Nutrición enteral temprana en pacientes con abdomen abierto.
Byrnes, M, et al. “Early enteral nutrition can be successfully implemented in trauma patients with
an “open abdomen”. Am J Surg. 2010; 199: 359–363. Departamento de Trauma, División de
Cuidados Intensivos Quirúrgicos. Universidad de Minnesota, Minneapolis, MN, E.U.A.
El manejo actual de los pacientes politraumatizados ha mejorado su supervivencia. Las
intervenciones tales como la resucitación agresiva en estado de choque hemorrágico, laparotomía de
control de daños y la mejora en el manejo en la unidad de cuidados intensivos, han reducido las
tasas de mortalidad temprana.
La presencia de un "abdomen abierto" después de una laparotomía secundaria a trauma puede
complicar el manejo nutricional de los pacientes lesionados. Un "abdomen abierto" se define como
una laparotomía que se realiza sin cerrar la fascia y la piel. En este caso, se necesitará una cirugía
subsecuente para afrontar los tejidos de la pared abdominal.
Existen dos conceptos relacionados con pacientes en los cuales se mantiene el abdomen abierto:
la laparotomía de control de daños y el síndrome compartamental abdominal.
El uso de la laparotomía de control de daños, fue descrita por Stone y colaboradores para
mejorar la sobrevida en pacientes con acidosis, hipotermia y coagulopatía. Los objetivos de esta
laparotomía son el intervenir ante las lesiones que amenazan la vida de los pacientes y proceder con
el procedimiento quirúrgico definitivo, una vez que se haya alcanzado la estabilidad fisiológica.
El síndrome compartamental abdominal es otra entidad relacionada con el abdomen abierto. El
aumento de la presión intraabdominal, puede conducir a falla orgánica múltiple y a la muerte,
siendo el único tratamiento eficaz, la laparotomía de descompresión.
El manejo nutricional de pacientes con abdomen abierto puede ser todo un reto. Éstos a menudo
tienen múltiples lesiones de importancia y en consecuencia, presentan respuestas hipermetabólicas
acentuadas. Así mismo, en estos pacientes puede resultar difícil el ofrecer nutrición enteral.
Históricamente ha habido preocupación sobre la capacidad de funcionamiento del intestino
cuando éste se encuentra expuesto al ambiente. Aún no se definen el método apropiado para la
administración de la nutrición, así como la manera óptima para el cierre de la pared abdominal en
estos pacientes.
Es de vital importancia el manejo nutricional de los pacientes lesionados ya que son susceptibles
a hipermetabolismo, el cual se caracteriza por la degradación de proteínas del músculo esquelético y
la inhibición de la síntesis de proteínas.
La malnutrición proteica puede conducir a falla orgánica múltiple, con efectos a nivel del tracto
gastrointestinal y los sistemas respiratorio y cardiovascular. El objetivo del manejo nutricional es
mantener la masa corporal magra para mitigar estos efectos adversos.
Múltiples estudios han demostrado la superioridad de la nutrición enteral comparada con la
nutrición parenteral. Por ejemplo, las infecciones son menores en pacientes con una adecuada
nutrición enteral. Desafortunadamente, la nutricón enteral no siempre puede suministrarse de
manera segura.
Los pacientes lesionados pueden tener múltiples obstáculos para recibir nutrición enteral.
Aquéllos con trauma abdominal importante y abdomen abierto, representan el ejemplo más extremo
de dificultad en la administración de la nutrición enteral. Los pacientes con abdomen abierto
pueden tener mayor riesgo de presentar edema de asas e ileo.
De igual forma, existe el temor de que la administración de nutrición enteral puede contribuir a
la dilatación de asas intestinales, lo cual complicaría los futuros intentos de cierre de la aponeurosis.
En consecuencia, la mayoría de los cirujanos se han mostrado renuentes a administrar nutrición
enteral en pacientes con abdomen abierto.
Dados los beneficios de la nutrición enteral, se desarrollo este estudio, buscando definir el perfil
de seguridad de este modo de manejo nutricional, tomando en cuenta los siguientes objetivos: (1)
evaluar la administración de nutrición enteral a pacientes con abdomen abierto, (2) evaluar
situaciones en las cuales, la nutrición enteral no sea apropiada para estos pacientes, (3) evaluar la
capacidad para obtener el cierre de la fascia en pacientes que reciben nutrición enteral, y (4) evaluar
el método da aproximación, así como el tiempo de cierre de la fascia en este grupo de pacientes.
Se evaluaron los expedientes clínicos de los pacientes ingresados en un centro de trauma nivel 1
del Colegio Americano de Cirujanos. Fueron observados el tiempo de soporte nutricional, así como
el método para obtener el cierre de la cavidad abdominal.
La base de datos fue consultada para obtener una lista de los pacientes que fueron sometidos a
una laparotomía y se trasladaron a la unidad de cuidados intensivos con el abdomen abierto.
Los pacientes con diagnóstico de lesiones múltiples, así como aquéllos mayores de 18 años,
fueron incluidos en el estudio. El período de estudio incluyó pacientes ingresados al servicio de
trauma entre 2001 y 2007.
Fueron documentados varios factores tales como la información sobre datos demográficos,
estancia hospitalaria, las lesiones, el tipo, tiempo y la cantidad de apoyo nutricional administrado, la
presencia de discontinuidad del intestino, el tipo y número de lesiones intraabdominales, así como
el método y el calendario de cierre de la fascia.
Se incluyeron a 23 pacientes en el estudio. Éstos fueron divididos en grupos con base a la fecha
de inicio de la nutrición enteral. En un grupo se encontraban aquéllos que recibieron nutrición
enteral antes del cierre de la aponeurosis y en otro, los que no la recibieron. Estos grupos fueron
comparados en base al tiempo de inicio de la nutrición enteral, así como al tiempo de cierre de la
aponeurosis.
Los resultados obtenidos fueron los siguientes, la nutrición enteral se inició con éxito en el 52%
de los pacientes antes del cierre de la fascia. La nutrición enteral se inició 3.8 días posterior a la
laparotomía inicial. En todos los pacientes, se logró con éxito el cierre de la fascia y la piel,
evitando la necesidad de reparación de hernia postincisional o injerto de piel.
En conclusión, la nutrición enteral puede ser iniciada con éxito en pacientes con "abdomen
abierto". En esta serie, la nutrición enteral temprana no modificó la capacidad para obtener el
cierre de fascia y piel, y disminuyó la morbimortalidad en estos pacientes.
Dr. Miguel Eljure Eljure R3CG.
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