Prevalencia de puntos dolorosos tipo fibromialgia en una población

412
ORIGINAL
R e v. Soc. Esp. Dolor
6: 412-419, 1999
Prevalencia de puntos dolorosos tipo fibromialgia
en una población reumatológica. Evaluación de diversas
variables
J. Guitart* y J. Giménez-Gro u s e l l e s * *
Guitart J, Giménez-Grouselles J. Prevalence of painful
points associated to fibromialgia in a rheumatic po pulation. Assessment of selected variables.
Rev Soc
Esp Dolor 1999; 6: 412-419.
SUMMARY
Objectives:
To determine the prevalence of Multiple Painful Points
(MPP) of Fibromialgia (FM) in a rheumatic population globally and in relation to several pathologies, such as musculoskeletal pain (MSP), and selected variables (sex, anxiety,
d e p ression, allodynia, sleep disorders, derm o g r a p h i s m ,
s t ress, constitutional habits and exercise). To assess the
sensitivity and specificity of MPP in GMSP.
Material and methods:
A series of 200 consecutive patients: 57 men, average
age 56.2 years, and 142 women, average age 55.6 years.
Systematic examination of 18 painful points when pre s s e d
associated to FM. Assessment of the association of MPP (5
to 18) with several diagnosis and variables, conducting
independence tests for two qualitative variables, Fisher’s
exact probability and Odds Ratio. Calculation of the sensitivity and specificity of MPP in the GMSP.
Results:
Significant but non specific association between MPP
and GMSP (p < 0.001, sensitivity=1, specificity=0.51).
Association with the type of risk factor and at a significant
level the MPP variable with female gender, anxiety in both
genders, depression in men and allodynia in women. The
same trend, but without reaching a significant level, with
sleep disorders, stress and dermographism in both genders
and with depression in women.
Association with the type of protective factor and at a
significant level with male gender, and the same trend, but
without reaching a significant level, with exercise habit and
e x e rcise history.
Conclusions:
The presence of MPP is associated with GMSP, although in a non specific way, and with several pre d i s p o s i n g
factors, such as female gender, anxiety in both genders and
d e p ression in men. Other variables such as stress, sleep dis o rders in both sexes and depression in women, result in
the same trend of risk factors, but without reaching a significant level.
In the opposite side (protective factors), MPP is significantly associated with male gender and also associated, but
without reaching significance levels, with exercise history
and exercise habits. © 1999 Sociedad Española del Dolor.
Published by Arán Ediciones, S.A.
Key wor ds: Painful points associated to fibromialgia. Sensitivity (of). Specificity (of). Related factors (psychological,
g e n d e r, constitutional habits, exerc i s e ) .
RESUMEN
Objetivos:
D e t e rminar la prevalencia de Múltiples Puntos Dolorosos (MPD) de Fibromialgia (FM) en una población re u m a t ológica globalmente y en relación con distintas patologías:
dolor musculoesquelético (DME) y otras, además con distintas variables (sexo, ansiedad, depresión, alodinia, alteraciones del sueño, dermografismo, estrés, hábitos constitucionales y práctica de ejercicio). Evaluar la sensibilidad y
especificidad de los MPD en el DMEG.
*Centro Reumatológico San Gervasio.
**Profesor asociado a la Cátedra de Farmacología, Terapéutica y Farmacología Clínica.
Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.
Material y métodos:
Recibido: 2 - I I - 9 9 .
Aceptado: 2 8 - I V- 9 9 .
Serie de 200 pacientes consecutivos: 57 hombres, edad
media 56,2 años y 142 mujeres, edad media 55,6 años.
36
PREVALENCIA DE PUNTOS DOLOROSOS TIPO FIBROMIALGIA
EN UNA POBLACIÓN REUMATOLÓGICA. EVALUACIÓN DE DIVERSAS VA R I A B L E S
Exploración sistemática de los 18 puntos de dolor a la presión de la FM. Evaluación de la asociación de lo MPD (de 5
a 18) con los distintos diagnósticos y variables, por las
pruebas de independencia de dos caracteres cualitativos, la
p robabilidad exacta de Fisher y la Odds Ratio. Cálculo de
la sensibilidad y especificidad de MPD en el DMEG.
