CONSULTORIA: ELABORACION DE LA PROPUESTA DE REDES

CONSULTORIA: ELABORACION DE LA
PROPUESTA DE REDES INTEGRADAS DE
SALUD
INFORME FINAL
Consultor: Alfonso E. Nino G.
JUNIO 2014
1
INDICE
CONTENIDO
PAGINA
RESUMEN EJECUTIVO
3
LISTADO CON ABREVIATURAS, SIGLAS Y ACRÓNIMOS
8
I.- INTRODUCCIÓN
9
II.- JUSTIFICACION
11
III.- OBJETIVOS
14
IV.- AMBITO Y DURACION
15
V.- METODOLOGÍA
15
VI.- ACTIVIDADES
17
VII.- RESULTADOS DE LA CONSULTORIA
18
VIII.- ANALISIS DEL PROCESO
18
IX.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
19
X.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
21
XI.- ANEXOS
23
2
RESUMEN EJECUTIVO
INTRODUCCION
Las redes integradas, en base a las diferentes experiencias en América Latina, se definen
como un conjunto articulado de prestadores de servicios, que con base en la Atención
Primaria de la salud integran de manera horizontal a los prestadores en un determinado
territorio y la articulan con los diferentes niveles de complejidad, que forman parte de una
estructura territorial accesible a los usuarios tanto para la atención primaria como la
atención especializada.
La Oficina Panamericana de la Salud (OPS) impulsa la implementación de las Redes
Integradas de Servicios de Salud (RISS) y plantea su definición como: “una red de
organizaciones que presta, o hace arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e
integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus
resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población.
En las últimas décadas el Gobierno Peruano ha realizado grandes esfuerzos para lograr
que toda la población tenga acceso a servicios de salud y que atienda a sus necesidades
sanitarias. Han existido adelantos, expresados en mejora de los indicadores de salud, sin
embargo, no se ha logrado que, estos servicios integrales y de calidad lleguen con
oportunidad a todas las familias, y sin embargo existe todavía un porcentaje de la
población peruana que no tiene acceso a servicios de salud de calidad y que garanticen la
continuidad.
El Ministerio de Salud ha definido los procesos y la normatividad expresada en el
“Documento de Política Lineamientos y Medidas de Reforma del Sector Salud”,
propuestos por el CNS y en la que se promueve de manera prioritaria el fortalecimiento
del enfoque de atención primaria de salud, mediante la implementación de un nuevo
modelo de atención que incorpore la organización territorial para brindar la atención
integral, continua y de calidad a individuos y familias, con énfasis en la atención
ambulatoria, la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades más
importantes1.
Teniendo en cuenta que el 07 de agosto del 2013 el Congreso de la República facultó al
Poder Ejecutivo, legislar en temas de Reforma de Salud, otorgándole 120 días para definir
dicha reforma, el MINSA ha proyectado una hoja de ruta de los decretos legislativos
necesarios para consolidar la propuesta de Reforma en Salud y la de “Red Integrada de
Salud” estuvo prevista culminarla entre noviembre y diciembre, para ello se hace
necesario ir desarrollando la propuesta de Redes Integradas de Salud.
3
En este marco, y teniendo en cuenta que el PARSALUD II está comprometido
directamente con la Reforma del Sector Salud, es que se debe realizar una consultoría,
para el acompañamiento de la construcción de la propuesta, en la que se incorpore la
organización de las reuniones técnicas, se sistematice los elementos necesarios y con
ello contar con la Propuesta de Redes Integradas de Salud.
JUSTIFICACIÓN PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS REDES INTEGRADAS
LA FRAGMENTACION DE LA ATENCION
Esta fragmentación se manifiesta en los sistemas de salud como la falta de coordinación
entre los distintos niveles y sitios de atención, duplicación de los servicios y la infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados en el sitio menos
apropiado, en especial, en los hospitales. En la experiencia de las personas que utilizan el
sistema, la fragmentación se expresa como falta de acceso a los servicios, pérdida de la
continuidad de la atención y falta de congruencia de los servicios con las necesidades de
los usuarios1.
LA NECESIDAD DE LA INTEGRACION
El carácter de integración es lo que distingue a las Redes integradas dentro de la
transformación del modelo de atención que esta propuesta plantea, en tal sentido, la
fragmentación como causa principal del bajo desempeño del sistema de salud es el
principal desafío que enfrenta una propuesta de Redes Integradas de salud.
La finalidad de las Redes integradas es garantizar el derecho de las personas a la
protección integral de su salud a través del acceso universal progresivo a la gama de
servicios necesarios para preservar y recuperar la salud en iguales condiciones de
oportunidad y calidad, mejorar la calidad de la atención y generar confianza por parte de
los usuarios Aumentar la capacidad de resolución de la Atención Primaria.
UN NUEVO MODELO DE ATENCION, ENFASIS EN LA PREVENCION Y PROMOCION
DE LA SALUD
La alternativa a nuestro sistema de salud actual, centrado en la enfermedad, será incidir
en el abordaje de los determinantes de la salud y con ello generar cambios en
condiciones de vida, influir en decisiones de políticas públicas que posibiliten mejorar
salud/calidad de vida poblaciones, luchar por equidad y justicia social, promover la
participación en la toma de decisiones y finalmente construir una sociedad democrática.
LAS REDES EN EL PROCESO DE REFORMA DEL SECTOR SALUD
Respecto a la organización de redes integradas de salud basadas en Atención Primaria
de Salud, la propuesta del CNS se refiere de esta manera ”Proponemos que el MINSA
conduzca la formación de redes integradas de atención, las mismas que deberán
incorporar establecimientos del MINSA, gobiernos regionales, EsSalud, sanidades de las
1
Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia), 12 (24): 114-129, enero-junio de 2013
4
Fuerzas Armadas y Policía Nacional. Dichos establecimientos, manteniendo su
independencia administrativa serán objeto de la homologación progresiva y acelerada de
procesos de gestión y de provisión de servicios en base a carteras de servicios. El
accionar de estas redes integradas se encontrará enfocado en la ejecución de un Plan de
Salud Local / Territorial, cuyos contenidos estarán centrados en la atención de las
personas y de sus entornos, en los aspectos de prevención, promoción, recuperación y
rehabilitación, según corresponda, guardando concordancia con los contenidos del PEAS.
Se buscará incorporar las mejores prácticas de gestión de salud en el primer nivel de
atención que hayan mostrado evidencia favorable en el logro de resultados sanitarios”2.
OBJETIVOS
General:
Fortalecer la formulación de propuesta técnica de conformación de Redes integrales de
salud conceptual e instrumental para su operatividad en el marco de la Reforma del
Estado y prioridades sanitarias y que se exprese en un decreto legislativo.
Específicos:
 Asistencia técnica y acompañamiento al equipo técnico del MINSA para la elaboración
de una propuesta de Redes integradas de salud.
 Emplear la propuesta técnica como marco de la propuesta de decreto legislativo sobre
redes integradas de salud.
ÁMBITO Y DURACION
El desarrollo de la consultoría se realizo en la ciudad de Lima, específicamente en la
sede del MINSA y espacios de reunión definidos por los equipos de trabajo que incluye
visita a Instituciones y organizaciones.
METODOLOGÍA
La Consultoría ha promovido, con el apoyo de PARSALUD, la participación del consultor
en la elaboración de la propuesta de redes integradas de salud dando soporte técnico de
los equipos conformados por el MINSA para la elaboración de la propuesta técnica y la
formulación del decreto legislativo (DL) sobre redes integradas de salud.
Se estableció un proceso asertivo de coordinación y diálogo permanente con los diversos
equipos Técnicos encargados por el MINSA para elaborar la propuesta técnica que será
el sustento al decreto legislativo respectivo sobre las redes integradas de salud, se ha
privilegiado el trabajo con el equipo técnico de la Dirección General de Salud de las
personas de la DGSP y con la comisión ad hoc conformada para la formulación del DL.
2
CNS, Lineamientos y medidas de reforma del sector salud, Julio 2013,pag 47
5
ACTIVIDADES
Las actividades a desarrollar tuvieron como marco, las conclusiones arribadas en el taller
internacional impulsado por el BID que se llevó a cabo en septiembre 2013, los términos
de referencias (TDR) de la consultoría y las demandas de la comisión ad hoc del MINSA
encargada de formular el decreto legislativo respecto a Redes Integradas de Salud.
RESULTADOS DE LA CONSULTORÍA
Se señala a continuación los principales resultados de la consultoría, los cuales tomaron
forma de productos con los que ahora cuenta el MINSA.
a)
b)
c)
Se elabora una propuesta inicial de un marco conceptual y de referencia de las
redes integradas de atención en salud.
Se elaboró de manera participativa la exposición de motivos y la propuesta del
decreto legislativo sobre redes integradas denominadas como Redes de Cuidado de
la Salud (RICS) que fue entregada a los asesores.
Se publica el decreto legislativo 1166 referente a las Redes Integradas de Atención
Primaria de la Salud (RIAPS).
ANÁLISIS DEL PROCESO
Se recogió las opiniones y perspectivas de miembros de la comisión y de los equipos de
trabajo de la DGSP, DGPS, DGPE, SIS, se hizo mediante reuniones, exposición de
experiencias, trabajos relacionados, entrevistas, envío de correos electrónicos y un taller
nacional para validar y opinar sobre la propuesta de reglamento.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones:
a) Se cumplió con el cometido previsto en los TDR que era la formulación del DL
1166 en el plazo previsto.
b) Fue necesario la conformación de una comisión especial para cumplir con la
formulación del DL en los plazos previstos.
c) La propuesta fue permanentemente consensuada con las direcciones del MINSA,
el Consejo Nacional de Salud, cooperantes en salud y expertos sectoriales en el
tema, se incluye la presentación previa a la Mesa de Concertación de Lucha
Contra la Pobreza.
d) Fue valioso contar con un asesor legal dentro de la comisión para adecuar la
propuesta técnica con la normatividad sectorial y nacional vigente para no tener
controversias o dificultades legales en el futuro.
e) Los miembros de la comisión mostraron dedicación, conocimiento técnico y
formas de relacionamiento que permitió con el cometido encargado en el plazo
previsto.
6
Recomendaciones:
a) Mantener al equipo técnico para integrar los equipos para la formulación del
reglamento.
b) Buscar un mayor involucramiento de las direcciones claves; Salud Integral y
Promoción de la Salud, el liderazgo fue asumido por la dirección de Gestión de
Salud.
c) Continuar con los procesos de involucramiento de las direcciones del MINSA, los
Gobiernos Regionales, organizaciones relacionadas a Salud y la sociedad civil
para elaborar una propuesta de consenso.
d) La experiencia muestra la importancia del fortalecimiento de la articulación
intersectorial, para lograr el compromiso de los participantes en la fase de la
implementación de las RIAP
7
LISTADO CON ABREVIATURAS, SIGLAS Y ACRÓNIMOS
1. APS: Atención Primaria de la Salud
2. BID: Banco Interamericano de desarrollo
3. CNS: Consejo Nacional de Salud
4. DGSP: Dirección General de Salud de las Personas
5. MINSA: Ministerio de Salud
6. DGPS: Dirección general de Promoción de la Salud
7. PPR: Presupuesto por resultados
8. SIS: Seguro Integral de Salud
9. SECCOR: Secretaria de Coordinación Consejo Nacional de Salud
10. TDR: Términos de referencia
11. DL: Decreto Legislativo
12. MR: Microred
13. EESS: Establecimientos de salud
14. DIRESA: Dirección Regional de Salud
15. GR: Gobierno Regional
16. RIAPS: Red Integrada de Atención Primaria de la Salud.
17. USAID: agencia de cooperación de EEUU
18. RISS: redes integradas de servicios de Salud.
19. MDCLCP: Mesa de Concertación de Lucha Contra la Pobreza
8
I.- INTRODUCCIÓN
Las redes integradas, en base a las diferentes experiencias en América Latina, se definen
como un conjunto articulado de prestadores de servicios, que con base en la Atención
Primaria de la salud integran de manera horizontal a los prestadores en un determinado
territorio y la articulan con los diferentes niveles de complejidad, que forman parte de una
estructura territorial accesible a los usuarios tanto para la atención primaria como la
atención especializada. El propósito de la red integrada de servicios de la salud busca una
atención de calidad y oportuna de los prestadores que al trabajar de manera coordinada
garantizan la continuidad de la atención.
La Oficina Panamericana de la Salud (OPS) impulsa la implementación de las Redes
