INTRODUCCIÓN En gran parte de los pacientes críticos se observa una imposibilidad absoluta de ingerir alimentos y el resto suele presentar anorexia marcada. Muchos de ellos experimentan algún grado de hipermetabolismo, mal absorción intestinal y aumento de las pérdidas de líquidos nutricionalmente importantes. La existencia de uno o más de estos factores determina la instalación en general de cuadros de desnutrición secundarias que pueden incidir en el pronóstico del paciente. La alimentación enteral consiste en la introducción de nutrientes a través de una Sonda colocada en la luz del aparato digestivo con la finalidad de nutrir a los pacientes que por diferentes circunstancias no alcanzan a ingerir la suficiente cantidad de alimentos para poder mantener o alcanzar un estado nutricional satisfactorio. En el paciente crítico el funcionamiento del aparato digestivo puede estar comprometido directamente por la enfermedad de fondo, por la proximidad de una cirugía abdominal o en forma secundaria a un compromiso sistémico. Estos factores determinan que un número importante de pacientes críticos tengan una menor tolerancia a la alimentación enteral y que su elección requiera de un cuidado y monitoreo especial. En los pacientes críticamente enfermos son sumamente frecuentes las alteraciones funcionales y estructurales del aparato digestivo, por otra parte el tubo digestivo tiene en su luz noxas que de ser absorbidas pueden producir un daño local o sistémico, por lo mismo el mantenimiento de su capacidad de barrera del intestino es una función primordial, la falla intestinal no solo determina la aparición de una mala tolerancia enteral sino que también es la responsable del paso de los gérmenes y toxinas desde la luz del intestino hacia el resto del organismo causando de esta forma endotoxemia y sepsis de origen intestinal 1 conocida también como translocación de gérmenes y bacterias. En la alimentación enteral actualmente se acepta su acción trófica sobre el aparato digestivo, es indispensable la utilización de la alimentación enteral en el paciente crítico para prevenir o reducir las alteraciones de barrera, por esta razón se sugiere que la iniciación precoz de la alimentación enteral en el paciente critico junto con la incorporación de nutrientes tales como arginina, glutamina, ácidos grasos omega tres y nucleótidos de RNA podrían mejorar aún más los beneficios de la alimentación enteral sobre el aparato digestivo y modular la respuesta inmunológica e inflamatoria en el paciente crítico. 2 CAPÍTULO I 1 PLANTEAMIENTO Y ENUNCIADO DEL PROBLEMA 1.1 Determinación Del Problema La Nutrición Enteral es una técnica especial de alimentación, también se denomina nutrición artificial. Consiste en administrar los diferentes elementos nutritivos a través de una sonda, colocada de tal forma que un extremo queda en el exterior y el otro en distintos tramos del tubo digestivo como el estómago, duodeno o yeyuno, suprimiendo las etapas bucal y esofágica de la digestión.(1) El tema surge porque en el paciente críticamente enfermo la ingesta oral está seriamente comprometida debido a factores que alteran la deglución en forma transitoria debido a la presencia del tubo endotraqueal o por patologías que contraindican el uso del aparato digestivo, por lo cual la implementación de algún tipo de soporte nutricional es fundamental para aportar los requerimientos calóricos y proteicos específicos para cada paciente. Este tipo de soporte nutricional está indicado cuando no es posible una adecuada alimentación oral voluntaria, siempre que la capacidad del aparato digestivo permita absorber los nutrientes. Por tanto, el requisito imprescindible para que el paciente reciba dicha alimentación, es que éste tenga un aparato digestivo con una mínima capacidad motora y funcional. Dentro de un concepto más amplio, la nutrición enteral también incluye la vía oral si se emplean suplementos alimenticios o fórmulas químicamente definidas. (1) 3 Según el artículo publicado sobre “Fibra y nutrición enteral” por Gómez Candela, A. I. de Cos Blanco y C. Iglesias Rosado de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital Universitario La Paz de Madrid, indica que existen un total de 32 fórmulas disponibles en el mercado español, sin contar con los módulos o los preparados específicos de diferentes tipo de fibra. (1) A pesar del enorme desarrollo del conocimiento de los efectos beneficiosos de la fibra, la realidad es que rutinariamente la nutrición enteral que indican los clínicos no contiene fibra. Hay diversas explicaciones para este fenómeno, quizás la más plausible es que estas fórmulas pueden generar problemas de administración y tolerancia. Elegir el calibre más adecuado de la sonda así como la mejor pauta y método de infusión es necesario. En el Hospital Universitario, Centro de Documentación Médica de La Plata, se efectuó un estudio prospectivo randomizado comparando eficacia y complicaciones de la nutrición enteral por sonda nasogástrica versus sonda postpilórica, en la Unidad de Terapia Intensiva polivalente a lo cual la muestra de 43 pacientes reflejó los resultados que; 24 correspondieron a nutrición gástrica y 19 a nutrición postpilórica. Ambos grupos fueron igual en edad, sexo, APACHE II, Mc Cabe, TISS y mortalidad predicha. No hubo diferencias en el porcentaje de pacientes en asistencia ventilatoria mecánica, ni en mortalidad. El grupo postpilórico presentó mayor día de ventilación mecánica y en estadía en UTI. Se presentaron 81 por ciento de complicaciones gastrointestinales (NG: 84 NPP: 79), todos las variables no fueron significativas (AU). (2) En 1987 la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) publicó unas recomendaciones o guías para el empleo de la NE en el paciente adulto que son ampliamente aceptadas. Más recientemente se han publicado las 4 recomendaciones de la sociedad canadiense que han actualizado las guías clínicas para el uso de la NE.A nivel práctico se puede decir que se puede utilizar la NE en todos los pacientes que no presentan contraindicaciones formales. La tendencia actual de estandarizar el acercamiento al soporte nutricional se ha visto que mejora la variabilidad de tratamientos, los resultados y el consecuente ahorro de costes. En la investigación brasileña para valoración nutricional intrahospitalaria (IBRANUTRI), estudio realizado sobre el estado nutricional de pacientes internados en la red hospitalaria pública del país, reveló que casi la mitad de los enfermos (48,1 por ciento) presenta desnutrición. La desnutrición lleva a una serie de complicaciones clínicas y hace más compleja la recuperación de los pacientes. Esto implica hospitalizaciones más largas y mayores costos para el sistema de salud; una valoración nutricional adecuada y practicada de rutina, con el uso de la terapia de soporte nutricional si el caso lo requiere, darían menor morbimortalidad y sustancial reducción en los costos. Para que se realice el proceso de cambio a este respecto, son sin duda necesarios, un amplio esfuerzo de educación a los grupos profesionales responsables del control nutricional de los pacientes hospitalizados. En un estudio realizado en un Hospital de Lima sobre la Variación del estado nutricional del paciente adulto mayor durante la hospitalización en los servicios de medicina de un hospital general, indica que existen múltiples factores que determinan un incremento de la prevalencia de desnutrición en pacientes adultos mayores hospitalizados, muchos de ellos también producen desnutrición intrahospitalaria. Se ha demostrado una alta prevalencia de desnutrición en pacientes adultos mayores hospitalizados, además de cifras elevadas de desarrollo de desnutrición durante la hospitalización, evidenciándose como causas de esta complicación la inapropiada evaluación nutricional al ingreso y durante la 5 hospitalización, así como el insuficiente aporte de los requerimientos que por la edad y el grado de severidad de la enfermedad se les debe otorgar a los pacientes. En nuestro país Ecuador, específicamente en el Centro de Nutrición Parenteral y Enteral (CENPE) del Hospital Luis Vernaza promueven un soporte nutricional adecuado y costo-efectivo a todos los pacientes que requieran de dicho servicio. Cuyo objetivo es prevenir o recuperar los efectos adversos de la malnutrición en pacientes que no están en capacidad de obtener los aportes nutricionales adecuados a través de alimentación normal. Cabe recalcar que es el único centro de nutrición enteral que existe en nuestra ciudad. 1.2 Enunciado Del Problema ¿Cuál es el grado de conocimientos de personal profesional de enfermería en la administración de la alimentación enteral relacionada con las complicaciones en pacientes de cuidados intensivos, del Hospital Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil? 6 2 JUSTIFICACIÓN La presente investigación sobre “Evaluación de las actividades del profesional de enfermería en pacientes que reciben Nutrición Enteral en el área de UCI del hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, responde a la necesidad de identificar las actividades que realiza el profesional de enfermería con respecto a la nutrición enteral de los pacientes críticos. La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es una instalación especial dentro del área hospitalaria que proporciona medicina intensiva. Los pacientes candidatos a entrar en cuidados intensivos son aquellos que tienen alguna condición grave de salud que pone en riesgo la vida y que por tal requieren de una monitorización constante de sus signos vitales y otros parámetros, como el control de líquidos. Por lo tanto, los pacientes requieren de una nutrición (parenteral o enteral) para mantener o mejorar la función sistémica, la evolución clínica, enfatizando en disminuir la morbimortalidad, reducir la estancia hospitalaria y prevenir la desnutrición proteico-calórica. Adicionalmente la nutrición enteral mejora la funcionalidad de las vellosidades intestinales, disminuyendo la translocación bacteriana. La presente investigación es relevante ya que ante esta problemática, es necesario tomar medidas específicas para este grupo de pacientes críticos que necesitan de una atención especializada tanto médica como de enfermería, que permitan mejorar la condición de dicho paciente. La nutrición enteral es la administración de nutrientes a través de un tubo o sonda especializada. El abordaje se escoge de acuerdo con el estado funcional y anatómico del tracto gastrointestinal, el estado de conciencia, la duración de la intervención, la posibilidad técnica del abordaje, y la posibilidad de presentarse complicaciones (bronco aspiración) en el tracto gastrointestinal. 7 El presente estudio se enfocará en la técnica y el cuidado que brinda el profesional de enfermería a los pacientes críticos que reciben un soporte nutricional refiriéndonos específicamente a la administración de nutrientes enterales. Un punto muy importante está en que debe mantenerse la integridad de la mucosa gastrointestinal, su administración es fácil y segura, hay mejor utilización de los nutrientes, se reduce la incidencia de infecciones, mejoría en la contracción de la vesícula biliar lo que lleva a reducción en la formación de cálculos, aumento en la estimulación pancreática con reducción en la secreción tardía e insuficiencia funcional, mejoría en la cicatrización de anastomosis quirúrgicas. Además con este estudio, luego de identificar las características de la problemática se hará hincapié en que el personal profesional de enfermería se encuentre en constante educación sobre los cuidados específicos que debe realizar al antes durante y después de la administración de la NE con el fin de mejorar la calidad del cuidado directo. 8 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Evaluar las actividades del profesional de enfermería en pacientes que reciben Nutrición Enteral en área de UCI en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, IESS. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Evaluar la técnica que utiliza el profesional de enfermería al administrar la Nutrición Enteral. Identificar el conocimiento que tiene el profesional de enfermería al administrar la Nutrición Enteral. Evaluar las posibles complicaciones que se presentan en su administración. 9 CAPITULO II 1 MARCO TEÓRICO 1.