AS0806 - Hospital El Tunal ESE Nivel III

GUÍAS DE MANEJO
HOSPITAL
IDENTIFICACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL EL TUNAL
III NIVEL DE
ATENCION E.S.E.
CÓDIGO
ESPECIALIDAD
GASTROENTEROLOGÍA
AS
DIAGNOSTICO
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
AS08
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ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
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1. VALIDACIÓN DE LA GUÍA
NOMBRE
FECHA
ELABORO
DR. AMARANTO RAFAEL SIADO C
VALIDO
CONSENSO PERSONAL MÉDICO
APROBO
SUBDIRECCIÓN CIENTIFICO
FIRMA
2. CONSIDERACIONES PRELIMINARES:
La Encefalopatía Hepática (EH) por insuficiencia hepática crónica, es una
complicación de la cirrosis con hipertensión portal, consistente en un trastorno
neuropsiquiatrico que se caracteriza por cambios en la personalidad, cognición,
función motora y nivel de conciencia.
Se produce cuando productos que de ordinario se metabolizan en el hígado
pasan a la circulación sistema debido, por una parte, a una disminución de la
masa celular hepática y, por otra parte, a la presencia de shunt portosistémicos, permitiendo el paso de sustancias nitrogenadas y toxinas
provenientes del tracto gastrointestinal, generando un inbalance entre
neurotransmisores excitadores
e inhibitorios.
EMPRESA
SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL
Se ha demostrado un incremento en la concentración de Amonio diez veces
mayor en la circulación portal en relación a la circulación periférica, de otra
parte Benzodiazepinas endogenas(Acido Gamaaminobutirico: GABA) que es un
neurotransmisor inhibitorio tiene facilitada su entrada al cerebro por un
aumento de la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica, este se une a
receptores GABA, aumenta la permeabilidad trancelular del Cloro,
produciéndose hiperpolarización de la célula y una disminución en la
excitabilidad.
La transmisión GABAerigica ocurriría como resultado de la presencia de
“Benzodiazepinas endogenas” que se unen a receptores GABA-A.
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La Encefalopatía Hepática no presenta anormalidades clínica o de laboratorio
patognomonicas y su diagnostico es de exclusión, por lo que es importante tener
en cuenta los siguientes diagnósticos deferenciales:
 LESIONES INTRACRANEALES: Enfermedad Cerebrovascular, Tumores.
 INFECCIONES: Abscesos, Meningitis, Encefalitis, Sepsis.
 TRASTORNOS METABOLICOS; Hiper e Hipoglicemia, Uremia, Acidosis,
Desequilibrios Hidrelectroliticos.
 TOXICIDAD POR FARMACOS: Sedantes, Fármacos Psicoactivos, etc.
 TRASTORNOS NEUROPSIQUIATRICOS PROMARIOS,
Esta guía se realizó por el grupo de Gastroenterología del hospital El Tunal, fue
revisada por el servicio de Soporte Nutricional, la Unidad de Cuidados
Intensivos, el servicio de urgencias; fue compilada y editada por el profesional
medico de área de Garantía de la Calidad; validada en consenso y se revisara
cada 2 años para modificaciones o antes si se requiere.
3. OBJETIVOS
HOSPITAL
 Unificar criterios en el manejo de los pacientes con Encefalopatía Hepática
que consulten al Hospital El Tunal E.S.E de tercer nivel de atención,
estableciendo unEMPRESA
manejo multidisciplinario
con pautas
que redunden en una
SOCIAL DEL
ESTADO
mejor calidad de atención.
 Detectar los factores precipitantes de la encefalopatía para eliminarlos lo
antes posible y recuperar al paciente.
 Orientar a los médicos de urgencias en el manejo de esta patología.
4. ORIENTACIÓN
4.1 Historia clínica, Examen Físico y Laboratorios:
4.1.1 Anamnesis (Paciente y Familiar):
 Antecedentes (alcoholismo, transfusiones de sangre, exposición a tóxicos
hepáticos como fosforo blanco, etc)
 Factores precipitantes (Hemorragia Digestiva, Uso de sedantes, Dieta
hiperproteica, Trastornos electroliticos, Infecciones, Estreñimiento)
 Cambios en la personalidad,
 Cambios en el patrón de sueño.