Integradas de Servicios de Salud (RISS) y plantea su definición como: “una red de
organizaciones que presta, o hace arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e
integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus
resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población”3. Las Redes
integradas están basadas en el principio de complementariedad entre la atención primaria
esencial y la atención especializada y son gestionadas bajo los lineamientos de referencia
y contrareferencia. Desde los años 90, Brasil, Chile, Costa Rica y Cuba por iniciativa
propia, han desarrollado con apoyo de la OPS,
experiencias que han tenido como
objetivo reducir la fragmentación y segmentación.
En las últimas décadas el Gobierno Peruano ha realizado grandes esfuerzos para lograr
que toda la población tenga acceso a servicios de salud y que atienda a sus necesidades
sanitarias. Han existido adelantos, expresados en mejora de los indicadores de salud, sin
embargo, no se ha logrado que, estos servicios integrales y de calidad lleguen con
oportunidad a todas las familias, y sin embargo existe todavía un porcentaje de la
población peruana que no tiene acceso a servicios de salud de calidad y que garanticen la
continuidad.
El sistema de Salud en el Perú, cuenta con dos grandes proveedores públicos (MINSA y
EsSALUD) y con una creciente participación del sector privado. Esta situación provoca
ineficiencia, duplicidad de esfuerzos y alto financiamiento, gasto de bolsillo, por parte de
los hogares especialmente los más pobres. Actualmente, el Perú enfrenta un escenario
político, económico y social que hace favorable y viable la implementación de una política
de cambios en el sector salud. Ello debe permitir la realización de los cambios necesarios
para avanzar en la protección social en salud de toda la población y ofrecerle más y
mejores servicios1
Mediante Resolución Suprema N° 001-2013-SA, el Gobierno Peruano encarga, dentro del
marco de sus competencias, al Consejo Nacional de Salud, la tarea de formular y
proponer medidas y acciones necesarias que permitan la reforma del Sector Salud y el
fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud, conducentes a asegurar el acceso,
3
Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas 2007, Vol. I p.11, Washington DC 2007. Citado en OPS
La renovación de la Atención Primaria de la Salud N°4. Redes integradas de servicios de salud, Washington 2010
9
oportunidad y calidad de los servicios de salud y la cobertura progresiva de atenciones de
salud4
Cumpliendo este encargo, el Consejo Nacional de Salud (CNS) presenta en el
“Documento Político Lineamientos y Medidas de Reforma del Sector Salud”, propuestas
de medidas de políticas orientadas a la construcción de un sistema de salud integrado,
que fortalezca el Sistema Nacional de Salud a fin de conseguir mayores niveles de
eficacia y eficiencia en la prestación de los servicios, las mismas que guardan coherencia
con los principios y valores que guían el quehacer del Ministerio de Salud (MINSA) y
reafirman el compromiso institucional para elevar la calidad de vida de toda la población
peruana1.
En el proceso de reforma del MINSA se plantea como objetivo reducir la fragmentación y
segmentación de la atención “que promueve la exclusión y las desigualdades sociales en
salud, en cuanto a acceso y calidad de los servicios de salud que se da por diferencias
económicas, barreras lingüísticas, culturales y de género, que a menudo son factores que
subsisten en la práctica clínica. Los servicios ofertados, que no necesariamente son los
que la población solicita, y la falta de acceso por los precios elevados que no son
regulados e inaccesibles han conllevando a un excesivo gasto de bolsillo que cubre entre
el 34% y 38% del total del financiamiento de la salud”5.
El Ministerio de Salud ha definido los procesos y la normatividad expresada en el
“Documento de Política Lineamientos y Medidas de Reforma del Sector Salud”,
propuestos por el CNS y en la que se promueve de manera prioritaria el fortalecimiento
del enfoque de atención primaria de salud, mediante la implementación de un nuevo
modelo de atención que incorpore la organización territorial para brindar la atención
integral, continua y de calidad a individuos y familias, con énfasis en la atención
ambulatoria, la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades más
importantes1.
El MINSA ha solicitado la asistencia técnica y financiera, para elaborar la propuesta de
Red Integrada de Servicios de Salud, en respuesta, el PARSALUD II en coordinación con
el Banco Interamericano de Desarrollo, ha realizado, el 06 de setiembre del presente, una
jornada de discusión, denominada “Reunión de Trabajo de Redes Integradas de Salud”,
convocando a profesionales técnicos especialistas en el tema, con el fin de revisar las
experiencias implementadas en otros países y que contribuyan a orientar los elementos
necesarios a considerar en la construcción de la propuesta de Redes Integradas de
Salud. Este evento fue el inicio de una serie de reuniones técnicas en el abordaje y la
construcción de la propuesta de redes Integradas de salud en el marco de la reforma del
sector.
4
CNS, Lineamientos y medidas de reforma del sector Salud , Julio 2013
5
CNS , Lineamientos y medidas de reforma del sector salud, Julio 2013,pag 15
10
Teniendo en cuenta que el 07 de agosto del 2013 el Congreso de la República facultó al
Poder Ejecutivo, legislar en temas de Reforma de Salud, otorgándole 120 días para definir
dicha reforma, el MINSA ha proyectado una hoja de ruta de los decretos legislativos
necesarios para consolidar la propuesta de Reforma en Salud y la de “Red Integrada de
Salud” estuvo prevista culminarla entre noviembre y diciembre, para ello se hace
necesario ir desarrollando la propuesta de Redes Integradas de Salud.
En este marco, y teniendo en cuenta que el PARSALUD II está comprometido
directamente con la Reforma del Sector Salud, es que se debe realizar una consultoría,
para el acompañamiento de la construcción de la propuesta, en la que se incorpore la
organización de las reuniones técnicas, se sistematice los elementos necesarios y con
ello contar con la Propuesta de Redes Integradas de Salud.
II.- JUSTIFICACIÓN PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS REDES INTEGRADAS
2.1.-LA FRAGMENTACION DE LA ATENCION
Los problemas de los sistemas y los modelos de salud son comunes en América Latina
(AL): una prestación de servicios excesivamente hospitalaria, inaceptable funcionamiento
de la atención primaria, descoordinación entre los niveles de atención, fragmentación de
los servicios de salud, excesivo uso de los especialistas y de la tecnología; ha llevado a
niveles inesperados de sobrecostos en la entrega de los servicios. Esta fragmentación se
manifiesta en los sistemas de salud como la falta de coordinación entre los distintos
niveles y sitios de atención, duplicación de los servicios y la infraestructura, capacidad
instalada ociosa y servicios de salud prestados en el sitio menos apropiado, en especial,
en los hospitales. En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, la
fragmentación se expresa como falta de acceso a los servicios, pérdida de la continuidad
de la atención y falta de congruencia de los servicios con las necesidades de los
usuarios6.
La fragmentación está asociada a las dificultades en el acceso a los servicios, prestación
de servicios de baja calidad, uso irracional e ineficiente de recursos, atenciones dirigidas
a episodios agudos de enfermedad con un centralismo hospitalario, y prácticamente un
abandono de los cuadros crónicos de daños a la salud y énfasis en los procesos de
curación con escaso desempeño en las acciones de promoción y prevención de salud,
con el consecuente incremento de costos innecesarios y la poca satisfacción en los
usuarios, por la baja calidad técnica en el desempeño del sistema7.
En los sistemas de salud fragmentados, existe una jerarquía en consumo de recursos y
de preeminencia de enfoques curativos, a partir de los hospitales por encima de otros
niveles de atención, a diferencia de los modelos integrados, en el que los hospitales son
6
7
Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia), 12 (24): 114-129, enero-junio de 2013
WHO (2008). The World health report 2008: Primary health care: now more than ever. Geneva:
11
un integrante más de la red y cuyo desempeño está mediado por el primer nivel de
atención y la APS. La coordinación de la atención es inexistente en los sistemas
fragmentados, mientras que en sistemas integrados, esta función está mediada por la
APS.
El foco de atención en sistemas fragmentados con centrismo hospitalario, está en el
paciente a nivel individual en las condiciones agudas y a través de unidades de
emergencia, mientras que se atienden preventiva y promocionalmente las condiciones
crónicas en los sistemas integrados; la respuesta del sistema fragmentado es “reactiva y
episódica”, según la demanda de los usuarios, mientras que en los sistemas operados por
redes, tiende a ser proactiva y continua, basada en un plan de cuidados para cada
persona, según su ciclo de vida.
En los sistemas fragmentados, el énfasis es en acciones curativas y rehabilitadoras,
mientras que en sistemas integrados, se tiende a trabajar en la población con acciones de
promoción, preventivas, rehabilitadoras e incluso paliativas.
2.2.-LA NECESIDAD DE LA INTEGRACION
El carácter de integración es lo que distingue a las Redes integradas dentro de la
transformación del modelo de atención que esta propuesta plantea, en tal sentido, la
fragmentación como causa principal del bajo desempeño del sistema de salud es el
principal desafío que enfrenta una propuesta de Redes Integradas de salud.
La revisión de experiencias en redes de salud, evidencian las ventajas de los sistemas de
atención integrados, en algunos de los aspectos antes enunciados, además de presentar
muy distintas modalidades y expresiones de integración. En las experiencias exitosas de
funcionamiento de redes, se han evidenciado varias dimensiones de integración que
contribuyen a subsanar algunas de las insuficiencias constatadas en los sistemas de
salud segmentados y fragmentados, dentro de las principales se señalan las siguientes8.
La finalidad de las Redes integradas es garantizar el derecho de las personas a la
protección integral de su salud a través del acceso universal progresivo a la gama de
servicios necesarios para preservar y recuperar la salud en iguales condiciones de
oportunidad y calidad, mejorar la calidad de la atención y generar confianza por parte de
los usuarios Aumentar la capacidad de resolución de la Atención Primaria.
Las RISS se constituyen cada vez más en una tendencia en el mundo, que busca
contrarrestar las actuales distorsiones en la evolución de los sistemas de salud y que se
pueden sintetizar en los siguientes aspectos9:
8
Mendes, Eugênio Vilaça.Las redes de atención de salud / Eugênio Vilaça Mendes. - ed. en español – Brasilia 2010
9
OMS Margaret Chang 2008
12
 Sistemas de salud demasiado centrados en una oferta restringida de atención curativa
especializada.
 Sistemas de salud que, por aplicar un enfoque de mando y control a la lucha contra las
enfermedades, centrándose en resultados a corto plazo, provocan una fragmentación
de la prestación de servicios.
 Los sistemas de salud que basan la gobernanza (capacidad para obtener resultados)
en la no intervención o laissez-faire, lo que permite que prospere la atención de
carácter comercial no regulada
 La organización territorial es por criterios político-administrativos definidos por lógica
política, mientras que bajo el enfoque territorial de las redes integradas, lo que define
es el flujo sanitario de la población y la incorporación de metas y objetivos sanitarios a
los objetivos de desarrollo territorial.
 El financiamiento en sistemas fragmentados es por procedimientos en puntos de
atención de salud aislados, en los sistemas integrados, el financiamiento es por valor
global o por capitación de la población adscrita a toda la red.
 La participación social es prácticamente inexistente en los sistemas fragmentados o
pasiva y funcional a las necesidades operativas de los servicios, mientras que este
aspecto, está mediado por distintas formas de participación, que van desde
mecanismos de participación operativa y sistemas de vigilancia ciudadana de los
servicios de salud.
2.3.-UN NUEVO MODELO DE ATENCION, ENFASIS EN LA PREVENCION Y
PROMOCION DE LA SALUD
Hay un consenso actual que un Sistema de Salud es más eficaz en la medida que
enfatice la prevención en vez de la curación, sin embargo, el paradigma curativo
impregnado en los gestores de la salud y en la mayoría de decisores políticos, hacen que
el énfasis en la prevención sólo quede en discurso, hay limitada claridad sobre el
