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UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA
FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
INTERNADO MEDICINA – ROTACIÓN NEUROLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: América Reales Muñoz SEXO: Femenino
OCUPACIÓN: Dueña de casa
FECHA INGRESO: 01/11/13
EDAD: 66 años
FECHA: 06/11/13
SALA: I
CAMA: 7
CIUDAD: Antofagasta
SERVICIO: Medicina Mujeres
MOTIVO DE CONSULTA: Hemiparesia derecha predominio braquial
HISTORIA:
Paciente de sexo femenino de 66 años de edad con antecedentes de HTA y DMII NIR en
tratamiento, consulta el día 01710713 al SU del HRA por cuadro caracterizado por hemiparesia
derecha predominio braquial asociada a afasia motora, por lo que se solicita TC cerebral sin
contraste y evaluación por neurología, se informa TC de cerebro sin lesiones isquémicas pero
con clínica compatible con ECV por lo que indica hospitalización para observación y manejo por
especialidad.
Al ingreso a sala se encuentra hemodinámicamente estable, HGT: 136, al hemograma completo
en rangos normales, Na:135,7 mEq/L, K+: 2,8 mEq/l, Cl-: 98,1 mEq/L, P. de coagulación normales,
Fx. Renal normal, glucosa de 140 mg%.
En sala es evaluado por neurólogo quien no encuentra lesiones evidentes en TC de
cerebro sin contraste, al examen físico presenta clínica compatible con ECV isquémico, por lo que
solicita TC de cerebro simple y bioquímica sanguínea de control.
En el nuevo TC de cerebro realizado el día 04/11/13 se evidencia imagen compatible con
transformación hemorrágica de un ECV isquémico oclusivo territorio ACM superficial izquierdo.
Exámenes de laboratorio sin alteraciones.
ANAMNESIS REMOTA
ANTECEDENTES MÓRBIDOS
a) MÉDICOS:
a.i) DM2 NIR, HTA, AC xFA
a.ii) Medicamentos: amiodarona, metformina, gliblenclamida, losartan.
a.iii) Alergias: (-)
b) QUIRÚRGICOS: (-).
2) ANTECEDENTES FAMILIARES
a) Sin antecedentes
3) HÁBITOS
a) Actividad física: paciente no emite lenguaje
b) Alimentación: sin antecedentes
c) Micción: sin antecedentes
d) Defecación: sin antecedentes
e) Alcohol: (-)
f) Tabaco: (-)
g) Drogas: (-)
EXAMEN FÍSICO GENERAL
1) Decúbito:
Dorsal activo
2) Posición de pie y deambulación:
No evaluada
3) Facie:
No característica
4) Conciencia:
Aspecto vigil, no emite lenguaje.
5) Constitución:
Endomórfica
6) Piel:
Rosada, hidratada, turgor y elasticidad
conservada, Tº normal
7) Uñas:
lecho ungueal rosado, llene capilar <2
segundos
distribución ginecoide.
sin adenopatías
8) Pelo:
9) Adenopatias:
10) Signos vitales:
a) PA: 154 / 95 mmHg
b) FC: 98 lpm, RR
c) Tº: 36 º C
d) Sat: 94% FiO amb.
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
1) Cabeza: normocéfalo, normocráneo
a) Cara: Paralisis facial a derecha.
b) Ojos: reflejos consensual y fotomotor conservados, reflejo de amenaza palpebral
bilateral (+), movilidad conservada.
c) Nariz: Fosas nasales permeables, sin alteraciones
d) Boca: mucosa húmeda y rosada, labios sin lesiones. Parcialmente edentada. Faringe no
congestiva
e) Oídos: Pabellón auricular de morfología e implantación normal, CAE permeable, sin
secreciones
2) Cuello: Pulso (+), no ausculto soplo. Movilidad activa no evaluada y pasiva conservada.
Tiroides no visible. Ingurgitación yugular (-)
3) Tórax: simétrico, expansión y elasticidad conservada.
a) Pulmonar: MP (+), sin ruidos agregados
b) Corazón: ritmo irregularmente irregular 2T no ausculto soplos.
4) Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no palpo masas. RHA (++/+++).
5) Genitales: no evaluados.
6) Extremidades: hemiplejia FBC derecha.
a) Movilidad activa no evaluada, movilidad pasiva (+), tono y trofismo conservado, fuerza
no evaluable.
b) Superiores: edema (-), pulsos (+)irregulares, simétricos
c) Inferiores: edema(-), pulsos (+) irregulares, simétricos
EXAMEN NEUROLÓGICO
1) Examen mental:
a) Aspecto vigil, afasia
b) Lenguaje: No emite, no obedece ordenes simples.
c) Lectura y escritura: No evaluable
d) Abstracción: No evaluable
e) Memoria: No evaluable
f) Trastorno visuoespaciales: No evaluable.
g) Juicio: No evaluable
h) Cálculo: No evaluable.
i) Praxias: No evaluable.
j) Afectividad y ánimo: No evaluable.
k) Conducta: No evaluable.
2) Pares craneanos
a) I: no evaluado
b) II: No evaluado
c) III, IV, VI: sin alteración en oculomotores..
d) V: No evaluable.
e) VII: Asimetría facial, parálisis central hemicara derecha.
f) VIII: No evaluable
g) IX, X: No evaluable
h) XI: Elevación de hombros: No evaluable
i) XII: Desviación de lengua hacia derecha.
3) Motor
a) Fuerza: Hemiplejia Facio Braquio-Crural derecha disarmónica predominio braquial.
b) Tono y Trofismo: conservado.
4) Sensibilidad: no evaluable.
a) Reflejos (↑) globalmente.
b) Plantar : Extensor derecho (babinski)
5) Pruebas cerebelosas: No evaluadas
6) Sin signos meníngeos: (-)
Exá...
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