Epidemiologia i prevenci de les malalties transmeses per vectors. Paludisme

27 oct. 2015
EPIDEMIOLOGIA i PREVENCIÓ DE LES
MALALTIES TRANSMESES PER VECTORS.
PALUDISME
1. Malalties transmeses per vectors
2. Paludisme
A. Aspectes generals
B. Distribució mundial
C. Impacte de la malaltia
D. Característiques de les 4 formes de
Paludisme. Casos a Europa
E. Agent i cicle evolutiu
F. Métodes de control
G. Educació sanitària
H. Quimioprofilaxi
I. Vacunes
Dr. Josep Vaqué
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Facultat de Medicina. UAB
1. Malalties transmeses per vectors
•
•
•
Un vector és un organisme viu que transmet un agent patògen des
d’individus o animals infectats a altres que encara no porten aquest
agent. Són un eficaç mecanisme de transmissió
Poden produir malalties greus en el ser humà que són més
freqüents en zones tropicals i subtropicals, i en llocs amb problemes
d’accés a l’aigua potable i al sanejament
Representen un 17% de la càrrega mundial estimada de les
malalties transmissibles
La que ocasiona més mortalitat és el Paludisme: 627.000 morts
el 2012.
La malaltia vectorial amb major creixement és el Dengue; la
seva incidència s’ha multiplicat per 30 en els darrers 50 anys


•
La major part dels vectors són insectes hematòfags, ja que els virus
i bacteris poden arribar fàcilment al torrent sanguini després del
contacte del vector amb la superfície corporal humana
Conceptes a diferenciar
• Agent patògen
• Vector
• Reservori natural de l’agent
• Reservori ocasional
• Persona receptora
• Infecció/Malaltia produida
Transmissió per vector
Origen: Reservori /
Persona o animal
infectat o malalt
Agent
Vector
Agent
Receptor: Ser humà
Mosquit (pe,
Anopheles)
Reservori natural:
ser humà o
animal/vector
portador de l’agent
Rservori ocasional:
Persona o animal
amb la
infecció/malaltia
Puça (pe,
Xenopsylla cheopis)
Paparra (pe,
Ixodes ricinus)
ricinus)
....
Agent transmés:
paràsit, bacteri,
virus
Persona que
adquireix la
infecció
Reservori natural de l’agent (lloc on es
produeix la reproducciò sexual). Depén de
la malaltia. Pot ser el propi vector
(paludisme), l’home (tifus exantemàtic), o
ambdòs (febre groga)
Mecanismes de transmissió
Transmissió biológica
• L’agent patògen es desenvolupa i/o multiplica en el vector
• Cal un periode d’incubació extrínsec en el vector: interval de temps
des de que el vector adquireix el patògen –p.e., quan el mosquit
s’alimenta en un infectat- fins el moment en que el transmet –pica
a una altra persona per alimentar-se-)
• És la transmissió per vector propiament dita
Transmissió mecànica
• Per part d’un organisme viu es produeix el transport purament físic
d’un agent patògen des d’un entorn/persona o animal a una
persona
• El patògen no es desenvolupa ni multiplica dins el vector
• Es una transmissió fortuita del patògen
• Per exemple, el possible transport i transmissió de Salmonella per
una mosca domèstica des d’un entorn brut a un aliment que es
ingerit per una persona
Malalties transmeses per vectors (1)
Paludisme. Produit per paràsits del gènere Plasmodium que es transmeten
mitjançant la picada de mosquits Anopheles. En l’organisme humà els
paràsits es multipliquen al fetge i després infecten els eritròcits
Dengue. Infecció produida per 4 serotipus de Flavivus i transmesa per
mosquits Aedes aegypti. Produeix símptomes gripals i a vegades
evoluciona a un quadre greu
Malaltia de Chagas (tripanosomiasi americana). Malaltia que pot arribar
a ser greu i mortal causada pel protozoo Trypanosoma cruzi. Es troba
sobre tot a Amèrica Llatina
Pesta. Malaltia rellevant en la història de la humanitat. Hi ha hagut 3 grans
pandèmies. Produida pel bacteri Yersinia pestis, transmés per la puça
Xenopsylla cheopis. El reservori natural són rosegadors silvestres
(esquirols, marmotes i altres)
Malalties transmeses per vectors (2)
Febre groga. Malaltia vírica aguda, hemorràgica, que es transmet per
mosquits Aedes aegypti. El terme “groga" es refereix a la ictericia que
presenten alguns afectats. El virus és endèmic en les zones tropicals
d’África i Amèrica Llatina
Tripanosomiasi africana humana. També anomenada malaltia de la
son, és una parasitosi transmesa per la mosca Tsetsé
Esquistosomiasi. Malaltia parasitària crònica causada per cucs
platelmints del gènere Schistosoma. Tenen risc d’adquirir la infecció les
persones que realitzen activitats agrícoles, domèsticas o recreatives que
les exposen a aigues infestades
Filariasi limfática. Coneguda com Elefantiasi, pot alterar el sistema
limfàtic i produir una hipertrofia anormal d’algunes parts del cos, amb
dolor i discapacitat elevada
Algunes malalties transmeses per Artròpodes*
MALALTIA
Paludisme
Tifus exantemàtic
Tifus endèmic
AGENT
Plasmodium falciparum
Rickettsia provazekii
Rickettsia typhi
Febre botonosa
Febre recurrent
Rickettsia conori
Borrelia recurrentis
M. Lyme
Pesta
Borellia bugdorferi
Yersinia pestis
Febre Groga
Flavivirus
VECTOR
RESERVORI
VACUNA
Anopheles
Mosquit
Pediculus humanus
Home
Si
Xenopsylla cheopis
Rates
Tenocephalides felis
Rhipicephalus sanguineus Paparres
Pediculus humanus
Home
Ornithodoros hispanica Rosegadors
Ixodes ricinus
Ixodes selvatges Si
Xenopsylla cheopis
Rosegadors
Si
Pulex irritans
Conills
Aedes aegypti
Home
Si
Aedes aegypti
VI: Vigilància internacional per l’OMS
DI: Declaració internacional
*Animals invertebrats dotats d’un esquelet extern i apèndixs articulats, inclou, entre altres: insectes, aràcnids, crustàcis i miriàpodes.