concepto, la aplicabilidad ha devenido en diferentes interpretaciones, como priorizar el
sentido de anticipar a la enfermedad para evitar el sufrimiento de las personas, reducir el
costo de la atención para las personas y el Estado, y una alteración de la expectativa de
vida con calidad; por otro lado la principal fuente de presupuesto actual para el
funcionamiento de los servicios de salud viene de la fuente del Seguro Integral de Salud
(SIS), que está orientada principalmente a la atención del individuo y a su curación.
Estamos convencidos que una intervención con el enfoque de la prevención tiene
ventajas y resultados probados, requiere menor inversión que la curación, sin embargo,
es poco menos que imposible, lograr la implementación de este enfoque sin pensar en
los cambios imprescindibles que tienen que hacerse en la estructura de un Sistema de
Salud, sobre todo, en los cambios de los modos de pensar, de los modelos teóricos
hegemónicos, de las filosofías y las creencias arraigadas en las autoridades sanitarias y
en las entidades formadoras de recursos humanos en salud, y por ende en los
profesionales egresados que laboran y deciden en instituciones de salud y en las
distintas disciplinas científicas en las que basan sus acciones, además de una población
13
que exige curación y valora poco la prevención, el paradigma curativo no está solo en los
efectores de la salud, ha permeado también a la población, autoridades y medios de
comunicación.
Igualmente se ha reforzado la concepción que la recuperación y el mantenimiento de una
buena salud solo se circunscribe al sector salud y en especial a los servicios de salud,
este mensaje también ha sido impregnado en la cultura institucional de las organizaciones
y los trabajadores de salud, que por lo tanto no creen necesario que otros actores se
inmiscuyan en lo que consideran su tarea, por lo tanto, los servicios de salud no
identifican la necesidad del trabajo intersectorial para abordar los problemas relacionados
a la salud pública.
La alternativa a nuestro sistema de salud actual, centrado en la enfermedad, será incidir
en el abordaje de los determinantes de la salud y con ello generar cambios en
condiciones de vida, influir en decisiones de políticas públicas que posibiliten mejorar
salud/calidad de vida poblaciones, luchar por equidad y justicia social, promover la
participación en la toma de decisiones y finalmente construir una sociedad democrática.
2.4.-LAS REDES EN EL PROCESO DE REFORMA DEL SECTOR SALUD
Respecto a la organización de redes integradas de salud basadas en Atención Primaria
de Salud, la propuesta del CNS se refiere de esta manera ”Proponemos que el MINSA
conduzca la formación de redes integradas de atención, las mismas que deberán
incorporar establecimientos del MINSA, gobiernos regionales, EsSalud, sanidades de las
Fuerzas Armadas y Policía Nacional. Dichos establecimientos, manteniendo su
dependencia administrativa serán objeto de la homologación progresiva y acelerada de
procesos de gestión y de provisión de servicios en base a carteras de servicios. El
accionar de estas redes integradas se encontrará enfocado en la ejecución de un Plan de
Salud Local / Territorial, cuyos contenidos estarán centrados en la atención de las
personas y de sus entornos, en los aspectos de prevención, promoción, recuperación y
rehabilitación, según corresponda, guardando concordancia con los contenidos del PEAS.
Se buscará incorporar las mejores prácticas de gestión de salud en el primer nivel de
atención que hayan mostrado evidencia favorable en el logro de resultados sanitarios”10.
III.- OBJETIVOS
3.1.-General:
Fortalecer la formulación de propuesta técnica de conformación de Redes integrales de
salud conceptual e instrumental para su operatividad en el marco de la Reforma del
Estado y prioridades sanitarias, y que se exprese en un decreto legislativo.
10
CNS, Lineamientos y medidas de reforma del sector salud, Julio 2013,pag 47
14
3.2.-Específicos:
 Asistencia técnica y acompañamiento al equipo técnico del MINSA para la elaboración
de una propuesta de Redes integradas de salud.
 Emplear la propuesta técnica como marco de la propuesta de decreto legislativo sobre
Redes integradas de salud.
IV.- ÁMBITO Y DURACIÓN
El desarrollo de la consultoría se realizo en la ciudad de Lima, específicamente en la
Sede del MINSA y espacios de reunión definidos por los equipos de trabajo que incluye
visita a Instituciones y organizaciones.
La presente Consultoría ha tenido una duración mayo a la estimada de 60 días
calendarios, por razones externas que van desde cambio de autoridades en la dirección
de Salud de las personas (DGSP) del MINSA y por la postergación del taller nacional de
validación de la redes integradas que recién se realizo el 21 y 22 del mes de mayo.
V.- METODOLOGÍA
La Consultoría ha promovido, con el apoyo de PARSALUD, la participación del consultor
en la elaboración de la propuesta de redes integradas de salud dando soporte técnico a
los equipos conformados por el MINSA para la elaboración, inicialmente, de la propuesta
técnica y posteriormente a la formulación del Decreto Legislativo (DL) sobre redes
integradas de salud denominadas finalmente como Redes Integradas de Atención
Primaria de la Salud (RIAPS).
Se estableció un proceso asertivo de coordinación y diálogo permanente con las
direcciones de Servicios de Salud y Atención integral de la DGSP y los diversos equipos
técnicos encargados por el MINSA para elaborar la propuesta técnica de redes integradas
que será el sustento para la formulación del decreto legislativo respectivo sobre las redes
integradas de salud, se privilegió el trabajo con el equipo técnico de la Dirección General
de Salud de las personas de la DGSP, representantes del SIS y de la Dirección de
promoción de la salud y con la comisión ad hoc conformada para la formulación del DL.
En un primer momento, para homogenizar la discusión de los enfoques y perspectivas, se
proporcionó a los miembros de los equipos técnicos material informativo actualizado tanto
de nivel nacional e internacional disponible sobre redes integradas. Se tomó en cuenta los
enfoques y experiencias internacionales y nacionales respecto a las redes integradas de
salud, discutiendo estos enfoques.
Se participó en todos los espacios de discusión de la propuesta realizados por la comisión
encargada, se hizo varias exposiciones de los avances en el Concejo Nacional de Salud
(CNS) con participación de funcionarios y expertos nacionales e internacionales invitados
15
para recibir realimentación a los avances; se hizo una presentación en la Mesa de
Concertación de Lucha Contra la Pobreza(MCLCP) que conformó una comisión especial
para ver los decretos legislativos del MINSA con énfasis en el DL de redes integradas, la
propuesta recibió la acogida de esta comisión, haciendo llegar sugerencias respecto a
fomentar la cogestión de servicios de salud y de promover la participación social en la
gestión de las nuevas redes integradas.
Se ha apoyado en la orientación de los debates y discusiones internas de los equipos de
las diversas direcciones del MINSA (especialmente DGSP, DGPS, Dirección de
planificación y SIS) para la formulación de la propuesta de redes integradas, se orientó la
discusión sobre la definición conceptual de las redes y desarrollo de los componentes y
atributos de la futura red integrada, se enfatizó que en la elaboración de la propuesta se
debe fortalecer el rol del MINSA en el liderazgo de la elaboración de las redes.
Respecto a áreas específicas, como miembro de la comisión de elaboración de la
propuesta, se tuvieron entrevistas con funcionarios y expertos en el tema para recibir sus
aportes y sugerencias respecto a los componentes y atributos de cada uno de ellos en
donde nos informaron sobre la situación actual, las áreas críticas y perspectivas o
políticas en desarrollo; se privilegió las entrevistas en las áreas recursos humanos y
financiamiento; para el caso de recursos humanos, se indagó sobre las perspectivas, la
adecuación al marco legal vigente en espacios nacionales y subnacionales; en el caso de
financiamiento conocimiento de los Programas Presupuestales se convocó a funcionarios
del Seguro integral de Salud (SIS) y Presupuesto por resultado (PPR) y otras fuentes; se
discutió los mecanismos para la elaboración del presupuesto, criterios de asignación y
otros temas relevantes.
Se puso especial énfasis en incorporar en la propuesta de red integrada en el marco
declarativo de la propuesta de Reforma en el sector salud, enfatizando la implementación
de la estrategia de APS con un enfoque basado en familia y comunidad, la articulación de
primer y segundo nivel de atención, la continuidad, así como, incorporar los enfoques
transversales de derechos humanos, género e interculturalidad.
Se trató en lo posible que en la formulación de la propuesta siga un proceso de
construcción participativa del decreto legislativo, se contó con el apoyo de una abogado
para que se tenga en cuenta el marco legal vigente y la complementariedad con la visión
de una red integrada con la normatividad sectorial; periódicamente se presentaron los
avances de la comisión a los equipos técnicos de las oficinas claves relacionadas con el
decreto legislativo, como SECCOR del CNS, la Dirección de DGSP, y equipos de
asesores de la alta dirección del MINSA y a expertos nacionales e internacionales sobre
Redes Integradas de Salud.
Se presentaron los avances de la propuesta a los diversos espacios institucionales de la
sociedad civil que el SECCOR autorice, se buscó en todo momento espacios y opiniones
para la realimentación de la propuesta, en este marco se elaboró, de manera conjunta con
16
la comisión de la DGSP se realizó un taller internacional nacional sobre redes integradas
que permita aportar a la propuesta de red, su reglamento y difundir la propuesta de redes
integradas de salud a las regiones y recibir la realimentación para la Operativización y la
progresividad en la implementación.
Una vez que fue autorizado el taller se apoyó en la organización, conducción, facilitación
del taller y la sistematización de los resultados del Taller Nacional sobre Redes Integradas
y las reuniones técnicas que se realicen para consolidar la propuesta de Red Integrada de
Salud y su reglamento.
Finalmente se participó en la formulación de la propuesta de decreto legislativo 1166 en
base a la elaboración de la propuesta técnica de Redes Integradas de Salud y los aportes
de los funcionarios del nivel central quienes decidieron su redacción final en base a los
insumos de la comisión.
VI.- ACTIVIDADES
Las actividades a desarrollar tuvieron como marco, las conclusiones arribadas en el taller
internacional impulsado por el BID que se llevó a cabo en septiembre 2013, los términos
de referencias (TDR) de la consultoría y las demandas de la comisión ad hoc del MINSA
encargada de formular el decreto legislativo respecto a Redes Integradas de Salud, las
principales actividades realizadas fueron:
1. Revisión y análisis de documentos técnicos y experiencias exitosas de Redes
integradas especialmente en América Latina.
2. Entrega de material identificado como prioritario a miembros de la comisión de
elaboración del decreto legislativo a partir de la propuesta técnica y la información
sistematizada.
3. Asistencia técnica a la comisión para la formulación de la propuesta de redes
integradas de atención en salud basada en la integración de los prestadores en
territorio determinado y la participación social en la gestión, se enfatizo en definir
componentes con sus respectivos atributos.
4. Apoyo al desarrollo de reuniones promovidas por la comisión dedicada a exclusividad
a la formulación del decreto legislativo en el marco de la propuesta técnica de redes
integradas de salud.
5. Presentación de los avances del trabajo a las autoridades nacionales de CNS y del
MINSA para recibir realimentación de la propuesta.
17
6. Apoyar la organización, participar en la conducción y sistematizar los resultados del
Taller Nacional sobre Redes Integradas y su reglamento, también se apoyo el trabajo
de los grupos de discusión para las reuniones técnicas para consolidar la propuesta
de Red Integrada de Salud y su reglamento.
7. Elaboración de la propuesta técnica para dar sustento al decreto legislativo sobre
redes integradas de salud.
8. Participación en la elaboración de una propuesta de decreto legislativo conjuntamente
con una especialista en legislación, sobre redes integradas de atención en salud.
VII.- RESULTADOS DE LA CONSULTORÍA
Se señala a continuación los principales resultados de la consultoría, los cuales tomaron
forma de productos con los que ahora cuenta el MINSA
a) Se recopila información de fuentes secundarias respecto a redes integradas
especialmente del ámbito latinoamericano, experiencias sobre la implementación.
