BCIEQ-T-0150 Solórzano Vera Adriana Narcisa.pdf
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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD CIENCIAS QUÍMICAS MODALIDAD: INVESTIGACIÓN TEMA: ANÁLISIS DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO CON ÁCIDO TRICLOROACÉTICO EN LAS LESIONES INTRAEPITELIALES CAUSADAS POR CERVICITIS Y EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN PACIENTES ATENDIDOS EN LA FUNDACIÓN MARIANA DE JESÚS TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PREVIO PARA OPTAR AL GRADO DE QUÍMICA Y FARMACÉUTICA AUTORA: Adriana Narcisa Solórzano Vera TUTORA: Q.F. Soraya García Larreta, MSc. GUAYAQUIL – ECUADOR 2015 VII AGRADECIMIENTO En primer lugar a Dios, por darme la sabiduría para sobre llevar todas las adversidades, a mis padres por su fe absoluta en mis capacidades y el logro de mis metas; mi esposo quien siempre han estado velando por mi bienestar y me han bridado su cariño; mi hija, por siempre haberme dado fuerza. Son muchas las personas que han formado parte de mi vida estudiantil y profesional a las que les agradezco todo su apoyo, amistad, y consejos en cada uno de los momentos difíciles de mi vida, así como también su ánimo y entusiasmo en los buenos momentos. Algunos siguen aquí conmigo y otros permanecen en mis memorias y en mi corazón, sin importan en donde se encuentren quiero agradecerles por formar parte de mi vida y haberme ayudado a madurar y crecer mental y profesionalmente. Gracias por todo lo que me han brindado y por sus bendiciones. Adriana Solórzano Vera VIII ÍNDICE GENERAL CONTENIDO INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 1 PROBLEMA ........................................................................................................ 4 Planteamiento del problema ......................................................................... 4 Formulación del problema ............................................................................ 5 Justificación. .................................................................................................. 6 OBJETIVOS ........................................................................................................ 9 General ........................................................................................................... 9 Especifico ....................................................................................................... 9 HIPÓTESIS. ...................................................................................................... 10 VARIABLES. ..................................................................................................... 10 Operacionalización de variables. ................................................................ 11 CAPÍTULO I ...................................................................................................... 12 MARCO TEÓRICO ............................................................................................ 12 1.1.Antecedentes ......................................................................................... 12 1.2.Estado Del Arte ...................................................................................... 13 1.3 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA CIENTÍFICA ......................................... 14 1.3.1 Adherencia Terapéutica ..................................................................... 14 1.3.2 Ácido Tricloroacético......................................................................... 15 1.3.2.1 Historia Del Uso Del TCA .................................................... 16 1.3.2.2 Obtención ............................................................................. 17 1.3.2.3 Formula Estructural Del TCA. ............................................ 17 1.3.2.5 Mecanismo De Acción Y Efectos Del TCA ......................... 17 1.3.2.6 Usos Del Ácido Tricloroacético ......................................... 18 1.3.2.7 Forma farmacéutica y dosis ............................................... 21 1.3.3 Lesiones Intraepiteliales ..................................................................... 21 1.3.4 Virus Del Papiloma Humano. .............................................................. 26 1.3.4.1 Estructura Virus Papiloma Humano................................................ 27 IX 1.3.4.2 Clasificación Del Virus Del Papiloma Humano............................... 28 1.3.4.2.1 VPH De Bajo Riesgo. ....................................................... 28 1.3.4.2.2 VPH DE ALTO RIESGO. ............................................................. 29 1.3.4.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS. ...................................................... 30 1.3.4. 6 MODO DE TRANSMISIÓN. .............................................................. 33 1.3.4.7 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ............................................................. 35 1.3.4.8TRATAMIENTO CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO .... 36 1.3.4.8.2 ALGORITMO TERAPÉUTICO .................................................... 39 1.3.4.8.3 VACUNAS PARA VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO ................ 39 1.4 GLOSARIO .............................................................................................. 43 CAPÍTULO II ..................................................................................................... 44 METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN. ...................................................... 44 2.1 MÉTODOS CIENTÍFICOS EMPLEADOS EN LA INVESTIGACIÓN ........ 44 2.1.1 MÉTODOS EMPÍRICOS ....................................................................... 44 2.2 METODOLOGÍA ...................................................................................... 45 2.3 TIPO DE INVESTIGACIÓN ...................................................................... 46 2.4 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................... 46 2.5 POBLACIÓN Y MUESTRA ...................................................................... 46 CAPÍTULO III .................................................................................................... 48 3.1 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN ............................................ 48 3.1.1 ENCUESTA A PACIENTES .............................................................. 