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN Se realizó una búsqueda de estudios de investigación relacionados directamente con el tema a nivel nacional e internacional. En nuestro país Ecuador, específicamente en el Centro de Nutrición Parenteral y Enteral (CENPE) del Hospital Luis Vernaza promueven un soporte nutricional adecuado y costo-efectivo a todos los pacientes que requieran de dicho servicio. Cuyo objetivo es prevenir o recuperar los efectos adversos de la malnutrición en pacientes que no están en capacidad de obtener los aportes nutricionales adecuados a través de alimentación normal. El estudio fue de tipo propositivo, porque se pretende indagar la realidad sobre el problema investigado, para diseñar una guía como alternativa de solución. Al realizar la búsqueda de información se encontró un estudio, en el cual según el artículo publicado sobre “Fibra y nutrición enteral” por Gómez Candela, A. I. de Cos Blanco y C. Iglesias Rosado de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital Universitario La Paz de Madrid, indica que existen un total de 32 fórmulas disponibles en el mercado español, sin contar con los módulos o los preparados específicos de diferentes tipo de fibra. En el Hospital Universitario, Centro de Documentación Médica de La Plata, se efectuó un estudio prospectivo randomizado comparando eficacia y complicaciones de la nutrición enteral por sonda nasogástrica versus sonda postpilórica, en la Unidad de Terapia Intensiva polivalente a lo cual la muestra de 43 pacientes reflejó los resultados que; 24 correspondieron a nutrición gástrica y 10 19 a nutrición postpilórica. Ambos grupos fueron igual en edad, sexo, APACHE II, Mc Cabe, TISS y mortalidad predicha. No hubo diferencias en el porcentaje de pacientes en asistencia ventilatoria mecánica, ni en mortalidad. El grupo postpilórico presentó mayor día de ventilación mecánica y en estadía en UTI. Se presentaron 81 por ciento de complicaciones gastrointestinales (NG: 84 NPP: 79), todos las variables no fueron significativas (AU). Los estudios anteriormente citados nos aportan fundamentos que refuerzan la investigación realizada, considerando que es necesario evaluar la capacidad que tiene el profesional de enfermería en brindar un correcto en su cuidado al momento de la administración de la Nutrición Enteral. 1.2 BASES TEÓRICAS 1.2.1 Visión histórica Comenzar a revisar la historia del desarrollo de la Nutrición Enteral nos obliga a recordar la alimentación rectal, porque hace 3.500 años aproximadamente fueron los egipcios los que iniciaron esta técnica. La alimentación rectal mediante enemas con alimentos como forma de preservar la salud fue recogida en algunos papiros. En éstos, se describe como a través de una especie de jeringa constituida por una pipeta atada a una vejiga administraban, probablemente a presión, por vía rectal, una gran variedad de alimentos como leche, suero lácteo, cereales germinados, vino etc. Otras civilizaciones como la griega mantuvieron estas prácticas en algunas ocasiones con finalidad nutricional y en otras ocasiones con finalidad reguladora del tránsito intestinal como laxante. (4) A pesar del uso de la "alimentación rectal" los investigadores y clínicos a lo largo de la historia han buscado mejorar un acceso digestivo más fisiológico, eficaz y 11 seguro. Fue en 1617 cuando Fabricius y Aquapendente utilizaron tubos de plata que colocaban por vía nasofaríngea para alimentar a niños con tétanos. Estos tubos rígidos fueron posteriormente sustituidos por tubos flexibles de piel elaborados por Von Helmont. Un siglo más tarde, John Hunter alimentó a un paciente con disfagia por parálisis de los músculos deglutorios utilizando un tubo de hueso de ballena cubierto de piel de anguila y conectado a una especie de vejiga, que actuaba como una bomba de infusión. Mediante este mecanismo fue capaz de administrar con éxito al paciente mermeladas, confituras, huevos crudos, leche y vino así como la medicación que consideraba oportuno. Esta medida permitió reafirmar esta técnica de alimentación nasogástrica como segura y eficaz. Pero es en 1910 cuando Einhorm realza la nueva técnica de alimentación al criticar abiertamente el uso de los enemas alimentarios e introducir un gran avance en la alimentación enteral, al diseñar una sonda fina que en su extremo distal contenía una pequeña pieza metálica de 1012 g, de manera que por gravedad permitía avanzar la sonda a lo largo del tubo digestivo traspasando el píloro. Realmente el uso de sondas y el desarrollo de las bombas de infusión tuvieron su momento álgido en la primera mitad del siglo XIX en Inglaterra, pero no fueron muy difundidos estos avances metodológicos. Y fue a comienzos del siglo XX en EE.UU., cuando diseños de sondas como los de Einhorm permitieron avanzar en el uso clínico dificultoso de la nutrición enteral. Las dos grandes dificultades en el desarrollo inicial de la nutrición enteral estuvieron siempre relacionadas con los accesos digestivos y las fórmulas empleadas. 12 1.2.2 Nutrición Enteral Es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal (TGI) mediante sonda. No se acepta conceptualmente como nutrición enteral la administración oral de fórmulas artificiales. Es obligado utilizar el TGI si es posible; en el momento actual se cuenta con fórmulas y técnica suficientes para cubrir el requerimiento de nutrientes utilizando el TGI en la mayoría de los pacientes. 1.2.3 Indicación de soporte nutricional Para identificar a los pacientes que requieran un soporte nutricional específico es necesario tener en cuenta: 1. Valoración nutricional: Para la identificación de los pacientes en el primer momento de la exploración. Es conocido que los niños que presentan una malnutrición basal conllevan un riesgo añadido en caso de enfermar; por este motivo, la valoración nutricional debe tener un peso específico en la valoración general del paciente. 2. Edad del paciente: Es una consideración que habitualmente realiza el pediatra ya que todos conocemos que en la valoración de requerimientos es un factor determinante; sin embargo, no es ésta la única perspectiva; desde el punto de vista del pronóstico de maduración y crecimiento, los primeros meses de vida son decisivos, manteniéndose el riesgo hasta los 23 años de edad, momento en el que la maduración del tracto gastrointestinal (TGI) cumple una etapa importante de maduración. La edad del paciente como es lógico va a modular la valoración del estado nutricional y también la decisión del soporte nutricional. 13 3. Diagnóstico de la enfermedad de base: Es el factor más importante y decisivo. Se debe valorar la repercusión de la sintomatología en el balance energético proteico. La ingesta se ve afectada por las situaciones de anorexia o alteraciones del gusto y por las posibles dificultades para la masticación o deglución. En ocasiones, la disminución del ingreso de nutrientes forma parte del tratamiento de la enfermedad de base, como ocurre en las situaciones de insuficiencia renal o alteraciones metabólicas; en estos pacientes es importante acoplar la dieta a la alteración funcional. En este apartado también se deben considerar el aumento de la pérdida de nutrientes por vía digestiva (vómitos, diarrea), renal (proteinuria), sudor (situaciones de hipersudoración alterada, fibrosis quística), secreciones (respiratorias, fibrosis quística), exudados, etc. La enfermedad de base va a repercutir en el estado nutricional no sólo por interferencia en la relación ingesta/pérdidas; además, el metabolismo intermediario puede afectarse de manera importante. La repercusión en el metabolismo intermediario va a depender de: El sistema u órgano afecto. Todos los órganos del sistema participan del metabolismo intermediario, pero algunos son órganos protagonistas directos: TGI, hígado, riñón, pulmón y corazón. Factores de actividad metabólica. En este apartado hay que considerar los factores de estrés añadido: infecciones, reagudizaciones de la enfermedad de base. En ocasiones, la propia enfermedad de base conlleva factores de estrés metabólico que van a condicionar el soporte nutricional, como ocurre con el paciente quirúrgico y el paciente quemado; este tipo de pacientes deben tener especial consideración. 14 1.2.4 Indicaciones de instaurar Nutrición Enteral Está indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos. Esta vía se debe utilizar siempre que el TGI sea útil ("si el TGI funciona, utilízalo") y será necesaria en las siguientes situaciones clínicas: Cuando el TGI no es capaz de utilizar óptimamente los nutrientes si son administrados por vía oral: diarrea grave, síndrome de intestino corto. En estos casos es necesario utilizar técnicas que condicionen un enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminución de las secreciones, etc. En estos casos es necesario utilizar una administración continua de la fórmula. Si las necesidades están muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta (pacientes quemados, mal nutridos); en este caso se mantiene la administración de nutrientes de manera continua en algunos periodos del día, normalmente durante la noche. Cuando el paciente no es capaz de deglutir: las tomas son administradas de modo fraccionado con un horario de administración determinado (4-5 tomas/día). Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e imprescindibles (aminoacidopatías) o no puede tener tiempos prolongados de ayuno: glucogénesis, alteraciones en la oxidación de los ácidos grasos. 1.2.5 Complicaciones A pesar de que la NE ofrece claras ventajas en relación con las posibles complicaciones es importante prevenir y manejar las que puedan aparecer. El papel de la enfermería y el de los cuidadores de los pacientes es clave para evitar las complicaciones derivadas del uso de esta técnica de soporte nutricional. Se deben vigilar especialmente el cuidado de la mucosa nasal y orofaríngea, el cuidado de limpieza de la sonda y los sistemas de infusión, la posición del 15 paciente en el momento de administrar la NE para evitar la broncoaspiración, así como revisar periódicamente el residuo gástrico, vigilar el ritmo de infusión de la enteral, monitorizar las posible pérdidas de fluidos, controlar el balance hidroelectrolítico, prestar atención a la presencia de signos clínicos como dolor, distensión abdominal, náuseas, vómitos, regurgitación, dificultad respiratoria etc. Las complicaciones más habituales son citadas. La más temible de ellas es la broncoaspiración, por la gravedad que condiciona pudiendo conducir a la muerte del paciente. En gran medida puede ser evitada con un exquisito cuidado del paciente durante el tiempo de infusión de la NE. Algunos autores recomiendan, en pacientes de alto riesgo, la administración postpilórica o la colocación de una sonda de gastrostomía, pero todavía hoy es un tema controvertido. Otra de las más habituales es la presencia de diarrea que sólo en un pequeño porcentaje de pacientes está realmente relacionada con la infusión de una determinada fórmula enteral. En la mayoría de las ocasiones depende la situación basal del paciente, de los excipientes de algunos fármacos indicados (sorbitol) y del uso de antibióticos de amplio espectro que facilitan el sobre crecimiento bacteriano. Por último es fundamental reconocer al paciente desnutrido con riesgo de síndrome de realimentación para evitar esta grave complicación cuidando la pauta de administración. 16 Posibles complicaciones durante la administración de la nutrición enteral. Complicaciones de la NE 1. Mecánicas: Lesiones por decúbito (nasal, estoma de gastrostomía o yeyunostomía). Obstrucción de la sonda. Desplazamiento de la sonda. Salida de la NE a través de la ostomía. 2. Gastrointestinales: Regurgitación y vómitos. Diarrea. Estreñimiento. Malabsorción. 3. Metabólicas: Alteraciones hidroelectrolíticas. Hiperglucemia. Síndrome de realimentación. 