b) Se elabora una propuesta inicial de un marco conceptual y de referencia de las
redes integradas de atención en salud.
c) Se elaboró de manera participativa la exposición de motivos y la propuesta del
decreto legislativo sobre redes integradas denominadas como Redes de Cuidado
de la Salud (RICS) que fue entregada a los asesores.
d) Se publica el decreto legislativo 1166 referente a las Redes Integradas de
Atención Primaria de la Salud (RIAPS).
e) Propuesta de Redes integradas de salud, incorporando el resultado de la
validación del taller nacional y los aportes producto de las Reuniones de Trabajo
sobre el reglamento.
.
VIII.- ANÁLISIS DEL PROCESO
Se recogió las opiniones y perspectivas de miembros de la comisión y de los equipos de
trabajo de la DGSP, DGPS, DGPE, SIS, se hizo mediante reuniones, exposición de
experiencias, trabajos relacionados, entrevistas, envío de correos electrónicos y un taller
nacional para validar y opinar sobre la propuesta de reglamento.
Se socializo la propuesta en escenarios de concertación como la mesa de lucha contra la
propuesta, ante expertos de la cooperación internacional como OPS, Médicos sin Fronteras
y USAID.
18
Se realizó un taller internacional propuesto por el BID para ver experiencias de
implementación de redes integradas a nivel latinoamericano y España, en el que
participaron actores claves con decisión en la gestión y la prestación de servicios a nivel
nacional MINSA y de las DIRESAS que van a implementar pilotos de RIAPS.
Los avances del trabajo eran presentados de manera frecuente las autoridades del MINSA,
reuniones de expertos y de la cooperación internacional como la Organización
Panamericana de la Salud (OPS). Todos estos aportes se consolidan en una reunión técnica
ampliada presidida por el Consejo Nacional de Salud (CNS).
IX.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones:
a) Se cumplió con el cometido previsto en los TDR que era la formulación del DL
1166 en el plazo previsto.
b) Fue difícil ponerse de acuerdo entre las direcciones de la DGSP y GPS respecto al
marco conceptual que sea referencia, el mayor aporte a la propuesta fue de la
dirección de servicios de salud y el SIS.
c) Los plazos fueron cortos para formular una propuesta basada en un marco
conceptual institucional por lo que se opto en la formulación del DL y cumplir con
los tiempos
d) Fue necesario la conformación de una comisión especial para cumplir con la
formulación del DL en los plazos previstos.
e) La propuesta fue permanentemente consensuada con las direcciones del MINSA,
el Consejo Nacional de Salud, cooperantes en salud y expertos sectoriales en el
tema, se incluye la presentación previa a la Mesa de Concertación de Lucha
Contra la Pobreza.
f)
Fue valioso contar con un asesor legal dentro de la comisión para adecuar la
propuesta técnica con la normatividad sectorial y nacional vigente para no tener
controversias o dificultades legales en el futuro.
g) Los miembros de la comisión mostraron dedicación, conocimiento técnico y
formas de relacionamiento que permitió con el cometido encargado en el plazo
previsto.
19
Recomendaciones:
a) Definir los componentes y los atributos de cada uno de ellos como elemento
fundamental en la formulación del reglamento.
b) Tener en cuenta el rol del territorio y la población como responsabilidad de las
RIAPS y no como asignación de población.
c) Incorporar en el reglamento el rol fundamental de los Establecimientos
estratégicos como elemento calve entre niveles de atención
d) Prever los arreglos institucionales a realizar tanto a nivel nacional y regional para
la implementación de las RIAPS
e) Identificar los pilotos en donde se realizaran las aplicaciones iniciales de RIAPS y
programar un acompañamiento sostenido a estos pilotos.
f)
Elaborar una línea de base teniendo como referencia los indicadores por
componentes y atributos para evaluar el avance en la implementación de la
RIAPS
g) Identificar estímulos institucionales para los pilotos que muestren mayor avance en
la implementación.
h) Mantener al equipo técnico para integrar los equipos para la formulación del
reglamento.
i)
Buscar un mayor involucramiento de las direcciones claves; Salud Integral y
Promoción de la Salud, el liderazgo fue asumido por la dirección de Gestión de
Salud.
j)
Continuar con los procesos de involucramiento de las direcciones del MINSA, los
Gobiernos Regionales, organizaciones relacionadas a Salud y la sociedad civil
para elaborar una propuesta de consenso.
k) La experiencia muestra la importancia del fortalecimiento de la articulación
intersectorial, para lograr el compromiso de los participantes en la fase de la
implementación de las RIAPS.
20
X.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. CNS, Lineamientos y medidas de reforma del sector salud, Julio 2013.
2. Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas 2007, Vol. I p.11, Washington
DC 2007. Citado en OPS La renovación de la Atención Primaria de la Salud N°4. Redes
integradas de servicios de salud, Washington 2010.
3. Artaza Barrios, Osvaldo; Méndez, Claudio A.; Holder Morrison; Reynaldo; Suárez Jiménez,
Julio Manuel. REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD: EL DESAFIO DE LOS
HOSPITALES. Santiago, Chile: OPS/OMS, 2011.
4. Organización Panamericana de la Salud. La Renovación de la Atención Primaria de Salud en
las Américas: Documento de Posición de la OPS. Washington DC, 2007.
5. Organización Panamericana de la Salud (2010): “Redes Integradas de Servicios de Salud:
Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas”
Washington, D.C.: OPS, © 2010 (Serie: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las
Américas No.4).
6. Vázquez ML, Vargas I, Farré J, Terraza R. Organizaciones sanitarias integradas: una guía para
el análisis. Rev Esp Salud Pública. 2005; 79: 633-643.
7. Brito P. Políticas de salud en las Américas. Rev Fac Nac Salud Pública. 2006; 24: 96-103.
8. Mendes, Eugênio Vilaça.Las redes de atención de salud / Eugênio Vilaça Mendes. - ed. en
espanhol -Brasilia : Organización Panamericana de la Salud, 2012.
9. Banco Interamericano de Desarrollo (1997). Pluralismo estructurado: hacia un modelo
innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina. Oficina del Economista
Jefe. Documento de trabajo 353.
10. WHO (2000). The World Health Report 2000: Health Systems: Improving Performance.
Geneva: WHO.
11. WHO (2008). The World Health Report 2008: Primary health care: now more than ever.
Geneva: WHO.
12. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE – A atenção à saúde coordenada pela APS:
construindo as redes de atenção no SUS, contribuições para o debate. Brasília, OPS/OMS,
2011.
13. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD – Redes integradas de servicios de salud:
integración de programas prioritarios de salud pública, estudios de caso de la Región de las
Américas y el Caribe. Lima, Organización Panamericana de la Salud, 2009.
14. Ham C, (2007). Clinically integrated systems: the next step in English health reform? Briefing
Paper. The Nuffield Trust.
15. OPS (2005). Declaración regional sobre las nuevas orientaciones de atención primaria de
salud (Declaración de Montevideo). Documento CD46/13 del 46.º Consejo Directivo, 57.ª
Sesión del Comité Regional. Washington, DC, EUA, 26-30 de septiembre del 2005.
16. OPS y Escuela de Salud Pública de Chile (2004). Revisión de las políticas de atención primaria
de salud en América Latina y el Caribe. Volúmenes I y II. Área de Tecnología y Prestación de
Servicios de Salud/Unidad de Organización de Servicios de Salud. Copia disponible a solicitud.
17. OPS y Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (2004). Estudo regional
sobre a assistência hospitalar e Ambulatorial especializada na América Latina e Caribe. Área
de Tecnología y Prestación de Servicios de Salud/Unidad de Organización de Servicios de
Salud.
18. OPS (1999). Reunión centroamericana de redes de servicios de salud: informe final: San José,
Costa Rica, 20-22 de agosto de 1997. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud.
21
19. The World Bank (2008). Proceedings of the Consultation on “Integration of Health System
Operations and Priority Health, Nutrition and Population Interventions: Concepts, Evidence and
Application.” May 12-13, 2008. Washington, DC: The
20. World Bank. Latin America and the Caribbean Region. Press Release No. 2009/212/LCR.
21. GTZ. Modelo de atención integral y redes integradas de salud. Organismo Alemán de
Cooperación Técnica. Octubre del 2008 [no publicado]. Copia disponible a solicitud.
22. WHO (2008). Maximizing positive synergies between health systems and global health
initiatives. Geneva: WHO.
22
XI.-ANEXOS
1.- GUIA PARA REUNIONES TECNICAS
2.- GUIA PARA CONSTRUIR LOS ATRIBUTOS DE CADA COMPONENTE
3.- HOJA DE RUTA HACIA EL DL 1166
4.- EXPOSICIÓN DE MOTIVOS DEL DL 1166
5.- PROPUESTA DE DECRETO LEGISLATIVO
6.- DL 1166
23
ANEXO 1
GUIA PARA REUNIONES TECNICAS
COMPONENTE O ÁREA
ESTRATÈGICA
1.
2.
3.
4.
ATRIBUTO O
COMPONENTES
SITUACION
ACTUAL DE
LAS REDES
SITUACION IDEAL
DE REDES
INTEGRADAS
ATENCION DE SALUD
ORGANIZACIÓN Y GESTION
FINANCIAMIENTO
GOBERNANZA
* En base a las experiencias de RISS en América Latina y a la propuesta de OPS
PREGUNTAS MOTIVADORAS
•
¿Qué opina sobre los 4 componentes o áreas estratégicas del RICS?
•
Cada área estratégica tiene componentes o atributos, ¿tiene alguna sugerencia?
•
En trabajo grupal aporte o haga sugerencias al escenario deseado de una RICS
según atributo o componente
ANEXO 2
GUIA PARA CONSTRUIR LOS ATRIBUTOS DE CADA COMPONENTE
1.- Prestación y Atención de la Salud
Representan todas las actividades que tiene que ver con la entrega de servicios a la
población asignada o población que demanda algún tipo de atención incluye la
caracterización del tipo de atención por niveles y complejidad diferenciada por niveles
según el problema y capacidad resolutiva describe también los mecanismos de
coordinación que aseguren la continuidad de la atención, se enfatiza que los servicios de
la salud son responsables del cuidado de la salud de las familias que están sanos y no
solo de la atención de los miembros de las familias que están enfermos; en este
componente debe enfatizarse la Integralidad y complementariedad en la atención a las
personas o familias, la asistencia debe estar centrada en la persona a lo largo del tiempo
y debe facilitar el Intercambio de servicios entre organizaciones de salud existentes en el
territorio de la red. Este componente tendría los siguientes atributos: población, territorio,
centro de la atención, oferta de servicios en primer nivel y en II y III nivel, articulación e
integración de servicios entre otros.
2.-Organización y Gestión de la Red Integrada
Define la estructura y los recursos necesarios para la entregan de los servicios de
atención de la salud a las familias y población, esta organización debe estar centrada en
la persona, la familia y sus necesidades; la Gestión de una red integrada debe tener las
siguientes características: basada en el enfoque territorial, basada en Resultados y debe
Integrar los sistemas tanto de apoyo clínico como administrativo. La gestión debe estar
orientada a dar el soporte eficiente y oportuno al aparato prestacional, que permita su el
funcionamiento adecuado de la red integrada. Este componente tendría los siguientes
atributos: sistema de información, desarrollo de recursos humanos, gestión clínica y
administrativa articulada, resultados e impacto de la acción sanitaria.
3.- Financiamiento e incentivos
Este componente está referido a describir la modalidad de financiamiento de la red
integrada, este componente incluye las fuentes de financiamiento, tanto para la
prestación individual como la salud pública; se definirán además los mecanismos de pago
y los incentivos económicos al interior del sistema, es necesario que haya incentivos
financieros y no financieros suficientes que permita contar con los insumos y procesos
necesarios para la atención continua, la atención especializada en centros hospitalarios,
tratar el problema de salud en el lugar más adecuado del continuo asistencial, sistemas
de información integrados que brinden soporte al sistemai, entre otros10.Este componente
tendría los siguientes atributos: fuentes de financiamiento, metodologías de asignación de
recursos e incentivo económicos.
4.- Gobernanza del Territorio
Está constituida por complejos mecanismos, procesos, relaciones de las instituciones a
través de las cuales los ciudadanos y los grupos sociales articulan sus intereses, ejercen
sus derechos y obligaciones y resuelven sus diferencias. Este componente tendría los
siguientes atributos: direccionamiento estratégico, intersectorialidad y participación social.
ATRIBUTOS POR COMPONENTE
1.-ATENCION DE SALUD