49 3.1.2 REVISIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS ..................................... 54 CONCLUSIONES .......................................................................................... 61 RECOMENDACIONES .................................................................................. 62 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................. 63 ANEXOS ........................................................................................................... 68 X ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO I ¿CON QUÉ FRECUENCIA VISITA UD. EL GINECÓLOGO? ............................................. 49 GRÁFICO II ¿CUÁNDO EMPIEZA UN TRATAMIENTO GINECOLÓGICO SIEMPRE LO TERMINA? ...... 50 GRÁFICO III ¿SE HA SOMETIDO ALGUNA VEZ AL TRATAMIENTO GINECÓLOGO CON TCA? ....... 52 GRÁFICO IV ¿CUÁLES HAN SIDO LOS RESULTADOS CON EL TRATAMIENTO TCA? ................... 53 XI ÍNDICE DE TABLAS TABLA I OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES....................................................... 11 TABLA II POBLACIÓN Y MUESTRA ......................................................................... 47 TABLA III ¿CUÁLES SON SUS MOTIVOS PARA NO TERMINARLOS? .......................... 51 TABLA IV CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN SU DIAGNÓSTICO CERVICITIS O HPV ............................................................................................................ 54 TABLA V CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES POR SU NÚMERO DE HIJOS Y PAREJAS . 54 TABLA VI CLASIFICACIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN SU TRATAMIENTO.................... 55 TABLA VII CLASIFICACIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ................................................................................................................... 55 TABLA VIII CLASIFICACIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN LOS RESULTADOS EN EL TRATAMIENTO .............................................................................................. 56 TABLA IX RELACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL USO TERAPÉUTICO DEL TCA Y LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. ..................................................................... 57 TABLA X RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CON ÁCIDO TRICLOROACÉTICO AL 90% SEGÚN SU DIAGNÓSTICO ............................................................................... 58 XII RESUMEN El presente estudio se desarrolló en la ciudad de Guayaquil en la Cooperativa Balerio Estacio Cuarta Etapa, en pacientes atendidas en el área de Ginecología en la Fundación Mariana de Jesús Centro Médico de Especialidades “San José Obrero”. El propósito fue Evaluar la acción del Ácido Tricloroacético en el tratamiento de Lesiones Intraepiteliales causadas por VPH; también se inquirió en conocer la concentración que es aplicado este acido. Se tomó los datos de las Historias Clínicas de las pacientes atendidas en los meses de Enero a Julio del 2015 y solo fueron seleccionadas las pacientes tratadas con Ácido Tricloroacético. Se realizaron encuestas a pacientes que visitaron el área de Ginecología en 10 días hábiles que corresponden del 22 de Junio al 3 de Julio del 2015. Para reforzar la investigación se entrevistó a la Jefe del área de Ginecología. Los resultados con el tratamiento con el TCA tienen relación directa con la disciplina con la paciente pues la recuperación total en las lesiones cervicales (100%) se evidenció en las pacientes HPV positivo mientras que en los casos de cervicitis se dieron buenos resultados en el grupo etario de 12-18 años en un 35.71%, el grupo de 18-30años tuvo una recuperación del 75% y las mujeres mayores de 30 años en un 90.9%. PALABRAS CLAVES: Ácido Tricloroacético, Virus del Papiloma Humano, Lesiones Intraepiteliales XIII ABSTRACT This study was conducted in the city of Guayaquil in the Cooperative Balerio Estacio fourth stage in patients seen in the area of gynecology at Mariana de Jesus Foundation Medical Specialty Center "San José Obrero". The purpose was to evaluate the action of trichloroacetic acid in the treatment of intraepithelial lesions caused by HPV; it was also asked to know the concentration that is applied this acid. Data from the clinical records of patients treated in the months of January to July 2015 was taken and were selected only patients treated with trichloroacetic acid. Patients who visited the area of Gynecology in 10 business days within the 22 June to 3 July 2015. To reinforce the investigation interviewed the Head of the Gynecology surveys were conducted. The results with treatment with TCA are directly related to the discipline with the patient as full recovery in cervical lesions (100%) was observed in the HPV-positive patients while in the cases of cervicitis good results occurred in the group age 12-18 years in a 35.71% 18-30años group had a recovery of 75% and women over 30 years in 90.9% KEYWORDS: Trichloroacetic Acid, Human Papillomavirus, Intraepithelial Lesions INTRODUCCIÓN La Fundación Mariana de Jesús Centro Médico de Especialidades “San José Obrero” en la Cooperativa Balerío Estacio Cuarta Etapa de la Ciudad de Guayaquil brinda servicios de salud desde hace más de una década en las áreas de Medicina General, Ginecología, Pediatría, Odontología y Laboratorio Clínico. El Virus del Papiloma Humano (HPV) es el principal agente de transmisión sexual involucrado en el origen de las Lesiones Intraepiteliales; el tratamiento a elección para los médicos -en un alto porcentaje- es el Ácido Tricloroacético (TCA) en una concentración que oscila desde un 85% a 95%, en muchos de los casos acompañados de medicamentos anexos, la molécula más común es el clotrimazol y vagibiotic, en casos específicos policresuleno en una concentración del 0.9 al 2%. En el caso del clotrimazol es un antifúngico imidazólico de amplio uso en candidiasis oral y vaginal, es un medicamento económico que resulta en una aplicación cómoda para la paciente. En el caso del vagibiotic es una tableta vaginal contiene: metronidazol 125mg, nistatina 100.000UI, neomicina sulfato 5mg, dexametasona 0,2mg, actuando como antibiótico antiinflamatorio y tricomonicida. Ambas moléculas cumplen su función complementaria cuando se ha tratado a la paciente con Ácido Tricloroacético. Otra molécula anexa utilizada concomitantemente con las topicaciones con TCA es el