1. Mecánicas: Las complicaciones mecánicas, normalmente, se encuentran en relación con la técnica de inserción de la sonda de alimentación, el tipo de vía de acceso al tracto digestivo, el tamaño, material y tiempo de permanencia de la sonda, así como del protocolo de cuidados aplicado a la misma. Las sondas nasoentéricas pueden provocar molestias nasofaríngeas, dificultad en la salivación y sequedad de mucosas, las cuales pueden ser minimizadas con el empleo de sondas flexibles de silastic, mejor que de polivinilo, de pequeño calibre, así como con empleo de descongestionantes nasales, lubricantes y antisépticos. Las erosiones y necrosis del ala de la nariz y la formación de abscesos en el septum nasal suelen deberse a decúbito por presión, siendo sus causas más frecuentes la fijación inadecuada de la sonda y la ausencia de recambios posturales de la misma. Otras complicaciones son la sinusitis y la otitis media, consecuencia de la obstrucción al drenaje de los senos paranasales y de la 17 trompa de Eustaquio. Las lesiones por decúbito, también pueden aparecer a otros niveles del tracto digestivo, por donde transcurre el paso de la sonda, y puede provocar ulceraciones y/o estenosis a nivel laríngeo y esofágico. La esofagitis puede ser persistente, debido tanto a la irritación de la mucosa por la compresión de la propia sonda, como al reflujo gastroesofágico inducido por la incompetencia del esfínter esofágico inferior por el paso de la misma. Su correcto tratamiento requerirá el uso de antagonistas H2 (ranitidina, famotidina) u omeprazol. Una complicación de especial gravedad es la fístula traqueo esofágica, sobre todo en pacientes con sonda nasoentérica que, conjuntamente, son portadores de cánulas de traqueotomía, donde la lesión se produciría por ulceración y necrosis de la pared esofágica anterior y la posterior traqueal. Su diagnóstico obligaría a la suspensión de la dieta y la instauración de la alimentación enteral, mediante gastrostomía o yeyunostomía, o parenteral. La obstrucción de la sonda es un evento bastante común, normalmente, como consecuencia de un lavado inapropiado de la misma, de la instilación de soluciones de alimentación muy densas o por la administración a través de la misma de diversas medicaciones. Antes de retirarla, e insertar otra nueva, se puede intentar desobstruirla mediante la infusión de diversas soluciones de bicarbonato sódico, papaína, etc. El uso de estiletes se encuentra contraindicado, por el riesgo de perforación de la sonda. En el caso de una obstrucción total, anudamiento, etc., sí que se debe proceder, inexorablemente, a su recambio. 2. Gastrointestinales: Aumento del residuo gástrico El aumento del residuo gástrico (ARG) es la complicación más frecuente de la NE en los pacientes críticos que reciben la dieta por vía gástrica. Se define como "la presencia de un volumen residual superior a 200 ml obtenido en cada valoración 18 del contenido gástrico", aunque se han referido valores comprendidos entre 60 y 300 ml. La determinación del volumen residual es el método más utilizado para constatar el vaciamiento gástrico en el entorno clínico, si bien éste sólo permite obtener una información aproximada sobre la motilidad gástrica. El fenómeno del "íleo gástrico parcial" que acompaña a las situaciones críticas es bien conocido y puede explicar la elevada incidencia de ARG. La causa de esta elevada frecuencia de intolerancia gástrica es multifactorial, dado que los factores que regulan el vaciamiento gástrico son diferentes y que su afectación es casi habitual en las situaciones críticas. Tanto la inestabilidad hemodinámica, como los fármacos de uso frecuente en UCI (sedantes, fármacos vasoactivos) o la ventilación mecánica pueden alterar la motilidad normal del tracto digestivo. Para el control del ARG pueden emplearse dos tipos de tratamientos, a veces de manera conjunta: a) fármacos procinéticos, y b) vías de acceso transpilóricas. 1. Fármacos procinéticos: La utilización de estos fármacos (metoclopramida, cisaprida, domperidona o eritromicina) es recomendada como método inicial para el control del ARG. Los fármacos procinéticos más utilizados son la metoclopramida y la cisaprida. Este último, que parece ser más eficaz que la metoclopramida, cuenta con la desventaja de su efecto arritmogénico y de que su metabolismo hepático mediado por la vía del citocromo P450 favorece la aparición de interacciones medicamentosas con otros fármacos (como el ketoconazol, la claritromicina o la eritromicina) metabolizados por la misma vía. Por este motivo, algunos autores sugieren la restricción del empleo de cisaprida y la utilización de eritromicina como procinético de elección en los pacientes críticos. 19 2. Vías de acceso transpilóricas: Su empleo se encontraría indicado en los pacientes con ARG persistente y no controlado con procinéticos. Las sondas nasogastroyeyunales de doble o triple luz reúnen características ideales para ser empleadas en estas situaciones (con una única sonda se hace posible la administración intrayeyunal de la dieta al mismo tiempo que la vía gástrica puede ser utilizada para valorar la cantidad y el aspecto del contenido gástrico). El empleo de este tipo de sondas permite la administración eficaz de la dieta enteral por vía transpilórica en pacientes que no la toleran por vía gástrica, aunque a veces es necesario recurrir a técnicas adicionales, como la endoscopia digestiva o la radiología, para el paso transpilórico de la misma. Recientemente, se ha descrito una técnica basada en el empleo de un electrocardiógrafo, que parece conseguir buenos resultados en el paso transpilórico de la sonda. Estreñimiento Al menos en nuestra experiencia, el estreñimiento en los pacientes que reciben NE en UCI es una complicación más frecuente que la diarrea. No existe una definición uniformemente aceptada para el estreñimiento en estos pacientes. Cuando se emplea una definición amplia, basada en el criterio del médico responsable del paciente, puede apreciarse una gran disparidad en el número de días sin deposición que son "permitidos" antes del diagnóstico de estreñimiento y de la consecuente introducción de los medios de tratamiento destinados a su control. Parece razonable considerar que existe estreñimiento en los pacientes que no presenten una deposición cada 3 días tras el inicio de la NE. Dado que el estreñimiento es una complicación poco estudiada en los pacientes críticos, sus causas no han sido aclaradas en estudios controlados. Puede especularse que en la génesis de esta complicación se encuentran factores como: 20 a) alteraciones en la motilidad intestinal secundarias al proceso patológico; b) cambios inducidos por diferentes fármacos de empleo habitual (sedantes, opiáceos, etc.), y c) un aporte de fibra dietética insuficiente en relación con el contenido en la alimentación normal. Diarrea: Ante la aparición de diarrea en un paciente tratado con nutrición enteral debe procederse de manera sistematizada para el mejor control del problema. Asumiendo que el diagnóstico de DANE es correcto, debe procederse, en primer lugar, a la valoración de las causas probables en cada caso concreto. En este sentido, la revisión de la medicación administrada al paciente y la investigación de probables causas infecciosas permiten descubrir el factor causal en muchas ocasiones. Considerar la propia dieta enteral como responsable de la diarrea debería ser un diagnóstico de exclusión y aceptarse sólo en caso de ausencia de otros factores conocidos que la produzcan. No obstante, antes de proceder a la suspensión completa de la dieta es aconsejable observar el efecto de pasos intermedios como el cambio de dieta, la disminución del ritmo de infusión o, incluso, el cambio a una vía de acceso transpilórica. El manejo protocolizado de estas modificaciones facilita la labor del grupo de trabajo y permite mantener la NE en muchas ocasiones. Distensión abdominal De manera amplia, la distensión abdominal puede ser definida como "el cambio en la exploración abdominal con respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de la NE, con timpanismo y/o ausencia de ruidos peristálticos". La distensión abdominal en los pacientes que reciben NE refleja, probablemente, un desequilibrio entre el aporte de nutrientes y la capacidad funcional del sistema 21 digestivo. Este desequilibrio puede ser especialmente significativo en los casos de nutrición intrayeyunal. En situaciones de hipo perfusión intestinal, como en los pacientes que reciben tratamiento con fármacos vasoactivos, algunos autores consideran que existe una contraindicación para el empleo de la NE. Algunas complicaciones graves (como la necrosis intestinal no oclusiva) que han sido atribuidas al empleo de la NE podrían estar relacionadas con una situación de limitación en el flujo sanguíneo del tubo digestivo, lo que daría lugar a cambios isquémicos en la pared intestinal. Malabsorción: El cuadro característico en estos pacientes con malabsorción es que se origina una situación de pérdida de líquidos y de macro y micronutrientes. Hay regiones críticas del intestino, como el íleon terminal y la válvula ileocecal, cuya ausencia produce una alteración sustancial del tránsito intestinal, de la absorción de vitamina B12, y aumento de la incidencia de colelitiasis y nefrolitiasis. La resección gastroduodenal produce anemia y osteoporosis por malabsorción de hierro, folato y vitamina D respectivamente. La resección del colon y/o de la válvula ileocecal, asociada a la de intestino delgado, determina también la gravedad del síndrome, sobre todo la diarrea acuosa. La hipersecreción ácida y la acidosis láctica son dos fenómenos adicionales que empeoran el síndrome de malabsorción. El incremento de la secreción ácida es independiente de la longitud de intestino resecado y produce malabsorción de grasas. La acidosis láctica es debida a la fermentación de carbohidratos no absorbidos en el colon. Tras la resección, el intestino residual se ve sometido a un proceso de adaptación con la finalidad de incrementar su capacidad funcional. En esta adaptación intervienen diferentes estímulos como factores de crecimiento, hormonas 22 gastrointestinales, secreciones biliopancreáticas y la presencia de nutrientes en la luz intestinal. Vómitos, Regurgitación de la dieta Se considera regurgitación a la "presencia de dieta en las cavidades oral o nasal del paciente, con o sin exteriorización de la misma". Es frecuente que esta complicación sea notificada por el personal de enfermería, tras apreciarla en el transcurso de los cuidados higiénicos habituales a los pacientes. En ocasiones, la regurgitación es consecuencia de la localización supra diafragmática de la sonda nasogástrica, extremo que puede ser constatado con la valoración cuidadosa de la radiografía de tórax. No obstante, en la mayoría de los casos tanto la regurgitación como el vómito son indicadores de alteración en el vaciamiento gástrico, asociándose además una disfunción del esfínter esofágico inferior que puede estar motivada por diversas causas. De acuerdo con ello, la posición semisedante (45°) de los pacientes y la utilización de sondas nasogástricas de calibre fino (< 8 F) serían medidas efectivas para reducir el reflujo. Los vómitos y la regurgitación no desaparecen con el empleo de sondas transpilóricas. En estos casos, la presencia de dichas complicaciones sería expresión de obstrucción intestinal, como la producida por impactación fecal, e iría acompañada generalmente de otra sintomatología como la distensión abdominal. La presencia de vómitos o regurgitación obliga a la suspensión transitoria de la NE con el fin de evitar la broncoaspiración. Al mismo tiempo, deben investigarse las posibles causas de dichas complicaciones, procediendo a la corrección de las alteraciones apreciadas (posición de la sonda, posición del paciente, estreñimiento, etc.). 23 En caso de no encontrar un claro factor determinante, puede iniciarse un tratamiento con fármacos procinéticos, controlando la evolución posterior del paciente. Malabsorción, destrucción de la flora intestinal, diarrea por osmolaridad elevada, infusión rápida o abundante, intolerancia a algún nutriente, nausea y vómitos, estreñimiento por bajo contenido de fibra. 2 Metabólicas: En cuanto a las complicaciones metabólicas asociadas al S.N enteral, suelen ser raras, y cuando aparecen, normalmente, son fácilmente controlables. Alteraciones hidroelectrolítica: La deshidratación hipertónica puede aparecer en aquellos pacientes que reciben formulaciones enterales hiperosmolares en los que, como consecuencia de la presión osmótica del contenido intestinal, se produce el paso del agua extracelular de la mucosa intestinal hacia la luz. La situación hiperosmolar sería la forma más grave de deshidratación, ocurriendo con mayor frecuencia en pacientes ancianos sometidos a diversas situaciones de agresión (p.e. infecciones, cirugía mayor, politraumatismos, etc.), en quienes las reservas de insulina son lo suficientes como para no provocar cetoacidosis, pero inadecuadas para controlar la hiperglucemia. Esta última, provocaría diuresis osmótica, con incremento del grado de deshidratación y en último extremo la aparición de coma hiperosmolar y la muerte. Esta sería la razón fundamental por la que se hace necesario en estos pacientes la medición frecuente (al menos 4 veces al día) de la glucemia en sangre capilar, para intentar ajustar el tratamiento insulínico y, al mismo tiempo determinar los requerimientos estables de insulina. 