Población
Territorio
Oferta de servicios
Primer nivel de atención
Atención especializada
Organización e integración clínica
 Foco del cuidado – sujeto principal de la atención
2.-ORGANIZACIÓN Y GESTION
 Recursos humanos
 Sistemas de Información
 Desempeño y resultados
 Gestión de Recursos Clínicos, administrativos y logística
3.-FINANCIAMIENTO
 Financiamiento- asignación
 Mecanismos de Pago
 Incentivos al personal de salud
4.-GOBERNANZA
 Integración y Gobierno
 Participación
 Intersectorialidad
ANEXO 3
HOJA DE RUTA HACIA EL DECRETO LEGISLATIVO DE REDES INTEGRADAS DE SALUD
OCTUBRE
ACTIVIDADES
Reunion con Rosario Jimenez y
Jaime Johnson
Presentacion de Propuesta de redess:
Edgardo Nepo Arturo Granados
Presentacion de Propuesta de redess:
Reunion con Ministra de Salud
Fianlizacion de propuesta a presentar
en Taller
V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
9
hr
16
hr
9
hr
X X X
X X X
Aspectos logisticos
X X X X
X X X
Aspectos de protocolo
X X X X
X X X
Taller REDESS
Incorporacion de aportes a la
propuesta
Revision del Documento final
Entrega de Propuesta finalizada
Elaboracion de Proyecto de DL
Aprobacion del proyecto DL por DM
DL en otros sectores para firma
Presentacion del DL al Consejo de
Ministros
DL Aprobado en Consejo de
Ministros
NOVIEMBRE
X
X
X X X X
X
X
X X
X X X X
X
X X X X X
X X X
X
X
ANEXO 4
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
DECRETO LEGISLATIVO QUE APRUEBA LA CONFORMACIÓN Y FUNCIONAMIENTO
DE LAS REDES INTEGRADAS DE CUIDADO DE LA SALUD
El artículo VI del Título Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, establece que es de
interés público la provisión de servicios de salud, cualquiera sea la persona o institución que los
provea, siendo responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada
cobertura de prestaciones de salud a la población, en términos socialmente aceptables de
seguridad, oportunidad y calidad; por tanto, es irrenunciable la responsabilidad del Estado en la
provisión de servicios de salud pública e interviniendo en la provisión de servicios de atención
médica con arreglo a principios de equidad.
Asimismo, el artículo 2 de la Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud, preconiza que el Ministerio
de Salud es un órgano del Poder Ejecutivo y ente rector del Sector Salud que conduce, regula y
promueve la intervención del Sistema Nacional de Salud, con la finalidad de lograr el desarrollo de
la persona humana, a través de la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de su salud
y del desarrollo de un entorno saludable, con pleno respeto de los derechos fundamentales de la
persona, desde su concepción hasta su muerte natural.
El artículo 8 de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, precisa que las
instituciones prestadoras de servicios de salud son los establecimientos públicos, privados o mixtos
categorizados y acreditados por la autoridad competente y registrados en la Superintendencia
Nacional de Aseguramiento en Salud, autorizados para brindar los servicios de salud
correspondientes a su nivel de atención.
El Congreso de la República, a través de la Ley Nº 30073, ha delegado en el Poder Ejecutivo la
facultad de legislar en materia de salud y fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud, por un
plazo de ciento veinte (120) días calendario. Es así que, el literal b) del artículo 2° de la citada Ley
autoritativa establece que, la delegación comprende la facultad de legislar en materia de
modernización del Sistema Nacional de Salud para optimizar la oferta de servicios integrados que
otorguen efectividad y oportunidad en las intervenciones, seguridad al paciente, calidad del servicio
y capacidad de respuesta a las expectativas de los usuarios, mejorar la administración de los
fondos de salud, así como mayor acceso a los medicamentos necesarios para la atención de la
salud, que se realizan en el marco de lo previsto en el artículo 62° de la Constitución Política del
Perú sobre la libertad de contratar.
En virtud de ello, el presente Decreto Legislativo, tiene como objeto establecer el marco normativo
para la conformación y operación de las redes integradas de cuidado de la salud, con ámbito de
aplicación al Ministerio de Salud, organismos públicos adscritos al Ministerio de Salud, sanidades
de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú, gobiernos regionales, gobiernos locales,
mancomunidades regionales y municipales y el Seguro Social de Salud.
La red integrada de cuidado de la salud es el conjunto de organizaciones de salud de distinta
naturaleza jurídica que se articulan funcionalmente a través de arreglos de carácter institucional y/o
contractual para prestar servicios de cuidado integral de la salud a una población definida y
ubicada en un espacio geográfico determinado, y que se responsabiliza por el estado de salud de
dicha población. Las redes integradas de cuidado de la salud se conforman para garantizar el
derecho de las personas a la protección integral de su salud a través del acceso universal
progresivo a la gama de servicios necesarios para preservar y recuperar la salud en iguales
condiciones de oportunidad y calidad. Sus objetivos son:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Fortalecer el primer nivel de atención como puerta de entrada al sistema de salud para la
satisfacción de las necesidades y demandas de salud de la población en condiciones de
accesibilidad, oportunidad, calidad técnica y aceptabilidad.
Promover el abordaje intersectorial, interinstitucional y transectorial de los determinantes
sociales de la salud.
Asegurar la continuidad de la atención y la complementariedad de los servicios para garantizar
la eficacia y eficiencia de la atención a los usuarios del sistema de salud.
Asegurar el acceso de la población a atención especializada desde el nivel comunitario como
parte del continuo de servicios.
Optimizar el uso de la infraestructura física, del equipamiento y de los recursos humanos y
financieros para la producción de resultados sanitarios.
Favorecer el intercambio de servicios entre organizaciones de salud de distinta naturaleza
jurídica para garantizar la integralidad y la continuidad de la atención de salud.
Optimizar la utilización de los recursos públicos y del Seguro Social del Perú para la inversión
en salud.
Fomentar la participación social en el planeamiento, organización, evaluación, rendición de
cuentas y vigilancia ciudadana de las actividades de la salud y en el abordaje de los
principales determinantes sociales de la salud.
SUSTENTO TÉCNICO
I. LA PROBLEMÁTICA SANITARIA QUE SE QUIERE RESOLVER
El sistema de salud del Perú, que es segmentado y fragmentado, comprende un conjunto de
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) adscritas a diferentes sectores, con
diferentes fuentes y modalidades de financiamiento y sin articulación real entre ellas. Las IPRESS
públicas están adscritas al Ministerio de Salud, en el caso de Lima Metropolitana, al Seguro Social
de Salud, a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú, y de los
Gobiernos Regionales. Las IPRESS privadas comprenden a las lucrativas, en las que están las
clínicas privadas, consultorios médicos y odontológicos, laboratorios clínicos, servicios de apoyo al
diagnóstico, entre otros. Las IPRESS no lucrativas comprenden a Organismos No
Gubernamentales, servicios de salud parroquiales, entre otros.
La segmentación y fragmentación señalada, se replica en el sector público, en el que existen
estrategias, programas y actividades que no se articulan entre sí, y dan lugar a una pérdida de
eficiencia y eficacia que se expresa en las siguientes características:
LIMITADA RESOLUTIVIDAD
La organización de los servicios en el primer nivel de atención no ha facilitado su rol como puerta
de entrada al sistema de salud por su débil capacidad resolutiva, además de un insuficiente
funcionamiento de la referencia y contrarreferencia de casos desde el primer nivel hacia otros
niveles de atención.
Una de las causas de las limitaciones de resolutividad es la baja densidad de recursos humanos en
salud. Según el documento Desafíos de Toronto del Observatorio Regional de Recursos Humanos
en Salud de la OPS/OMS, el estándar de disponibilidad conjunta de médicos y enfermeras es de
25 médicos y enfermeras por 10,000 habitantes. El Perú aun no alcanza dicha cifra, está en 19,5
por 10,000 habitantes, siendo la brecha y las inequidades mucho mayores conforme la población
se ubica en centros poblados más distantes de los grandes centros urbanos.
Se observa también que la distribución de médicos especialistas es heterogénea, siendo Lima
metropolitana la que alberga al 56%, mientras que, por ejemplo, la región de Madre de Dios
concentra solamente el 0,2%.
SERVICIOS DE BAJA CALIDAD
Según el Análisis de Situación de Salud – ASIS del año 201211 se ha incrementado la
insatisfacción de los usuarios hacia los servicios de la salud por las razones siguientes: el maltrato
del personal, la falta de confianza en los servicios y la demora en la atención; pasando del 8,3%
(en el año 2004) al 13,6% en el 2011; siendo manifestadas con mayor frecuencia en las personas
procedentes de los ámbitos urbanos (21,5%) y en los del quintil de mayor pobreza (15,5%).
Respecto a la percepción de calidad de atención, el 53.2% de la población que acude a
establecimientos del nivel hospitales II.1, expresan su insatisfacción por la atención recibida en
consulta externa; de los atendidos en emergencia, el 49% expresa insatisfacción y el 38.9% de los
atendidos en hospitalización quedaron insatisfechos (Dirección de Calidad MINSA).
LA PÉRDIDA DE LA CONTINUIDAD DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES
Los servicios de salud no garantizan la solución final de los problemas de salud de la población,
especialmente cuando necesita servicios con mayor capacidad resolutiva. Según la Encuesta
Nacional de Hogares-ENAHO del año 201112, solo el 48.7% de los usuarios de hospitales públicos
del primer quintil de ingreso manifestaron que en su última atención de salud se les resolvió
completamente su problema de salud, cifra que se reduce a 34.3% para los usuarios del quinto
quintil.
GASTO DE BOLSILLO CRECIENTE
En el Perú el gasto de bolsillo para la atención en salud sigue siendo la principal fuente de
financiamiento de los servicios de salud. De acuerdo a las últimas mediciones de las cuentas
nacionales (2005), el financiamiento en salud está basado en el gasto de bolsillo (34,2%), mientras
que el gasto público es del 30% y el gasto contributivo (empleadores) era aproximadamente otro
30 % y el restante por financiamiento por cooperación internacional u otros pequeños
financiamientos que suman 3 ó 4 % 14; esto configura la forma clásica de financiamiento de países
en desarrollo.
Desde un enfoque de derechos, se puede decir que el sistema de salud vigente afecta el derecho a
la salud de un amplio sector de la población ya que no facilita el acceso en igualdad de condiciones
para todos y no satisface sus necesidades de salud.
La implementación de Redes Integradas de Cuidados de la Salud tiene como finalidad superar
estas deficiencias del sistema de salud en el marco de la reforma del sector.
11
12
DGE/MINSA. Análisis de Situación de Salud del Perú 2012.
INEI. Encuesta Nacional de Hogares 2011.
II.
PROPUESTA DE REDES INTEGRADAS DE CUIDADO DE LA SALUD EN TÉRMINOS
CONCEPTUALES Y OPERATIVOS.
Las propuestas de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) son relativamente recientes.
Surgen en la primera mitad de los años 90 en los Estados Unidos, luego transitaron por los
sistemas públicos de Europa Occidental y Canadá, llegando posteriormente, a algunos países
en desarrollo dentro de Latinoamérica como Brasil, Chile, Costa Rica y Cuba.
La finalidad de las RISS es garantizar el derecho de las personas a la protección integral de su
salud a través del acceso universal progresivo a la gama de servicios necesarios para preservar y
recuperar la salud en iguales condiciones de oportunidad y calidad.
Las RISS se constituyen cada vez más en una tendencia en el mundo, que busca contrarrestar las
actuales distorsiones en la evolución de los sistemas de salud y que se pueden sintetizar en los
siguientes rasgos13:

Sistemas de salud demasiado centrados en una oferta restringida de atención curativa
especializada;

Sistemas de salud que, por aplicar un enfoque de mando y control a la lucha contra las
enfermedades, centrándose en resultados a corto plazo, provocan una fragmentación de la
prestación de servicios;

Los sistemas de salud que basan la gobernanza (capacidad para obtener resultados) en la no
intervención o laissez-faire, lo que permite que prospere la atención de carácter comercial no
regulada.
LA INTEGRACIÓN VS. FRAGMENTACIÓN
El carácter de integración es lo que distingue a las RISS dentro de la transformación del modelo
de atención que esta propuesta plantea. En tal sentido, la fragmentación como causa principal del
bajo desempeño del sistema de salud es el principal desafío que enfrenta una propuesta de RISS.
La fragmentación está asociada a las dificultades en el acceso a los servicios, prestación de
servicios de baja calidad, uso irracional e ineficiente de recursos, atenciones dirigidas a episodios
agudos de enfermedad con un centralismo hospitalario y prácticamente un abandono de los
cuadros crónicos de daños a la salud y énfasis en los procesos de curación con escaso
desempeño en las acciones de promoción y prevención de salud, con el consecuente incremento
de costos innecesarios y la poca satisfacción en los usuarios, por la baja calidad técnica en el
desempeño del sistema14.
La revisión de experiencias en redes de salud evidencian las ventajas de los sistemas de atención
integrados, en algunos de los aspectos antes enunciados, además de presentar muy distintas
modalidades y expresiones de integración.
13
Chang M. Citado por Nino A y Carrasco V. en Marco Estratégico para el Acuerdo Nacional en salud al
2021; Documento de trabajo; 20 julio 2012
14
WHO (2008). The World health report 2008: Primary health care: now more than ever. Geneva:
WHO.
En el Informe Dawson, (DAWSON, 1964) se señalan como puntos esenciales: la integración de la
medicina preventiva y curativa, el papel central del médico generalista, la puerta de entrada de la
Atención Primaria de Salud (APS), la atención secundaria a través de unidades ambulatorias,
dentro de los principales. En experiencias posteriores, como las reportadas en el sistema de salud
español. Suñol et al. (1999) describen la implantación de planes de atención integral en España
con la siguiente propuesta de continuidad: la atención a la población saludable, la atención a los
factores de riesgo, el diagnóstico y el primer tratamiento, la fase inicial de tratamiento de la
enfermedad, la fase avanzada de tratamiento de la enfermedad y la fase terminal15.
Las experiencias exitosas de funcionamiento de redes, evidencian varias dimensiones de
integralidad que contribuyen a subsanar algunas de las insuficiencias constatadas en los sistemas
de salud segmentados y fragmentados. Dentro de las principales se señalan las siguientes 16:

En los sistemas fragmentados, existe una jerarquía en consumo de recursos y de
preeminencia de enfoques curativos, a partir de los hospitales por encima de otros niveles de
atención, a diferencia de los modelos integrados, en el que los hospitales son un integrante
más de la red y cuyo desempeño está mediado por el primer nivel de atención y la APS 17.

La coordinación de la atención es inexistente en los sistemas fragmentados, mientras que en
sistemas integrados, esta función está mediada por la APS.

Los objetivos sanitarios son inexistentes en sistemas fragmentados, mientras que en las redes,
existen sistemas logísticos eficaces.

El foco de atención en sistemas fragmentados con centrismo hospitalario está en el paciente a
nivel individual en las condiciones agudas y a través de unidades de emergencia, mientras que
se atienden preventiva y promocionalmente las condiciones crónicas en los sistemas
integrados.

En sistemas fragmentados, la atención está dirigida a personas aisladas, mientras que en los
integrados prevalece una demanda organizada, por niveles de riesgo poblacional, con
población adscrita, bajo responsabilidad de las redes.

Las personas son “sujetos de atención” pasivos que reciben prescripciones médicas, mientras
que en las redes integradas, se promueve que las personas sean responsables del cuidado de
su propia salud.

La respuesta del sistema fragmentado es “reactiva y episódica”, según la demanda de los
usuarios, mientras que en los sistemas operados por redes, tiende a ser proactiva y continua,
basada en un plan de cuidados para cada persona, según su ciclo de vida.
15
Mendes, Eugênio Vilaça. Las redes de atención de salud / Eugênio Vilaça Mendes. - ed. en español Brasilia :
Organización Panamericana de la Salud, 2013.
16
Mendes, Eugênio Vilaça.
Las redes de atención de salud / Eugênio Vilaça Mendes. - ed. en español - Brasilia
17
Se pasa de una “jerarquía” en que dominan los hospitales, a una “poliarquía” en que los centros de decisión
son más compartidos

En los sistemas fragmentados, el énfasis es en acciones curativas y rehabilitadoras, mientras
que en sistemas integrados, se tiende a trabajar en la población con acciones de promoción,
preventivas, rehabilitadoras e incluso paliativas.

El modelo de atención de salud es fragmentado en puntos de atención en los sistemas
convencionales, mientras que en los integrados, se da articuladamente, con estratificación de
riesgos, centrado en determinantes sociales de salud.

El modelo de gestión se da a partir de estructuras aisladas (gerencia hospitalaria, gerencia de
la APS, gerencia de ambulatorios), mientras que en las redes hay tendencia a la gobernanza
sistémica que integra a la APS a los puntos de atención, a los sistemas de apoyo y los
sistemas logísticos.

La planificación de recursos se da a partir de la oferta en sistemas fragmentados, mientras que
en los sistemas integrados la planificación tiende a partir de las necesidades de la población
adscrita, de sus valores y preferencias.

Mientras que los conocimientos y acción clínicas se concentran en los profesionales
especialmente médicos, en las redes integradas estos aspectos son compartidos por equipos
multidisciplinarios y aún los propios usuarios de los servicios.

La organización territorial es por criterios político-administrativos definidos por lógica política,
mientras que bajo el enfoque territorial de las redes integradas lo que define es el flujo sanitario
de la población y la incorporación de metas y objetivos sanitarios a los objetivos de desarrollo
territorial.

El financiamiento en sistemas fragmentados es por procedimientos en puntos de atención de
salud aislados. En los sistemas integrados, el financiamiento es por valor global o por
capitación de la población adscrita a toda la red.

