Documento 3930802

REDVET. Revista electrónica de Veterinaria. ISSN: 1695-7504
2009 Vol. 10, Nº 8
REDVET Rev. electrón. vet. http://www.veterinaria.org/revistas/redvet - http://revista.veterinaria.org
Vol. 10, Nº 8, Agosto/2009 – http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n080809.html
Separación traumática de la sínfisis mandibular en un
paciente canino: reporte de un caso (Traumatic mandibular
sinfisis separation in a dog: a case report)
Giraldo, Jhon C, MV, Esp
Felican Centro Médico Veterinario, Calle 80c # 75-6. Barrio López de
Mesa. Medellín, Colombia. Email [email protected]
Resumen
El artículo describe el caso clínico de la separación de la sínfisis mandibular
ocasionada por trauma automovilístico, en un canino macho de raza
labrador retriver de 1.5 años de edad y su resolución quirúrgica a través
de la técnica de transfijación con clavo de steinmann
y cerclaje
circunferencial
de la sínfisis mandibular; cuya opción quirúrgica se
convierte para el médico veterinario en una herramienta sencilla, práctica y
de bajo costo, permitiendo establecer un pronóstico muy bueno y con una
optima recuperación de los movimientos mandibulares funcionales.
Palabras clave: fijación, mandibula, técnica, trauma
-----------------------------------------------------------------------------------Summary
This article describes a clinical case of sinfisis mandibular separation
caused by a car trauma in a 1.5 year old retriver labrador male dog and
the surgical solving by means of a Steinmann nail transfixation technique
and circumferential wiring of the mandibular sinfisis, which surgical option
becomes a simple, practical and cheap tool for the veterinarian doctor. This
procedure permits a very good prognosis and an optimal mandibular
movement recovering.
Key words: fixation, jaw, technique, trauma
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Introducción
En animales de compañía, los accidentes de tránsito y caídas tienen una
alta incidencia en la presentación de fracturas maxilofaciales. En caninos,
otras causas son las fracturas generadas de una forma iatrogénica que
ocurren en aquellos pacientes gerontes con enfermedad periodontal y
osteoporosis por hiperparatiroidismo nutricional de tipo renal, a los que se
les realiza una extracción de dientes (6, 17).
La compleja geometría de la mandíbula, el espesor tan pequeño de las
corticales y la presencia de estructuras anatómicas importantes como las
raíces dentarias en los caninos, se han convertido en desafíos para la
solución de las fracturas o separaciones sinfisarias que surgen de los
traumas. Las técnicas de fijación como una herramienta fundamental
para el tratamiento de las separaciones de la sínfisis mandibular permiten
restaurar la oclusión, conseguir el buen funcionamiento de la mandíbula y
evitar las complicaciones que pueden resultar de estas como la inhibición
en la aprehensión, pérdida de dientes e infecciones secundarias; siendo
estas técnicas de fácil aplicación y minimizando las alteraciones en la
fisiología normal de la mandíbula (3, 17,18).
En este caso de separación de la sínfisis mandibular, el tratamiento
ortopédico consistió en aplicar
la combinación del método cerclaje
circunferencial y clavo de transfijación, creando una excelente estabilidad,
de buen resultado posquirúrgico con relación al proceso de consolidación
ósea y funcionalidad de la mandíbula durante el proceso de recuperación
(4,10,14).
La combinación de la técnicas para dar una mejor estabilidad de los
fragmentos óseos se constituyen en una excelente alternativa, logrando un
buen
resultado con relación a la calidad de vida de la mascota,
optimizando el tiempo para el profesional y dando facilidades al propietario
para costear el tratamiento por su bajo costo.
Descripción del caso clínico
Anamnesis
A FELICAN CENTRO MÉDICO VETERINARIO, Medellín, Colombia se presentó
un canino macho de 1.5 años de edad, de raza labrador retriver, 28 Kilos
de peso, con sialorrea, boca parcialmente abierta, mala oclusión y
deformidad macroscópica de la mandíbula después de sufrir un trauma
automovilístico el día anterior a la revisión (ver figura 1).
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Figura 1. Separación de la sínfisis mandibular: obsérvese la pérdida de los 2
primeros dos incisivos (flechas azules)
Examen físico general
En el examen físico se encontró pulso normal, frecuencia cardiaca de 120
latidos por minuto, frecuencia respiratoria 28 por minuto, membranas
mucosas normales, tiempo de llenado capilar mayor de 3 segundos,
temperatura rectal 39.5 °C y deshidratación de aproximadamente 6%.
Posteriormente se hizo sedación para hacer la adecuada exploración de la
cavidad oral.
Con base en la anamnesis y el examen físico, los diagnósticos sugeridos
fueron: separación
sinfisiaria, fractura transversa de las ramas
mandibulares.
Como planes diagnósticos se sugirieron: cuadro hemático, creatinina,
alanintransferasa (ALT), una radiografía en posición lateral oblicua y
dorso ventral de las ramas de la mandíbula con boca abierta.
