ser necesario
realizar un despegamiento dermograso y cierre por planos.
Heridas punzantes
No deben suturarse, se irriga con
suero fisiológico y se limpian los
bordes con solución antiséptica. Es conveniente dejar un drenaje, con extracción o sustitución
en 24 horas. En caso de duda de afectación a tejidos profundos, se derivará a traumatología.
Hematoma subungueal
Coloración negruzca en el lecho ungueal tras sufrir una compresión traumática del pulpejo. Se
limpia y desinfecta lo zona y se abre un orificio en la tabla ungueal aplicando un “clip” de
papelería incandescente o una aguja biselada hasta disolver la uña y acceder al hematoma. Se
comprime ligeramente el pulpejo y se vacía el hematoma con alivio inmediato del dolor. No es
necesario anestesia local.
Pa
nad
izo
Infe
cció
n
loc
aliz
ada
del pulpejo del dedo que produce un dolor intenso por el
acúmulo purulento. Es necesario su drenaje y tratamiento
antibiótico. La incisión de drenaje debe hacerse por la cara
lateral del pulpejo, en la zona de máxima fluctuación. Dejar un
drenaje de gasa 24-48 horas y curas hasta la resolución.
8
Bordes de distinto espesor
Se emplea un punto de colchonero
horizontal, tomando en todo su espesor
la porción más delgada y se perfora la
más gruesa a una profundidad que
debe ser igual a la altura del primer
paso de la aguja. Al cicatrizar, la
diferencia de altura tiende a igualarse.
COMPLICACIONES
Infección
Supuración purulenta de la herida, bordes enrojecidos (más de 0’5 cm). En heridas no
suturadas, se limpia exhaustivamente, retirando tejido inviable y cuerpos extraños, aplicación
de antiséptico y apósito oclusivo, debiendo prescribirse un antibiótico oral.
En heridas suturadas, deben retirarse parcial o totalmente los puntos de sutura (los necesarios
para evacuar el pus) y realizar cura diaria. No debe volverse a suturar, cerrando la herida por
segunda intención. Debe añadirse antibiótico oral.
Dehiscencia
Separación de los bordes antes de su cicatrización. Si es reciente y no hay infección puede
volverse a suturar, disminuyendo la tensión de los bordes, en otro caso, se dejará que cicatrice
por segunda intención.
Granuloma
Aparición de tumoración dura y dolorosa bien diferenciada de la sutura. Si alcanza gran
tamaño y no se reabsorbe espontáneamente, se debe eliminar.
Seromas y hematomas
Colecciones de líquido: sangre (hematoma) o liquefacción de grasa necrótica (seroma), como
consecuencia de una mala aproximación de planos o mal control de la hemorragia. Se deben
evacuar a través de la herida o retirando un punto.
ANEXO 1
9
ANEXO 2
Sutura instrumental
10
Nudo de cirujano
11
ANEXO 3
Sutura manual
12
HOJA INFORMATIVA SOBRE CIRUGÍA MENOR
Datos del paciente
Tipo de intervención para la que se solicita consentimiento:
Las técnicas de cirugía menor son pequeñas intervenciones realizadas sobre la piel,
con anestesia local y que forman parte de las actividades normales del SUH. Son
procedimientos cortos (entre 10 y 30 minutos) que no precisan preparación previa por
su parte y tras la que no son esperables complicaciones importantes.
El procedimiento habitual consiste en preparar la zona a intervenir (limpieza,
desinfección y aislamiento) e inyectar una pequeña cantidad de anestesia local antes de
que se practique la intervención. Si acude acompañado de un familiar o amigo, es
recomendable que éste no entre en la sala de intervención.
Tras la intervención se podrá coser la piel con hilo de sutura o puntos metálicos, que se
retirarán en unos días. La zona intervenida suele cubrirse con un apósito de gasa y en
general, se le aconsejará cierto reposo de la misma.
Aunque en la gran mayoría de los casos se produce una curación rápida tras la
intervención, EN ALGUNA OCASIÓN SE PRESENTAN COMPLICACIONES
LOCALES COMO LA INFLAMACIÓN O INFECCIÓN DE LA ZONA, EL
SANGRADO DE LA HERIDA O UNA CICATRIZ IMPERFECTA O
PIGMENTADA. DURANTE LA INTERVENCIÓN PODRÍA OCURRIR UN
SÍNCOPE Y UNA REACCIÓN ALÉRGICA A LA ANESTESIA QUE EN ALGÚN
CASO MUY INFRECUENTE PODRÍA SER GRAVE.
Antes de firmar la autorización pregunte cualquier otra duda o preocupación que pueda
tener al respecto.
Como es lógico usted puede decidir no intervenirse incluso en el momento previo a
realizar el procedimiento; es su elección.
El seguimiento de la intervención, vigilancia de la evolución y control de tratamiento,
corresponderá a los servicios médicos de su Centro de Salud (médico/a y enfermera/o
de zona), salvo que de forma explícita se haga constar revisión por este Servicio o algún
otro Servicio de este Hospital.
13
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE
Yo, D/Dña
(•PACIENTE
•PARIENTE •TUTOR) abajo firmante, autorizo al •Dr/a •Enfermero/a
y a los miembros del equipo,
para que me sea realizada la intervención reseñada anteriormente.
§
§
§
§
He sido informado/a por el •Dr/a •Enfermero/a mencionado.
He leído y comprendo la información que se me ha otorgado.
He podido hacer preguntas y aclaraciones sobre la intervención.
He recibido suficiente información sobre posibles riesgos, complicaciones o
efectos secundarios de la anestesia y la intervención.
Comprendo que mi decisión es voluntaria y acepto firmar este consentimiento
libremente:
Firma
Fecha
Nombre y firma del testigo si lo hubiese:
Nombre:
Firma
•MÉDICO/A •ENFERMERO/A
He explicado el contenido de este documento así como las dudas y aclaraciones sobre
el mismo y la intervención, al paciente y/o pariente o tutor, y éste ha aceptado
libremente.
Nombre del •Dr/a •Enfermero/a
Firma
14
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15