Resultados:
Asociación significativa pero no específica de MPD con
el DMEG (P<0,001, sensibilidad=1, especificidad=0,51).
Asociación tipo factor de riesgo y a nivel significativo de la
variable MPD con el sexo femenino, ansiedad en ambos sexos, depresión en el varón y alodinia en la mujer. Y con la
misma tendencia aunque a nivel no significativo con alteraciones del sueño, estrés y dermografismo en ambos sexos
y con depresión en la mujer.
Asociación tipo factor protector y a nivel significativo
con el sexo masculino y la misma tendencia aunque a nivel
no significativo se halla en relación con el hábito atlético y
el antecedente de haber practicado ejerc i c i o .
Conclusiones
La presencia de MPD está asociada con el DMEG, aunque no es específica del mismo, y con diversos factore s
p redisponentes como son sexo femenino, ansiedad en ambos sexos y depresión en el varón. Otras variables como el
estrés, las alteraciones del sueño en ambos sexos y la dep resión en la mujer, resultan con la misma tendencia de
f a c t o res de riesgo, aunque no a nivel significativo.
En sentido inverso (factores pro t e c t o res) de tener MPD
tenemos el sexo masculino, a nivel significativo, y sin alcanzar la significación estadística el antecedente de haber
practicado ejercicio y el hábito atlético. © 1999 Sociedad
Española del dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave:
Puntos dolorosos de fibromialgia. Sensibilidad (de los). Especificidad (de los). Factores re l a c i o n a d o s
(psicológicos, sexo, hábitos constitucionales, ejerc i c i o ) .
INTRODUCCIÓN
La presencia de múltiples puntos dolorosos a la
presión en lugares típicos y definidos, se ha considerado un hecho característico de la Fibromialgia (FM)
Hace poco años, respecto de la FM se escribía que
aunque los puntos dolorosos localizados pueden relacionarse con diversos transtornos reumáticos, lospuntos dolorosos múltiples que se encuentran en sitios epecíficos y que pueden reproducirse, no son
característicos de ninguna otra afección (l).
En un muy referido trabajo de investigación controlado, doble ciego y multicéntrico del Colegio
37
413
Americano de Reumatología, para el estudio de unos
criterios diagnósticos de la FM, se propusieron los
dos siguientes: a) dolor musculoesquelético generalizado, que afecta a los cuatro cuadrantes y al esqueleto axial, durante un tiempo mínimo de 3 meses y
b) un mínimo de 11 de entre 1 puntos específicos
dolorosos a la presión (2). Según los autores estos
criterios tienen una sensibilidad del 88,4% y una especificidad del 81,6%.
A los puntos dolorosos a la presión se les otorg ó
una decisiva importancia en el diagnóstico de la FM.
No obstante, algunos trabajos y observaciones
posteriores parecen cuestionar la asociación específica de los puntos dolorosos múltiples con la FM y con
el dolor musculoesquelético en general, o Dolor
Músculo Esquelético Generalizado (DMEG). Entendemos por este último, aquellos cuadros dolorosos
similares a la FM, pero que no cumplen necesariamente los criterios de extensión y/o duración mínima
de los síntomas.
Por una parte se vio que con estos criterios, a pesar
de ser estrictos, otras diferentes patologías podían ser
diagnósticadas como FM. Ello podía suceder en casos
de artritis reumatoidea o lupus eritematoso generalizado (3).
También podían cumplirse estos criterios, y por lo
tanto hallarse un mínimo de 11 puntos dolorosos en
quemaduras extensas, problemas reumáticos multifocales y en psicopatologías (4).
Recientemente, y sobre la base de un estudio de
población en el N.O. de Inglaterra, se ha sugerido
que tanto el número de puntos dolorosos como el dolor musculoesquelético más o menos generalizado,
se pueden hallar en distintos grados en la población y
son variables estrés dependientes (5).
Ante este estado de la cuestión parece oportuno
p l a n t e a r, a través del presente trabajo, los siguientes
objetivos:
1. Estudio de la prevalencia de múltiples puntos doloros (MPD) en una población reumatológica, en su
conjunto y en grupos con DMEG y otras patologías.
