GuiaLaboratoriosDentales 05

Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud.
11 avenida "A" 12-19 Finca La Verbena Zona 7 Tel./Fax. Jefatura 24711344
Registro: 24719999 Monitoreo: 24755396
Correo Electrónico : [email protected]/[email protected]
GUIA DE HABILITACION Y DECLARACIÓN JURADA DE
LABORATORIOS DENTALES
Uso exclusivo DRACES
IDENTIFICACION DEL FORMULARIO
CODIGO DE LA CLINICA
No. Expediente
Instrucciones: Señor (a) Propietario, Representante Legal, Regente, Administrador o
Director del establecimiento, lea cuidadosamente está guía llénela a máquina o con letra
clara de molde, firmando y sellando la presente.
IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO
Y RESPONSABILIDAD LEGAL
( INFORMACION GENERAL )
1. Nombre del Establecimiento:___________________________________________
2. Dirección del Establecimiento:__________________________________________
3. Dirección para recibir notificaciones:_____________________________________
4. Municipio:___________________ Departamento:__________________________
5. Teléfono (s): ______________________________________________________
6. Fax: ______________
7. Correo Electrónico:____________________________
8.Nombre del Propietario:_________ _____________________________________
__________________________________________________________________
9. Nombre del representante legal:________________________________________
Horario de
Servicio
AM
PM
(de____ a____Horas) (de____a____Horas)
Días de Atención
1
10- REGISTRO
Tipo de empresa
Privado
Número de Patente de
Comercio o Registro
Tributario
Servicio Social
Empresa
Estatal
Sociedad
Otro
Registro
Tributario
11- NOMBRE DE LOS TECNICOS QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO
Nombre
Actividad
No. Carné del
Ministerio de
Trabajo
12- NOMBRE DE LOS PROFESIONALES QUE LE REFIEREN TRABAJO
Nombre
Dirección
13- INSTALACIONES
Material
Buena
CONDICION
Regular
Mala
Paredes
Techo
Pisos
Puertas
Ventanas
14- SISTEMA DE VENTILACION
Natural
SI
NO
ESPECIFIQUE
Artificial
15- ABASTECIMIENTO DE AGUA
SI
NO
ESPECIFIQUE
Sistema Municipal
Cisterna
Depósito Aéreo
Si cuenta con cisterna y/o depósito aéreo indique la frecuencia de limpieza y
mantenimiento:_______________________________________________________
__________________________________________________________________
2
16- ENERGIA ELECTRICA
Empresa Eléctrica
Planta Propia
Instalación eléctrica es segura,
(Intramuros, o recubierta de
material aislante)
SI
NO
ESPECIFIQUE
17- ILUMINACION
Natural
Energía Eléctrica
SI
NO
ESPECIFIQUE
18- Tipo de trabajo
Prótesis Fijas
que realiza para los
odontólogos que lo Porcelana Metal
requieren
Metal Porcelana
19- Tipo de trabajo
que realiza
directamente a
pacientes
Prótesis Removibles
Acrílico
Cromo
Cobalto
Prótesis Total
Val plast acrílico
Val plast
Aparatos para ortopedia
Reparaciones de
prótesis
Prótesis Removibles
Acrílico
Prótesis
Total
Cromo
Cobalto
Val plast
Acrílico
Val plast
Hacer una breve descripción del mobiliario con el que cuenta.
20- INSTALACIONES
SI
NO
OBSERVACIONES
El espacio de trabajo es adecuado
Sala de espera
Las condiciones de limpieza y orden son las
adecuadas.
Servicio sanitario (jabón líquido, toallas de papel
para manos, papel higiénico, lava manos e inodoro)
Realiza por lo menos una vez al año, simulacro de
Desastres (Terremotos, Incendios, Inundaciones
Etc.)
3
21-EQUIPO
SI
NO
CONDICIONES
Buena
Regular
OBSERVACIONES
Mala
Sillón dental
Lámpara dental
Sopletes de Acetileno
Aparato para pulido electrolítico
Vibradores de Yeso
Recortador de Modelos
Arenador
Casteadora
Flameador
Horno de pre-calentamiento para
soldadura
Muflas de bronce y aluminio
Prensa
Vibrador grande
Anillos para Colados grandes y
pequeños
Crisoles pequeños y grandes
Horno para Colados
Estufa de Gas y cilindro de gas
Olla de Presión
Horno para Porcelana
Motor de chicote o de cuerda
Motor de alta velocidad
Motor para pulir
Compresor
22- MATERIALES
SI
NO
CONDICIONES
Buena
Regular
OBSERVACIONES
Mala
Oxido de Aluminio
Acrílico Rosado
Acrílico Blanco
Acrílico Transparentes
Acrílico diferentes colores
Monómeros
Ceras, Azul, Amarillas, Rosada,
roja, Blandas y Duras
Modelinas
Tiras de asbesto
Fundentes
Preformas para ganchos y
estructuras de cromo
Alginato
Alcoholes de Quemar
Spray Lubricantes
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Glicerina liquida
Yeso Piedra
Yeso de modelos
Yeso Velmix
Separador de yeso
Acetileno
Gas
Oxígeno
Cristobalita
METALES
Cromo Níquel
Cromo Cobalto
Oro
Metal Amarillo no precioso
Plata paladio
23- INSTRUMENTAL
SI
NO
CONDICIONES
Buena
Regular
OBSERVACIONES
Mala
Fresones de Acrílico
Fresones de Hule
Fresones Pulidores, Estriados,
Piedra de Arkansas
Fresones de Carburo
Discos de Carburo
Espátula de cera
Lecron
Hollenback
Talladores de cera
Discos de Lija
Mandriles de Vástago Largo y Corto
Peanas Grandes Y Chicas
Piedras de Koolies
Flameadores de Alcohol
Alicates para doblar alambres
Asentadores de Bandas
Soldadura de Plata
Arco de Sierra
Articuladores
Cepillo de Laboratorio
Calibrador Boley
Cuchillos para Yeso
Calibrador Inwanson para Metales y
ceras
Articuladores de bisagra
Copa de Hule
Alicates para Ganchos de Prótesis
5
24- ARCHIVOS
Lleva registro de los Dentistas a quienes
efectúa Trabajos
Realiza un registro de los procedimientos
efectuados
SI
NO
OBSERVACIONES
25- MANEJO DE DESECHOS
DECLARAR SI ES PROPIETARIO Ó SUPERVISA OTRO(S) LABORATORIO(S) DENTAL(ES).
SI
NO
CUANDO LA RESPUESTA SEA “SI” DEBERA INDICAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN :
NOMBRE DEL
ESTABLECIMIENTO
DIRECCION
DIAS DE ATENCION
Y HORARIO
NOMBRE DE LA
PERSONA QUE
ATIENDE
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DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE
LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO
Yo:______________________________________________________
me
identifico
con
cédula
Registro:_____________________
de
extendida
Vecindad
en
Orden:__________
la
Municipalidad
de:______________________________________________________Declaro
bajo
juramento que los datos contenidos en la presente guía de habilitación del establecimiento
denominado:_______________________
________________________________________________________
Son verídicos, los cuales pueden comprobarse previamente a obtener la LICENCIA
SANITARIA, quedando sujeto a las disposiciones del Código de Salud y revisión que crea
pertinente éste Departamento, en relación a lo expuesto en la presente Guía.
Lugar y Fecha: _____________________________________________
Firma del Responsable________________________________________
Sello del Establecimiento:
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