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4.1.2 Examen Físico
 Buscar:
 Asterixis (Movimiento de aleteo de manos)
 Fetor hepáticus (Aliento fétido hepático)
 Estigmas de hepatopatía crónica (Ascitis, Telangiectasias en araña, caput
medusa)
 Examen Neurológico
4.1.3 Clasificar el estadio clínico de la encefalopatía:
Grado I: Letargia y confusión, en algunos casos excitación, anormalidades del
sueño, atención disminuida.
Grado II: Somnolencia, comportamiento inapropiado, desorientación.
Grado III: Estupor, respuesta estímulos vigorosos, lenguaje incomprensible.
Grado IV: Coma.
4.2 DEFINIR HOSPITALIZACIÓN
 Los grados III y IV deben ser hospitalizados.
 Los grados I y II dependerá de los factores precipitantes y de patologías
asociadas.
4.3 AYUDAS DIAGNOSTICAS
Laboratorios se debe solicitar siempre
 Cuadro hemático completo con recuento de Plaquetas,
 Pruebas de coagulación
(TP. TPT)
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 Química Sanguínea
 Glicemia,
 BUN,
 Creatinina
 Pruebas de función hepática
 Bilirrubinas totales y diferenciales,
 TGO, TGP,
 Fosfatasa alcalina
 Electrolitos en suero
 Sodio, Cloro, Potasio, Magnesio.
 Colesterol total y triglicéridos
 Proteínas totales y diferenciales (relación albúmina/globulina)
 Parcial de Orina.
Radiología
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Rx de tórax
Solicitar interconsulta al servicio de Gastroenterología y valoración nutricional
por el grupo de terapia nutricional
4.4 TRATAMIENTO
4.4.1 MANEJO MEDIATO
 Solicitar una endoscopia de vías digestivas altas para evaluar la presencia
de várices esofágicas y si es necesario hacer esclerosis o ligadura con
bandas, o tratar otra causa de sangrado digestivo alto(ver guía de HVDA).
 Se colocará inicialmente una sonda avanzada (postpilórica), delgada (8Fr
o 10Fr), flexible (Poliuretano con punta de Tungsteno), para nutrición
enteral.
 Remover el factor precipitante:
 Eliminar la sangre intraintestinal (Enemas de fosfato),
 Tratar las infecciones,
 Corregir los trastornos hidroelectroliticos.
 Corregir los trastornos de la coagulación
 plasma fresco congelado y/o crioprecipitados según necesidad.
 Vitamina K 10mg por vía I.V. al día.
 Prevenir hipoglicemia. Administrar de 50 a 100gr de Glucosa IV al día,
goteo continuo.
 Utilizar Flumazenil
en caso SOCIAL
de uso de Benzodiazepinas,
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 El manejo nutricional estará a cargo del grupo de terapia nutricional.
 En encefalopatía grados I y II, cuando la vía oral sea posible, se
recomienda restringir la ingesta proteica y luego ir aumentando
paulatinamente (se prefieren proteínas vegetales).
 En encefalopatía grados II a IV, cuando no es posible la vía oral, pero
si se puede utilizar el tracto gastrointestinal, se aplicará nutrición
enteral por sonda, utilizando fórmulas especiales para paciente
hepático (Altas en aminoácidos de cadena ramifícada, bajas en
aminoácidos aromáticos y metionina y relación caloría/nitrógeno alta)
 Si no se puede utilizar el tracto gastrointestinal o el uso de nutrición
enteral lleva alto riesgo por broncoaspiración o por otra causa (Ascitis
masiva, HVDA activa, várices esofágicas sangrantes, etc) se aplicará
nutrición parenteral por vía periférica o central de acuerdo a los
requerimientos del paciente. Idealmente se utilizarán aminoácidos
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especiales para paciente hepático (Ricos en aminoácidos de cadena
ramifícada, bajos en aminoácidos aromáticos y metionina)
 Lactulosa 15 cc 3-4 veces al día hasta obtener 2-3 deposiciones
semisolidas/día. En caso de coma profundo se puede utilizar en enemas
(300 cc de lactulosa diluidos en un litro de agua destilada)
 Antibióticos: Se usarán los poco absorbibles La Neomicina es el AB
indicado pero no se encuentra en el mercado Nacional se usara
Metronidazol 250 mg – 3 veces/día – por periodos cortos, o Qunolonas.