2 . Analizar la relación entre diversas variables poblacionales (sexo, factores psicológicos, hábitos contitucionales, práctica de ejercicio, etc.) y la presencia
de MPD.
3 . Determinar la relación entre las variables MPD
y DMEG.
PACIENTES Y M É TO D O S
Para estudiar la prevalencia de MPD en la población reumatológica seleccionamos 204 pacientes
414
J. GUITA RT E T A L .
consecutivos atendidos en un centro reumatológico
de Barcelona, procedentes de entidades de seguro libre y, mayormente, no dirigidos. El estudio se llevó a
cabo entre diciembre de 1996 y octubre de 1997. Se
han perdido 4 casos, tres de ellos debido a la falta de
colaboración en las pruebas psicológicas por razón
de su avanzada edad y/o deterioro mental y el otro
por no facilitar la exploración sistemática.
En todos los pacientes se exploran los 18 puntos
de posible dolor a la presión, según el método y la
topografía de los criterios del Colegio Americano de
Reumatología (2). También se recogen otras variables y características como el motivo de la consulta,
edad, sexo, grados de ansiedad, depresión y estrés;
alteraciones del sueño, práctica de ejercicio, hábito
constitucional, dermografismo y alodinia.
Para la clasificación de las patologías –motivos de
la consulta–, se consideran dolores musculoesqueléticos locales aquellos casos con dolor de partes blandas reducido a un lugar anatómico, y debidos a enteropatías, bursitis, tendosinovitis, etc. Como ejemplos
podemos citar el hombro doloroso, la epicondilitis,
la trocateritis, la tendinitis de la pata de ganso, etc.
Se incluyen dentro del grupo de dolores músculoesqueléticos regionales, a aquellos que abarcan toda
una región como las cervicalgias, las dorsalgias, las
lumbalgias, dolores de partes blandas de la región
pelvitrocantérea, etc. y de naturaleza fundamentalmente muscular o tensional.
Se catalogan como dolores musculoesqueléticos
generalizados (DMEG) a aquellos cuadros dolorosos
multirregionales, casi siempre vividos por el paciente
como dolores de “todo” el cuerpo, “todos” los huesos, etc., como mínimo comprenden tres regiones.
Como ejemplo podríamos poner un caso con dolor
cervical, de hombro y de la musculatura de la cadera
inclusives. En cuanto a la duración, puede ser suficiente que el paciente refiera el cuadro en el momento
de la consulta. Obviamente, se descartan otras causas
de dolor generalizado, como las enfermedades sistémicas (polimialgia reumática, etc.), endocrinas (hipotiroidismo, etc.) o neurológicas (Parkinson, etc.).
Metodología para la evaluación de las variables
Aparte de los puntos dolorosos, a todos los pacientes se les estudian:
Ansiedad. Se le plantea al paciente una situaciónrasgo típica de la ansiedad y se invita al paciente a que
indique el grado en que dicha situación-rasgo se verifica en su caso, según una escala semicuantitativa impresa que se le entrega aparte. El texto que se le lee es el
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 4, Julio-Agosto 1999
siguiente: “Sentirse nervioso, tenso (no poderse relajar), irritable e intranquilo, como si tuviera que pasar
alguna cosa (negativa); temor injustificado”. Los niveles de respuesta son: l. nada/nunca. 2. poco/alguna vez.
3. algo, soportable, moderado/a veces. 4. bastante/casi
siempre. 5. mucho/siempre. Se considera que hay ansiedad cuando la prueba alcanza o supera el nivel 4.
D e p re s i ó n. Se valora de forma análoga a la ansiedad, pero partiendo del siguiente texto: “Sensación
de fatiga, pesimismo, tristeza, insatisfacción con
uno mismo, sensación de culpabilidad. Y por otra
parte, pérdida del interés por la vida y por vivir”. Se
considera que hay depresión si se alcanza o supera
el nivel 4.