policresuleno puesto que este fármaco se caracteriza por su acción de acción de mantener el pH de la piel vulvo-vaginal dentro de 4.5 5 en periodo fértil, lo restablece de ser el caso; además desinfecta el conducto vaginal evitando proliferación de microrganismos ajenos a la fisiología femenina. La presente investigación pretende arrojar resultados estadísticos del uso del Ácido Tricloroacético en pacientes atendidos en La Fundación “San José Obrero” ya que, en dicha Institución no se ha llevado ningún tipo de Estadísticas 1 acerca de su uso y acción, mediante las Historias Clínicas del Departamento de Ginecología contribuyendo así con la comunidad. Toda mujer en edad fértil y sexualmente activa está en riesgo de contraer alguna enfermedad de Transmisión Sexual, y en el mundo occidental la edad en que inician con una pareja es cada vez menor, pues en el último Censo de Población y Vivienda del Ecuador se registraron más de 7 millones de mujeres , 3.645.167 son madres, de ellas 122.301 son adolescentes, según el rango de edad el 3,4% de las madres tiene entre 12 y 19 años, es decir, 122.301 madres son adolescentes (mujeres entre 12 y 19 años), frente a 105.405 madres del 2001. (INEC, 2010) Este estudio procura cubrir factores que estén relacionados con Enfermedades De Transmisión Sexual tales como: número de hijos, número de parejas, edad en que la paciente inició su vida sexual, edad en que fue madre por primera vez, y la efectividad del TCA en su tratamiento de las lesiones cervicales que han sido provocadas por las ETS, este proceso de topicaciones la paciente las recibe de parte de la Especialista del área de Ginecología en el Consultorio de la Fundación Mariana de Jesús en su Centro Médico sin ningún costo adicional al módico valor de la consulta. El Ácido Tricloroacético es una opción terapéutica favorable, poco traumática y que no causa repuestas emocionales negativas, pero requiere ser más estudiada. (Yanofsky VR P. R., 2012). Ácido Tricloroacético (TCA) junto al ácido bicloroacético (BCA) son agentes cáusticos que destruyen las verrugas por coagulación química de las proteínas y destrucción directa del ADN viral con resultados de eficacia similar. Es el tratamiento de elección en mujeres embarazadas, con una efectividad de ~ 90% y una recurrencia de ~ 6%. Es un tratamiento económico se aplica una pequeña 2 cantidad directamente sobre la verruga, se deja secar, desarrollándose un color blanco en la verruga, se utiliza en forma semanal (Fox P A T. M., 2005) Para el tratamiento de condiloma acuminado en mucosa vaginal una alternativa eficaz es la aplicación del TCA al 80-90%, los principales efectos secundarios de los tratamientos de Ácido implican dolor o ardor durante la administración, así como la destrucción del tejido sano que rodea la verruga. Este último puede ser minimizado mediante lavados con bicarbonato de sodio inmediatamente después la aplicación. Afirman también que la desaparición de las verrugas puede ocurrir con tan solo una dosis; sin embargo, con más frecuencia, se requieren varias aplicaciones. (Yanofsky VR P. R., 2012). En el sector marginal Balerio Estacio, cuarta etapa, específicamente en el Centro Médico Jesús Obrero, como parte de la Fundación Mariana de Jesús no se han realizado valoraciones estadísticas que permitan determinar la efectividad del Tratamiento de lesiones intraepiteliales cervicales con TCA, ni si la concentración del mismo sea un factor a considerar, por ello para analizar esta problemática se tornó necesario la presente investigación. 3 PROBLEMA Planteamiento del problema La infección por el virus del papiloma humano constituye una de las más frecuentes enfermedades de transmisión sexual. La mujer del siglo XXI trabaja y es madre, realiza también las labores domésticas, entre otras ocupaciones, por estos elementos cuando la mujer tiene ciertas molestias a nivel de su aparato reproductor ya sea una leve o fuerte secreción acompañada de ardor y otras complicaciones no acuden a un Ginecólogo y dejan pasar el periodo de los síntomas sin algún diagnóstico. Otro grupo de mujeres acuden al Ginecólogo, se realizan los controles, un porcentaje de ellas obtienen un diagnóstico positivo para HPV, reciben tratamiento con óvulos complementado con el TCA, en algunos casos suele ser de larga duración, por lo que no culminan por diversos motivos, no continúan con las siguientes tocaciones con TCA. Finalmente las mujeres preocupadas por su salud sexual acuden a consulta con el Ginecólogo, si resultan diagnosticadas con HPV cumplen correctamente su tratamiento con buenos resultados, pero su pareja no la acompaña en el proceso, que es lo recomendado, el tratamiento no cumplió su objetivo y las lesiones vuelven a aparecer. En nuestro país el marketing farmacéutico tiene una gran influencia en la salud sexual y reproductiva de la mujer, pues en todos los medios de comunicación (revistas, radio, televisión, internet) existe publicidad para aquellos medicamentos que a pesar de indicar en su forma farmacéutica que su venta es bajo prescripción médica, se pueden adquirir libremente. 4 Las mujeres por falta de conocimiento y tiempo, al tener ciertas molestias a nivel de su aparato reproductor acuden a la farmacia más cercana y adquieren los medicamentos que recuerden de aquella publicidad o el que le recomiende la persona que la dispensa, que por lo general no tiene conocimiento del tema. El medicamento más utilizado es el Clotrimazol con su forma farmacéutica óvulos. Al auto medicarse la paciente está exponiendo su salud, porque se enmascaran los síntomas, las molestias desaparecen, se siente mejor; pero lo que puede ocurrir al no tratar la enfermedad adecuadamente; y, si está presente una cepa oncogénica de HPV pueda desarrollar cáncer. El uso del TCA en el tratamiento de lesiones por HPV está ampliamente distribuido en Ecuador, de igual manera Fundación en el sector Balerio Estacio y la Mariana De Jesús Centro Medico De Especialidades “San José Obrero” es utilizado con el mismo fin pero sin llevar un control estadístico que responda las inquietudes de la efectividad, concentración del TCA y la recidiva. Formulación del problema ¿Cuál será la adherencia al tratamiento con Ácido Tricloroacético en lesiones intraepiteliales causadas por Cervicitis y HPV como parte del Protocolo en el área de Ginecología de la Fundación Mariana De Jesús Centro Medico De Especialidades “San José Obrero” en la Cooperativa Balerío Estacio Cuarta Etapa De la Ciudad de Guayaquil? 