Se inicio tratamiento con ringer lactato a una dosis de 80 ml/Kg. BID
vía IV, ampicilina a 20 mg/Kg. BID vía IM, ketoprofeno a 1.2 mg/Kg. cada
SID vía SC y sulfato atropina 0,0044 mg/Kg.vía SC como dosis única.
Además se colocó un bozal para sostener la mandíbula y reducir el dolor.
A partir de los hallazgos radiológicos se diagnosticó una separación de la
sínfisis mandibular con pérdida de los dos primeros incisivos (ver figura 2).
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Los resultados
del hemograma, alanintransferasa (ALT) y creatinina
estaban dentro de los parámetros normales (Ver tabla 1). Esto determinó
la viabilidad de realizar el procedimiento quirúrgico.
Tabla 1. Resultados del hemograma, Alt. y creatinina realizados un día antes
del procedimiento.
Parámetros
Unidades
Resultado
Valores de referencia
Glóbulos rojos
(Eri/UL)
5400000
5200000 -8500000
Hemoglobina
(g/dl)
12.5
11.5 -17.9
Hematocrito
(%)
38
34.8 -52.4
Índices eritroc y morfología
Normales
Glóbulos blancos
(leu/ul)
12000
7500 -17500
Neutrofilos
(%)
74
58 -76
Eosinofilos
(%)
0
1 -10
Linfocitos
(%)
36
11 -30
Proteínas p.
(g/dl)
6.5
6.5 -7.46
Alt:
(u/ l)
32
15 -58
Creatinina:
(mg / dl)
0.8
0.5 -1.5
Figura 2. Radiografía ventrodorsal con la boca abierta: obsérvese
la separación de la sínfisis mandibular (flecha azul).
Al segundo día de estar bajo observación, de estar compensado
hidroelectroliticamente y de que los exámenes complementarios no
mostraran anormalidades se procedió a realizar la intervención quirúrgica.
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Tratamiento quirúrgico
Se realizó
el sistema de fijación estable con clavo intramedular de
Steinmann con punta de trocar de 2mm de diámetro y con alambre para
cerclaje en acero inoxidable calibre 20.
El procedimiento realizado fue el siguiente:
1.
Lavado y limpieza dentaria (11,13) y de la zona sinfisal con solución
de clorhexidina
2.
Se realizó transfijacion de
las
dos
ramas
de
la
mandíbula (18) pasando por
la articulación sinfisiaria. El
sitio exacto
por donde se
introdujo
el clavo de
Steinmann fue el espacio
interdentario entre el primer
premolar inferior y la raíz de
los canino (1, 12,18) (ver
figura 3).
Figura 3. Transfijación con el pin de Steinmann
3.
Utilizamos alambre
quirúrgico, el cual fue
enhebrado en una aguja
californiana curva,
realizamos una incisión en la
piel de la zona ventral ínter
mandibular pasando la aguja
del interior de la boca por
uno de los lados (19, 12,18)
(ver figura 4).
Figura 4. Cerclaje circunferencial de la sínfisis mandibular
4.
La estabilización se completa abrazando el clavo en sus extremos con
el alambre ortopédico y cerrando el nudo en la zona ventral de la
mandíbula, dando mayor estabilidad y menor posibilidad de
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desplazamiento de las ramas de la mandíbula en la zona de la sínfisis
mandibular (3, 10,15) (ver figura 5).
5.
El
clavo
se recorta
dándole
la
longitud
apropiada y se le agrega
acrílico dental en sus dos
extremos para evitar su
desplazamiento (5, 17,18).
Figura 5. Transfijación con el pin
de steinmann y cerclaje circunferencial.
Manejo postoperatorio
Se instauró una dieta liquida durante 4 días y posteriormente una
dieta semiblanda (concentrado humedecido) durante 3 semanas siguientes
a la intervención.
El tratamiento médico se realizó por vía oral y fue el siguiente:
Ampicilina a 20mg/Kg. BID PO por 8 días, Metronidazol a 60mg/ Kg. BID
PO por 8 días, ketoprofeno a 1.2 mg/Kg. SID PO por 4 días y solución a
base de clorhexidina BID hasta retirar el clavo y cerclaje aplicada
tópicamente en la zona donde los clavos estaban expuestos. Se colocó
un collar isabelino para evitar
que
el
paciente
pudiera
alcanzar el aparato de fijación.
Evolución
El paciente canino obtuvo una
muy buena evolución en el
transcurso de tiempo que tuvo
el sistema de fijación, sin
presentar ningún proceso
infeccioso, ni daño o alteración
del sistema de fijación.
Figura 6. Cicatrización completa de la separación sinfisal.
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Se realizaron evaluaciones físicas semanalmente por parte del cirujano. El
sistema de fijación lo tuvo solamente por un periodo de cuatro semanas,
después del cual se retiró al notar una buena estabilidad de las ramas de la
mandíbula (Ver figura 6,7 y 8).
