Solicitud de Autorización de Vertidos

Nº Registro:
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE VERTIDO
DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
NIF/CIF:
DIRECCIÓN:
NÚMERO:
PARCELA:
BLOQUE:
LOCALIDAD:
ESCALERA:
PLANTA:
C.P.:
TELÉFONO 1:
PUERTA:
FAX:
MÓVIL:
EMAIL:
REPRESENTADO/A POR SÍ O POR:
DNI:
EN CALIDAD DE:
DATOS DE LA ACTIVIDAD
LOCALIDAD:
TL. CONTACTO:
C.P.:
DIRECCIÓN:
NÚMERO:
PARCELA:
CÓDIGO C.N.A.E.:
FECHA INICIO ACTIVIDAD:
ACTIVIDAD PPAL.:
HORARIO ACTIVIDAD LABORAL:
ANUAL:
SEMANAL:
DIARIO:
OBSERVACIONES:
CONSUMO DE AGUA POTABLE
DE LA RED DE ABASTECIMIENTO:
DE OTRAS FUENTES DE ABASTECIMIENTO:
m³/mes
m³/mes
DESCARGA DE AGUA RESIDUAL (Se cumplimentarán tantos impresos como puntos de vertido existan)
Nº IDENTIFICACIÓN PUNTO DE VERTIDO:
Nº DE PUNTOS DE VERTIDO:
ARQUETA DE TOMA DE MUESTRAS:
SÍ
NO
DESCARGA A RED DE SANEAMIENTO:
SÍ
NO
DESCARGA A OTROS PUNTOS:
SÍ
NO
de
VERTIDO CONTINUO A LO LARGO DE LA JORNADA LABORAL
CAUDAL MEDIO:
m³/h
horario:
VERTIDO DISCONTINUO A LO LARGO DE LA JORNADA LABORAL
CAUDAL PUNTA:
m³/h
horario:
a
CARACTERÍSTICAS DEL AGUA RESIDUAL (Se cumplimentará, salvo indicación en contra, sólo por abonados Tipo 2)
CONDUCTIVIDAD:
S/cm
pH:
TEMPERATURA:
mg/l
OTROS PARÁMETROS:
mg/l
SS TOTALES:
mg/l
ACEITES Y GRASAS:
DQO:
mg/l
DBO5:
°C
En cumplimiento de las tarifas vigentes, según Ordenanza Reguladora de las Tarifas para la Prestación de los Servicios de Abastecimiento y Saneamiento, Vertidos y Depuración de Aguas
Residuales gestionados por la empresa Aguas del Huesna, S.L., como forma de gestión directa del Consorcio de Aguas del Huesna, le informamos que se facturará la cuota correspondiente a
Inspección de Instalaciones a efectos de Autorización y Control de las condiciones de los Vertidos Industriales .
FIRMA Y SELLO DEL SOLICITANTE
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . .
DOCUMENTACIÓN A APORTAR PARA INICIO DEL TRÁMITE (B.O.P. Sevilla nº 149, de 28 de junio de 2008)
Copias: Licencia de Apertura o declaración responsable, Cód. C.N.A.E.
Plano de instalaciones mecánicas
Copias: CIF, Escritura de constitución de la sociedad, DNI y poder del representante
Plano de instalaciones correctoras del vertido
Descripción de la actividad, instalaciones y proceso
Descripción de las instalaciones correctoras de vertido
Plan Integral de Emergencia
Copia analítica realizada en laboratorio (sólo abonados Tipo 2, salvo indicación en contra)
Plano de situación de la Industria
Información complementaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– TELÉFONO DE CONTACTO CONTROL DE VERTIDOS: 954 998 900 –
Sus datos de carácter personal se incorporan a los ficheros del Consorcio de Aguas del Huesna y Aguas del Huesna, S.L. para la gestión del servicio de abastecimiento y saneamiento, así como para mantenerlo
informado de sus consumos, o cualquier incidencia, noticia o servicio que pueda resultar de su interés. Asímismo, sus datos serán comunicados al Ayuntamiento de la población en la que se suministra el servicio, como
entidad que constituye el Consorcio para la gestión del servicio público de abastecimiento de agua, así como a las entidades bancarias correspondientes para proceder al cobro de recibos. Podrá ejercitar sus derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigíendose por escrito a Avda. de la Innovación, s/n, Edificio Renta Sevilla, planta 11. 41020-Sevilla.
Si no desea recibir información, indíquelo marcando la casilla con una cruz.
SAV.1/Rev. 2