5 Justificación. Las lesiones en piel y mucosas causadas por HPV son muy comunes hoy en día, cualquier persona sexualmente activa puede contraer este tipo de lesiones y puede optarse por cualquier tratamiento que le sugiera su médico. A pesar del cuadro de vacunación que se cumple con niñas que completan séptimo año básico, no existen estadísticas disponibles del MSP (Ministerio de Salud Pública) ni del IESS (Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social) acerca de la incidencia del HPV y el desarrollo de sus síntomas en mujeres que no alcanzaron el plan gubernamental de vacunación. Los datos estadísticos obtenidos para desarrollar esta investigación han sido socializados por entidades pertenecientes a la Junta De Beneficencia De Guayaquil. En el siglo XXI la familia se ha transformado de Familia natural donde el hombre y la mujer que han engendrado y concebido al niño se hacen cargo de su crianza hasta que este ha crecido, a Familia de un progenitor donde una de las partes se ausenta de la familia por muerte, divorcio o abandono, y el progenitor que queda asume todas las responsabilidades paternas. (Garcia, 2009). Por lo general la nueva familia está conformada por madres solteras e hijos; es indispensable que las políticas del Estado protejan a los niños a través de su madre, que estas gocen de una salud integral ya que una madre enferma con una patología potencialmente cancerígena y mortal como una Infección por HPV no garantiza un futuro seguro para los niños, con la presencia de la madre, evitando que queden en la orfandad. Por concurrente la presente investigación pretende aportar con estadísticas acerca de la efectividad del TCA en tratamientos ginecológicos; brindándole calidad de vida a la mujer, ya que es el núcleo y el pilar fundamental de la familia. 6 Los servicios de salud del Estado han mejorado en cuanto a la atención al paciente pero faltan campañas preventivas dirigidas a mujeres en edad fértil que no son consideradas dentro del cuadro de vacunación estatal. Según la Sociedad de Lucha contra el Cáncer de Ecuador, SOLCA, en la actualidad el cáncer de cuello uterino es el segundo en frecuencia entre las mujeres a nivel mundial. En el Ecuador ocupa el primer lugar, demostrando que en países en desarrollo aún faltan programas agresivos basados en investigaciones de tamizaje, y nuevas tecnologías como vacunas y métodos de diagnóstico moleculares. (Caicedo, 2015) El cáncer de cuello uterino teóricamente es el más fácil de diagnosticar, a un bajo costo y con una actitud terapéutica sencilla, eficaz y eficiente consiguiendo captar con una simple citología vaginal (Papanicolaou-PAP TEST) lesiones pre malignas. El cáncer de cuello uterino afecta a mujeres desde los 18 años hasta la vejez, por ello la necesidad del control estricto con su médico. (Caicedo, 2015) Las Mujeres que mueren por cáncer de cuello uterino en el mundo, son jóvenes. Cada año hay más de 500.000 nuevos casos de cáncer cervico uterino en el mundo. De estos, 270.000 mujeres mueren, es decir, entre 600 y 800 muertes diarias. En Ecuador por éste tipo de cáncer mueren 724 mujeres al año, 60 al mes, 15 cada semana y 2 diarias. (INEC, 2007). En Ecuador se han tomado nuevas medidas de prevención como la aplicación de vacunas de HPV a niñas de 9-10-11 años con el propósito de tener la inmunización al virus; pero el problema radica en que esta enfermedad es de transmisión sexual siendo el hombre portador sano, se obtendrían mejores resultados si la vacuna se aplicara a los dos sexos. Cuando la población femenina pasa la edad de la vacunación MSP (Ministerio de Salud Pública) no aplica la vacuna, en los hombres no se ha dictaminado la aplicación de la vacuna hasta el 7 momento; el valor de esta vacuna en entidades privadas oscila 300 USD, valor muy alto fuera del alcance mayoría de población. En general los tratamientos contra las verrugas genitales, están asociados con altas tasas de recurrencia (que vuelvan a aparecer) después de eliminar la verruga, ya que el virus del papiloma permanece latente en la piel y/o en las membranas y mucosas que rodean el sitio de la verruga. Si no se tratan, las verrugas pueden crecer, mantenerse sin cambios, o curar espontáneamente por la intervención del sistema inmunológico del paciente. La prevención es la mejor opción para la población y el Estado, ya que baja la incidencia de muerte, enfermos y todo el dinero que se invertía en medicina y especialista para tratar a estos pacientes; se distribuirían para otros fines encaminados con el desarrollo del país. El presente estudio analizará la efectividad del TCA en base de los resultados en el tratamiento de lesiones causadas por HPV en mujeres que habitan en el asentamiento Balerio Estacio y acuden al área de Ginecología en la Fundación Mariana De Jesús Centro Medico De Especialidades “San José Obrero”. Para poder establecer la prevalencia de las lesiones en la población aportando con estadísticas actualizadas y se pudiera a futuro realizar nuevos estudios enfocados en la salud sexual y reproductiva de esta población. 8 OBJETIVOS General Analizar la adherencia al tratamiento con TCA en Lesiones Intraepiteliales causadas por cervicitis y HPV como parte del Protocolo en área de Ginecología en la Fundación Mariana De Jesús Centro Médico de Especialidades “San José Obrero”, mediante un seguimiento del proceso y resultados en pacientes para la determinación de su efectividad. Especifico Realizar un diagnóstico de la situación de salud de la muestra objeto de estudio en cuanto a la frecuencia de consultas ginecológicas en el año, cumplimiento terapéutico en los tratamientos prescriptos e indicación del ácido Tricloroacético para el tratamiento de infecciones vaginales. Evaluar la adherencia al tratamiento tópico vaginal con ácido Tricloroacético en pacientes con Papiloma Humano y Cervicitis según los protocolos terapéuticos del Ecuador. Relacionar la efectividad del uso terapéutico del Ácido Tricloroacético con la adherencia al tratamiento en los pacientes estudiados. 