E s t r é s. Se invita al paciente a que indique en la
misma escala semicuantitativa empleada hasta ahora,
el grado en que participa de esta situación (en el
transcurso de este último año): “pasar una temporada
de especial tensión y sobrecarga nerviosa a causa del
trabajo, profesión o negocios, o economía, o enfermedades de la familia (enfermos crónicos); o por
problemas de convivencia (relaciones con los hijos,
matrimonio, familia política); o por adaptación a
cambios de lugar, residencia”. Se considera que hay
estrés cuando se alcanza o se supera la respuesta 4.
Alteración del sueño. Se pregunta al paciente si descansa o duerme bien por la noche. Se clasifica a los individuos en tres grupos: a) aquellos que como norma
no duermen bien, que les cuesta dormirse o se despiertan varias veces, o necesitan tomar de forma habitual
hipnóticos o sedantes; b) aquellos que tienen alteraciones del sueño pero más moderadas y esporádicas. Por
ejemplo, casos que se expresen así: “a veces me cuesta
dormirme”, “de vez en cuanto necesito tomar una pastilla para dormir” y “puedo dormir sólo unas pocas horas”; y c) aquellos individuos que no tienen problemas
para dormir y se levantan frescos por la mañana.
A los indiviuos del grupo a) se les considera con
alteración del sueño y se les valora con 1 punto; a los
individuos del grupo b) se les considera casos intermedios y se les puntúa con 1/2 punto y a los pacientes del grupo c) se les califica con 0 puntos. Se considera como número de casos con alteraciones del
sueño, a un valor resultante de la suma de puntos. En
el caso que un valor no sea entero, se redondea pero
siempre en el sentido de no favorecer la hipótesis de
trabajo, por ejemplo, engrosando valores de las casillas b, c en los cálculos para factores de riesgo.
Haber practicado ejerc i c i o. Se pregunta al paciente si antes de ahora había practicado ejercicio. Se
considera respuesta positiva la de aquellos que mani38
PREVALENCIA DE PUNTOS DOLOROSOS TIPO FIBROMIALGIA
EN UNA POBLACIÓN REUMATOLÓGICA. EVALUACIÓN DE DIVERSAS VA R I A B L E S
fiestan haber practicado ejercicio de forma regular
(natación, gimnasia, baloncesto, “footing”, etc.) y se
les valora con 1 punto. Se consideran casos intermedios a aquellos individuos que han practicado deporte de forma esporádica o que han practicado ejercicio
en relación con una profesión no sedentaria (repartidores, agricultores, etc.) o que han caminado bastante. Estos caso se puntúan con 1/2 punto. Finalmente
se califican con 0 puntos a aquellos individuos que ni
por su profesión ni por propia iniciativa han practicado ejercicio de forma significativa. Se considera
que el número de casos que han practicado ejercicio
es igual a la suma de puntos. En caso de precisar un
redondeo, se hace como en el caso anterior.
A l o d i n i a. Se trata de una reducción del umbral doloroso, de forma que estímulos que normalmente no
son dolorosos, como un roce o la presión sobre un
pliegue de la piel, provocan dolor en el individuo.
Para explorar la alodinia se coge un pliegue de
piel y tejido celular subcutáneo de la región alta del
músculo trapecio o de la región escapular superior,
entre el pulgar y los dedos segundo y tercero, ejerciendo una presión moderada (2).
D e r m o g r a f i s m o. Después de un rascado con la uña
del dedo en la región dorsal, aparece una huella rojoedematosa.
Hábitos. Por la relación peso-talla y otras características propias de los tres biotipos (6), se clasifican a
los individuos en tres grupos: a) pícnico, endomórfico
o eurimórfico (peso superior al correspondiente a la
talla); b) atlético (peso sensiblemente igual al correspondiente a la talla); c) asténico leptosómico o ectomórfico (peso inferior al correspondinte a la talla).
Análisis estadístico
Hecha una primera distribución del número de
puntos dolorosos entre los individuos de la muestra
( Tabla I), se toma un punto de corte próximo a la mediana y se divide a los individuos en dos categorías:
a) con ninguno o pocos puntos dolorosos, estando
comprendido entre 0 y 4 puntos dolorosos; b) con
múltiples puntos dolorosos (MPD), es el grupo comprendido entre 5 y 18 puntos dolorosos.