24 Las diselectrolitemias pueden presentarse tanto por defecto como por exceso. La hipocalcemia es la complicación metabólica más frecuente. La hiperpotasemia es poco frecuente en ausencia de insuficiencia renal. La sobrecarga hídrica es una complicación potencial de todos los pacientes con nutrición enteral, suele aparecer en enfermos con insuficiencia cardíaca, hepática o renal, siendo necesario, en estos casos y en los de alto riesgo de desarrollo de edema pulmonar, la restricción hídrica. Especial interés debe tenerse para evitar la sobrealimentación. La hipoglucemia: Suele ocurrir por la interrupción brusca o el enlentecimiento de la nutrición, sobre todo en pacientes que se encuentran bajo tratamiento insulínico. En los pacientes críticos que se encuentran bajo los efectos de la acción de fármacos sedo relajantes, puede pasar desapercibida, por lo que la monitorización frecuente de la glucemia en sangre capilar se hace de gran valor. Síndrome de realimentación: La base fisiopatológica del SR se sustenta en la respuesta metabólica y hormonal desencadenada durante el ayuno prolongado. La cetoadaptación permite que determinados órganos vitales, como el cerebro, utilicen los cuerpos cetónicos como principal sustrato energético, ralentizando el catabolismo proteico con el fin de preservar la masa muscular. En este escenario metabólico, si se reintroduce de forma brusca la alimentación, especialmente basada en hidratos de carbono, se produce una rápida liberación de insulina. La insulina, hormona anabólica por excelencia, desencadena la entrada masiva de fosfato, potasio y magnesio al espacio intracelular, posee un importante efecto antinatriurético e incrementa los requerimientos de tiamina. 25 Las manifestaciones clínicas del SR se derivan de las alteraciones hidroelectrolíticas y déficits vitamínicos previamente descritos. Estas alteraciones pueden producir complicaciones cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, arritmias, cambios electrocardiográficos, muerte súbita), hematológicas (anemia hemolítica, aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, trombocitopenia), pulmonares neuromusculares (debilidad (edema pulmonar, insuficiencia muscular, necrosis muscular) respiratoria), y nerviosas (parestesias, desorientación, vértigo, coma, encefalopatía de Wernicke, síndrome de Korsakoff, neuritis periférica).La principal herramienta para su prevención radica en la correcta identificación de los pacientes en riesgo de desarrollar SR, previa a la instauración del soporte nutricional. Otra situación que ocurre en aproximadamente un 10% de los pacientes con nutrición intrayeyunal, es la hipersecreción gástrica, quizás por hiperestimulación gástrica refleja. El volumen de secreción puede llegar hasta los 2-3 litros, con las características de no presentar alto grado de acidez o de contenido de moco y no reduciéndose con la administración de antagonistas H2. Su tratamiento se basa en la evacuación gástrica mediante sonda y reemplazamiento del volumen y electrolitos perdidos. En un principio, no se encuentra indicada la suspensión de la dieta. La hipercapnia puede ser secundaria al aporte de dietas con elevado aporte calórico en forma de carbohidratos. Si supone una sobrecarga ventilatoria, es recomendable el cambio a una dieta de insuficiencia pulmonar, con menos porcentaje de calorías en forma de carbohidratos y más de grasa, o la valoración, mediante calorimetría indirecta, de la utilización de determinados sustratos. 26 1.2.6 Tipos de dietas para Nutrición Enteral Los preparados para nutrición enteral pueden clasificarse en cinco grandes grupos, y la elección de uno u otro se hará según las necesidades, la enfermedad y la función gastrointestinal del paciente. Suplementos nutricionales Aportan macronutrientes en distintas proporciones. Su composición está diseñada para ser administrados como complemento de una dieta base, pues son incompletos nutricionalmente. Pueden ser hiperproteicos (si aportan una proporción elevada de proteínas), calórico- proteicos, energéticos (aporte de calorías) y con aporte variable de lípidos en su composición. Generalmente, también aportan vitaminas y minerales. Hay gran variedad de consistencias (líquida, polvo, pudding, barrita), presentaciones y sabores. Pueden ser hiperproteicos, calórico-proteicos, calóricos (no aportan proteínas) o específicos para determinadas enfermedades. Dietas modulares Son preparados de un solo nutriente, diseñados para poder realizar una fórmula nutricional específica en un paciente determinado. Se dispone de módulos de proteínas, carbohidratos, lípidos, vitaminas, oligoelementos y minerales. La presentación comercial de estos productos es en polvo o líquida (en los lípidos). Permiten diseñar la dieta con la cantidad deseada de cada uno de los componentes independientemente, que se mezclan y reconstituyen con agua antes de administrar al paciente. Homogenizados de alimentos naturales Son preparados elaborados a partir de alimentos naturales. Son homogéneos y de baja viscosidad. Con estos preparados se pueden cubrir las necesidades nutricionales de macro y micronutrientes. 27 Dietas de composición química definida Es el grupo más numeroso, y pueden clasificarse en diferentes subgrupos: 1. Según el tamaño de las moléculas que la componen, si están hidrolizadas (se facilita la absorción de nutrientes) o no: Dietas poliméricas. Con proteínas enteras (lactoalbúmina, caseinato cálcico/sódico, proteína de soja), carbohidratos (maltodextrinas, mono y disacáridos) y triglicéridos, generalmente de cadena larga (LCT), que provienen de aceites vegetales. Se requiere un tracto con capacidad digestiva, no sólo absortiva. Su osmolaridad es baja (entre 130 y 380 mOsm/l) y su sabor es agradable. Dietas oligoméricas. Sus moléculas han sido fraccionadas y en su composición presentan péptidos (mayoritariamente cadenas de 2, 3 y hasta 6 aminoácidos) como fuente proteica, mono, di o trisacáridos como fuente de hidratos de carbono, y mezcla de cadenas de triglicéridos de cadena media (MCT) y larga. Su osmolaridad es elevada (entre 350 y 550 mOsm/l) y su sabor es más difícil de enmascarar. Si el aporte proteico se hace con aminoácidos, se trata de dietas elementales, y su osmolaridad es más elevada (440-650 mOsm/l). 2. Según el contenido proteico: Dietas normoproteicas. Aproximadamente un 16% de las kcal totales de la dieta son de proteínas. Dietas hiperproteicas. Las proteínas representan más del 18% de las kcal totales de la dieta, habitualmente entre un 20 y un 24%. 3. Según el aporte de fibra, que actúa como modulador intestina: Dietas con fibra. Puede variar la relación fibra soluble/fibra insoluble. 28 Dietas sin fibra. Así pues, combinando estas características, se obtienen distintos tipos de dietas: Dietas poliméricas normoproteicas, con o sin fibra, normocalóricas (1 kcal/ml) o hipercalóricas (> 1,4 kcal/ml). Dietas poliméricas hiperproteicas, con o sin fibra, normocalóricas o hipercalóricas. Dietas oligoméricas normoproteicas, normocalóricas o hipercalóricas. Dietas oligoméricas hiperproteicas, normocalóricas o hipercalóricas. Dietas para situaciones clínicas especiales Dietas para diabéticos. Son dietas con un aporte proteico del 10- 20% de las kcal totales. Los carbohidratos representan el 45-60% de las kcal, principalmente polisacáridos y fructosa (< 20% del valor calórico total). Pueden estar enriquecidas con fibra, que contribuye al control de la glucemia. No existe evidencia suficiente para recomendarla sistemáticamente a los pacientes con diabetes mellitus2. Dietas para insuficiencia renal. Es una dieta con un bajo contenido proteico, con los aminoácidos esenciales, un alto aporte calórico y un bajo contenido de electrólitos. Aporta vitaminas y micronutrientes. Dietas para insuficiencia hepática. Dieta con aporte proteico modificado, rico en aminoácidos ramificados (valina, leucina, isoleucina, etc.) y baja en aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina, triptófano). Dietas para insuficiencia respiratoria. Dieta que utiliza lípidos como principal fuente calórica, con el fin de minimizar la producción de CO2 a partir del metabolismo de los carbohidratos. Se aconseja para pacientes en situación aguda de EPOC o pacientes diabéticos en fase de estrés. 29 El estreñimiento suele aparecer en pacientes con nutrición enteral, generalmente agravado por los problemas de inmovilidad que presentan. Es importante asegurar que el paciente recibe un aporte adecuado de fluidos. Si la dieta es baja en residuos, deberá modificarse. Si persiste, será preciso incluir tratamiento farmacológico. La broncoaspiración es una de las complicaciones más graves. Por este motivo, se recomienda la administración pospilórica en pacientes de riesgo, y mantener incorporado al paciente. 1.2.7 Valoración Del Estado Nutricional Desde el punto de vista práctico, a la hora de valorar adecuadamente el estado nutricional de un paciente debemos considerar: 1. Historia clínica que incluya todos aquellos problemas médicos o quirúrgicos que afecten a los requerimientos nutricionales así como los distintos tratamientos farmacológicos recibidos. 2. Historia dietética: Costumbres alimentarias (número de comidas, horario, ingesta de líquidos, restricciones alimentarias, intolerancias, síntomas digestivos (disfagia, vómitos, diarrea, dolor abdominal). 3. Exploración física: Pérdida de grasa subcutánea, disminución de la masa muscular, edemas, lesiones cutáneas y en faneras. 4. Parámetros antropométricos: - El peso y la talla deben figurar siempre en la historia clínica. - Pliegue cutáneo tricipital (PCT): Punto medio entre el acromion y el olécranon del brazo no dominante. Evalúa los depósitos de grasa. Circunferencia muscular del brazo (CMB): Se correlaciona con la cantidad de proteína muscular del organismo. Se mide la circunferencia braquial (CB) a nivel del punto medio del brazo (hallado para la determinación de PCT) y posteriormente se determina de forma indirecta la CMB de acuerdo con la fórmula: CMB= CB – (PCT x 0.314). 30 5. Determinaciones analíticas: - Hemograma y coagulación. - Electrolitos séricos, calcio, fósforo, magnesio. - Hierro sérico y ferritina. - Creatinina y urea (balance nitrogenado): Valora el recambio proteico y permite valorar la eficacia de la terapia nutritiva; si es negativo, indica catabolismo y si es positivo, anabolismo. Se calcula mediante la siguiente fórmula: - Triglicéridos y colesterol plasmáticos. - Niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico. - Proteínas séricas totales, albúmina, prealbúmina, transferrina y proteína transportadora del retinol. 1. El estado nutricional se puede clasificar desde distintas perspectivas desde el punto de vista cualitativo: Normal: Sin alteración de ningún compartimento corporal (graso o proteico) y con los valores de los distintos parámetros antropométricos por encima del 90%. Malnutrición calórico-proteica (MCP-Marasmo): Afectación del compartimento graso (pliegues cutáneos y peso corporal) y/o proteicomuscular. Desnutrición proteica (Kwashiorkor): Afectación únicamente de compartimento proteico visceral (albúmina, prealbúmina y transferrina fundamentalmente) Desnutrición mixta: Características de marasmo y kwashiorko simultáneamente. 