9 HIPÓTESIS. La adherencia al tratamiento Ginecológico del Ácido Tricloroacético resultará efectiva en los pacientes que ingresan en la Fundación Mariana De Jesús Centro Medico De Especialidades “San José Obrero” por lesiones causadas por el HPV como parte del protocolo en área de Ginecología. VARIABLES. Variable Dependiente Efectividad del tratamiento. Variable Independiente Frecuencias de consultas. Utilización concomitantemente moléculas anexa 10 Operacionalización de variables. Tabla I Operacionalización De Variables VARIABLES CONCENTUALIZACIONES DEPENDIENTE: Efectividad INDICADORES Capacidad de un individuo en una Encuesta del UNIDAD DE MEDIDA a población definida de beneficiarse de pacientes una intervención médica o de un tratamiento. Alta del paciente: % medicamento para la resolución de un Recidiva:% problema de salud bajo condiciones ideales de actuación. INDEPENDIENTE: 1. Frecuencias Relación de consultas. 2. Utilización concomitantemente moléculas anexas 1. Semanas de topicaciones 2. Moléculas que prescribe el médico tratante para complementar su tratamiento y encontrar la recuperación de su paciente. estadística Historias Clínicas de 1. Adherencia al tratamiento :% 2. Posología, cumplimiento e incumplimiento del paciente:% 11 CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO 1.1. Antecedentes El estudio de obstétrica a 50 pacientes femeninas con verrugas genitales externa en el cual se evaluó la efectividad del TCA en concentraciones de 85% como única alternativa terapéutica mostrando como resultado que en todos los pacientes se observaron resolución total de todas las lesiones después de un período de tratamiento que oscilaba entre 2 y 5 meses. Concluyendo así que ninguno de los pacientes tuvo recurrencia o nuevas lesiones durante el primer período de seguimiento de seis meses, y solo En el segundo período de seguimiento de seis meses, 9 pacientes (18%) fueron diagnosticados con lesiones recurrentes. Las altas tasas de éxito y la baja morbilidad hacen que la terapia con TCA sea una opción de tratamiento recomendado para condiloma acuminado. (Taner ZM, 2007) El TCA está compuesto químicamente por carbono, cloro, oxígeno e hidrógeno y produce una desnaturalización, precipitación y destrucción de las lesiones por coagulación química del tejido afectado, clínicamente se observa un aplanamiento de las lesiones (Méndez J G. J., 2010); es utilizado en el tratamiento de infecciones por el virus del papiloma humano a nivel vaginal en patologías como papiloma, condiloma y verrugas vulgares, arrojando buenos resultados en concentraciones superiores al 80%. (Pezeshkpoor F, 2012) El Ácido Tricloroacético es un potente queratolítico y cauterizante, se ha utilizado con éxito para la gestión de los condilomas, es de bajo costo y fácil de aplicar. Tiene la ventaja de ser aplicable a enfermedad interna. Aunque, también puede causar irritación local de la piel y con frecuencia requiere seguimientos semanales. (George J. Chang, 2004) 12 El estudio no controlado por Swerdlow y Salvati, ácido bicloroacético se comparó con otros modos de terapia en el consultorio y se notificó como resultado que este es un tratamiento que brinda mayor comodidad al paciente y disminuye las tasas de recurrencia (George J. Chang, 2004). El tratamiento del condiloma acuminado (CA) con Ácido Tricloroacético al 8090% ha sido ampliamente utilizado e investigado en múltiples ensayos clínicos. (Pai K, 2006) 1.2. Estado Del Arte Lesiones histopatológicas más frecuentes en adolescentes con infección por HPV que acudieron a la consulta ginecológica en la Maternidad Enrique Sotomayor durante el año 2013; indican que más del 90% de las pacientes con infección por HPV recibieron tratamiento con ácido Tricloroacético de manera consecutiva con controles posteriores tanto de PAP (Papanicolaou-PAP TEST) como de colposcopia, y la mayoría de pacientes recibieron más de 2 sesiones en 1 año. (Naranjo, 2013) La concentración usada es del 95% debido a que a mayor concentración mayor penetración al tejido epitelial con resultados más rápidos y menor número de sesiones, siendo suficientes en algunos casos incluso una, y en otros casos más y es una de las opciones terapéuticas; utilizadas tanto en embarazadas como en niños. (Naranjo, 2013) 13 1.3 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA CIENTÍFICA 1.3.1 Adherencia Terapéutica El término más adecuado, por el sentido psicológico que este entraña y la conducta compleja que consta de una combinación de aspectos propiamente conductuales, unidos a otros relacionales y volitivos que conducen a la participación y comprensión del tratamiento por parte del paciente y del plan para su cumplimiento, de manera conjunta con el profesional de la salud, y la consiguiente respuesta modulada por una búsqueda activa y consciente de recursos para lograr el resultado esperado (Martín 2004). Martin en el mismo estudio Propone que para que se produzca la adhesión al tratamiento es necesario que se vislumbren en este proceso los momentos siguientes: a) Aceptación convenida del tratamiento, entre el paciente y su médico, entendida como la relación de colaboración establecida entre médico y paciente, con vistas a elaborar la estrategia comportamental que garantiza el cumplimiento y la aceptación de esta por ambos. (Martín 2004). b) Cumplimiento del tratamiento. Medida en que la persona ejecuta todas las prescripciones médicas indicadas por el terapeuta. (Martín 2004). c) Participación activa en el cumplimiento. Grado de participación del paciente en la búsqueda de estrategias para garantizar el cumplimiento. (Martín 2004). d) Carácter voluntario de las acciones para el cumplimiento, entendido como la medida en que la persona participa en la ejecución de las acciones realizando los esfuerzos necesarios para garantizar el cumplimiento de las prescripciones. (Martín 2004). 14 1.3.2 Ácido Tricloroacético El Ácido Tricloroacético, también conocido como Ácido tricloroetanóico; es un análogo del ácido acético en el cual los tres átomos de hidrógeno del grupo metilo fueron substituidos por átomos de cloro. Tiene fórmula química. CCl3COOH. (Álvarez, 2011) Es preparado por la reacción del cloro con al ácido acético en la presencia de un catalizador adecuado. CH3COOH + 3 Cl2 → CCl3COOH + 3 HCl (Álvarez, 2011) El ácido Tricloroacético (TCA) es un ácido orgánico obtenido sintéticamente que forma precipitados proteicos (proteinatos ácidos insolubles) al contactar la piel y/o las mucosas, teniendo así una acción cáustica (Brody, 2001). Es ampliamente usado en bioquímica para la precipitación de macromoléculas tales como proteínas, ADN y RNA. Su sal de sodio es usada como un herbicida. Algunas soluciones que contienen ácido Tricloroacético como ingredientes primordiales son usadas para el tratamiento de verrugas incluyendo verrugas genitales. Es