Se va comparando sucesivamente la frecuencia de
individuos con MPD y pocos puntos dolorosos, que
se registran en cada uno de los dos niveles en que se
divide cada variable. La distribución de frecuencias,
colocadas en tabla II permite calcular, por un lado la
significación estadística por la prueba de independencia de dos caracteres cualitativos, chi cuadrado, o
39
415
TA B L A I . DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE
P U N TOS DOLOROSOS EN LA M U E S T R A
N ú m e ro de
puntos doloro s o s
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
N ú m e ro de
individuos
34
22
12
12
15
7
13
12
12
7
9
6
11
4
8
4
6
2
4
200
por la prueba de la probabilidad exacta de Fisher, si
alguno de los efectivos calculados es inferior a 3. Y
por otro lado la Odds Ratio, la sensibilidad y especificidad, según la fórmula expuesta en la figura 1.
RESULTADOS
Resultados descriptivos. La serie se compone de
200 individuos, 57 hombres y 143 mujeres. Las edades medias son de 56,2 años para los hombres, con
una desviación estándar de 16,1 años, y de 55,6 años
para las mujeres, con una desviación estándar de 17
años. La media de puntos dolorosos en el grupo con
MPD ha sido de 10,1 y en el grupo con ninguno o pocos puntos dolorosos ha sido de 1,49.
Los motivos de las consultas, clasificados por grupos de patologías se aprecian en la tabla II.
La prevalencia de casos con MPD en los distintos
grupos diagnósticos y en la muestra global, se exponen en la tabla II y en la figura 2.
La relación entre las diversas variables poblacionales y la característica MPD, se muestran en la tabla
III.
Las relaciones entre las características MPD y
DMEG, la sensibilidad y especificidad de la presencia de MPD en el DMEG, se aprecian en la figura 1.
El valor chi-cuadrado es significativo (p<0,001).
416
J. GUITA RT E T A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 4, Julio-Agosto 1999
TA B L A I I . GRUPOS DIAGNÓSTICOS EN LA
M U E S T R A G L O B A L Y EN LOS SUBGRUPOS CON
M Ú LTIPLES O POCOS PUNTOS DOLOROSOS A L A
PALPACIÓN
Global
N=200
DME localizado
DME regional
DME generalizado
Reum. degenerativos
Reum. inflamatorios
Neuropatías
O r t o p - Tr a u m a t o l
Síndrom. vertiginosos
Psicopatología
Otros (*)
32
55
16
47
14
18
6
2
2
8
0-4 PD
N=97
5-18 PD
N=103
17
25
0
24
8
9
5
1
0
6
15
30
16
23
6
9
1
1
2
2
(*) Este grupo comprende: 1 dermatopolimiositis; 1 artritis infecciosa; 1 reumatismo palindrómico; 1 Sudeck; 1 síndrome de las
piernas inquietas; 1 gota; 1 metatarsalgia; 1 artralgias inespecíficas.
DME localizado = dolor músculo esquelético localizado (entesitis, bursitis, tenosinovitis, etc.).
DME regional = cervicalgias, dorsalgias, lumbalgias, algias
pelvitrocantéreas, no explicables como simples problemas degenerativos.
DME generalizado = dolor multirregional, como mínimo 3 regiones. A menudo es referido como dolor de “todo”. Es un
concepto menos estricto que el utilizado en el dianóstico de la
fibromialgia.
El 15,2 de los pacientes que tienen mas de 5 puntos dolorosos y el 31,7 de los que tienen 11 o más,
refieren en la consulta DMEG.
DISCUSIÓN
La presencia de MPD a la presión está asociada
con diversos factores y características reconocidas
en la FM, aunque en nuestro caso con distinta fuerza
y significación estadística.
Como factores/marcadores de riesgo de tener
MPD a la presión, han resultado estadísticamente
significativos el sexo femenino, la ansiedad en ambos sexos, la depresión en el sexo masculino y la alodinia en las mujeres. También se ha hallado una asociación en el mismo sentido, aunque sin alcanzar la
significación estadística, con las variables alteración
del sueño, estrés, dermografismo, depresión en la
mujer y la alodinia en el hombre.
Con relación inversa, es decir como factores protectores, se han hallado el sexo masculino, con significación estadística, y con la misma tendencia, pero
sin esta tenemos el hábito atlético y el antecedente
de haber practicado ejercicio.