31 2. Desde el punto de vista cuantitativo: Normal: Peso/peso ideal (P/PI) > 90% del normal o albúmina sérica > 3.5 g/dl Desnutrición leve: P/PI = 80-90% del normal o albúmina sérica 3-3.5 g/dl Desnutrición moderada: P/PI = 60-79% del normal o albúmina sérica 2.52.9 g/dl Desnutrición grave: P/PI < 60% del normal o albúmina sérica <2.5 g/dl Para calcular el peso ideal (PI) del paciente se pueden emplear la siguiente fórmula: PI= 50 + [3 x (Talla cm -150)/4] El estado nutricional, según el índice de masa corporal (IMC). Este se calcula según la fórmula: IMC= peso en Kg / (altura en m)2; se clasifica en las siguientes Categorías: - Desnutrición: < 20 kg/m2 - Normal: 20 - 24.9 kg/m2 - Sobrepeso: 25 - 29.9 kg/m2 - Obesidad: > 30 kg/m2 Una adecuada nutrición exige conocer previamente las necesidades calóricas del paciente (gasto energético global, GEG), las cuales van a estar determinadas fundamentalmente por tres factores: - el metabolismo basal - el gasto energético de la actividad física - la energía necesaria para cubrir los procesos metabólicos extraordinarios originados por la enfermedad. El metabolismo basal es el gasto energético del organismo (GEB) necesario para asegurar el mantenimiento de la vida (en reposo, en ayunas y en neutralidad térmica). Va a depender del tamaño corporal, el sexo y la edad. 32 Su cálculo se basa en ecuaciones predictivas, siendo la más empleada la ecuación de Harris Benedict (H-B): - GEB en varones (kcal/día) 66.47 + (13.75 x peso kg) + (5 x altura cm) – (6.75 x edad años) - GEB en mujeres (kcal/día) 655.1 + (9.56 x peso kg) + (1.85 x altura cm) – (4.68 x edad años) Para la estimación del GEG se emplea la ecuación de Long que aplica a las necesidades basales estimadas por la ecuación de H-B un factor de corrección por el grado de actividad del paciente y otro atribuible al grado de estrés metabólico generado por la enfermedad de base: - GEG = GEB x grado de actividad x grado estrés metabólico Las necesidades energéticas diarias según grado de actividad vendrán dadas por: Las necesidades energéticas diarias en adultos según el grado de estrés metabólico: 33 1.2.8 Valoración de los requerimientos nutricionales Una vez calculados los requerimientos calóricos, su distribución ha de hacerse en función de los distintos tipos de nutrientes: Proteínas Deben constituir entre 15-20% del aporte calórico total. Un gramo de proteínas aporta 4 kcal; 6.25 gramos de proteínas contienen 1 gramo de nitrógeno. Las recomendaciones estándares son de 0.8g/kg/día, lo cual resulta insuficiente en situaciones de estrés metabólico y enfermedad, incrementándose las necesidades de aporte proteico hasta 1.3-1.5 g/kg/día. Hidratos De Carbono Suponen un 50-60% de las calorías totales. 1 gramo de hidratos de carbono aporta 4 kcal. Se recomienda administrar entre 4-5 g/kg/día y no sobrepasar los 7 g/kg/día. Lípidos Entre 25-30% de las calorías totales (10-20% monoinsaturadas, 7-10% saturadas, 8-10% polinsaturadas). 1 gramo de lípidos aporta 9 kcal. Se recomienda administrar entre 1-1.5 g/kg/día. Los requerimientos de ácidos grasos esenciales se sitúan en 3-5 g/día. Agua Y Electrolitos Su distribución está en función del peso corporal y el balance hídrico diario. En general, 1cc de agua por Kcal de gasto energético total. Según la edad, 30-35 ml/kg/día de agua entre los 18-65 años y 25ml/kg/día en >65 años. El empleo de la hidratación por vía oral o por vía intravenosa va a estar condicionada por la tolerancia oral del paciente, las pérdidas (diarreas, fístulas, sudoración) y por su situación hemodinámica. En pacientes muy desnutridos, o en insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal oligúrica, el aporte de agua deberá disminuirse (1500-2000 ml/día máximo) ya que la producción de agua endógena resultante del metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas 34 puede ser clínicamente importante. Los aportes de electrolitos van a depender de las pérdidas de los mismos y de sus niveles en plasma: - Sodio: Nivel plasmático 140 mEq/l. Las pérdidas se repondrán lentamente de acuerdo con la siguiente fórmula: o Déficit de Na (mEq/l) = 0.6 x peso corporal (kg) x (Na deseado – Na actual) - Cloro: Nivel plasmático: 100 mEq/l - Potasio: Nivel plasmático: 3.5-5.5 mEq/l. En general se acepta que son precisos entre 80-100 mEq para elevar 1 punto la cifra de potasio en sangre. En condiciones normales se considera que el aporte de 50-60 mEq/día es suficiente. Vitaminas Y Oligoelementos Para conocer la ingesta apropiada de vitaminas y minerales hay que considerar los siguientes aspectos: - Cantidades necesarias en sujetos sanos - Naturaleza de la enfermedad - Reservas corporales de los elementos específicos - Pérdidas normales y anormales por piel, orina y tracto gastrointestinal - Interacciones con fármacos 1.3 Teoría de Madeleine Leininger “Teoría de los cuidados culturales” Considera que los cuidados son el tema central de la atención, la ciencia y el ejercicio profesional de la enfermería. Los cuidados incluyen actividades de asistencia, de apoyo o de facilitación para un individuo o grupo de individuos con necesidades evidentes o previsibles. Los cuidados sirven para mejorar o perfeccionar la situación o las formas de vida de los individuos (proceso vital) su metodología procede la antropología, aunque el concepto de cuidado es una característica esencial de la enfermería. Se le atribuye la fundación de la enfermería transcultural y la consiguiente investigación, educación y ejercicio de este sub campo de la enfermería. Su obra es una teoría 35 de la enfermería. (3) Refiriéndonos en lo que se basa Madeleine Leininger podemos decir que el cuidado es muy importante en cualquier etapa de la vida más aun en el individuo que esta que no puede valerse por sí mismo y requiere de un cuidado especializado. 1.4 El Rol de Enfermería en el monitoreo de la NE: Los cuidados que la enfermera va a brindar al paciente crítico con NE, serán el monitoreo, con el propósito de garantizar la correcta administración y la adecuación entre lo que se indica y lo que recibe. Es importante monitorizar permanentemente el volumen real infundido a cada paciente, porque en algunos casos el déficit de aporte puede ser tan importante como para convertirse en un mecanismo patogénico adicional en la depleción calórico-proteica de los pacientes críticos. Asimismo es de suma importancia la prevención de complicaciones como vómitos, diarrea, constipación, alto residuo gástrico, salida accidental del acceso enteral y posición del paciente en el momento de la NE según ubicación de la sonda, Cuidados de la sondas (si existiese): Vigilar su estado y necesidad de recambio: polivinilo cada 7- 14 días, poliuretano cada 2- 3 meses, y silicona cada 3- 6 meses. Cuidados en la piel presionada, se rotara diariamente la sonda introduciéndola y sacándola 1cm para evitar adherencias y decúbitos, Valorar permeabilidad realizando lavados. Cuidados de la ostomia (si existiese), piel y mucosas. Recambio de las líneas de administración y envase según protocolo (habitualmente cada 24h). Valorar el estado nutricional del paciente periódicamente con ayuda de: Antropometría: peso, talla, pliegues cutáneos y circunferencia del brazo. 36 Parámetros bioquímicos: creatinina, balance nitrogenado, proteínas plasmáticas, glucemia, electrolitos, colesterol y triglicéridos, hemoglobina y hematocrito. Control de la cantidad total administrada en 24 horas. Control radiológico de la posición de la sonda y vigilar su estado (lavados). Evaluar la tolerancia. Si existiese residuo (retención gástrica) >100-200 ml, suspender la nutrición durante una hora y comprobar si persiste. Es aconsejable el empleo de fármacos procinéticos asociados a la nutrición enteral. Balance hídrico diario. Control de la glucemia capilar. Analíticas recomendadas: Electrolitos, glucosa, función renal, hemoglobina y hematocrito, 2 veces por semana; Bioquímica ordinaria con determinación de proteínas cada 7-15 días. EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA AL MOMENTO DE ADMINISTRAR LA NE DEBE: Cuando se utilizan fórmulas refrigeradas, retirarlas del frío quince minutos antes de la conexión El personal encargado de la conexión no deberá estar afectado de diarrea o infecciones agudas o crónicas. Antes de iniciar la conexión, se deberá proceder al lavado aséptico de manos; puede además utilizarse alcohol gel a la colocación de guantes estériles con técnica quirúrgica; descartando el uso de joyas o relojes. Confirmar la localización de la sonda y su permeabilidad antes de iniciar la infusión. Cuando se realiza alimentación gástrica, antes de iniciar la infusión se debe controlar el residuo gástrico, también mediante técnica aséptica. Este procedimiento deberá repetirse cada 4 o 6 horas, en el caso de realizar 37 infusión continua; y antes de iniciar la administración siguiente cuando es intermitente. En pacientes adultos, el volumen gástrico residual aceptable es de hasta 100 ml o menos o igual al 50% del volumen infundido en las últimas 2 horas. En pacientes pediátricos, no mayor al 20% del infundido en las últimas dos horas. Cuando la determinación del residuo se dificulte por la utilización de sondas flexibles, se deberá examinar al paciente para establecer si hay distensión abdominal, sensación de saciedad o náuseas. Se deberá programar la administración de la alimentación enteral cumpliendo rigurosamente con la indicación acerca del método, sistema, velocidad de infusión y horario a cumplir. Cuando se realiza la inserción de la guía, deberá evitarse tocar cualquier parte del sistema que luego vaya a estar en contacto con la fórmula. El frasco conectado deberá ser rotulado con fecha y hora de inicio de la infusión. La sonda de alimentación deberá ser lavada durante la infusión, cada 4 horas en caso de utilizar el método continuo; o antes de iniciar la infusión y al finalizarla en caso de utilizar método intermitente. El lavado se realizará con jeringa descartable de 20cc y agua bacteriológicamente segura. 38 Controles en la nutrición enteral Previos a la nutrición enteral -Valoración del estado de nutrición. - Valoración de las funciones digestivas, hepática y renal. - Hemograma. - Orina. Durante la NE a) Diarios - Sistema: sonda, líneas de nutrición, Fórmula nutritiva. - Valoración clínica, estado de las mucosas, heridas, débitos, aportes, tolerancia a la fórmula, excretas, diuresis. b) Semanales - Hemograma. c) Ocasionales: - Prealbúmina, retinol, proteína, ferritina. - Minerales: magnesio, zinc, cobre, selenio. - Vitaminas: B12 y folato. Algunas consideraciones éticas en el uso de la NE Al margen de todas las consideraciones técnicas que hemos revisado en este artículo, nos parece oportuno recordar que las consideraciones éticas tienen un valor trascendental en la toma de decisiones de indicar o retirar el soporte nutricional en determinadas situaciones clínicas, en pacientes concretos. Los conflictos éticos que pueden suscitarse en la clínica diaria no son conflictos técnicos, ni jurídicos, aunque puedan llegar a serlo, son conflictos de valores entre el paciente o sus sustitutos y el equipo sanitario. 39 Toda persona tiene derecho a que el profesional sanitario le proporcione información suficiente para ser capaz de decidir sobre los procedimientos que afecten a su estado de salud. Las medidas terapéuticas, entre las que se encuentra el soporte nutricional, en determinadas circunstancias tienen efectos sobre el paciente, su familia, el colectivo sanitario y reflejan valores de nuestra sociedad. 1.5 Marco Legal Acuerdo Ministerial Nº MGS.CARINA VANCE MAFLA Ministra De Salud Pública, Encargada República Del Ecuador Art.9.