OMS
VI
VI
DI
DI
Vector/s de diverses malalties (1)
Transmissió per Mosquits
• Paludisme: Anopheles
• Febre groga: Aedes aegypti
• Dengue: Ae. aegypti, Ae. albopictus, Ae. scutellaris, Ae. nivaeus
• Febre de Chikungunya: Ae. aegypti, Ae. albopictus
• Malaltia de West Nile Virus: Culex modestus (França), C. tarsalis i Ae.
albopictus (EEUU), C. pipiens
• Encefalitis japonesa: Culex tritaeniorhynchus, C. vishniu, C. gelidus
• Febre de la Vall del Rift: C. pipiens, Ae. mcintoshi
Transmissió per Mosques
• Tripanosomiasi africana: Gènere Glossina (mosca Tsetsé)
• Leishmaniasi cutània i visceral: Phlebotomus (dipters xupadors de sang
venosa)
• Oncocercosi: Simulidae (mosques negres)
Vector/s de diverses malalties (2)
Transmissió per Paparres
• Encefalitis centroeuropea: Ixodes ricinus
• Malaltia de Lyme: Ixodes ricinus
• Febre botonosa mediterrània: Rhipicephalus sanguineus (paparra del gos)
• Febre recurrent transmesa per paparres: Ornithodoros hispanica, O. erraticus
• Malaltia de Crimea-Congo: Hyalomma marginatum
Altres insectes vectors
• Pesta: Xenopsylla cheopis (puça de la rata negre)
• Tifus exantemàtic: Pediculus humanus humanus
• Febre recurrent transmesa per polls: Pediculus humanus humanus
• Tifus muri endèmic: Xenopsylla cheopis, Tenocephalides felis
• Tripanosomiasi americana: Triatominae
Malalties transmeses per vectors
• Dengue
• Malaltia de Chagas
• Febre de Chikungunya
• Pesta
• Paludisme
Dengue
• El virus del dengue (VD) pertany al gènere
Flavivirus, que alhora és responsable de malalties
rellevants: Febre groga, malaltia de West Nile,
Encefalitis japonesa i Encefalitis transmeses per
paparres
• Hi ha 4 serotipus de VD: 1,2,3,4. Tots poden causar
l’ample espectre de la malaltia. Es freqüent la
cocirculació de diversos serotipus en un pais
• Cada any es produeixen al món més de 50-100
milions d’infeccions i centenars de milers de casos.
La major part de la càrrega de la malaltia la pateixen
els infants
Whitehead SS, Blaney JE, et al. Nature 2007
Dengue: Zones endèmiques, nº de casos anuals, 1995-2005
•
Abans de 1970 només declaraven casos de Dengue 5 paísos del sudest d’Asia.
Ara és endèmic a més de 100 paisos, incloent els de la major part del sudest
d’Asia, América central i del sud, Carib i sud del Pacífic. També és present a
Africa però no s’hi han descrit grans brots
•
La recent gran difusió de la infecció a les Amèriques és degut a la gran expansió
geogràfica del seu vector, Ae. aegypti, després d’haver disminuït els esforços per
al seu control
Whitehead SS, Blaney JE, et al. Nature 2007
Dengue: 2 cicles de transmissió viral
.
Cicle selvàtic/enzoòtic
Cicle epidèmic urbà
El virus del dengue no requereix un cicle selvàtic per
mantenir la transmissió epidèmica en humans, cosa
unusual en els arborvirus
Whitehead SS, Blaney JE, et al. Nature 2007
Dengue: les 4 formes clíniques (a,b)
a Febre de dengue (FD)
Febre i 2 o més dels següents: mal de cap, dolor retroorbital, mialgia, artralgies,
rash, leucopènia, manifestacions hemorràgiques. Concurrència temporal amb altres
casos
b Dengue hemorràgic (DH)
Whitehead SS, Blaney JE, et al. Nature 2007
Dengue: les 4 formes clíniques (c,d)
c Sindrome de xoc per dengue (XD)
Pols ràpid i dèbil, pressió del pols estreta; o manifestacions de hipotensió, fred, pell
freda i agitació
d Evolució temporal dels signes i símptomes
Whitehead SS, Blaney JE, et al. Nature 2007
Malaltia de Chagas
•
El Juliol de 2007 es va establir la Xarxa Global de l’OMS per a
l’Eliminació de la Malaltia de Chagas, per tal de coordinar els
esforços globals per eliminar aquesta malaltia (el 2010)
•
El Chagas es una malaltia infecciosa produida pel protozoo paràsit
Trypanosoma cruzi, que es transmet als humans a través
d’insectes de la subfamilia Triatominae
•
La Malaltia de Chagas no pot ser eradicada, ja que sempre
existirà un reservori selvàtic de la infecció independent de la
infecció humana, però és factible la seva eliminació si per
eliminació entenem la interrupció de la transmissió de la
Lancet Infectious Diseases, Sept. 2007
malaltia, ha expressat la PAHO-OMS
Triatoma infestans, un vector de
Trypanosoma cruzi, espècie
endèmica del Con Sud.
Anomenat Vinchuca (Argentina,
Chile, Bolivia).