Enfermos No enfermos
V.P.
Sensibilidad =
Test +
Test –
V.P.
F.N.
F.P.
V.N.
V.P. + F.N.
V.N.
Especificidad =
F.P. + V.N.
VP + FN
FP + VN
V.P. = Verdaderos positivos
F.P. = Falsos positivos
F.M.= Falsos negativos
V.N.= Verdaderos negativos
DMEG
No DMEG
16
Sensibilidad =
MPD (5-18) 16
PPD (0-4)
0
89
95
=1
16 + 0
95
= 0,51
Especificidad =
89 + 95
16
DMEG
184
No DMEG
13
Sensibilidad =
= 81,2
13 + 3
MPD (11-18) 13
PPD (0-4)
3
28
156
156
= 84,7
Especificidad =
28 + 156
16
184
Fig. 1.—Cálculo de la sensibilidad y especificidad de la presencia de MPD (múltiples puntos dolorosos), poniendo el
punto de corte a 5 (de 5 a 18) o al 11 (de 11 a 18) y usando este dato como prueba diagnosticada para el DMEG (dolor músculo esquelético generalizado).
PPD: pocos puntos diagnósticos (de 0 a 4 o de 0 a 10).
40
PREVALENCIA DE PUNTOS DOLOROSOS TIPO FIBROMIALGIA
EN UNA POBLACIÓN REUMATOLÓGICA. EVALUACIÓN DE DIVERSAS VA R I A B L E S
100
MPD (de 5 a 18, x = 10,1)
Casos, en %, en cada grupo
100
90
80
70
60
50
53,7
48,4
45,3
40
30
20
10
Resto
DME-local DME-region. DME-generaliz.
Fig. 2.—Prevalencia de la presencia de múltiples puntos dolorosos (x = 10,1), expresada en %, en distintos
grupos diagnosticados.
417
El hallazgo de múltiples puntos doloros a la palpación no es específico del DMEG como motivo de consulta. La mayoría de los casos con MPD no refieren
DMEG. Sólo el 12,2 de los que tienen más de 5 puntos
dolorosos y el 31,7% de los que tienen 11 o más. Pero
la presencia de MPD está fuertemente asociada al
DMEG, con una significación estadística (p 0,001),
y una sensibilidad y especificidad elevadas.
La existencia de MPD sería una condición anterior
al MEG y a la FM y en el paso a estas últimas, sería
determinante un factor terreno individual (¿labilidad
del sistema neuroendocrino? ¿insuficiencia del sistema neuromodulador del dolor?...), hoy por hoy prácticamente desconocido.
En este tipo de trabajos caben diversas consideraciones y reservas de tipo metodológico. Un estudio
de prevalencia es útil cuando la afección o característica es frecuente en la población. Pero no permite
establecer relaciones de causalidad, al no saberse si
el factor es primario o secundario a la enfermedad o
entidad estudiada.
TA B L A I I I . PREVALENCIA DE MÚLTIPLES PUNTOS DOLOROSOS TIPO FIBROMIALGIA, EN UNA
POBLACIÓN REUMATOLÓGICA. RELACIONES CON DIVERSAS VA R I A B L E S
Se x o
Va r i a b l e /
característica
S u b g rupo
con esta
variable y
con MPD
S u b g ru p o
con esta
variable y
sin MPD
S u b g ru p o
sin esta
variable y
con MPD
S u b g ru p o
sin esta
variable y
sin MPD
O.R.
I n t e rv a l o
confianza
95%
P
Hombres
(N=57)
Sexo masculino
Ansiedad
Depresión
Alodinia
A l t e r. sueño
Dermografismo
Estrés
Hábito pícnico
Anteced. ejerc.
Hábito atlét.
16
9
7
3
7
12
9
6
6
5
41
9
6
3
14
24
18
14
26
17
89
7
9
13
9
4
7
20
10
11
54
32
35
38
27
17
23
27
15
24
0,23
4,57
4,53
2,92
1,5
2,12
1,64
0,58
0,35
0,64
0,12-0,46 0,000012
1,33-15,7 0,01
1,21-16,87 0,01
0,34-24,15
0,46-4,58
0,58-7,72
0,51-5,26
0,16-1,98
0,09-1,32
0,15-2,5
Mujeres
(N=143)
Sexo femenino
Ansiedad
Depresión
Alodinia
A l t e r. sueño
Dermografismo
Estrés
Hábito pícnico
Anteced. ejerc.