- Gestión Asistencial Hospitalaria Unidad Responsable: Unidad de Cuidados de Enfermería Misión: Dirigir y coordinar la gestión de los cuidados de los pacientes atendidos en todos los servicios hospitalarios, proporcionándoles de acuerdo con las indicaciones médicas y criterios de buena práctica profesional y de forma integral, resolución rápida y efectiva de los problemas de salud de los pacientes. Productos: a. Cuidado directo integral de enfermería al paciente; b. Preparación del paciente para el acto médico; c. Reportes de visitas a los pacientes en coordinación con Atención Médica; d. Reportes de valoración del paciente desde la perspectiva de enfermería; e. Información a pacientes y familiares en el ámbito de su competencia. f. Reportes de cumplimiento del plan de actividades y responsabilidades programadas de la unidad; g. Solicitud de abastecimiento de material estéril, implementos o medicamentos para el servicio; h. Reporte de especificaciones técnicas de insumos i. Reportes sobre la problemática interna del área de cuidados de enfermería 40 j. Indicadores de gestión diaria del trabajo, partes diarios de trabajo, ingresos y egreso de pacientes, censo diario; k. Informe del cumplimiento del plan de contingencia; l. Propuesta de programación de asignación de horarios, vacaciones y ausentismo del personal de la unidad de enfermería, para ser gestionada por la Unidad de Talento Humano; m. Propuesta de programación trimestral de permisos para congresos, cursos y capacitaciones del personal de la unidad enfermería, para ser gestionada por la Unidad de Talento Humano; n. Insumos para el Plan Operativo Anual. o. Cualquier otra actuación relacionada con su capacitación e indicada por un profesional médico capacitado al efecto. Terapia Intensiva a. Atención integral a los pacientes críticos sustentada en Medicina Basada en Evidencia, Guías de práctica clínica y protocolos de atención, en todas las tipologías de pacientes y procesos susceptibles de ser atendidos en el hospital, de acuerdo con la cartera de servicios autorizada por el MSP; b. Evaluación y clasificación de pacientes; c. Ingresos y transferencias de los pacientes de acuerdo a su estado de salud; d. Registro de todos los componentes del expediente único de historia clínica de los pacientes; e. Registro de evolución y seguimiento de la condición del paciente con la frecuencia que requiera cada caso; f. Solicitud de estudios y exámenes complementarios que requiera cada caso; g. Diagnóstico y tratamiento a los pacientes; h. Reporte de atención de interconsultas internas y externas; i. Prescripciones del tratamiento médico respectivo; j. Recetas de medicamentos y solicitud dispensación; k. Alta médica a los pacientes que se encuentren restablecidos de su salud; 41 l. Certificación de defunción del paciente de ser el caso; m. Certificados de atención; n. Desarrollo de información, elaboración y requerimiento del consentimiento informado de cada paciente; o. Informes de reuniones del Staff Medico, visitas conjuntas, sesiones clínicas, clínico patológico y otras actividades científicas entre otras; p. Reportes de las actividades realizadas en la unidad; q. Indicadores de gestión diaria del trabajo, partes diarios de trabajo; r. Listado de requerimientos y necesidades operativas, equipos e insumos; s. Reportes de la aplicación del sistema de referencia y contra referencia; t. Planes de contingencias asistenciales; u. Propuesta de programación de asignación de horarios, vacaciones y ausentismo del personal de la unidad de enfermería, para ser gestionada por la Unidad de Talento Humano; v. Propuesta de programación trimestral de permisos para congresos, cursos y capacitaciones del personal de la unidad enfermería, para ser gestionada por la Unidad de Talento Humano; w. Insumos para el Plan Operativo Anual. Nutrición y Dietética a. Dietas, componentes dietéticos y alimentos recomendados para las distintas condiciones de los pacientes del hospital; b. Raciones alimenticias diarias y planificación semanal de la provisión dietética de los pacientes hospitalizados; c. Esquemas de composición corporal; d. Resúmenes de valoración de estados nutricionales; e. Recomendaciones diarias de vitaminas y oligoelementos orales/enterales y parenterales; f. Guía e Indicaciones de la nutrición en pediatría; g. Atención de interconsultas que le sean referidas; 42 h. Índices para decisiones clínicas y rutas del soporte nutricional; i. Informe sobre las repercusiones de la intervención nutricional; j. Manuales y algoritmos orientativos para la selección de la dieta más adecuada al paciente con una patología concreta; k. Indicadores estadísticos de trabajo y los partes diarios de trabajo; l. Registro de las actividades realizadas en la unidad de Nutrición y Dietética; m. Propuesta de programas de investigación y docencia para los servicios de Nutrición y Dietética; n. Propuesta de programación de asignación de horarios, vacaciones y ausentismo del personal de la unidad, para ser gestionada por la Unidad de Talento Humano; o. Propuesta de programación trimestral de permisos para congresos, cursos y capacitaciones del personal de la unidad, para ser gestionada por la Unidad de Talento Humano; p. Insumos para el Plan Operativo de la Unidad. 1.6 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS Autocuidado.- es una forma propia de cuidarse así mismo por supuesto literalmente, el autocuidado es una forma de cuidado así mismo. Nutrición: La nutrición es nutrientes, manteniendo el principalmente el aprovechamiento equilibrio homeostático de de lorganismo a los nivel molecular y macro sistémico. Nutrición Enteral: La nutrición enteral es una técnica especial de alimentación, que junto con la nutrición parenteral también se denomina nutrición artificial. Empírico: Se designa con el término de empírico a todo aquello propio o relativo al Empirismo. En tanto, por Empirismo se designa a aquel sistema o corriente filosófica que propone que el conocimiento surge de la propia experiencia de cada uno y de nada más. 43 Enfermedad: Una enfermedad es, en términos generales, un proceso y, también, el estatus consecuente de afección de un ser vivo, caracterizado por una alteración perjudicial de su estado de salud. Holístico: es aquello perteneciente al holismo, una tendencia o corriente que analiza los eventos desde el punto de vista de las múltiples interacciones que los caracterizan. Autoestima: La autoestima es un conjunto de percepciones, pensamientos, evaluaciones, sentimientos y tendencias de comportamiento dirigidas hacia nosotros mismos, hacia nuestra manera de ser y de comportarnos, y hacia los rasgos de nuestro cuerpo y nuestro carácter. Inmunonutricion: Involucra la administración de determinados nutrientes por vía enteral o intravenosa. Hemodinámica: Es aquella parte de la biofísica que se encarga del estudio anatómico y funcional del corazón y especialmente de la dinámica de la sangre en el interior de las estructuras sanguíneas como arterias, venas, vénulas, arteriolas y capilares así como también la mecánica del corazón propiamente dicha mediante la introducción de catéteres finos a través de las arterias de la ingle o del brazo. Desnutrición: La desnutrición es una enfermedad causada por una dieta inapropiada, hipocalórica e hipoproteica. Malabsorción: Se entiende por malabsorción o síndrome de malabsorción a un trastorno de la digestión causado por la dificultad para asimilar, absorber o digerir los nutrientes presentes en los alimentos a lo largo del tracto gastrointestinal. Realimentación: La retroalimentación positiva es uno de los mecanismos de retroalimentación por el cual los efectos o salidas de un sistema causan efectos acumulativos a la entrada, en contraste con la realimentación negativa donde la salida causa efectos sustractivos a la entrada. 44 Síndrome: Se caracteriza por agrupar diversos síntomas que definen a una determinada enfermedad o bien describe al grupo de fenómenos propios de una situación específica. Noxas: Conocidas también como agentes patógenos, estas noxas actúan como causales de enfermedades sexuales, por ejemplo los virus. Anorexia: Enfermedad nerviosa que se manifiesta por la pérdida del apetito, generalmente acompañada de vómitos provocados y adelgazamiento extremo. Endotoxemia: es la presencia de endotoxinas en el torrente sanguíneo. Pero con mayor frecuencia el término se utiliza para referirse a las manifestaciones clínicas asociadas por una exagerada reacción inflamatoria. 45 2. VARIABLES A INVESTIGAR 2.1 VARIABLE INDEPENDIENTE: Actividades De Enfermería Definición Conceptual: En las actividades de enfermería la ejecución de las estrategias para alcanzar el resultado deseado de los objetivos del cliente van a estar dadas mediante los cuidados que la Enfermera proporciona al paciente, los cuales van a depender de su estado de salud y por ende de las necesidades que manifieste, entre ellas: La movilización, higiene, confort y la Alimentación. Definición Operacional: El papel de la enfermería y el de los cuidadores de los pacientes es clave para evitar las complicaciones derivadas del uso de esta técnica de soporte nutricional. 2.2 VARIABLE DEPENDIENTE: Complicaciones Definición Conceptual: Son aquellas eventualidades desfavorables para el paciente que pueden ocurrir durante la administración de la NE, A pesar de que esta ofrece claras ventajas en relación con las posibles complicaciones es importante prevenir y manejar las que puedan aparecer. Definición Operacional: Entre las complicaciones la más temible de ellas es la broncoaspiración, por la gravedad que condiciona pudiendo conducir a la muerte del paciente. 46 3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLES DIMENSIÓN EVALUACION DE LAS INDICADORES Cuidados de enfermería Si- no de la sonda. Valoración del estado nutricional Cumplimiento de normas en la administració n de la NE. Vigila el estado ESCALA Valora Si- no tolerancia gástrica. Control de bioquímica. Si- no Valora historia dietética. ACTIVIDADES Si-no Si- no Realiza exploración DEL física PROFESIONAL (disminución de DE masa corporal, ENFERMERIA Si-no edemas, EN LA N.E lesiones cutáneas). Valora parámetros antropométricos Si- no (pliegue cutáneo, Si- no circunferencia muscular del brazo). Si- no Controla de la cantidad total 47 administrada. Identifica la NE Si- no correcta del paciente. Verifica el estado de la NE. Realiza normas de asepsias. Mecánicas lesiones por Si- no decúbito POSIBLES COMPLICACIO Gastrointestin ales ON DE LA N.E obstrucción de Si- no la sonda. NES EN LA ADMINISTRACI Desplazamiento Si- no de la sonda. Metabólicas Regurgitación y Si- no vómitos Diarrea. Si- no Malabsorción Si- no Estreñimiento. Si- ,no Alteraciones hidroelectrolític as. Hiperglucemia. Síndrome de Si- no Si- no Si-no realimentación. 48 CAPITULO III 1. METODOLOGÍA 1.1 TIPO DE ESTUDIO El presente trabajo investigativo fue de tipo explicativo- descriptivo, con un enfoque cuantitativo porque nos permitió obtener la información tal y como se presenta en la realidad diaria, haciendo un corte transversal en el tiempo de la variable actividades del profesional de enfermería en la NE. 1.1.1. ÁREA DE ESTUDIO Se realizó en la unidad de cuidados de cuidados intensivos del hospital “Teodoro Maldonado Carbo” IESS ubicado en la calle García Moreno y Calle D al sur de Guayaquil. Conto con una población de 15 enfermeras/os considerando el área de UCI. El área consta de una infraestructura moderna, con profesionales calificados especialistas en cuidados críticos. La atención que prestan es de 24 h con guardia continua. 1.1.2. POBLACIÓN Y MUESTRA La población total global fue constituida por quince enfermeras distribuidas en la UCI divididas en los turnos siguientes: mañana, tarde y noche más los cincuenta pacientes en el área de UCI con diferentes diagnósticos definitivos como por ejemplo ACV, la toma de muestra fue constituida por pacientes de ambos sexos, los mismos que valoramos en los meses de febrero marzo y abril, adultos, diabéticos y no diabéticos; seleccionando así un total de cincuenta pacientes para nuestro estudio. 49 1.1.3. TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Para la recolección de datos se utilizó la técnica de observación cuyo instrumento fue una guía de observación, que fue individualizada al profesional de enfermería, simplemente se registró las respuestas emitidas durante la evaluación. La observación se realizó en el área de UCI, misma donde se realizó el estudio, teniendo como promedio de tiempo para el proceso de recolección de datos 10 minutos por cada guía de observación. 1.1.4. CONSIDERACIONES ÉTICAS Para el presente trabajo se consideró la aplicación del formato de consentimiento informado, es decir, el profesional de enfermería estuvo en total libertad de decidir si quería ser observado durante el procedimiento si así lo deseara, se tomó en cuenta los principios de confidencialidad de la información recolectada. 1.1.5. PRUEBA PILOTO Para comprobar la operatividad del instrumento, el nivel de comprensión y relevancia de los ítems, se realizó previa a la encuesta una prueba piloto del test con 10 enfermeras/os de la misma institución, permitiéndonos hacer algunas correcciones al instrumento. 1.1.6 PROCEDIMIENTO PARA LA OBTENCIÓN DE DATOS Se realizó una reunión previa con el director técnico de investigación y docencia Dr. Carlos Mawyin Muñoz para dar a conocer el tema a investigar y solicitarle su colaboración. 1.1.7 PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN DE DATOS Una vez que se obtuvo la información, se realizó el procesamiento de datos de forma computarizada, valiéndonos del programa Excel utilizando tablas estadísticas y gráficos de pasteles. 50 2. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Luego de haber conseguido los datos, se precede a realizar el análisis y discusión de resultados presentado un estudio descriptivo en el cual hacemos referencia a los indicadores que más relevancia tuvieron en la guía de observación que se aplicó. Grafico N°2 Basándonos en el segundo indicador sobre la Se observa obstrucción de la sonda evaluación de las posibles complicaciones que se presentan antes durante o después de la administración de la NE nos damos cuentas que en el, 50 % de los paciente normalmente, 50% SI 50% NO como consecuencia de un lavado inapropiado de la misma, de la instilación de soluciones de alimentación muy densas o por la administración a través de la misma de diversas medicaciones mientras que el 50 % no se obstruye ya que tienen las debidas precauciones al momento de administrar la NE. GRAFICO N° 4 En Regurgitación y vómitos el siguiente grafico podemos observar que el 68 % de los pacientes en quienes se pudo observar que en la 32% SI 68% NO mayoría de regurgitación indicadores vaciamiento los casos como el de vómito alteración gástrico, tanto en la son el asociándose además una disfunción del esfínter esofágico inferior que puede estar motivada por diversas causas, la presencia de dichas complicaciones sería expresión de obstrucción intestinal, como la producida por impactación fecal, e iría 51 acompañada generalmente de otra sintomatología como la distensión abdominal. Y el 32 % no se presentan estas complicaciones. GRAFICO N°5 En el siguiente grafico podemos Observan diarreas observar que el 82 % se presentó diarrea sabemos que ante la aparición 18% de diarrea en un paciente que recibe SI nutrición enteral debe procederse de NO 82% manera sistematizada para el mejor control del problema, es aconsejable observar el efecto de pasos intermedios como el cambio de dieta, la disminución del ritmo de infusión o, incluso, el cambio a una vía de acceso transpilórica, y en el caso de los pacientes que con un 18 % no se observó por que supieron manejar a tiempo la complicación. GRAFICO N°14 En el siguiente gráfico se puede observar que el 60% si valora la historia dietética del paciente antes de administrar la nutrición enteral ya que esto se relaciona directamente con las costumbres alimentarias es decir el número de comidas, horario, ingesta de líquidos, restricciones alimentarias, intolerancias, síntomas digestivos como disfagia, vómitos, diarrea, dolor abdominal), mientras que el 40% no lo realiza y no toman en cuenta la importancia de identificar a los pacientes desnutridos, o con riesgo de desnutrición, a fin de instaurar, lo antes 52 posible, un soporte nutricional adecuado provocando así falencias en su rol de cuidado directo, pudiendo ocasionar un inconveniente severo. Grafico N°15 Exploración física al paciente En la siguiente representación gráfica se puede evidenciar, que el 73% no realiza la 27% si No 73% exploración Evidenciando física la al pérdida paciente. de grasa subcutánea que se evalúa en la región del tríceps y en la línea axilar media al nivel de las costillas inferiores, no se trata de una evaluación precisa sino de una impresión subjetiva del grado de pérdida de tejido celular subcutáneo. Puesto que la atrofia muscular se busca en la región temporal, deltoides y en el muslo (cuádriceps) evaluando la pérdida de masa y tono muscular mediante palpación, la presencia del déficit neurológico también puede alterar esta valoración. Finalmente se examinan las mucosas de la boca y la lengua así como piel y cabello anotando anormalidades. Ya que esta manera se pueden dar cuenta del requerimiento necesario para la recuperación del usuario, mientras que el 27% si realiza la exploración física antes de la administración de la NE. Grafico N° 20 Y Por último encontramos en este gráfico donde se evidencia que el 60% de los profesionales de realizan practican asepsia o antes enfermería y no normas de después de administrar la nutrición enteral lo que da a notar que no se están lavando las manos correctamente, mientras que el 40% si lo realiza, manteniendo buenas prácticas de higiene y evitando las infecciones nosocomiales. 53 3.- CONCLUSIONES Mediante este trabajo de investigación que se realizó con mucha cautela durante el tiempo que se nos brindó por parte de los profesionales de enfermería se pudo concluir lo siguiente: Se pudo observar en el profesional de enfermería existe un grado de desconocimiento acerca de las actividades que se debe realizar a la hora de administra la NE. Teniendo poco conocimiento de las técnicas y procedimientos que se realizan en un paciente que se le administra la NE, el profesional actúa con descuido, temor y falta de paciencia al atender a los pacientes en estado crítico. El no brindar educación continua al personal de enfermería afecta el aprendizaje de conceptos básicos como es la definición de las diferentes complicaciones que se pueden presentar siendo este un factor de riesgo para la conservación y mantenimiento de la misma. También tenemos que la variable actividades del profesional de enfermería influye significativamente en el mejoramiento del estado nutricional del paciente que recibe NE, en el cumplimiento del régimen terapéutico y en la conservación del dispositivo por donde se la administra. 54 4. RECOMENDACIONES Debería existir más capacitación en el manejo del paciente crítico que reciben NE para así poder disminuir las complicaciones reales y potenciales que se presentan en el paciente critico El profesional debería realizar más investigaciones sobre el cuidado que se debe tener el paciente que recibe NE. Seguir con el protocolo indicado por la institución donde se desarrolló dicho estudio con él objetivo de mejorar y brindar una atención de calidad y calidez. A pesar que existen profesionales de enfermería capacitados hay que insistir que tomen conciencia de que lo único que puede evitar las posibles complicaciones en estos pacientes es valorarlos antes, mediante y después de administrar la NE. 55 BIBLIOGRAFÍA Montejo JC and the Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Enteral nutritionrelated gastrointestinal complications in critically ill patients. A multicenter study. .Crit Care Med, 27 (1999), pp. 1447-1453 Montejo JC, García C, Pérez MD, Martínez A, Arribas P, Montero A. Complicaciones gastrointestinales de la nutrición enteral. .Med Intensiva, 18 (1994), pp. 416-4259 Montejo JC, Núñez A, Vico MJ, Díaz MA, Alted E, Montero A. Nutrición enteral en UCI. Importancia de su método de administración. Nutr Hosp, 3 (1988), pp. 344-349 Casado SV, Ayuso D, Blas S, Grau T, Zubillaga S. Incidencia de las complicaciones gastrointestinales secundarias a la nutrición enteral en pacientes críticos.Enferm Intens, 8 (1997), pp. 151-156 Serón C, Avellanas M, Homs C, Larraz A,Laplaza J. Análisis descriptivo del soporte nutricional en una UCI polivalente. Complicaciones de la nutrición enteral. Nutr Hosp, 14 (1999), pp. 217-222 Culebras JM, González Gallego J, García de Lorenzo A (editores). Diarrea en nutrición enteral. Nutrición por la vía enteral. Madrid: Grupo Aula Médica S.A., 1994; 167-180. Ulibarri Pérez JI y colaboradores. “Proyecto para la prevención, detección precoz y control de la desnutrición hospitalaria. Proyecto CONUT” [16 Septiembre 2005 disponible en: www.conut.com/docs/proyecto.pdf . Busturia P, Clapés J, Culebras J. “Valoración nutricional”. En. “Protocolo para la prescripción de nutrición parenteral y enteral (I)”. Grupo de Trabajo de Estandarización y Protocolos-SENPE. 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Temprano Ferreras JL, Bretón Lesmes I, De la Cuerda Compés C, Camblor Álvarez M, Zugasti Murillo A, García Peris P. Síndrome de Realimentación. Revisión. Ver Clin Esp 2005; 205(2): 79-86. Fernández López MT, López Otero MJ, Álvarez Vázquez P, Arias Delgado J, Varela Correa JJ. Síndrome de realimentación. Farm Hosp 2009; 33(4): 183-193. 57 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. GÓMEZ Candela, Cos de Blanco, A. I. y IGLESIAS ROSADO, C., “Fibra y nutrición enteral”, Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital Universitario La Paz de Madrid – España, 2002, (Pág. 30) 2. (LOUDET, Cecilia; BALASINI, Carina, “Estudio prospectivo randomizado comparando eficacia y complicaciones de la nutrición enteral por sonda nasogástrica versus sonda postpilórica”, La Plata – Buenos Aires, 2002.) 3. Marriner – Tomey. Modelos Y Teorías De Enfermería. 3era edición, MadridEspaña, Editorial Mosby, 1994. 4. McCamish MA, Bounous G, Geraghty ME: History of Enteral Feeding: past and Present Perspectives. 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Protocolo Nutrición Enteral, 20-2013.pdf. nutricion_enteral (1).pdf nutricionartificial.pdf http://www.meiga.info/guias/nutricionartificial.pdf Guias Soporte Nutricional UCI.pdf http://www.achinumet.cl/guias soporte/Guias%20Soporte%20Nutricional%20UCI.pdf Formulasne.pdfhttp://www.seen.es/docs/nutricion/areastematicas/enteral/for mulas-ne.pdf guia_actuacion_soporte_nutricional.pdfhttp://www.aecirujanos.es/publicados _por_la_AEC/guia_actuacion_soport_nutricional/guia_actuacion_soporte_nu tricional.pdf SoporteNutricionalEnteral.pdfhttp://www.cofa.org.ar/wpcontent/uploads/2013 /07/Soporte-Nutricional-Enteral.pdf ManualdeNutricion.pdfhttp://vravus.com/felac/Manual%20de%20Nutricion.pd f Protocolodenutrición2010.pdfhttp://www.a14.san.gva.es/cas/hospital/doc201 0/ANEXOS/Protocolo%20de%20nutrici%C3%B3n%202010.pdf complicaciones_enteral.pdfhttp://www.aanep.org.ar/docs/complicaciones_en teral.pdf. 59 1v64n1466a13044603pdf001.pdfhttp://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/64/1 466/48/1v64n1466a13044603pdf001.pdf temanutricionenteralparenteral.pdfhttp://asignatura.us.es/ptuteladas/docs/se minarios/fh/tema-nutricion-enteral-parenteral.pdf VI_B1_Enteral_Nutrition.pdf http://www.nutritioncare.org/uploadedFiles/Professional_Resources/ASPEN_ Patient_Education_Manual_Sample/VI_B1_Enteral_Nutrition.pdf Nutricionenteral.Dr.A.Velasco09.pdfhttp://www.somiucam.org/activos/cursos/ Presentaciones/Nutricion%20enteral%20Dr.%20A.%20Vel co%2009.pdf 020609_BelenCastro.pdf http://www.institutotomaspascual.es/mesas/00047/020609_BelenCastro.pdf miv21 (1).pdf http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/mivyna/miv21.pdf formulas-ne.pdf http://www.seen.es/docs/nutricion/areas- tematicas/enteral/formulas-ne.pdf http://rmedicina.ucsg.edu.ec/ojs/index.php/medicina/article/download/127/89 13-i_cnpeo.pdf http://oncologiaynutricion.com/archivos/ponencias/13- i_cnpeo.pdf complicaciones_enteral.pdfhttp://www.aanep.org.ar/docs/complicaciones_en teral.pdf Anais+do+Congresso.pdfhttps://xa.yimg.com/kq/groups/20347050/18512666 60/name/Anais+do+Congresso.pdf 060estructuraporprocesoshospitalesmsp.dochttp://www.fenets.ec/documento s%204/060%20estructura%20por%20procesos%20hospitales%20msp.doc manual de normas de infecciones nosocomiales.pdf https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDireccio nes/dnn/archivos/manual%20de%20normas%20de%20infecciones%20noso comiales.pdf 60 ANEXOS 61 ANEXO #1 PERMISO PARA OBTENER DATOS 62 ANEXO #2 CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo____________________________________ acepto realizar y colaborar libre y voluntariamente respondiendo el siguiente “Test de conocimiento”, que será anónimo y de absoluta confidencialidad, mismo que servirá para el informe de nuestro trabajo de investigación titulado: “Evaluación de las actividades del profesional de enfermería en pacientes que reciben nutrición enteral en el área de uci del hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, IESS. Esperando sirva de gran ayuda contar con una favorable respuesta anticipamos nuestro agradecimiento. Atentamente. ________________ ________________ Nayle Tobar Bone Sugey Tomalá Vera Interna de Enfermería Interna de Enfermería ________________ Firma del Encuestado 63 ANEXO #3 UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS “ESCUELA DE ENFERMERÍA” INSTRUMENTO PARA LA OBTENCIÓN DE LOS DATOS Guía de observación para evaluar las actividades del profesional de enfermería al momento de la administración de la NE. 1. Vigila el estado de la sonda al momento de administrar la NE. SI…… NO…….. 2. Valora la tolerancia gástrica antes de la administración de la NE. SI…….. 3. Realiza control de NO…… bioquímica sanguínea antes de la administración de la NE. SI…… NO……. 4. Valora historia dietética del pct. antes de la administración de la NE. SI…. NO……. 