considerado seguro para el uso con este propósito incluso durante la gestación. (Álvarez, 2011) Las sales del ácido Tricloroacético son llamados tricloroacetatos. De la reducción del ácido Tricloroacético resulta del ácido dicloroacético, un compuesto 15 farmacológicamente activo que se encuentra promisor en el tratamiento del cáncer. (Álvarez, 2011) También es definido como una sustancia caustica y corrosiva; hemostática eficaz, que aplicada sobre la piel, mucosas o tejidos patológicos- heridas ulceraciones, provoca destrucción de la células por acción química originando una masa o tejido muerto, alrededor actúa como irritante dando lugar a una zona inflamada ocasionada por el medicamento (Álvarez, 2011) 1.3.2.1 Historia Del Uso Del TCA En 1882 un dermatólogo alemán, describió las propiedades del TCA y durante la primera mitad del siglo XX el fenol y el TCA se utilizaron en varias instituciones. (Brody, 2001) En 1935 Muschietii, destacado dermatólogo argentino, fue el primero en aconsejar su uso. Este autor señala que Greco mencionaba al TCA en una lista de medicamentos de uso dermatológico y clasificaba las afecciones en las que lo utilizaba en cuatro grupos: (Corti RN A. J., 1961) a) Lesiones de la epidermis: verrugas planas, vulgares, seborreicas. b) Lesiones de la dermis e hipodermis: xantelasma y queloides. c) De origen vascular: nevo rubí, nevos estelares, telangiectasias. d) Lesiones inestéticas. (Corti RN A. J., 1961) Pignot y Fabián, en 1946 mencionan el TCA como un cáustico utilizable en el tratamiento tópico de dermatosis. Sulzberger y Wolf en 1947 consideran que es útil en verrugas y xantelasmas. En 1949 Vignon lo emplea como tópico en las neurodermitis. Kopaseuwsky en 1954 lo cita como abrasivo. (Corti RN A. J., 1961) 16 Otros investigadores utilizaron el TCA en mucosas: Darcissac en 1948 (quistes de maxilares y papilomas) y Machin en 1949. (Corti RN A. J., 1961) 1.3.2.2 Obtención Se obtiene por destilación del ácido nítrico ahumando el cloral y se presenta en forma de cristales blancos, anhidros muy higroscópicos. La disolución de los cristales se efectúa en el agua destilada en concentración másica respetando la proporción de una cierta masa de TCA en cien partes másicas de mezcla. De esta forma, una solución de un 40 por 100 de TCA, se realiza disolviendo 40 g de cristales en 60 g de agua destilada. (Trauchessec J, 1997) 1.3.2.3 Formula Estructural Del TCA. (Ver figura I) 1.3.2.4 Propiedades Físicas Y Químicas Del TCA. (Ver cuadro I) 1.3.2.5 Mecanismo De Acción Y Efectos Del TCA El TCA tiene una intensa acción coagulante sobre las albúminas, manifestándose por efectos cáusticos, hemostáticos y bactericidas. (Corti RN A. J., 1961) Precipita proteínas y se usa como cáustico en concentraciones del 30% o más y como queratolítico a bajas dosis. (Brody, 2001) Es hemostático en hemorragias superficiales. Al aplicarse en forma tópica la zona se torna, previo eritema inmediato, de un color “blanco escarchado” debido a la coagulación de las proteínas, pudiendo dejar en algunos casos una 17 pigmentación residual. Tiene además acción antipruriginosa, bacteriostática y antiséptica. (Patricia Lozada*, 2007). Es un agente cáustico, que destruye las verrugas por coagulación química de las proteínas y destrucción directa del ADN viral. Se aplica una pequeña cantidad directamente sobre toda la verruga, y se deja secar al aire hasta que la zona se torne pálida (evitando que el paciente cambie de postura durante este período para impedir la extensión del producto debido a su escasa viscosidad). Si se aplica un exceso de ácido o provoca un dolor excesivo se puede neutralizar su acción espolvoreando el área tratada con bicarbonato de sodio. (Kenneth, 2005) Efectos: Cáusticos Hemostático Queratolítico Bacteriostático Antiséptico Antipruriginoso (Corti RN A. J., 1961) 1.3.2.6 Usos Del Ácido Tricloroacético El ácido Tricloroacético ha sido empleado a distintas concentraciones y con resultados dispares en diversas dermatosis. (Brody, 2001) (Ting PT, 2006) Acné Queratosis actínica Verrugas vulgares y Queratosis seborreica planas Cicatriz queloides Condiloma acuminado Aftas Xantelasma Molusco contagioso Fotoenvejecimiento y Granuloma piógeno fotodaño En el siguiente cuadro se detallan sus principales usos. En este cuadro se destacan los usos actuales más importantes (ver cuadro II). 18 1.3.2.6.1 Queratosis seborreicas y actínicas El TCA se utiliza como terapéutica para ambas lesiones. Es un tratamiento versátil y de bajo costo y ampliamente aceptado por su efectividad. (Patricia Lozada*, 2007) En el caso de queratosis seborreicas se aconseja la aplicación de TCA al 30% en solución sobre las lesiones y luego de producido el frost (aparición de la escarcha blanquecina) se curetean hasta lograr el desprendimiento completo de las mismas. Esto se acompaña de un discreto sangrado en su base. Se tópica nuevamente la zona tratada hasta lograr el fin del sangrado. Se produce la aparición de una costra, la cual suele desprenderse en una semana. A veces es necesaria una nueva topicación y curetaje para la destrucción completa de la misma. Habría que esperar unos 10-15 días para repetir el procedimiento. (Patricia Lozada*, 2007). 1.3.2.6.2 Condilomas acuminados El TCA puede ser usado en diferentes concentraciones, que variarán de acuerdo a características y localización de la/las lesiones y a si el paciente es niño o adulto. En un niño se puede utilizar al 25-30% y en adultos en concentraciones que van del 30 al 90 % En las mucosas se usarán las menores, la aplicación es semanal. (Patricia Lozada*, 2007) 1.3.2.6.3 Xantelasma Se usa al 50-75 % con resultados dispares (Patricia Lozada*, 2007) 19 1.3.2.6.4 Moluscos contagiosos El TCA no es tratamiento de primera elección pero puede emplearse al 25-50% en solución. Se sugiere en aplicación semanal requiriendo de dos a cuatro sesiones para lograr la eliminación de las lesiones. (Patricia Lozada*, 2007) 1.3.2.6.5 Granuloma piógeno o botriomicoma El TCA no es tratamiento de primera elección siendo de preferencia el curetaje, la criocirugía, la electrodesecación, excisión por afeitado y el dye laser. Se emplea al 50% en aplicación semanal. Se suelen requerir de 2 a 4 sesiones para su remoción. Lo mismo se aplica al granuloma que acompaña a una uña encarnada. (Patricia Lozada*, 2007) 1.3.2.6.6 Peelings El TCA se usa en la quimioexfoleación de: Cicatrices de acné. Fotoenvejecimiento. Lentigos solares múltiples. En estos