Hábito atlét.
89
42
24
23
43
51
53
56
30
12
54
14
11
4
22
26
24
34
25
10
16
47
65
66
46
38
36
33
59
77
41
40
43
50
32
28
30
20
29
44
4,22
2,55
1,44
4,35
1,36
1,44
1,84
1
0,59
0,69
2,16-8,24
1,22-5,33
0,64-3,24
1,41-13,39
0,65-2,85
0,73-2,85
0,92-3,64
0,47-2,13
0,28-1,28
0,25-1,86
MPD: Múltiples puntos dolorosos a la palpación, entre 5 y 18; x– = 10,1.
41
0,00001
0,01
0,006
0,07
PREVALENCIA DE PUNTOS DOLOROSOS TIPO FIBROMIALGIA EN UNA
POBLACIÓN REUMATOLÓGICA. EVALUACIÓN DE DIVERSAS VA R I A B L E S
En las variables como haber practicado ejercicio,
alteraciones del sueño, caben sesgos de evocación y
memoria. En los datos exploratorios (puntos dolorosos, dermografismo, alodinia) pueden haber variaciones intraobservador. Finalmente en la valoraciones
psicométricas autoaplicadas, pueden existir desviaciones por incorrecta comprensión o interpretación de la
prueba.
Pero, por otra parte, la valoraciones son de tipo
prolectivo y, al haber recogido todos lo datos un único investigador, se eliminan las variaciones interobs e r v a d o r. Pero con todo, es obligada una cierta reserva en la valoración de 1os resultados expuestos.
Se observa una concordancia entre nuestros hallazgos y las hipótesis que sostienen la existencia de
una fuerte asociación entre la presencia de múltiples
puntos dolorosos a la presión y el dolor músculoesquelético generalizado. Pero la especificidad es relativa, pués pueden encontrarse casos con múltiples
puntos dolorosos en otros tipos de dolores musculoesqueléticos y en otras patologías consultadas. Es de
remarcar que subiendo el punto de corte desde 5 hasta 11 puntos, la sensibilidad y especificidad de la
prueba de los puntos dolorosos en el DMEG es similar a la referida por el comentado trabajo del Colegio
Americano de Reumatología (2) respecto de la FM.
Las tendencias de las relaciones halladas entre las
distintas variables y el DMEG coinciden en general
con el papel atribuido a estas variables en la FM.
En cuanto a la variable sexo femenino, se ha afirmado que el umbral del dolor a la presión es más bajo en
la mujer (4). También es un hecho conocido que la prevalencia de la FM es mucho mayor en este sexo (7,8).
En el presente trabajo, el sexo femenino ha resultado
un importante marcador de riesgo de tener MPD.
Se ha sugerido que la sensibilidad a la presión y el
umbral del dolor está adicionalmente alterado por
factores psicológicos, alteraciones del sueño y estímulos nociceptivos crónicos (4). En el caso de la FM
está aceptado que los factores psicológicos como la
ansiedad, depresión, estrés y sueño pobre son negativos para estos pacientes (4,9,10). Sobre la base de estudios poblacionales se ha sugerido que tanto el dolor
generalizado como el número de puntos dolorosos,
representan medidas del estrés general (11 - 1 3 ) .
En otro estudio, el número de puntos dolorosos,
tanto en pacientes fibromíalgicos como en pacientes
con artritis reumatoidea, resultaron correlacionados
con el estrés diário (l4).
En el presente estudio, las asociaciones significativas entre factores psicológicos y la presencia de
MPD, se han hallado en el caso de la ansiedad en ambos sexos y la depresión en hombre. Pero otras varia-
418
bles eomo el estrés y alteraciones del sueño en hombres y mujeres y la depresión en la mujer muestran
una asociación con la presencia de MPD, en el sentido de comportarse como factores de riesgo (O.R.>1),
pero sin alcanzar la significación estadística.