5. Realiza exploración física al pct. (disminución de masa corporal, edemas, lesiones cutáneas). SI…… 6. Valora parámetros NO……. antropométricos (pliegue cutáneo, circunferencia muscular del brazo). SI…… NO……. 7. Controla la cantidad total de NE administrada. SI……… NO…….. 8. Identifica la NE correcta del pct. SI……… NO……. 64 9. Verifica el estado de la NE antes de administrarla. SI……… NO…….. 10. Realiza normas de asepsias antes y después de administra SI…….. NO…….. Guía de observación para evaluar las posibles complicaciones que se presentan en el paciente que recibe la NE. 1. Se observan lesiones por decúbito. Si………… No……………. 2. Se observa obstrucción de la sonda (nasogástrica, gástrica, oro gástrica). Si…………. No………….. 3. Existe desplazamiento de la sonda. Si……….. No…………… 4. Se observa regurgitación y vómitos durante la administración de la NE. Si…………. No…………. 5. Se observan diarreas. Si………….. No……… 6. Existe malabsorción. Si………. No……….. 7. Se observa estreñimiento. Si……….. No………….. 8. Se observan alteraciones hidroelectrolíticas. Si………… No………….. 9. Se observa hiperglucemia. Si……… No………….. 10. Se presenta síndrome de realimentación. 65 ANEXO #4 CRONOGRAMA DE DESARROLLO DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TITULACIÓN Y GRADUACIÓN DEL PREGRADO 2013 - 2014 FECHAS OCTUBRE NOVIEMBRE ENERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO ACTIVIDAD ES Revisión y ajustes al proyecto de X investigación Trabajo de campo: X x recolección de información Procesamie nto de datos X Análisis e interpretació X n de datos Elaboración del informe X final Entrega del informe final X 66 ANEXO # 5 CONTROL DE TUTORIAS 67 ANEXO # 6 PRESUPUESTO RUBROS CANTIDAD COSTO UNITARIO COSTO TOTAL Transporte 100 PASAJES $0.25 CTVOS $25 Impresión de encuestas 55 HOJAS $0.10 CTVOS $5.50 95 HOJAS $ 0.10 CTVOS $9.50 95 HOJAS $0.10 CTVOS $9.50 3U $3.00 $9.00 proyecto Impresión del anteproyecto de la tesis Impresión del proyecto final de la tesis Grabación del cd con el contenido de la tesis TOTAL $58.50 68 ANEXO #7 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA OBTENCIÓN DE DATOS SOBRE LAS COMPLICACIONES: GUÍA DE OBSERVACION Gráfico N°1 ¿SE OBSERVAN LESIONES POR DECÚBITO? DESCRIPCION CANTIDAD PORCENTAJE SI 27 54% NO 23 46% TOTAL 50 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En el siguiente gráfico se puede observar que en las guías de observación hechas a los pacientes, el 54 % tiene lesiones por decúbito, mientras que el 46% de los mismos, no presentan estas lesiones. 69 ANEXO #8 GRÁFICO Nº 2 ¿SE OBSERVA OBSTRUCCION DE LA SONDA? Descripción Cantidad Porcentaje si 25 50% no 25 50% total 50 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Se observa obstrucción de la sonda 50% 50% SI NO Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En este gráfico se observa que el 50% se le obstruye la sonda nasogástrica debido a una mala higuiene de la misma, gástrica u oro gástrica, y el 50 % no se les obstruye la sonda por que han tenido una correcta limpieza. 70 ANEXO #9 GRÁFICO Nº3 ¿EXISTE DESPLAZAMIENTO DE LA SONDA? Descripción cantidad total si 18 36 % no 32 64% total 5o 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Desplazamiento de la sonda 36% 64% SI NO Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En lo que corresponde al desplazamiento de la sonda el 64% no existe desplazamiento de la sonda, mientras que el 36% si existe desplazamiento de la sonda colocada, ocasionando problemas graves que pueden dar como resultado complicaciones severas. 71 ANEXO #10 GRÁFICO Nº4 ¿SE OBSERVA REGURGITACIÓN Y VÓMITOS DURANTE LA ADMINISTRACIÓN? Descripción cantidad total Si 34 68% no 16 32% total 50 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Regurgitación y vómitos 32% 68% SI NO Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En el siguiente gráfico se puede observar que el 68% de los pacientes presentan regurgitación y vómitos durante la administración de la NE, mientras que el 32%, no presenta esos síntomas. 72 ANEXO #11 GRÁFICO Nº5 ¿SE OBSERVAN DIARREAS? Descripción cantidad porcentaje Si 41 82% No 9 18% total 50 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Observan diarreas 18% SI 82% NO Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En el gráfico presente , se puede observar que el 82% de los pacientes si presentan diarreas, mientras que el 18% no la presentan cuando son alimentados con nutrición enteral. 73 ANEXO #12 GRÁFICO Nº6 ¿EXISTE MALABSORCIÓN? Descripción cantidad porcentaje Si 19 38% No 31 62% total 50 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En la gráfica correspondiente a la mala absorción se puede encontrar que en el 62% de los pacientes no existe malabsorción, mientras que el 38% de los mismos si presentan esta complicación, que puede ocasionar problemas fatales. 74 ANEXO #13 GRÁFICO Nº7 ¿SE OBSERVA ESTREÑIMIENTO? Descripción cantidad porcentaje Si 19 38% No 31 62% total 50 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Estreñimiento 38% 62% SI NO Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En este gráfico se puede constatar que el 62% de los pacientes no presentan estreñimiento al ser administrados la NE, mientras que en el 38 % de los pacientes si se evidencio estreñimiento de tal manera que puede especularse que la causa de esta complicación se encuentra en factores como alteraciones en la motilidad intestinal, cambios inducidos por diferentes fármacos de empleo habitual y un aporte insuficiente de fibra en relación con el contenido en la alimentación normal. 75 ANEXO #14 GRÁFICO Nº8 ¿SE OBSERVAN ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS? Descripción cantidad porcentaje Si 22 44% no 28 56% 50 100% Total Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Alteraciones Hidroelectrolíticas 44% 56% SI NO Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En esta representación gráfica se puede observar que el 56 % no presenta alteraciones Hidroelectrolíticas, mientras que el 44% si las presenta, poniendo en riesgo su vida, al perder la homeostasis necesaria para recuperar su salud. 76 ANEXO #15 GRÁFICO N.- 9 ¿SE OBSERVA HIPERGLUCEMIA? Descripción Cantidad Porcentaje Si 26 52% No 24 48% Total 50 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Hiperglucemia 48% 52% SI NO Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En el siguiente gráfico se evidencia que el 52% de los pacientes presentan hiperglucemia, mientras que el 48%, no presentan esta alteración debido a los altos contenidos nutricionales que pueden ser administrados. 77 ANEXO #16 GRÁFICO Nº10 ¿SE PRESENTA SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN? Descripción SI NO Total cantidad 16 34 50 porcentaje 32% 68% 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Sindrome de realimentación 32% 68% SI NO Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En este grafico se puede evidenciar que el 68% no presentan el sindrome de la realimentación puesto que esta fisiopatológica se sustenta en la respuesta metabólica y hormonal desencadenada durante el ayuno prolongado, mientras que el 32% de los pacientes con instauracion de la NE si lo presenta. 78 ANEXO #17 TABULACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS OBTENIDOS DE LAS GUÍAS DE OBSERVACIÓN PARA EVALUAR LAS ACTIVIDADES DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA GRAFICO N°11 ¿VIGILA EL ESTADO DE LA SONDA AL MOMENTO DE ADMINISTRAR LA NE? Descripción Si No total cantidad 13 2 15 porcentaje 87% 14% 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Vigila el estado de la sonda 14% Si 86% No Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Al analizar las actividades del profesional de enfermería en el manejo de sondas tenemos que el 86% vigila el estado de la sonda ya que esto es muy importante porque si se llegase a mover dentro del paciente se podría producir bronco aspiración, mientras que el 14% no lo hace, poniendo en riesgo la vida del paciente si la sonda está en mal estado. 79 ANEXO #18 GRÁFICO Nº12 Valora la tolerancia gástrica antes de la administración de la NE Descripción cantidad porcentaje si 9 60% no 6 40% Total 15 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En el siguiente gráfico se pudo evidenciar, que el 60% si valora la tolerancia gástrica antes de la administración de la NE, mientras que el 40% no lo valora esta condición para poder así evidenciar si se absorbido o no el contenido en el estómago del paciente. 80 ANEXO #19 GRÁFICO Nº13 ¿REALIZA CONTROL DE BIOQUÍMICA SANGUÍNEA ANTES DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA NE? Descripción cantidad porcentaje si 8 53% no 7 47% Total 15 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En la gráfica presente se puede deducir que el 53% si realiza un control de los valores de la bioquímica sanguínea antes de la administración de la nutrición enteral puesto que de esta manera se puede evidenciar si existen alteraciones en los valores de los electrolitos, mientras que el 47% de los profesionales no lo realizan. 81 ANEXO #20 GRÁFICO Nº14 VALORA LA HISTORIA DIETÉTICA DEL PCT. ANTES DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA NE Descripción cantidad porcentaje si 9 60% No 6 40% Total 15 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En el siguiente gráfico se puede observar que el 60% si valora la historia dietética del paciente antes de administrar la nutrición enteral, mientras que el 40% no lo hace, provocando así falencias en su rol de cuidado directo, pudiendo ocasionar un inconveniente severo, 82 ANEXO #21 GRÁFICO Nº15 ¿REALIZA EXPLORACIÓN FÍSICA AL PACIENTE? Descripción cantidad porcentaje si 4 27% No 11 73% Total 15 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Exploración física al paciente 27% si 73% No Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En la siguiente representación gráfica se puede evidenciar, que el 73% no realiza la exploración física al paciente ya que esta manera se pueden dar cuenta del requerimiento necesario para la recuperación del usuario, en cambio el 27% si realiza la exploración física antes de la administración de la NE. 83 ANEXO #22 GRÁFICO Nº16 ¿VALORA PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS? Descripción cantidad porcentaje si 6 40% No 9 60% Total 15 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá ¿Valora parametros antropométricos? 40% 60% si No Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En el grafico que corresponde al ítem de que si el profesional de Enfermería valora los parámetros antropométricos, encontramos que el 60 % no valora parámetros antropométricos mientras que el 40% si lo realiza, estableciendo sus IMC, necesarios para establecer los requerimientos alimenticios. 84 ANEXO #23 GRÁFICO Nº 17 ¿CONTROLA LA CANTIDAD TOTAL DE NE ADMINISTRADA? Descripción cantidad porcentaje si 14 93% No 1 7% Total 15 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En este gráfico se puede observar que el 93% de los profesionales de enfermería controla la cantidad total de NE administrada, mientras que el 7 % de los mismos no lo hace. 85 ANEXO #24 GRÁFICO Nº 18 ¿IDENTIFICA LA NE CORRECTA DEL PACIENTE? Descripción cantidad porcentaje si 15 100% No 0 0% Total 15 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En este Ítem de establecer si el profesional de enfermería identifica la nutrición enteral correcta del paciente tenemos que el 100% de los profesionales si identifican de forma correcta la alimentación de su paciente, garantizando así la buena práctica profesional. 86 ANEXO #25 GRÁFICO Nº 19 ¿VERIFICA EL ESTADO DE LA NE ANTES DE ADMINISTRARLO? Descripción cantidad porcentaje si 14 93% No 1 7% Total 15 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá En este gráfico se puede observar que el 93% de los profesionales de enfermería verifican el estado de la nutrición parenteral antes de administrarla, mientras que el 7 % no lo realiza. 87 ANEXO #26 GRÁFICO Nº 20 ¿REALIZA NORMAS DE ASEPSIAS ANTES Y DESPUÉS DE ADMINISTRARLO? Descripción cantidad porcentaje si 6 40% No 9 60% Total 15 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá Y Por último encontramos en este gráfico que el 60% de los profesionales de enfermería no realizan o practican normas de asepsia antes y después de administrar la nutrición enteral lo que da a notar que no se están lavando las manos correctamente, mientras que el 40% si lo realiza, manteniendo buenas prácticas de higiene y evitando las infecciones nosocomiales. 88 ANEXO # 27 EVIDENCIAS FOTOGRÁFICAS 89 90