 Suspender diuréticos.
 Se considerara el uso de Bromocriptina (Parlodel), en pacientes con
“función hepática estabilizada” que no responden a pesar de la restricción
proteica y uso de Lactulosa: Dosis 10 - 15 mg/día.
4.4.2 MANEJO DEFINITIVO
 Mantener el paciente sin estreñimiento
 Manejo de la Hipertensión Portal: Betabloqueadores.
 Controles periódicos por C. Externa de Gastroenterología.
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5. MATERIALES Y EQUIPOS:
Materiales
 Camilla de observación en urgencias
 Equipo de reanimación.
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 Camilla de Observación,
 Soluciones cristaloides y coloides. Hemoderivados.
 Apoyo Diagnostico: Laboratorio Clínico – Electroencefalograma - Imaginologia
(TAC–Rx–ECO) –Banco de Sangre
 Servicio de Gastroenterología Endoscopia, aguja de esclerosis, etc.
 Grupo de terapia nutricional
Medicamentos:
 Antibióticos Metronidazol, Quinolonas (Norfloxacina)
 Lactulosa
 Flumazenil 0.5mg ampollas.
 Enemas Evacuantes
 Betabloqueadores propanolol 40, 80mg tabletas
 Vasodilatadores
 Oleato de Etanolamina al 5% para esclerosis en caso de sangrado varicial
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 Vitamina K.
 Bromocriptina 5mg tabletas
 Sonda Poliuretano con punta de Tungsteno flexible, delgada (8Fr o 10Fr)
6. ANOTACIONES Y REGISTROS
 Historia de triage UR02F06
 Historia Clínica. UR01F05.
 Reporte individual de atención en salud RIPS sistematizado o manual.
UR02F03
 Hoja de gastos de urgencias. UR01F01
 Pruebas de laboratorio clínico. LC01F01.
 Orden de remisión de pacientes UR04F01.
 Orden de servicios del banco de sangre BS01F12.
 Solicitud de Interconsulta a especialistas AS01F03.
 Hojas de evolución AS01F02.
 Formato de administración de Antibióticos OP05F03
 Ordenes Medicas FX01F01
 Formato de justificación de medicamentos no-POS con copia FX02F19
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7. BIBLIOGRAFIA
Lecturas recomendadas:
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
1.) Jaqulyn F. Flecenstein. Complicaciones de las Enfermedades Crónicas del Hígado
– Diagnostico y Tratamiento en Gastroenterología – 1997 – Pags: 699 – 713.
2.) Blei T. Andrés: Encefalopatía Hepática: Gastroenterología y Hematología de
Jorge Valenzuela y Juan Rodés _ Cap 92: Pags 666 – 675.
3.) Sherlock Sheila, Dooley Jemes: Enfermedades del Hígado y Vías Biliares – Cap
7: Encefalopatía Hepática: Pags 86 – 101.
4.) Keohane P, Attrill H, Grimble G & Col. Enteral nutrition in malnourished patients
with hepatic cirrhosis and acute encephalopathy. JPEN 7 (4): 346-350, 1983.
5.)Fischer JE, Funovics JM, Aguirre A & Col. The role of plasma aminoacids in
hepatic encephalopathy. Surg 78 (3): 276-290, 1975.
6.) Freund H, Dienstag J, Lehrich J, Yoshimura N & Col. Infusion of branchedchain enriched amino acid solution in patients with hepatic encephalopathy. Ann
Surg 196 (2): 209-220, 1982.