El dermografismo es un concepto paralelo a la hiperhemia reactiva y que puede presentarse en el 49,8
de los pacientes con FM (2,15), pero también puede
hallarse en pacientes con artritis reumatoidea (2,16)
y en otras enfermedades reumáticas. Tiene poco valor discriminativo (2,15). Presenta una cierta asociación directa, aunque no significativa, en el presente trabajo.
La alodinia correlaciona fuertemente con el número de puntos dolorosos hallados en la FM (17). En
este trabajo también se ha hallado una correlación
con la presencia de MPD, a nivel significativo en la
mujer y sin alcanzar este nivel en el varón. En el fondo ambas variables reflejan el mismo hecho: la hipersensibilidad dolorosa de estos pacientes.
En cuanto a la práctica de ejercicio, está muy
aceptado que el desacondicionamiento muscular es
un factor patogénico para el desarrollo de la FM
(1,9,18). En el presente trabajo, el antecedente de haber practicado ejercicio resulta un factor moderadamente protector (OR inferior a la unidad, pero sin
llegar a la significación estadística.
Los hábitos constitucionales no constituyen un
factor clásico en la descripción clínica de la FM, pero sí que se han descrito relaciones con variables clínicas vinculadas a la FM, como son la ansiedad y la
laxitud articular. Así se halló en estudiantes una relación entre el hábito asténico, la ansiedad y los niveles elevados de corticoesteroides en el plasma (l9).
También se ha sugerido una relación entre el hábito
asténico-leptosomático y la laxitud articular (20).
Por otra parte la ansiedad es una característica frecuente en la FM (2,21) y la laxitud articular puede
considerarse un factor patogénico en la FM
(10,22,23). Por todo ello parece plausible esperar alguna correlación entre hábito constitucional y la presencia de MPD.
No obstante, en el presente estudio no se halla
ninguna relación valorable entre los hábitos asténicos y pícnicos y la prevalencia de MPD. Pero el hábito atlético muestra una asociación inversa con la
variable MPD, tipo factor protector; aunque sin alcanzar la significación estadística.
Para futuros proyectos es recomendable aumentar
la potencia del trabajo, a base de trabajar con mustras de tamaño más grande. De esta forma se podría
esperar la clarificación del papel de ciertas variables
que presentan una asociación no significativa. A u42
PREVALENCIA DE PUNTOS DOLOROSOS TIPO FIBROMIALGIA
EN UNA POBLACIÓN REUMATOLÓGICA. EVALUACIÓN DE DIVERSAS VA R I A B L E S
mentando la potencia de las pruebas se podría alcanzar la significación estadística.
En trabajos prospectivos, el seguimiento de pacientes con MPD pero sin clínica de DMEG, permitiría averiguar si estos pacientes pueden desarrollar el
DMEG y bajo qué circunstancias.
10.
11 .
12.
C o rre s p o n d e n c i a .
13.
D r. Juan Guitart Boixader
C/ Salvador Espriu nº 20, 4º - 1º A
08600 Berga (Barcelona)
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R E F E R ATA S
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(PENS): TERAPIACOMPLEMENTARIA PARA ELMANEJO DELDOLOR SECUNDARIO A METÁSTASIS ÓSEAS
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White, Ph. D., M.D., and Philip Huber, M.D. The Clinical Journal of Pain 1998; 14: 320-323
Objetivo: Evaluar el uso de una nueva terapia analgésica no
farmacológica conocida como estimulación eléctrica nerviosa
percutanea (PENS) para el manejo del dolor neoplásico resistente a opioides.
43
Diseño: La terapia PENS se administró a tres enfermos neoplásicos en tres o más ocasiones usando agujas similares a las
de acupuntura que fueron estimuladas durante 30 minutos a frecuencias de 4-100 Hz.
Resultados: Dos de los tres pacientes lograron un alivio del
dolor calificado de bueno a excelente, que duró 24-72 horas
después de cada sesión de tratamiento.
Conclusiones: La terapia con PENS es un suplemento util a
la analgesia con opioides para el manejo del dolor secundario a
metástasis oseas en pacientes terminales.
R. Porres Foulqué