Formulario de Seguridad Minera E100
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DECLARACIÓN DE ACCIDENTABILIDAD AL SERNAGEOMIN ESTADÍSTICA ACCIDENTES DE EMPRESAS MANDANTES Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, entregando un por cada instalación que posea la faena. Mes al cual se refiere la información: de 20_______ . 1. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA RUT Nombre del dueño o razón social Categoría de Empresa Dirección Nombre de fantasía de Empresa Calle y Número Región Provincia Comuna Representante Legal Teléfono Fax e-mail RUT 2. IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA (Los datos solicitados se refieren a la faena y no a la matriz de la empresa que ya fue informado en el punto 1) Nombre de la faena Nombre de fantasía Categoría Región Provincia Comuna Teléfono e-mail Dirección [Calle y Número] 3. IDENTIFICACIÓN DE LAS INSTALACIONES A DECLARAR (Los datos solicitados se refieren a la instalación dentro de la faena, no a la faena en su totalidad que ya fue informado en el punto 2) Nombre de la Instalación 1 Estado de la Instalación Región Provincia Comuna Datum Huso Cota (m.s.n.m.) Hombres Dotación (N°) Tipo de Instalación Coordenada Norte Mujeres HH Coordenada Este Dotación (N°) HH 4. DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTES (Si existen accidentes completar lo siguiente, por cada accidentado durante el mes) Datos Accidentado 1 Rut Género Nombre Completo Edad (Años) Cargo Experiencia en el cargo (Meses) ACHS Experiencia en la Minería ( Meses) Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida. IST INP Mutual C.CH.C. Ad. delegada Detalle Accidente Fecha Accidente Hora AGENTE DEL ACCIDENTE. Gravedad Días Perdidos Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa. Aparatos de transmisión de energía Aparatos eléctricos Caída de objetos Caída de roca Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Excavaciones, zanjas y túneles Explosivo Herramientas de mano Maquinas Productos y compuestos químicos Equipo de levante Recipientes a presión Escalas TIPO DE ACCIDENTE. Transportadores Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión. Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas. Caída de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra. Caída de personas en el mismo nivel. Proyección de partículas. Contacto con corriente eléctrica. Sobreesfuerzo. Contacto con extremo de temperatura. ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente. Actuar sin orden o desobedecer a éstas Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de protección disponible Colocarse en posición o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro Error en la conducción Usar vestuario personal inseguro Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento. CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del accidente. Agentes biológicos Limpieza y orden deficiente Atmósfera contaminante Métodos o procedimientos peligrosos Defecto de equipo Radiación Defecto de las herramientas Riesgos de colocación Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos Falta o fortificación inadecuada Sustancias tóxicas Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema Iluminación deficiente PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Brazos Cara y cuello Cráneo Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X Dedos Manos Ojos Ortejos Partes múltiples Piernas 5. ADMINISTRAR ARRASTRES. (accidentes originados de meses anteriores) RUT Accidentado 1 Nombre Accidentado Fecha Accidente pies Tronco Mes Año Genero Gravedad Días Perdidos 4. DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTES (Si existen accidentes completar lo siguiente, por cada accidentado durante el mes) Datos Accidentado 2 Rut Género Nombre Completo Edad (Años) Cargo Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minería ( Meses) Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida. IST INP Mutual C.CH.C. ACHS Ad. delegada Detalle Accidente Fecha Accidente Hora AGENTE DEL ACCIDENTE. Gravedad Días Perdidos Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa. Aparatos de transmisión de energía Aparatos eléctricos Caída de objetos Caída de roca Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Excavaciones, zanjas y túneles Explosivo Herramientas de mano Maquinas Productos y compuestos químicos Equipo de levante Recipientes a presión Escalas Transportadores TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión. Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas. Caída de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra. Caída de personas en el mismo nivel. Proyección de partículas. Contacto con corriente eléctrica. Sobreesfuerzo. Contacto con extremo de temperatura. ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente. Actuar sin orden o desobedecer a éstas Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de protección disponible Colocarse en posición o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro Error en la conducción Usar vestuario personal inseguro Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento. CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del accidente. Agentes biológicos Limpieza y orden deficiente Atmósfera contaminante Métodos o procedimientos peligrosos Defecto de equipo Radiación Defecto de las herramientas Riesgos de colocación Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos Falta o fortificación inadecuada Sustancias tóxicas Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema Iluminación deficiente PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Brazos Cara y cuello Cráneo Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X Dedos Manos Ojos Ortejos Partes múltiples Piernas 5. ADMINISTRAR ARRASTRES. (accidentes originados de meses anteriores) RUT Accidentado 2 Nombre Accidentado 6. EXPERTO SEGURIDAD MINERA MANDANTE RUN Registro SNGM Nombre Cargo Fecha Teléfono email Fecha Accidente pies Tronco Mes Año Genero Gravedad Días Perdidos 7. OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES El punto 3, debe ser llenado para cada una de las instalaciones que componen la faena minera de la Empresa Mandante, en caso de que existiese un accidente en dicha instalación se debe completar por cada accidentado el punto 4. Este documento debe ser enviado al sistema computacional del servicio Nacional de Geología y Minería denominado SIMIN en la siguiente URL [http://simin.sernageomin.cl/simin/]. En caso de no disponer de un sistema computacional el documento debe ser enviado a la Dirección Regional del Servicio que le corresponda, informando del hecho a la Empresa Mandante. El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas u errores. Firma y timbre de Empresa En conformidad con el Artículo 36 del Reglamento de Seguridad Minera, los productores mineros y compradores de minerales, y de productos beneficiados deberán confeccionar mensualmente las informaciones estadísticas de producción, compras y accidentes en los formularios establecidos por el Servicio.