Aquest insecte no inocula el paràsit en el teixit
humà sinò que, en picar a una persona i
succionar la sang, el seu intesti s’infla i l’obliga a
defecar, depositant paràsits en la pell de la
víctima. Degut a la picor les persones es graten,
i s’autoinoculen el paràsit
Trypanosoma cruzi (Carlos Chagas,1909)
Coura JR, IOC-Fiocruz
Febre de Chikungunya
Introducció a Itàlia: brot
ocasional
Llocs on s’ha detectat Aedes albopictus
Febre de Chikungunya
De: Bayas JM.
•
Brot, agost de 2007, Castiglione di
Cervia (Ravenna, Itàlia) a partir d’un
turista procedent de una àrea afectada de
la India (cas importat)
•
El vector transmisor de la enfermedad
fue el mosquito Aedes albopictus
•
Entre el 4 de juliol i el 27 de setembre,
es diagnosticaren 205 casos
•
En la majoria dels casos la malaltia va tenir
un curs lleu, però un pacient de 83 anys
amb patologies preexistents va morir
Molt recent arribada del virus de la Febre de
Chikungunya al Carib (desembre 2013)
Produits 508.122 casos des de l’1 desembre 2013 a l’1 d’agost
2014, dels quals 307.862 a la República Dominicana
Distribució de Ae. aegypti a les Amèriques
Distribució de Ae. albopictus a les Amèriques
Pesta: zoonosi que mai ha estat endèmica a Europa
•
•
•
•
•
Agent. El bacil gram negatiu Yersinia pestis
•
Transmissió al ser humà. Per picada de la puça: implica la transmissió
mecànica de l’agent. Quan la rata mor i el seu cos es refreda, la puça passa
a parasitar l’home
•
•
Formes clíniques. Pesta Bubònica, Pneumònica i Septicèmica
Vector. Xenopsylla cheopis (puça de la rata negre)
Reservori natural. Rosegadors silvestres (esquirols, marmotes i altres)
Zona enzoòtica. Planes àrides d’Àsia central (àrea del Turkestan)
Infecta principalment a les Rates, en especial la rata negre (Rattus rattus),
de pèl negre, més petita que la rata comú (Rattus norvegicus)
Història. Va aparèixer a Europa vers 1190 (Girona: 1285). Vers 1347 s’inicià
una gran epidèmia (Caffa -Crimea-, Messina, Gènova,Venècia) anomenada
“Pesta negra” per les taques negres hemorràgiques que sortien a la pell
dels malalts; es va estendre per molts països; morí més d’un terç de la
població europea. El 1650 cessà d’atacar Itàlia i el 1660 a Anglaterra. L’últim
brot Espanya va ser a Tarragona el 1689 i a França el 1720 (Marsella). Es
diu, que la Pesta fou conquerida per les mesures de quarentena (establertes
perquè es pensava que la causa era la corrupció de l’aire).
Pesta: hipotètic escenari de la difusió
de les 3 pandèmies
1ª pandèmia: plaga de Justinià (segles VI-VIII)
2ª pandèmia: Pesta negra (segles XIV-XVI)
3ª pandèmia: segles XIX-XX
Zones on s’han pres mostres per a l’estudi genòmic
Wagner DM et al. Yersinia pestis and the Plague of Justinian 541-543 AD: a genomic analysis. Lancet Infect Dis. 2014;14: 319-326
2. Paludisme
A. Aspectes generals
• Paràsit: Protozoos intra-cel·lulars del gènere
Plasmodium (4 tipus P. falciparum, vivax, ovale,
malariae)
• Vector: Mosquit Anopheles
• Malaltia de zones tropicals i subtropicals: el
mosquit vector necessita per a la transmissió una
humitat >35% i una temperatura >16º C
• Per la seva depèndencia del contacte amb el
vector, es considera una malaltia de la pobresa,
afecta a poblacions que viuen prop de zones amb
aigues estancades on creix el mosquit
WORLD MALARIA REPORT : 2011
Infants sota una xarxa
Eritròcits parasitzats
PARÀSIT
VECTOR
ENTORN DE TRANSMISSIÓ
B. Distribució mundial del Paludisme
Àrees amb transmissió del Paludisme
Àrees on es produeix la transmissió del Paludisme
Àrees de risc limitat
Sense Paludisme
Font: OMS, 2004
Endemicitat del Paludisme
Endemicitat del Paludisme
Molt elevada
Elevada
Moderada
Baixa
Sense Paludisme
Font: World Malaria Report 2005
Distribució global del paràsit
•
P. falciparum. Predomina a l'Àfrica tropical sub-sahariana
També és prevalent a la India, Sud-est d'Àsia, Haiti, Mèxic, Amèrica
Central i Sudamèrica (produeix el 40% del casos)
•
P. vivax. És el més extés (no necessita temperatures tan elevades com
el P.f.) (~50% dels casos)
Predomina a la India, Sri Lanka, Pakistan, Bangladesh i Amèrica Central;
també és força prevalent al Sudest d'Àsia, Sudamèrica, Oceania, i terç
inferior d’Àfrica
•
P. ovale. Ha substituit al P. vivax a l'Àfrica ja que molts individus de raça
negra tenen fenotip sanguini Duffy negatiu i són resistents al P. vivax
(~2% dels casos)
•
•
P. malariae. És cosmopolita (~5% dels casos)
Recentment ha estat descrita l’aparició d’infecció humana pel paràsit
simià Plasmodium knowlesi a Filipines i Borneo*: seria el 5è tipus de
plasmodi causant d’infecció humana natural
*Luchavez J, Espino F, Curameng P, et al. Human Infections with Plasmodium knowlesi, the Philippines. Emerg Infect Dis. 2008 May;14:811-813
Categorització dels paísos segons si el Paludisme és causat de
forma predominant per: Plasmodium falciparum, Plasmodium
vivax, o ambdòs P falciparum i P vivax, 2010
>90% P falciparum
>90% P vivax
P falciparum i P vivax
Feachem RGA et al. Shrinking the malaria map: progress and prospects. www.thelancet.com; October 29, 2010 DOI:10.1016/S0140DOI:10.1016/S0140 -6736
6736(10)61270
(10)61270--6
Distribució global de vectors del Paludisme
Anopheles atroparvus (és
refractari al P. falciparum)
An. funestus
An. gambiae: principal vector
Anopheles darlingi
Anopheles gambiae i funestus: s’alimenten
de forma preferent amb sang humana
Hi ha 430 espècies d’Anopheles,
d’Anopheles, de les quals unes 40
són importants en la transmissió del Paludisme
Font: World Malaria Report 2005
Vectors del Paludisme
• Africa: El principal vector és An. gambiae. Viu en bassals d’aigua oberts a la
llum directa del sol, que formen petites depresions al terra i s’originen per
l’activitat agrícola o per les emprentes del peus d’animals o humans. An.