Figura 7. Inspección después
de retirar el sistema de fijación
Discusión
La sintomatología clínica en este caso se dio como para cualquier tipo de
fractura generada en la mandíbula: mala oclusión, asimetría facial,
sialorrea y dolor a la palpación (8, 12,13). Estos síntomas y signos son
considerados predictores clínicos de alta confiabilidad de alteraciones o
fracturas en la mandíbula e igual sucede con pacientes humanos que
tienen este tipo de trauma (13). Después del examen físico y con la
ayuda de radiografías (16) se logró realizar el diagnóstico de la separación
sinfisial de
mandíbula.
Este diagnóstico, más la estabilización
hemodinámica y la normalidad de sus pruebas paraclínicas, condujo a
realizar el procedimiento a la mayor brevedad.
Las fracturas
de mandíbula en caninos y felinos son ocasionadas
generalmente por accidentes automovilísticos o por caídas a grandes
alturas en animales adultos jóvenes, adultos mayores y de muy poca
presentación en animales pediátricos, debido a los cuidados destinados
por parte del propietario. De igual forma pasa en el caso de medicina
humana donde los cuidados son extremos de la madre hacia su hijo (2,
10,12).
Con la técnica de fijación en todos los
pacientes con separación de la
sínfisis mandibular, lo que se busca es dar estabilidad a la fractura y así
obtener el éxito postoperatorio. En este caso se realizó la combinación de
dos técnicas de fijación como lo es el cerclaje circunferencial con la
transfijacion
de
un pin
en acero quirúrgico atravesando las dos
hemimandibulas, para así darle estabilidad a la fractura y
tener una
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recuperación rápida sin complicaciones y mala oclusión que repercutan en
los movimientos mandibulares funcionales (5,7).
Esta técnica usada
no requiere
para su aplicación
de equipos
sofisticados, pero si de un conocimiento adecuado de las estructuras
anatómicas que se pueden comprometer al realizar la técnica de fijación
(15) a pesar de realizarse como técnica combinada y cerrada (15). En
animales de raza grande la estabilización con cerclaje circunferencial
puede no ser suficiente; en estos casos es mejor la estabilización con la
ayuda de la técnica de tranfijación (18). Esto fue lo que se realizó en este
caso clínico, obteniendo excelentes resultados estéticos y de funcionalidad
de la mandíbula. En pacientes de raza pequeña la inclusión de la técnica de
cerclaje circunferencial es suficiente
para estabilizar la separación
sinfisiaria de la mandíbula (12).
Dentro de las complicaciones más relevantes están: lesiones a la lengua
y de necrosis isquémica a la mucosa oral, provocando al paciente
dificultad para comer generada por anudado del cerclaje en el interior de
la boca (11,18), el debilitamiento o pérdida de piezas dentarias por
lesiones provocadas con la inclusión de los pines de steinmann en las
raíces
y alvéolos dentarios (15); La osteomielitis provocada
por
infecciones que se pueden controlar con la aplicación de buenas técnicas
de asepsia (9) y lo que resulta desafiante sobre todo en pacientes viejos,
de raza pequeña y muy jóvenes, es la falta de hueso cortical que puede
predisponer a un fracaso de la interfase llevando a una mala reducción
(3). El paciente canino perdió dos piezas dentarias (los dos primeros
incisivos mandibulares), factor que no generó ningún problema a la hora
de realizar la reducción de la separación sínfisiaria. Además contaba con
una buena estructura ósea, factor que facilitó el buen afrontamiento de la
lesión a través de la nivelación de su cabeza con respecto a la fractura,
antes de realizar el procedimiento de fijación.
Los pacientes que sean intervenidos con estas dos técnicas, tienen una
buena reducción de la fractura que lo llevara directamente a una buena
oclusión, corrección de la asimetría facial y aliviar el dolor, para que
pueda tener un adecuado funcionamiento de la aprehensión de sus
alimentos (3).
Conclusión
La evaluación clínica debe ser minuciosa debido a que son pacientes que
también pueden tener compromiso en otros sistemas y que puede
repercutir a nivel orgánico en un deterioro irreversible para el paciente.
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La técnica usada no tiene ninguna limitante de tipo económico para el
propietario ya que no es onerosa en comparación con otras técnicas
propuestas, siempre y cuando no haya otro tipo de lesiones en la cabeza.
Como técnica cerrada favorece la recuperación y evita la contaminación;
así que se puede realizar fácilmente, respetando
las estructuras
anatómicas y bajo un grado de anestesia superficial, esto crea para el
médico veterinario no especializado, acceso a la técnica alcanzando el
éxito total en la recuperación del paciente.
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REDVET: 2009 Vol. 10, Nº 8
Recibido 14.04.09 - Ref. 080911REDVET - Aceptado 30.07.09 - Publicado 15.08.09
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