FORMULARIO E-200

DECLARACIÓN DE ACCIDENTABILIDAD AL SERNAGEOMIN
ACCIDENTES DE EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS
Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, entregando un
por cada instalación que posea la faena.
1. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA CONTRATISTA
Mes al cual se refiere la información:
RUT
de 20_______ .
Nombre del dueño o razón social
Categoría de Empresa
Nombre de fantasía de Empresa
Dirección
Calle y Número
Región
Provincia
Comuna
Teléfono
RUT
Representante Legal
Teléfono Representante Legal
Fax
e-mail
e-mail Representante Legal
2. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA MANDANTE EN QUE PRESTA SERVICIOS EL CONTRATISTA
RUT de la Empresa Mandante
Nombre del dueño o razón social
Región
Nombre de fantasía de Empresa
3. IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA DE LA EMPRESA MANDANTE
Nombre de la faena
4. IDENTIFICACIÓN DE LAS INSTALACIONES A DECLARAR
(Los datos solicitados se refieren a la instalación dentro de la faena, dentro de la cual se presta servicios)
Nombre de la Instalación
Estado de la Instalación
Región
Provincia
Comuna
Datum
Huso
Cota (m.s.n.m.)
Hombres
Contratistas
Dotación (N°)
Tipo de Instalación
Coordenada Norte
Mujeres Contratistas
HH
Coordenada Este
Dotación (N°)
HH
Número de Empresas Sub Contratistas (completar sólo en caso que la empresa contratista posea sub-contratos)
Hombres
Sub-Contratistas
Dotación (N°)
Mujeres
Sub-Contratistas
HH
Dotación (N°)
HH
5.- DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTES (Si existen accidentes completar lo siguiente, por cada accidentado durante el mes)
Datos Accidentado 1
Rut
Género
Nombre Completo
Edad (Años)
Cargo
Experiencia en el cargo (Meses)
ACHS
Experiencia en la Minería ( Meses)
Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida.
IST
INP
Mutual C.CH.C.
Ad. delegada
Detalle Accidente 1
Fecha Accidente
Hora
AGENTE DEL ACCIDENTE.
Gravedad
Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
Aparatos de transmisión de energía
Aparatos eléctricos
Caída de objetos
Caída de roca
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc.
Excavaciones, zanjas y túneles
Explosivo
Herramientas de mano
Maquinas
Productos y compuestos químicos
Equipo de levante
Recipientes a presión
Escalas
Transportadores
TIPO DE ACCIDENTE.
Días Perdidos
Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión.
Apretada en, bajo y entre.
Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Caída de personas de diferente nivel.
Golpeado por o contra.
Caída de personas en el mismo nivel.
Proyección de partículas.
Contacto con corriente eléctrica.
Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS.
Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente
aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a éstas
Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas
No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura
No usar equipo de protección disponible
Colocarse en posición o postura peligrosa
Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo
Usar equipo inseguro
Error en la conducción
Usar vestuario personal inseguro
Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores
Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIÓN PELIGROSA.
Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la
ocurrencia del accidente.
Agentes biológicos
Limpieza y orden deficiente
Atmósfera contaminante
Métodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo
Radiación
Defecto de las herramientas
Riesgos de colocación
Defecto de materiales
Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada
Ruidos molestos
Falta o fortificación inadecuada
Sustancias tóxicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento
Temperatura extrema
Iluminación deficiente
PARTE DEL CUERPO LESIONADO.
Brazos
Cara y cuello
Cráneo
Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X
Dedos
Manos
Ojos
Datos Accidentado 2
Rut
Género
Nombre Completo
Edad (Años)
Ortejos
Partes múltiples
Piernas
pies
Tronco
Cargo
Experiencia en el cargo (Meses)
Experiencia en la Minería ( Meses)
Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida.
IST
INP
Mutual C.CH.C.
ACHS
Ad. delegada
Detalle Accidente 2
Fecha Accidente
Hora
AGENTE DEL ACCIDENTE.
Gravedad
Días Perdidos
Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
Aparatos de transmisión de energía
Aparatos eléctricos
Caída de objetos
Caída de roca
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc.
Excavaciones, zanjas y túneles
Explosivo
Herramientas de mano
Maquinas
Productos y compuestos químicos
Equipo de levante
Recipientes a presión
Escalas
Transportadores
TIPO DE ACCIDENTE.
Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión.
Apretada en, bajo y entre.
Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Caída de personas de diferente nivel.
Golpeado por o contra.
Caída de personas en el mismo nivel.
Proyección de partículas.
Contacto con corriente eléctrica.
Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS.
Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente
aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a éstas
Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas
No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura
No usar equipo de protección disponible
Colocarse en posición o postura peligrosa
Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo
Usar equipo inseguro
Error en la conducción
Usar vestuario personal inseguro
Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores
Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIÓN PELIGROSA.
Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la
ocurrencia del accidente.
Agentes biológicos
Limpieza y orden deficiente
Atmósfera contaminante
Métodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo
Radiación
Defecto de las herramientas
Riesgos de colocación
Defecto de materiales
Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada
Ruidos molestos
Falta o fortificación inadecuada
Sustancias tóxicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento
Temperatura extrema
Iluminación deficiente
PARTE DEL CUERPO LESIONADO.
Brazos
Cara y cuello
Cráneo
Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X
Dedos
Manos
Ojos
Ortejos
Partes múltiples
Piernas
6. ADMINISTRAR ARRASTRES. (accidentes originados de meses anteriores)
pies
Tronco
Mes
Año
RUT Accidentado 1
Nombre Accidentado
Fecha Accidente
Genero
Gravedad
Días Perdidos
RUT Accidentado 2
Nombre Accidentado
Fecha Accidente
Genero
Gravedad
Días Perdidos
7. EXPERTO SEGURIDAD MINERA CONTRATISTA
RUN
Registro
SNGM
Nombre
Cargo
Fecha
Teléfono
email
8. OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES
El punto 4, debe ser llenado para cada una de las instalaciones en
que la Empresa Contratista preste servicios o realice trabajos, en
caso de que existiese un accidente en dicha instalación se debe
completar por cada accidentado el punto 5.
Este documento debe ser enviado al sistema computacional del
servicio Nacional de Geología y Minería denominado SIMIN en la
siguiente URL [http://simin.sernageomin.cl/simin/].
En caso de no disponer de un sistema computacional el documento
debe ser enviado a la
Dirección Regional del Servicio que le
corresponda, informando del hecho a la Empresa Mandante.
El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas u
errores.
Firma y timbre de Empresa
En conformidad con el Artículo 36 del Reglamento de Seguridad
Minera, los productores mineros y compradores de minerales, y de
productos beneficiados deberán confeccionar mensualmente las
informaciones estadísticas de producción, compras y accidentes en
los formularios establecidos por el Servicio.