gambiae i An. funestus: s’alimenten de forma preferent amb sang humana. “És
difícil trobar An. gambiae a les ribes dels llacs, ara be, si s’hi estableix l’home el
mosquit apareix en menys d’un mes” (JG Gillet 1971).
• Europa (Anglaterra, Holanda, Espanya): Els vectors pertanyen al complex An.
maculipennis, el principal representant del qual és An. atroparvus.
• An. atroparvus és comu en aigues salobres i estancades i, també, és freqüent
detectar-los en les corts de porcs (‘pocilgas’) on troben calor i humitat i poden
alimentar-se amb la sang dels porcs. D’aquesta manera se situen prop de les
habitacions dels humans. Hivernen molt be a les corts de porcs. És refractari
al P. falciparum
• A Anglaterra l’últim cas indígena de Paludisme va succeir a la zona de
Lancashire, el 1957; fou detectat An. atroparvus en unes corts de porcs poc
higièniques.
• A Espanya l’últim cas autòcton de Paludisme va ser notificat el 1961, i la
malaltia va ser declarada oficialment eradicada el 1964 (Clavero G. La
erradicación del Paludismo en España. Rev San Hig Publ. 1961;35:265-292).
Espanya: distribució de Anopheles atroparvus.
Espanya:
“Anofelisme sense casos”, 2010
El punts indiquen els
llocs on ha estat
detectat el mosquit
Santa-Olalla Peralta P et al. First autochthonous malaria case due to Plasmodium vivax since eradication, Spain, October 2010. Euro Surveill. 2010;15(41):pii=19684
Santa-Olalla Peralta P et al. First autochthonous malaria case due to Plasmodium vivax since eradication, Spain, October
2010. Euro Surveill. 2010;15(41):pii=19684
7 oct. 2010
C. Impacte global del Paludisme
• Cada any es produeixen uns 350 milions de
casos (principalment P. falciparum i P. vivax)
• 3,5 mil milions de persones de 107 paisos
estan en risc d’adquirir la malaltia
• Causa més de 600.000 morts cada any i
contribueix a altres moltes morts (75% de totes
les morts succeixen en nens <5 anys)
Principals causes de mort en infants de menys de
5 anys en la regió d’Àfrica de l’OMS, 2000
Paludisme
20,3%
Infeccions
respiratòries
Diarrea
17,2%
12,3%
VIH / Sida
9%
Xarampió
8,4%
Baix pes en
nèixer
5,8%
Malaria: un gran repte a l’Àfrica
Africa
3.0
Asia
Morts
anuals per
2.0
Mortality
Malaria,en
milions
China
Central & S.America
risingWorld
in Africa
N.America &
Europe
1.0
0.1
1900
1930
1950
1970
1990
2000
R.Carter, 1999
Gran impacte en la població infantil
Morts (milers)
Resta del món
Cada 30 segons mor un infant a
África a causa de la Malaria
Edat (anys)
Càrrega global de la malaltia
ÁFRICA
Tipos de parásitos
implicados
ASIA
AMÉRICAS

93% P. falciparum
7% P. vivax or mixed P.
vivax / P. falciparum

35% P. falciparum (?)
 P. vivax

A. gambiae; A. funestus
A. culcifacies; A. minimus;
A. annularis; A. dirus; A.
fluviatilis; A. maculipennis;
A. sacharovi; A.
superpictus; A. farauti

Principales vectores
18% P. falciparum
 72% P. vivax
 P. malariae
A. albimanus (América
central)
 A. darlingi (cuenca del
Amazonas)
Proporción estimada de
población en riesgo de
malaria
66%
49%
14%
Contribución estimada a la
carga global (mundial) de
casos de malaria
59%
38%
3%
Contribución estimada de
casos clinicos de Malaria por
P. falciparum
74%
25%
1%
Contribución estimada a la
mortalidad global por malaria
89%
10%
<1%
Tratamiento precoz y
efectivo. Incluye manejo
doméstico, ITNs, IPT, IRS,
preparación ante
epidemias
Tratamiento precoz y
efectivo (focal); IRS;
larvicidas; ITNs,
preparación ante epidemias
Principales
estrategias de
control
Tratamiento precoz y
efectivo; control vectorial
principalmente IRS; ITNs
ITN (Insecticide treated nets), IPT (Intermitent pregnancy treatment), IRS (Indoor residual spraying)
Àrees endèmiques i epidèmiques
1. Àrees de transmissió intensa durant tot l'any
(situació endèmica): Hi ha una elevada prevalença en
els nens (>50% en els nens de 2 a 10 anys) I en las
embarassades, en canvi els adults adquireixen immunitat
i presentan pocs símptomes
2. Àrees de transmissió estacional intensa (situació
epidèmica): Tant els adults com els joves presenten
símptomes ja que durant les estacions sense transmissió
la immunitat desapareix
3. Àrees de transmissió estacional menys intensa: La
prevalença és més baixa però les infeccions poden
produir malaltia severa en adults i joves
Transmissió estacional a
Sudàfrica
Durada de la transmissió estacional del Paludisme
per Plasmodium falciparum. Àfrica. Condicions
climàtiques actuals, 2001
D. Agent i cicle evolutiu
Agent: Afecten a l'home 4 tipus de Plasmodium: P.