La participación
funcional a las
integrados este
mecanismos de
salud.
social es prácticamente inexistente en los sistemas fragmentados o pasiva y
necesidades operativas de los servicios, mientras que en los sistemas
aspecto está mediado por distintas formas de participación, que van desde
participación operativa y sistemas de vigilancia ciudadana de los servicios de
DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD A REDES INTEGRADAS DE CUIDADOS
DE LA SALUD
La Oficina Panamericana de la Salud (OPS), plantea que las Redes integradas pueden definirse
como: “una red de organizaciones que presta, o hace arreglos para prestar, servicios de
salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir
cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la
población18”.
El acceso universal a los cuidados necesarios para la preservación y recuperación de la salud es el
propósito central de las RISS a través de su contribución al desarrollo de sistemas de salud
basados en la Atención Primaria de Salud, que incorporen en sus aspectos operativos, desde la
promoción de la salud y de los hábitos protectores, a la prevención de enfermedades, el
18
Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas 2007, Vol. I p.11, Washington DC 2007.
Citado en OPS La renovación de la Atención Primaria de la Salud N°4. Redes integradas de servicios de
salud, Washington 2010
diagnóstico y tratamiento oportuno y la provisión de atención socio-sanitaria que garanticen la
continuidad del cuidado de las personas una vez que egresan de los establecimientos de salud.
De otro lado, la denominación de Redes integradas de cuidado de salud (RICS), busca hacer
notar que esta propuesta de articulación e integración va más allá de una propuesta de
articulación/vínculo entre servicios de salud, desde que el primer nivel de atención se
conecta con la población desde distintas dimensiones, incluyendo lo personal, lo familiar y
propiamente lo comunal, involucrando a las personas y sus entornos, reivindicando o
recuperando la capacidad de autocuidado y autoprotección de las personas quienes
también se responsabilizan por los resultados sanitarios. Bajo tal enfoque, una red
integrada de cuidados de salud trasciende lo asistencial, enfatizando las acciones de
promoción, prevención, rehabilitación y el autocuidado de la población, lo que bajo un
enfoque territorial, implica el enfrentamiento de los determinantes sociales de la salud
presentes en el entorno y bajo una perspectiva de desarrollo.
La Red integrada de cuidado de la salud (RICS) se define entonces el conjunto de Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud públicas, privadas o mixtas que se articulan funcionalmente a
través de arreglos de carácter institucional o contractual para prestar servicios de promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación de la salud a una población definida y ubicada en un
espacio geográfico determinado.
La articulación funcional de las organizaciones de salud respeta la autonomía organizacional,
administrativa, presupuestal, patrimonial y financiera de cada organización de salud y consiste en
un conjunto de arreglos institucionales que permite el intercambio de servicios, el desarrollo de
economías de escala, la complementariedad y optimización de los servicios de salud. Los arreglos
institucionales incluyen acuerdos, contratos, alianzas estratégicas u otras modalidades de
cooperación y colaboración interinstitucional.
Atributos de la red integrada de cuidados de la salud
El desempeño de la red integrada de cuidado de la salud se sustenta en los siguientes atributos:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Enfoque territorial.
Enfoque de salud familiar y comunitaria
Acceso al sistema de salud a través del primer nivel de atención.
Integralidad y complementariedad en la atención al usuario.
Asistencia centrada en la persona a lo largo del tiempo.
Intercambio de servicios entre organizaciones de salud.
Financiamiento alineado a metas y resultados.
Abordaje Interinstitucional, Intersectorial e intergubernamental de los determinantes
sociales de la salud.
Participación ciudadana.
Rendición de cuentas y vigilancia ciudadana de las actividades de la salud y en el abordaje
de los principales determinantes de la salud
Conducción de la Red integrada de cuidado de la salud
Para la conducción y gestión de la red se puede optar por la modalidad pública o la cogestión.
Modalidad pública
El Ministerio de Salud o el gobierno regional, según corresponda, designa a un Comité Directivo,
encargado de la conducción, y a una Gerencia de la Red integrada de cuidado de la salud.
El Comité Directivo de la Red Integrada de cuidado de la salud está conformado por los siguientes
integrantes:
a.
b.
c.
d.
El gerente de la red.
Un representante del Gobierno Local.
Dos representantes de la población.
Un representante del sector Educación en el ámbito de la red.
Son funciones del Comité Directivo:
a.
b.
c.
d.
Aprobar el plan de salud de la Red.
Monitorea el cumplimiento de los convenios de gestión en el ámbito de la red.
Aprueba los informes de rendición de cuentas; y
Otros que señale el reglamento del presente decreto legislativo.
Cogestión
Se planeta que el Ministerio de Salud o el Gobierno Regional, según corresponda, promuevan la
conformación de una asociación civil sin fines de lucro, que se rige por lo establecido en el numeral
2.1 del Artículo 2 de la Ley 29124 y en el Código Civil.
Gerencia de la Red integrada de cuidado de la salud
Se propone un órgano responsable de la gestión de la Red integrada de cuidado de la salud y sus
resultados. Está conformada por un equipo multidisciplinario y especializado, representado por un
gerente que está facultado para recibir y ejecutar recursos públicos así como realizar los actos y
contratos relacionados con la administración de la red y la ejecución del plan de salud de la red.
Conduce los procesos administrativos y de gestión clínica necesarios para garantizar la adecuada
prestación de los servicios de cuidado de la salud y los procesos de referencia y contra referencia.
Planifica, organiza, ejecuta, dirige y controla los procesos y la aplicación de los recursos humanos,
materiales y financieros. Asimismo realiza la coordinación interinstitucional para el abordaje de los
determinantes de la salud en el territorio bajo su responsabilidad.
Articulación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
La gerencia de la Red articula a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con el fin de
proveer servicios de salud a la población afiliada al Seguro Integral de Salud y a la población
afiliada a otras IAFAS públicas, privadas o mixtas de acuerdo a lo estipulado en los respectivos
convenios y a demanda a la población no asegurada.
Plan de Salud de la Red Integrada de cuidado de la salud
El Plan de Salud es el instrumento de gestión, que forma parte del Plan Territorial de Salud,
donde se definen los objetivos y las intervenciones de salud pública y de salud individual para el
cuidado de la salud de la población bajo responsabilidad de la red. Este plan incluye la
determinación del financiamiento requerido para su ejecución. La conducción y coordinación del
Plan de Salud está a cargo de la Gerencia de la Red.
Formulación y aprobación del plan de salud
El plan de salud es elaborado por la Gerencia de la red, con la participación de la Dirección
Regional de Salud o del órgano que haga sus veces, y de los ciudadanos.
El plan de salud y el presupuesto de la red integrada son aprobados por el gobierno regional y, en
Lima Metropolitana, por el Ministerio de Salud.
Rendición de cuentas
La Gerencia de la Red Integrada de cuidado de la salud rendirá cuentas sobre los avances en el
cumplimiento de los objetivos, metas y resultados del plan de salud, a las autoridades
correspondientes y a los ciudadanos en general.
Financiamiento de la red
La red integrada de cuidado de la salud se financia con cargo a las siguientes fuentes:
a) Los recursos ordinarios del Tesoro Público.
b) Recursos directamente recaudados.
c) Donaciones y transferencias.
Convenios que suscribe el Seguro Integral de Salud para el financiamiento del plan de salud
Se establece que el Seguro Integral de Salud está facultado para suscribir convenios para el
financiamiento de los servicios que serán brindados a sus asegurados con la Unidad de Gestión de
la Red a la que se refieren los literales a, b del artículo ° del presente Decreto Legislativo, con
participación de los Gobiernos Regionales o por delegación con las Direcciones Regionales de
Salud o quien haga sus veces.
Asimismo, el Seguro Integral de Salud, el Gobierno Regional y La Gerencia de la Red Integrada de
cuidado de la salud suscribirán convenios o contratos de gestión, según corresponda, donde se
establecerán los resultados esperados, las metas y recursos para la implementación del Plan de
Salud de la Red.
Los resultados esperados consideran
Estratégicos según corresponda.
metas relacionadas con los Programas Presupuestales
De igual manera, se platea que el Seguro Integral de Salud está facultado para transferir a la Red
los recursos para el financiamiento de las intervenciones de la cartera de salud pública, bajo
criterios determinados por el Ministerio de Salud.
AGUA SEGURA PARA CONSUMO EN EL MARCO DE LAS REDES INTEGRADS DE CUIDADO
DE LA SALUD
La desnutrición crónica infantil (DCI) y las enfermedades diarreicas agudas (EDA) se encuentran
entre las principales causas de morbilidad infantil. Estas condiciones de salud están estrechamente
relacionadas con la calidad del agua. Según la ENDES 2012, “las niñas y niños que consumieron
agua sin tratamiento presentaron mayor porcentaje de desnutrición crónica (28,9 por ciento),
seguido de quienes hierven el agua que proviene de otra fuente distinta a la red pública (24,0 por
ciento), hervida que procede de red pública (17,9 por ciento), en comparación con los que
consumen agua con cloro residual (6,4 por ciento)”.
Actualmente, el 65.7 por ciento de los hogares rurales cuenta con acceso a servicios de agua a
través de red pública; sin embargo, sólo el 0.4 por ciento de los hogares rurales cuenta con acceso
a servicios de agua con presencia de cloro residual adecuado (mayor o igual a 0.5 mg/lt).
Se requiere asegurar que por lo menos aquellos hogares que cuentan con acceso a servicios de
agua a través de una red pública cuenten con agua potable, para así contribuir con la reducción de
EDA y DCI y por tanto de la morbilidad infantil. Ello sólo será posible si se asegura el acceso de
cloro a los sistemas de agua existentes, lo cual constituye una de las intervenciones más
importantes del abordaje interinstitucional, intersectorial e intergubernamental de los determinantes
sociales de la salud, uno de los atributos importantes del desempeño de la Red integrada de
cuidado de la salud. Además, esta intervención tendrá un importante efecto de reducción de la
demanda de servicios de atención de enfermedades infecciosas y parasitarias y, por ello, también
de disminución en los costos en la prestación de servicios de salud.
III.
RESULTADOS ESPERADOS
Con las redes integrales de cuidado de la salud, en el marco de la reforma del sector, se esperan
los siguientes resultados:
EN LA INTEGRACIÓN PARA SUPERAR LA FRAGMENTACIÓN
Los ciudadanos y ciudadanas y sus familias resuelvan sus necesidades de salud más frecuentes
mediante una atención articulada e integrada entre diversos prestadores.
EN LA MEJORA DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE LA RED
La integración en red de los establecimientos de salud facilita el acceso de los usuarios a servicios
con mayor capacidad resolutiva, garantizando la atención a los usuarios hasta la solución final de
su problema de salud.
Progresivamente, los usuarios acceden a las prestaciones que requieran independientemente de
donde estén asegurados estableciendo arreglos o acuerdos institucionales para el intercambio de
servicios.
EN LA SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS
Usuarios, tanto de zonas urbanas como de zonas rurales, satisfechos en tanto reciben servicios de
salud de calidad, cuando lo necesitan, que resuelve su problema de salud en el marco de la cultura
local por personal de salud motivado y competente.
EN LA PROTECCIÓN FINANCIERA DE LA POBLACIÓN
Progresivamente la población adscrita a una red integrada de cuidado de la salud tiene una
cobertura de atención de las principales enfermedades catastróficas y de accidentes sin importar
dónde viven o cuánto ganan y sin afectar el gasto de bolsillo de la población.
EN LA PROMOCIÓN DE LA SALUD, LA PARTICIPACIÓN Y EN EL EJERCICIO DEL DERECHO
A LA SALUD
En el marco del ejercicio de su derecho a la salud la población de forma individual y a través de
sus organizaciones participa activamente en la elaboración del plan territorial de salud, en la
cogestión de los servicios, en acciones de prevención de las enfermedades, en la vigilancia y la
promoción de la salud.
La red integrada de cuidado de la salud garantiza el abordaje intersectorial de los determinantes de
la salud, en la promoción de salud y en el control de factores de riesgo de enfermar por
condicionantes ambientales y sociales, en la creación de condiciones materiales y modificaciones
conductuales para una vida saludable.
ACCESO A LA ATENCIÓN EN SALUD
La articulación de establecimientos de salud en redes integradas de cuidado de la salud de manera
progresiva garantiza la superación de las barreras geográficas, económicas y culturales de la
población a los servicios de salud.
RESPONSABILIDAD Y PLANIFICACIÓN TERRITORIAL
La población adscrita a la red tiene garantizado de manera progresiva la protección, el cuidado y la
atención de la salud de la población como resultado de la ejecución del plan territorial de salud.
ANÁLISIS COSTO – BENEFICIO
El presente Decreto Legislativo no ocasionará gasto adicional al erario nacional, dado que permitirá
que un conjunto de organizaciones de salud de distinta naturaleza jurídica articuladas
funcionalmente puedan prestar servicios de cuidado integral de la salud a una población definida y
ubicada en un espacio geográfico determinado, responsabilizándose por el estado de salud de
dicha población.
ANÁLISIS DE IMPACTO DE LA VIGENCIA DE LA NORMA EN LA LEGISLACIÓN NACIONAL.
La presente iniciativa legislativa se propone en atención a la Ley N° 26842, Ley General de Salud,
Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud y la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento
Universal en Salud.
ANEXO 5
DECRETO LEGISLATIVO QUE APRUEBA LA CONFORMACIÓN Y FUNCIONAMIENTO
DE LAS REDES INTEGRADAS DE CUIDADO DE LA SALUD
DECRETO LEGISLATIVO N°
EL PRESIDENTE DE LA REPUBLICA
POR CUANTO
Que, el artículo VI del Título Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud,
establece que es de interés público la provisión de servicios de salud, cualquiera sea la
