autorización de domiciliación bancaria en cuenta de otro titular

ID: 0302-05
AUTORIZACIÓN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA EN CUENTA DE OTRO TITULAR
FRACCIONAMIENTO/APLAZAMIENTO
DATOS DEL AUTORIZANTE (TITULAR DE LA CUENTA CORRIENTE)
NOMBRE
APELLIDOS
N.I.F./N.I.E.
TELÉFONOS
CORREO ELECTRÓNICO
DOMICILIO
LOCALIDAD
CÓDIGO POSTAL
Declara que es titular de la cuenta corriente (I.B.A.N.)
IBAN
ENTIDAD
SUCURSAL
DC
Nº CUENTA
Asimismo, declaro responsablemente que autorizo a que sean atendidos con cargo a la cuenta corriente
señalada y en concepto de FRACCIONAMIENTO/APLAZAMIENTO, los cargos en cuenta corriente que
sean presentados por la Ciudad Autónoma de Melilla a nombre del siguiente sujeto pasivo:
NOMBRE
APELLIDOS
N.I.F. / N.I.E.
*Datos del sujeto pasivo a cuyo nombre se encuentra la deuda tributaria objeto de aplazamiento o fraccionamiento.
La presente domiciliación se entiende en vigor hasta la finalización del pago del aplazamiento o fraccionamiento,
anulada por el interesado, rechazada por la Entidad de depósito o invalidada por la Administración por causa
justificada.
En Melilla a,
de
de
Fdo.:
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de actuaciones de naturaleza tributaria con la Administración Tributaria de la Ciudad Autónoma de Melilla. Lo datos podrán ser cedidos de conformidad con lo previsto en el artículo 11 de la
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