falciparum (és el més virulent), P. vivax, P. ovale i
P. malariae
Tenen un cicle evolutiu complexe, constituit per:
a) Una fase asexuada que es realitza en l'home i que
té alhora un estadi exoeritrocitari i un d'eritrocitari
b) Una fase sexuada que té lloc en el mosquit
Anopheles
El reservori definitiu és el mosquit. És manté en la
natura alternant cicles en l'home i en el mosquit
El mosquit
injecta
esporozoïts
Mosquit
anopheles
Esporozoïts
Fase asexuada
en l'home
(esquizogònia)
Fase sexuada
en el mosquit
Fetge
(esporogònia)
Merozoïts
Dins l'intestí
del mosquit
Estadi
exoeritrocitari
Estadi
eritrocitari
Gametocits
El mosquit
ingereix
gametocits
CICLE EVOLUTIU DEL PARÀSIT
Fase sexuada en el vector
1. El mosquit ingereix sang que conté el paràsit en estadis
sexuals (GAMETOCITS), i els gamets mascle i femella es
dipositen lliures dins el seu intestí
2. En l’intestí els gamets s'uneixen, penetren la paret de la
víscera i formen un quist on els ESPOROZOÏTS creixen a
milers; tot això necessita 8-35 dies
3. En trencar-se el quist els esporozoïts emigren a diverses parts
del mosquit, alguns arriben a les glandules salivals
4. El mosquit pica a un hoste humà per alimentar-se. Els paràsits
poden ser inoculats als capil·lars subcutanis de l'hoste
- Un mosquit ha d'alimentarse de sang cada 2-3 dies
- S'alimenten a primeres hores de la nit
Fase asexuada en l’hoste: extraeritrocitaria
1. ESTADI EXOERITROCITARI: Els ESPOROZOÏTS
inoculats a l’hoste circulen <1 hora en sang perifèrica ja
que ràpidament invadeixen els hepatocits, on donen lloc
als EZQUIZONTS EXOERITOCITARIS
2. MEROZOITS invasors: Després d‘1-2 setmanes, els
hepatocits esclaten i els EZQUIZONTS alliberen paràsits
asexuats (MEROZOÏTS) que arriben al torrent sanguini i
invadeixen els eritròcits on es multipliquen
3. FORMES DORMENTS: Algunes formes de P. vivax i P.
ovale resten en els hepatocits en situació dorment
(HIPNOZOÏTS) que maduren mesos més tard i
produeixen recaigudes
Fase asexuada en l’hoste: eritrocitària
4. ESTADI ERITROCITARI: Dins el eritròcits la major part
dels Merozoïts es desenvolupen com formes asexuades,
des de TROFOZOÏTS a ESQUIZONTS MADURS, que
contenen de 6 a 24 MEROZOÏTS ERITROCITÀRIS.
L‘Esquizont madur produeix la ruptura de l'eritròcit hoste
i allibera els Merozoïts que invadeixen altres eritrocits
(crisis cliniques)
5. GAMETOCITS: En els eritrocits infectats alguns dels
Merozoïts es transformen en formes sexuades
(GAMETOCITS): mascles (MICROGAMET) i femella
(MACROGAMET)
Crisis. Periodes
CRISIS CÍCLIQUES:
CÍCLIQUES: Els simptomes clínics es produeixen
per la ruptura sincrònica de gran quantitat d'esquizonts
eritrocitàris
PERIODE PREPATENT:
PREPATENT: Es l’interval entre la picada
infectiva i l'aparició del paràsit en sang (en l’hoste).
Plasmodium Falciparum:
Falciparum: mitjana 7 dies
PERIODE D‘INCUBACIÓ:
D‘INCUBACIÓ: És l’interval entre la picada i la
primera aparició de simptomes. Plasmodium Falciparum:
Falciparum:
mitjana 12 dies
Crisis cliniques
7 dies
Picada
Paràsit en sang
Primera aparició de
simptomes
E. Característiques de les 4 formes de
Paludisme.. Casos a Europa
Paludisme
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
Periode
prepatent
6-9 dies
6-9 d
6-9 d
12-16 d
Periode
d'incubació
8-25 dies
mitjana: 12 d
8-27 d
9-17 d
15-30 d
Durada del cicle
eritrocític
48 hores
48 h
48 h
72 h
Resistència a la
cloroquina
Si, extesa
Rara
No
No
Recaigudes a
partir del fetge
No
Si
Si
No
Seqüestració
de trofozoïts
Si
No
No
No
Manifestacions clíniques
Prodroms: Malestar, mialgia, tos,
cefalees
Clínica: Paroxismes d'escalfreds,
seguits de febre (40º, dura varies
hores) i suor. Alguns pacients tenen
nàusea, vòmits, diarrea, cefalea, dolor
abdominal i deliri
Periodicitat típica dels accesos de
febre
Examen físic: Esplenomegalia,
escleròtiques ictériques
Laboratori: Anèmia normocròmica
amb hemòlisi, leucopènia discreta,
trombocitopènia. Retenció d'aigua,
hiponatrèmia, hipoglucèmia
Trofozoïts de P.
falciparum
Tinció de Giemsa
Estadis de creixement del
paràsit en sang perifèrica.