persona o institución que los provea, siendo responsabilidad del Estado promover las
condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la
población, en términos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad; por
tanto, es irrenunciable la responsabilidad del Estado en la provisión de servicios de salud
pública e interviniendo en la provisión de servicios de atención médica con arreglo a
principios de equidad;
Que, el artículo 2º de la Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, señala que el
Ministerio de Salud, como órgano del Poder Ejecutivo es el ente rector del Sector Salud
que conduce, regula y promueve la intervención del Sistema Nacional de Salud, con la
finalidad de lograr el desarrollo de la persona humana a través de la promoción,
protección, recuperación y rehabilitación de su salud y del desarrollo de un entorno
saludable, con pleno respeto de los derechos fundamentales de la persona, desde su
concepción hasta su muerte;
Que, el artículo 8 de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en
Salud, precisa que las instituciones prestadoras de servicios de salud son los
establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y acreditados por la autoridad
competente y registrados en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud,
autorizados para brindar los servicios de salud correspondientes a su nivel de atención.
Que, mediante Ley N° 30073 el Congreso de la República ha delegado en el Poder
Ejecutivo la facultad de legislar en materia de salud y fortalecimiento del sector salud, por
el término de ciento veinte (120) días calendario;
Que, el literal b) del artículo 2° de la citada Ley autoritativa establece que la
delegación comprende la facultad de legislar en materia de modernización del Sistema
Nacional de Salud para optimizar la oferta de servicios integrados que otorguen
efectividad y oportunidad en las intervenciones, seguridad del paciente, calidad del
servicio y capacidad de respuesta a las expectativas de los usuarios; mejora de la
administración de los fondos de salud, así como mayor acceso a los medicamentos
necesarios para la atención de salud, que se realiza en el marco de los previsto en el
artículo 62 de la Constitución Política del Perú sobre la libertad de contratación;
Que, en ese contexto es necesario establecer el marco normativo para la
conformación y funcionamiento de redes integradas de cuidado de la salud que permitan
articular funcionalmente a las distintas instituciones prestadoras de servicios de salud
existentes en un territorio para prestar servicios de cuidado integral de la salud a la
población ubicada en dicho territorio,
De conformidad a lo dispuesto en el artículo 104° de la Constitución Política del Perú;
Con el voto aprobatorio del Consejo de Ministros;
Con Cargo de dar cuenta al Congreso de la República;
Ha dado el Decreto Legislativo siguiente:
DECRETO LEGISLATIVO QUE APRUEBA LA CONFORMACIÓN Y FUNCIONAMIENTO
DE LAS REDES INTEGRADAS DE CUIDADO DE LA SALUD
TÍTULO I
DISPOSICIONES GENERALES
Artículo 1°.- Objeto de la norma
El presente Decreto Legislativo tiene por objeto establecer el marco normativo para la
conformación y funcionamiento de las redes integradas de cuidado de la salud.
Artículo 2°.- Ámbito de aplicación
El presente Decreto Legislativo es de aplicación al Ministerio de Salud, los organismos
públicos adscritos al Ministerio de Salud, las sanidades de las Fuerzas Armadas y de la
Policía Nacional del Perú, los gobiernos regionales, los gobiernos locales, el Seguro
Social de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que operan bajo el
régimen de la Ley 29124; y, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud privadas
que se adhieran voluntariamente.
Artículo 3°.- Finalidad
El presente Decreto Legislativo tiene como finalidad contar con una oferta articulada de
intervenciones y servicios que permita responder a las demandas de salud de la población
en un espacio geográfico determinado.
TITULO II
DE LA RED INTEGRADA DE CUIDADO DE LA SALUD
Artículo 4°.- Red integrada de cuidado de la salud
La Red integrada de cuidado de la salud es el conjunto de Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud públicas, privadas o mixtas que se articulan funcionalmente a través
de arreglos de carácter institucional o contractual para prestar servicios de promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación de la salud a una población definida y ubicada
en un espacio geográfico determinado.
Asimismo, coordina con las diferentes instituciones públicas y privadas que actúan en su
ámbito geográfico para el abordaje de los determinantes de la salud.
Artículo 5°.- De la cartera de servicios de la Red integrada de cuidado de la salud
La Red integrada de cuidado de la salud prestará los servicios correspondientes al I y II
nivel de atención comprendidos en el Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud
(PEAS), los planes complementarios del Seguro Integral de Salud, así como las
intervenciones comprendidas en la Cartera de Salud Pública definida por el Ministerio de
Salud, así como la coordinación para el abordaje de los determinantes de la salud para la
persona, la familia y la comunidad de acuerdo a las prioridades de salud de cada territorio
sanitario.
Artículo 6°.- De la conformación de la red integrada de cuidado de la salud
La Red integrada de cuidado de la salud se constituye sobre la base de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, del Ministerio de Salud o de los Gobiernos
Regionales, según corresponda, incluyendo a los órganos de cogestión constituidos como
asociaciones civiles sin fines de lucro con personería jurídica. Las Redes integradas de
cuidado de la salud tienen como referente los establecimientos estratégicos que aprueba
el Ministerio de Salud.
Las IPRESS del I y II nivel de atención, del Seguro Social de Salud - EsSalud, de las
Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional de Perú y de los Gobiernos
Locales se adhieren funcionalmente a la red integrada de cuidado de la salud. Las
IPRESS del sector privado podrán adherirse mediante contratos.
Las micro-redes que conforman las Redes integradas de cuidado de la salud operan
como Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
El reglamento del presente decreto legislativo definirá los criterios para establecer la
cobertura poblacional, el ámbito geográfico de las redes integradas, así como los
requisitos y el procedimiento para la conformación.
Artículo 7°.- Atributos de la red integrada de cuidados de la salud
El desempeño de la red integrada de cuidado de la salud se sustenta en los siguientes
atributos:
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
Enfoque territorial.
Enfoque de salud familiar y comunitaria
Acceso al sistema de salud a través del primer nivel de atención.
Integralidad y complementariedad en la atención al usuario.
Asistencia centrada en la persona a lo largo del tiempo.
Intercambio de servicios entre organizaciones de salud.
Financiamiento alineado a metas y resultados.
Abordaje Interinstitucional, Intersectorial e intergubernamental de
determinantes sociales de la salud.
s. Participación ciudadana.
t. Rendición de cuentas y vigilancia ciudadana de las actividades de la salud.
los
TÍTULO III
DE LA CONDUCCIÓN Y GESTIÓN DE LA RED INTEGRADA DE CUIDADO DE LA
SALUD
Artículo 8°.- De la conducción de la Red integrada de cuidado de la salud
Para la conducción y gestión de la red se puede optar por la modalidad pública o la
cogestión.
Artículo 9°.- Modalidad pública
El Ministerio de Salud o el gobierno regional, según corresponda, designa a un Comité
Directivo, encargado de la conducción, y a una Gerencia de la Red integrada de cuidado
de la salud.
El Comité Directivo de la Red Integrada de cuidado de la salud está conformado por los
siguientes integrantes:
e.
f.
g.
h.
El gerente de la red.
Un representante de los Gobiernos Locales del ámbito de la red.
Dos representantes de la población.
Un representante del sector Educación en el ámbito de la red.
Son funciones del Comité Directivo:
e. Aprobar el plan de salud de la Red.
f. Monitorear el cumplimiento de los convenios de gestión en el ámbito de la
red.
g. Aprobar los informes de rendición de cuentas; y
h. Otros que señale el reglamento del presente decreto legislativo.
Artículo 10°.- Cogestión
El Ministerio de Salud o el Gobierno Regional, según corresponda, promueve la
conformación de una asociación civil sin fines de lucro, que se rige por lo establecido en el
numeral 2.1 del Artículo 2 de la Ley 29124 y en el Código Civil, tomando como referencia
lo establecido en el artículo 9° del presente Decreto Legislativo.
Artículo 11°.- Gerencia de la Red integrada de cuidado de la salud
Es el órgano responsable de la gestión de la Red integrada de cuidado de la salud y sus
resultados. Está conformada por un equipo multidisciplinario y especializado,
representado por un gerente que está facultado para recibir y ejecutar recursos públicos
así como realizar los actos y contratos relacionados con la administración de la red y la
ejecución del plan de salud de la red y conduce los procesos administrativos y de gestión
clínica necesarios para garantizar la adecuada prestación de los servicios de cuidado de
la salud y los procesos de referencia y contra referencia. Asimismo realiza la coordinación
interinstitucional para el abordaje de los determinantes de la salud en el territorio bajo su
responsabilidad.
Artículo 12°.- De la articulación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud
La gerencia de la Red articula a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con el
fin de proveer servicios de salud a la población afiliada al Seguro Integral de Salud y a la
población afiliada a otras IAFAS públicas, privadas o mixtas de acuerdo a lo estipulado en
los respectivos convenios y a demanda a la población no asegurada.
TITULO V
DEL PLAN DE SALUD DE LA RED INTEGRADA DE CUIDADO DE LA SALUD
Artículo 13°.- Plan de Salud de la Red Integrada de cuidado de la salud
El Plan de Salud es el instrumento de gestión en el que se definen los objetivos y las
intervenciones de salud pública y de salud individual para el cuidado de la salud de la
población bajo responsabilidad de la red. Este plan incluye la determinación del
financiamiento requerido para su ejecución. La conducción y coordinación del Plan de
Salud está a cargo de la Gerencia de la Red.
Artículo 14°.- Formulación y aprobación del plan de salud
El plan de salud es elaborado por la Gerencia de la red, con la participación de la
Dirección Regional de Salud o del órgano que haga sus veces, del Gobierno local y de los
ciudadanos.
El plan de salud y el presupuesto de la red integrada son aprobados por el gobierno
regional y, en Lima Metropolitana, por el Ministerio de Salud.
Artículo 15°.- Rendición de cuentas
La Gerencia de la Red Integrada de cuidado de la salud rendirá cuentas sobre los
avances en el cumplimiento de los objetivos, metas y resultados del plan de salud, a las
autoridades correspondientes y a los ciudadanos en general.
TÍTULO VI
DEL FINANCIAMIENTO DE LA RED INTEGRADA DE CUIDADO DE LA SALUD
Artículo 16°.- Financiamiento de la red
La red integrada de cuidado de la salud se financia con cargo a las siguientes fuentes:
d) Los recursos ordinarios del Tesoro Público.
e) Recursos directamente recaudados.
f) Donaciones y transferencias.
Artículo 17°.- Convenios que suscribe el Seguro Integral de Salud para el
financiamiento del Plan de salud
El Seguro Integral de Salud está facultado para suscribir convenios para el financiamiento
de los servicios que serán brindados a sus asegurados con la Gerencia de la red, con
participación de los Gobiernos Regionales o, por delegación, con las Direcciones
Regionales de Salud o quien haga sus veces.
Artículo 18°.- De los convenios de gestión
El Seguro Integral de Salud, el Gobierno Regional y La Gerencia de la Red Integrada de
cuidado de la salud suscribirán convenios o contratos de gestión, según corresponda,
donde se establecerán los resultados esperados, las metas y recursos para la
implementación del Plan de Salud de la Red.
Los resultados esperados incluyen metas relacionadas con los Programas Presupuestales
Estratégicos según corresponda.
El Seguro Integral de Salud está facultado para transferir a la Red los recursos para el
financiamiento de las intervenciones de la cartera de salud pública, bajo criterios
determinados por el Ministerio de Salud.
DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS FINALES
PRIMERA.- Reglamentación del decreto legislativo
El reglamento del presente decreto legislativo se aprueba en un plazo máximo de 180
días mediante decreto supremo refrendado por el Presidente del Consejo de Ministros,
Ministro de Interior, Ministro de Defensa, Ministro de Trabajo y Ministro de Salud, a
propuesta de este último.
SEGUNDA.- Arreglos institucionales con el Seguro Social de Salud y las sanidades
de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional del Perú
El Seguro Social de Salud y las sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía
Nacional del Perú podrán suscribir convenios o contratos con la Gerencia de la Red para
la administración de los establecimientos del primer y segundo nivel de atención de su
propiedad o bajo su responsabilidad que se encuentran ubicados en el ámbito de la red.
El Seguro Social de Salud y las sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía
Nacional del Perú podrán suscribir convenios o contratos con la Gerencia de la Red para
la atención de sus asegurados o beneficiarios que se encuentran ubicados en el ámbito
de la red.
DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS TRANSITORIAS
PRIMERA.- Implementación de las Redes Integradas de Cuidado de la Salud
La implementación de las Redes Integradas de Cuidado de la Salud se realiza de manera
progresiva con arreglo a un plan nacional, incluido en el reglamento del presente decreto
legislativo.
En tanto se implementen las Redes integradas de cuidado de la salud, se mantiene
vigente la actual organización de los establecimientos públicos de salud.
SEGUNDA.- Agua segura para el consumo humano en el ámbito rural
Autorizar de forma extraordinaria al Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento,
para que, hasta el año 2016, pueda adquirir, almacenar y distribuir cloro a los centros
poblados rurales, con la finalidad de contribuir con el acceso a agua segura para el
consumo humano y mejorar las condiciones de salud de la población vulnerable del
ámbito rural del país.
Dichas acciones serán asumidas con cargo al presupuesto institucional del Ministerio de
Vivienda, Construcción y Saneamiento, sin demandar mayores recursos al Estado.
TERCERA.- Vigencia de la norma
El presente Decreto Legislativo entra en vigencia al día siguiente de su publicación.
ANEXO 6