casos el TCA no actúa como cáustico sino como queratolítico. Luego de una preparación prepeeling con ácido retinoico al 0,025% que se suspenderá 3 días antes y el uso de fotoprotector, se realiza la aplicación del TCA en concentraciones que van del 15 al 30%, y hasta el 50%, dependiendo de la penetración que se pretenda alcanzar. Por ejemplo: TCA 30%: 0,31 mm. (Profundidad: epidermis + dermis papilar superior); TCA 50%: 0,51 mm. (Profundidad: epidermis + dermis papilar completa). (Patricia Lozada*, 2007) 20 1.3.2.7 Forma farmacéutica y dosis El TCA se formula como líquido en concentraciones que oscilan del 10% al 100% y crema máscara del 15% al 35%; suele combinarse con otras sustancias que tienen acción antiséptica, humectante y descongestiva. El preparado en crema debe formularse a menores concentraciones dado que el vehículo ejercería un efecto oclusivo y aumentaría así la irritación local. (Gatti JC. Cardama JE, 1986) (Brody, 2001) Recientemente se ha publicado un artículo que emplea el TCA en gel para uso en peelings químicos y rejuvenecimiento cutáneo, resaltando su bajo costo y excelente resultado (Zanini, 2007) 1.3.3 Lesiones Intraepiteliales En los años ochenta fueron reconociéndose cada vez más alteraciones anatomopatológicas como la atipia coilocítica o condilomatosa asociada con la infección por virus del papiloma humano (VPH). Los coilocitos son células atípicas con una cavitación o halo perinuclear en el citoplasma, que indica cambios citopáticos debidos a la infección por el VPH. Esto condujo al desarrollo de un sistema histológico simplificado en dos grados. En 1990 se propuso una terminología histopatológica basada en dos grados de la enfermedad: NIC de bajo grado, que comprendía las anomalías compatibles con atipia coilocítica y las lesiones NIC 1, y NIC de alto grado que comprendía NIC 2 y NIC 3. Se consideró que las lesiones de alto grado eran precursoras ciertas del cáncer invasor. (Richart, 1990). En 1988, el Instituto Nacional del Cáncer de los EE.UU. convocó un seminario para proponer un nuevo esquema de presentación de los resultados de la citología cervical. (Kurman, 1991) 21 Las recomendaciones hechas entonces y su revisión en un segundo seminario celebrado en 1991 fueron denominadas Sistema Bethesda (TBS) (informe del taller del Instituto Nacional del Cáncer, 1992). La característica principal del TBS fue la creación del término “lesión intraepitelial escamosa” (LIE), con dos grados: lesiones de bajo grado (L-LIE) y lesiones de alto grado (H-LIE). La clasificación TBS combina los cambios condilomatosos planos (VPH) y la NIC de bajo grado (NIC1) en L-LIE, mientras el H-LIE abarca los NIC más avanzados, NIC 2 y NIC 3. Se empleó el término lesión para recalcar que los cambios morfológicos en los cuales se basa un diagnóstico no necesariamente significan proceso neoplásico. El TBS fue diseñado para la notificación citológica, pero sirve también para comunicar resultados histopatológicos. Se utiliza sobre todo en América del Norte. (John W. Sellors, 2015) La correlación entre la terminología de displasia o carcinoma in situ, los diversos grados de NIC y el Sistema Bethesda. En este manual, al comentar los diversos grados de lesión escamosa precancerosa cervicouterina, emplearemos la terminología NIC (VER CUADRO V). El TBS se reevaluó y revisó en un seminario celebrado en el 2001 convocado por el Instituto Nacional del Cáncer, de los Estados Unidos, copatrocinado por 44 sociedades profesionales de más de 20 países (Solomon, 2002) Las categorías del Sistema Bethesda del año 2001 se resumen las categorías del Sistema Bethesda del año 2001(ver cuadro VI) (John W. Sellors, 2015) 22 1.3.3.1 Diagnóstico y clasificación de la NIC por la citología La NIC puede detectarse por examen microscópico de las células cervicales en un frotis teñido por la técnica de Papanicolaou. En estas preparaciones citológicas, se evalúan los cambios de cada célula para el diagnóstico y la clasificación de NIC. En cambio, el examen histológico de los tejidos permite examinar otras características. Evaluar citológicamente la NIC basándose en los cambios nucleares y citoplasmáticos suele ser muy difícil (ver figura II). (John W. Sellors, 2015) La hipertrofia nuclear y los cambios de tamaño y forma son características constantes de todas las células displásicas (ver figura II). La mayor intensidad Tintorial (hipercromasia) es otra característica destacada. Las células displásicas siempre presentan distribución irregular de la cromatina, como en grumos. Los núcleos anormales en las células superficiales o intermedias indican una NIC de bajo grado (las figuras mitóticas y los nucléolos visibles son poco comunes en estos frotis), mientras que la anomalía de los núcleos de células para basales y basales indica NIC de alto grado. (John W. Sellors, 2015) El tamaño del núcleo respecto de la cantidad relativa de citoplasma (relación núcleo/citoplasma) es una de las bases más importantes para evaluar el grado de NIC (ver figura II). Las mayores relaciones se asocian con grados más avanzados de NIC. En general, en un frotis cervical se observan células con diversos grados de alteración, lo que conlleva bastantes dificultades y una buena dosis de subjetividad al presentar los resultados. La experiencia del citólogo es sumamente importante en el informe final. (John W. Sellors, 2015) 23 1.3.3.2 Diagnóstico y clasificación de la NIC por la histopatología Puede sospecharse NIC por examen citológico con la técnica de Papanicolaou o mediante examen colposcópico. El diagnóstico final de NIC se establece por examen histopatológico de una biopsia cervical con sacabocados o una muestra de escisión. Se valora si una muestra tisular cervical presenta NIC y en qué grado, en función de las características histológicas de diferenciación, maduración y estratificación de las células y de las anomalías de los núcleos. (John W. Sellors, 2015) Para clasificar la NIC se observa la proporción del espesor epitelial que presenta células maduras y diferenciadas. Los grados más avanzados de NIC suelen tener una mayor proporción del espesor epitelial con células indiferenciadas y solo una delgada capa superficial de células maduras, diferenciadas. (John W. Sellors, 2015) Al realizar el diagnóstico se evalúan anomalías nucleares como la dilatación, la mayor relación núcleo/citoplasma, la hipercromasia, el polimorfismo y la variación del tamaño nuclear (anisocariosis). A menudo existe una