Modificacions dels eritròcits
infectats, presència de punts i
ratlles en els globuls rojos
Durant la infecció per P.
falciparum, en sang perifèrica
només s'observen trofozoïts
La quantificació de la parasitèmia basal és
indispensable per monitoritzar la resposta a la teràpia
Trofozoïts de P. Falciparum
Els trofozoïts són petits anells
amb un punt simple o doble de
cromatina, i citoplasma
regular. L'elevada parasitèmia
(>5%) és freqüent
Globuls rojos parasitats en
els vasos del cervell
Paludisme cerebral per P.
falciparum
Trofozoïts de P. falciparum.
Elevada parasitèmia (>5%)
Esquizont madur amb
merozoïts; P. malariae.
malariae. Efecte
roseta (merozoïts situats
simètricament al voltant d'una
massa central de pigment)
Casos de Paludisme a Europa
• Casos importats d'àrees endèmiques en
emigrants, refugiats, missioners, viatgers,
personal militar
• Casos per transfussió: casos per sang i per
agulles i xeringues contaminades en UDVP
• Casos d'importació accidental de mosquits
infectats ("malària d'aeroport")
• Malària congènita: fill de mare que ha emigrat
recentment d'una àrea endèmica
Santa-Olalla Peralta P et al. First autochthonous malaria case due to Plasmodium vivax since eradication, Spain, October
2010. Euro Surveill. 2010;15(41):pii=19684
7 oct. 2010
Casos de Paludisme importats, Europa (2000(2000-2006)
v
Font: OMS/Euro
www.data.euro.who.int
Casos de Paludisme a Itàlia, 20002000-2011
Romi R, Boccolini D, Menegon M, Rezza G. Probable autochthonous introduced malaria cases in Italy in 2009–2011 and the risk of local vector-borne transmission. Euro Surveill. 2012;17(48):pii=20325
Casos de Paludisme a Espanya, 2002
Andalucia
30
Extremadura
Aragón
22
Galícia
10
Asturias
3
Madrid
147
Baleares
0
Murcia
10
Canarias
16
Navarra
10
Cantabria
2
País Vasco
21
Cast.--La Mancha
Cast.
8
Rioja
2
Castilla--León
Castilla
5
Ceuta - Melilla
3
Catalunya
C. Valenciana
111
52
TOTAL
0
341
F. PREVENCIÓ I CONTROL DEL PALUDISME
2006
Categorització dels paísos com: lliures de malària,
en procés d’eliminació, o en procés de control
(disminució de la incidència), 2010
Lliures de malària
Eliminació
Control
Feachem RGA et al. Shrinking the malaria map: progress and prospects. www.thelancet.com; October 29, 2010 DOI:10.1016/S0140DOI:10.1016/S0140 -6736
6736(10)61270
(10)61270--6
GLOBAL MALARIA PROGRAMME, OMS (2006)
Les intervencions primàries per prevenir i controlar el Paludisme
inclouen:
• Tractament dels casos de Paludisme amb teràpies combinades
basades en Artemisinina (ACTs)
• Distribució de xarxes/mosquiteres impregnades d’insecticides
persistents (Long lasting insecticidal nets, LLINs) per protegir
totes les persones
• Prevenció amb esprais d’efecte residual (Indoor residual
spraying, IRS) per controlar la transmissió dels mosquits vectors
• El tractament preventiu intermitent en les embarassades (IPTp)
redueix les consecuències del Paludisme àres d’elevada transmissió i
on encara es efectiva la Sulfadoxina-pirimetamina (SP)
• El tractament preventiu intermitent en infants (IPTi) es una nova
estratègia prometedora que es troba en fase d’avaluació (OMS)
Càrrega global de la malaltia i estratègies de control
ÁFRICA
Tipos de parásitos
implicados
ASIA
AMÉRICAS

93% P. falciparum
7% P. vivax or mixed P.
vivax / P. falciparum

35% P. falciparum (?)
 P. vivax

A. gambiae; A. funestus
A. culcifacies; A. minimus;
A. annularis; A. dirus; A.
fluviatilis; A. maculipennis;
A. sacharovi; A.
superpictus; A. farauti

Principales vectores
18% P. falciparum
 72% P. vivax
 P. malariae
A. albimanus (América
central)
 A. darlingi (cuenca del
Amazonas)
Proporción estimada de
población en riesgo de
malaria
66%
49%
14%
Contribución estimada a la
carga global de casos de
malaria
59%
38%
3%
Contribución estimada de
casos clinicos de Malaria por
P. falciparum
74%
25%
1%
Contribución estimada a la
mortalidad global por malaria
89%
10%
<1%
Tratamiento precoz y
efectivo. Incluye manejo
doméstico, ITNs, IPT, IRS,
preparación ante
epidemias
Tratamiento precoz y
efectivo (focal); IRS;
larvicidas; ITNs,
preparación ante epidemias
Principales
estrategias de
control
Tratamiento precoz y
efectivo; control vectorial
principalmente IRS; ITNs
ITN (Insecticide treated nets), IPT (Intermitent pregnancy treatment), IRS (Indoor residual spraying)
MÈTODES DE CONTROL DEL PALUDISME
CONTROL VECTORIAL
Pasos fonamentals de l'acció preventiva:
1. Reduir la producció de mosquits mitjançant
l'eliminació dels acúmuls d'aigues o per
modificacions en l'entorn
2. Reducció del nombre de larves de mosquits, per
destrucció
3. Reducció del nombre de mosquits adults, mitjançant
insecticides
4. Prevenir les picades per evitar que els mosquits
s'alimentin en els humans
5. Tractament: eliminació dels paràsits en l'hoste humà
Desenvolupament del mosquit Anopheles
adult
ous
pupa
larva
Mètodes de control del paludisme (1)
1. Reduir la producció de mosquits
• Impulsar les millores higiènicosanitàries
• Lluita contra "l'ambient palúdic“
• Reducció de les fonts:
- eliminar els hàbitats del mosquits
- regular els cursos d'aigua naturals
- eliminar acúmuls d'aigua innecesaris
- dessecat intermitent dels camps
d'arrós
• Educació sanitària
Mètodes de control del paludisme (2)
2. Destrucció de les larves del mosquit
• Aplicació de productes larvicides: olis, verd Paris
(acetoarsenat), larvicides moderns (Metoprene)
• Control biològic:
- introducció de peixos larvivors (Gambusia affinis)
-
"
" fongs, nematodes
-
"
" bacteris (Bacillus thuringiensis)
Mètodes de control del paludisme (3)
3. Reducció del nombre de mosquits adults
• Insecticides: Usar productes eficaços en les àrees
afectades. L'efecte tòxic del DDT dura 6 mesos
1987: 57 espècies d'Anophelles eren resistents al
DDT. Cal aplicar productes que tinguin efecte residual:
piretrines, carbamats (i órganofosforats).
Cal preparar la seva aplicació: netejar les parets i llocs
on se situen els mosquits. Ús d’esprais d’efecte
residual (Indoor residual spraying, IRS)
• Control genètic: Introducció de mosquits mascles
estèrils (irradiats). Producció de mosquits hibrids
estèrils.
Setembre, 2006: Decisió de l’OMS de fer un ús extens de
l’insecticida DDT, en indoor residual spraying (IRS), com
element clau per al control del Paludisme
•
•
•
•
•
L’Indoor residual spraying, IRS, és l’aplicació d’insecticides de llarg
efecte residual en les parets i sostres de les cases, i en les cabanes
d’animals domèstics, per tal de reduir el nombre de mosquits que
vehiculitzen el paludisme, i que es posen en aquestes superfícies.
L’OMS ha declarat que l’ús de l’IRS és tan cost-efectiu com altres mesures de
prevenció de la malària, i que el DDT no presenta risc quan s’usa de forma
adequada.
En els anys 90, l’ús en spray de DDT en les regions de montanya de
Madagascar, va assolir la immediata reducció del 90% d’una epidèmia que
havia causat entre 40.000 i 60.000 morts.
No es pretén fer l’IRS a tot un país o continent ja que no seria factible,
sinó només en àrees de paludisme estacional en les que el vector és
susceptible, i en districtes seleccionats d’àrees d’elevada transmissió.
Després, s’extendrà de manera progressiva o se suprimirà, en funció de la
capacitat dels paísos per aplicar aquesta intervenció de forma eficient.
Mètodes de control del paludisme (4 i 5)
4. Evitar que els mosquits s'alimentin en els
humans
• Usar vestimenta adequada
• Usar xarxes/mosquiteres protectores
(Insecticide treated nets, ITN; Long lasting
insecticidal nets, LLTN) en el lloc on es dorm
• Aplicar productes repel·lents en la pell
exposada
5. Eliminació dels paràsits en l'home
• Instauració precoç del tractament
Reducció de la mortalitat del 44% en infants
c
c
Fegan GW, et al. Lancet 2007; 370: 1035–
1035–39
Eficàcia i efectivitat de les mosquiteres
tractades amb insecticides
Eficàcia. Provada a Àfrica amb assajos clínic controlats. Reducció de
fins un 20% de la mortalitat en infants de menys de 5 anys
(Lengeler C. Insecticide-treated bed nets and curtains for preventing
malaria. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2: CD000363).
Efectivitat (en l’entorn natural; fora de situacions experimentals;
estudis a Gambia, Tanzania i Kenya):
Estudi d’efectivitat a Kenya. Estudiats 3500 nens de 1-59 mesos,
en 72 clusters rurals. Reducció de la mortalitat del 44%; una mort
evitada per cada 1000 mosquiteres distribuides (Fegan GW. Effect
of expanded insecticide-treated bednet coverage on child survival in rural
Kenya: a longitudinal study. Lancet 2007; 370: 1035–39).
A Kenya la cobertura de mosquiteres ha passat del 7% el 2004 al
67% el 2006.
ITN Insecticide
Insecticide--treated mosquito net
World Malaria Report 2011
Història recent del control del Paludisme
1910
Aplicació d'olis i larvicides
1930
Ús d'antimalàrics sintètics
1945
Introducció del DDT (dicloro-difenil-tricloroetà)
1957
OMS. Programa d'eradicació del paludisme: èxit en zones
de clima temperat
1969
OMS. Problemes tècnics, resistència del mosquit al DDT i
del paràsit als medicaments
1973-77 Ressorgiment del paludisme
1980
OMS. Adaptació dels programes a l'Atenció Primària
1988
Experimentació de vacunes
2002
Sequènciació del genoma del Plasmodium falciparum i del
mosquit Anopheles gambiae
2004
Vacuna de polipèptids amb una eficàcia del 45% (31-56%)
contra la primera infecció palúdica en infants
El Paludisme segons el Dr. B. Robert, 1894
“Se presenta en los terrenos pantanosos, sean de aguas dulces o
saladas; y, accidentalmente, en las grandes remociones de tierras o en
dondequiera que puedan estancarse aguas y corromperse. El calor, la
humedad y el remanso son las condiciones más favorables para su
desarrollo.
Raro el paludismo en los países del Norte y en los terrenos muy
elevados, es frecuente en las comarcas bajas, calientes y templadas. En
la província de Barcelona tenemos el delta del Llobregat, Castell de Fels,
Prat y Gavá, en cuyas comarcas es endémico. En Italia los alrededores de
Roma, antes de su actual saneamiento.
Las corrientes aéreas pueden transportar los miasmas a sitios lejanos
del foco palúdico; así la izquierda del Ensanche de Barcelona, azotada por
los vientos de la comarca del Llobregat, es marcadamente palúdica; y en
cambio el casco antiguo de la ciudad, que está protegido por la montaña
de Montjuich, apenas ofrece ejemplos de aquella infección”.
G. IMATGES D’EDUCACIÓ SANITÀRIA
H. QUIMIOPROFILAXI
Cal tenir en compte:
Cloroquina
Mefloquina
Doxiciclina
Malarone
1. Paràsit sensible o bé resistent a la
Cloroquina
2. Zones on hi ha P. vivax o P. ovale
Primaquina
Malarone?
Quimioprofilaxi: paràsit sensible
Viatges a àrees on el paràsit és
sensible a la cloroquina
• Cloroquina fostat, 500 mg/setmana.
Cal començar una setmana abans del
viatge i continuar durant 4 setmanes
després de la tornada
Quimioprofilaxi: paràsit resistent
Viatges a àrees amb P. falciparum resistent a la
cloroquina
•
Mefloquina, 250 mg/setmana. cal començar una setmana
abans del viatge i continuar durant 4 setmanes després de la
tornada
•
•
Doxiciclina, 100 mg/dia (si tenen més de 8 anys)
Malarone (Atovaquona 250 mg + Hidroclorur de
Proguanil 100 mg), 1 comp diari: 24-48 hores abans del viatge,
durant el viatge i 7 dies després
•
En els viatges a zones amb P. vivax o P. ovale, en tornar
cal fer tractament amb Primaquina, durant 14 dies, per
eradicar estadis persistents en el fetge
Àrees de resistència a la Cloroquina
(P. falciparum i P. vivax)
vivax)
Tailàndia-Cambòdia: resistència molt severa multidroga
del P. falciparum
Sudamèrica, Indoxina: resistència del P. falciparum
Indonèsia: resistència del P. vivax
Oceania (Papúa, Illes Salomon): r. P.f. i P.v.
Oest d'Àfrica (Gabón, Burkina Faso, Camerún): r. P.f.
Est d'Àfrica (Kenia): r. P.f.
Sudàfrica (Parts de Transvaal, Natal, Bostwana): r. P.f.
Casos importats, Israel 19941994-1999
Inici precoç
Inici tardà
(≤2 mesos després de tornar)
(>2 mesos després de tornar)
NEJM 2003; 349: 1513
I. VACUNES CONTRA EL PALUDISME
Actualment s’estudien 3 tipus de vacunes:
• VACUNES PREPRE-ERITROCÍTIQUES
• V. D'ESTADI ERITROCÍTIC
• V. GAMETOCIDES
•
VACUNES PREPRE-ERITROCÍTIQUES
ERITROCÍTIQUES..
Pretenen prevenir la infecció sanguínia
estimulant la resposta immunitària a
antígens de l'esporozoït (proteïna
circumesporozoïtica) o de la fase
hepàtica
•
V. D'ESTADI ERITROCÍTIC.
ERITROCÍTIC. Pretenen
immunitzar contra els antígens dels
merozoïts i també contra els de la
superfície dels eritrocits infectats
•
V. GAMETOCIDES.
GAMETOCIDES. Contra els
gametocits o formes sexuades. Són les
anomenades “vacunes altruistes”
perque l’individu pateix la infecció però
no la transmet
Efficacy of the RTS,S/AS02A vaccine against
Plasmodium falciparum infection and disease in
young African children: randomised controlled trial.
PL Alonso, J Sacarlal, JJ Aponte, et al. Lancet 2004; 364: 1411–
1411–20
Manifestacions clíniques (cohort 1: 1605 nens de 11-4 anys, Mozambique)
Eficàcia vacunal
p
Primer episodi de febre i parasitèmia >2500 per µL
29,9% (11,0–44,8)
0,004
Primer episodi de febre i parasitèmia >0 per µL
28,6% (10,4–43,1)
0,004
Primer episodi de febre o història de febre i parasitèmia >0 per µL
33,8% (19,7–45,3)
<0,0001
Primer episodi de febre i parasitèmia >15 000 per µL
31,7% (11,5–47,2)
0,004
Primer episodi de febre i parasitèmia >100 000 per µL
16,4% (–
(–29,1–45,9)
0,419
Múltiples episodis de febre i parasitèmia >2500 per µL
27,4% (6,2–43,8)
0014
45,0% (31,4–55,9)
<0,0001
Primera infecció palúdica (cohort 2: 417 nens, Mozambique)
Primer episodi de parasitèmia >0 per µL
És una vacuna subunit prepre-eritrocítica
eritrocítica:: consisteix en 2 polipèptids (RTS i S) de
l’antigen de superfície (proteina circumsporozoïtica) del Plasmodium falciparum.
falciparum.
Indueix una forta resposta d’anticossos i estimula la immunitat cellular Th1
Safety of the RTS,S/AS02D candidate malaria vaccine in
infants living in a highly endemic area of Mozambique. A
double blind randomised controlled phase I/IIb trial.
Aponte JJ, Aide P, Renom M, et al. Lancet 2007, Oct.
Eficàcia vacunal ajustada (IC 95%)
Infecció palúdica
Primer episodi de parasitèmia >0 per µL
65,9% (42,6%(42,6%-79,8%) <0,0001
Paludisme clínic
Primer o únic episodi de febre o història
de febre i parasitèmia >0 per µL
63,1% (33,6%(33,6%-79,6%) p=0,0009
Eficàcia vacunal des dels 14 dies després de la tercera dosi (3r
mes) d’Engerixd’Engerix-B o RTS,S/AS02D fins la visita als 6 mesos
Si us plau, preguntes
i dubtes
Moltes gràcies per la
vostra atenció