fuerte correlación entre la proporción del epitelio que presenta maduración y el grado de anomalía nuclear. Las figuras mitóticas de las células en división son poco frecuentes en el epitelio normal y, cuando existen, se ven solo en la capa para basal. Conforme se incrementa la gravedad de la NIC aumenta el número de figuras mitóticas, que pueden verse en las capas epiteliales superficiales. Cuanto menos diferenciado es un epitelio, más alto es el nivel en que pueden verse figuras mitóticas. Las configuraciones anormales de las figuras mitóticas también se tienen en cuenta al establecer el diagnóstico final. (John W. Sellors, 2015) En la NIC 1 existe buena maduración, con mínimas anomalías nucleares y pocas figuras mitóticas (ver figura III). Las células indiferenciadas se encuentran en las capas epiteliales más profundas (tercio inferior). Se observan figuras 24 mitóticas, pero no muchas. Pueden verse cambios citopáticos debidos a la infección por el VPH en todo el espesor del epitelio. (John W. Sellors, 2015) La NIC 2 se caracteriza por cambios celulares displásicos restringidos sobre todo a la mitad o los dos tercios inferiores del epitelio, con anomalías nucleares más marcadas que en la NIC 1 (ver figura IV). Pueden verse figuras mitóticas en toda la mitad inferior del epitelio. (John W. Sellors, 2015) En la NIC 3, la diferenciación y la estratificación pueden faltar por completo o existir solo en el cuarto superficial del epitelio, con abundantes figuras mitóticas (ver figuras V-VI). Las anomalías nucleares aparecen en todo el espesor del epitelio. Muchas figuras mitóticas tienen formas anormales. (John W. Sellors, 2015) Una estrecha relación entre Citólogos, Histopatólogos y Colposcopistas mejora la notificación en las tres disciplinas. En particular, ayuda a diferenciar los grados más leves de NIC de otras afecciones con las que pueden confundirse. (John W. Sellors, 2015) 25 1.3.4 Virus Del Papiloma Humano. VPH son las siglas para referirse al virus del papiloma humano (o HPV en inglés). Los VPH son un grupo de más de 150 virus relacionados. A cada variedad de VPH en el grupo se le asigna un número, lo que es llamado tipo de VPH. Los VPH son llamados virus del papiloma debido a que algunos tipos de VPH causan verrugas o papilomas, los cuales son tumores no cancerosos. Sin embargo, se sabe que algunos tipos de VPH son causantes de cáncer, especialmente cáncer de cuello uterino o cervical (la base de la matriz en la parte superior de la vagina). ( AMERICAN CANCER SOCIETY, 2015). Los virus del papiloma son atraídos a ciertas células del cuerpo que son las únicas en las que pueden vivir; estas son las células epiteliales escamosas. Estas células se encuentran en la superficie de la piel, así como en la mayoría de las superficies húmedas de la piel (referidas como superficies mucosas) como: ( AMERICAN CANCER SOCIETY, 2015) Vagina, ano, cuello uterino, vulva (sección alrededor del lado exterior de la vagina). Interior del prepucio y uretra en el pene. interior de la nariz, boca, garganta. tráquea (vía principal respiratoria), bronquios (vías menores respiratorias que derivan de la tráquea). Interior de los párpados. ( AMERICAN CANCER SOCIETY, 2015). El otro 25% de los tipos de VPH son considerados VPH de tipo mucoso. El término “mucoso” se refiere a las membranas mucosas del cuerpo o las capas superficiales húmedas que cubren los órganos y las cavidades del cuerpo que están expuestas al exterior. Por ejemplo, la vagina y el ano tienen una capa de mucosidad húmeda. Los VPH de tipo mucoso también son referidos como VPH de tipo genital (o ano genital), ya que a menudo afectan el área anal y genital. (SOCIETY, AMERICA CANCER ASOCIETY, 2015) 26 La observación de que ciertos tipos de VPH que infectaban el tracto anogenital estaban muy relacionados con el desarrollo de cánceres, como es el caso del carcinoma cervical, dio lugar al establecimiento de una clasificación epidemiológica para los tipos de VPH, siendo considerados de alto o bajo riesgo en base a su presencia o no, en el carcinoma cervical o en lesiones precursoras (Saiz & Ortiz, 2012) 1.3.4.1 Estructura Virus Papiloma Humano El virus papiloma humano (VPH) es un virus de tamaño pequeño, no encapsulado, con una estructura icosaédrica y una doble cadena de ADN circular de 7.500 a 8.000 pb. Este virus pertenece a la familia de los Papovaviridae, incluida en el género Papilomavirus. (Fazel N, 2007) Son parásitos especie-específicos, ampliamente distribuidos en la naturaleza e infectan tanto a aves como mamíferos. Usualmente, el resulta-do de la infección es la formación de un crecimiento benigno, verruga, o papiloma, ubicado en cualquier lugar del cuerpo. Existe un gran interés en los VPH como causa de malignidad, particularmente en el cáncer cervical. Al menos 58 diferentes VPH han sido identificados usando técnicas moleculares, estableciendo su relación con tipos particulares de tumores (Fazel N, 2007) La replicación de los virus papiloma depende del grado de diferenciación de los queratinocitos; las partículas virales maduras sólo se detectan en los núcleos de los estratos granuloso y córneo. Los efectos citopáticos que se observan en el epitelio, tales como la presencia de inclusiones intracitoplasmáticas o nucleares, o la visualización perinuclear que caracteriza a las células coilocíticas, son secundarios a la interferencia ocasionada por el virus en la diferenciación de la célula huésped (Fazel N, 2007) 27 1.3.4.2 Clasificación Del Virus Del Papiloma Humano. La clasificación vigente del VPH se basa en forma exclusiva en la caracterización del genoma; se considera que se trata de un nuevo tipo si la región L1 la parte menos variable del genoma del VPH- presenta una homología menor de 90% con otros tipos conocidos de VPH. Cuando la homología se sitúa en el rango de 90 a 98% indica un subtipo, y cuando la identidad es mayor de 98%, se considera que es una variante. (Beutner, 2007) Los tipos son designados por números y los subtipos con letras, siguiendo un orden cronológico con respecto a su descripción. De esta manera han sido identificados más de 130 tipos, aunque sólo unos 80 han sido completamente caracterizados (Beutner, 2007) 1.3.4.2.1 VPH De Bajo Riesgo. Los Virus de papiloma humano de bajo riesgo son aquellos cuyo riesgo de provocar cáncer es bajo y son el VPH 6, 11, 40, 42, 53, 54 y 57. Los VPH que provocan verrugas genitales, también llamado condiloma acuminado y cresta de gallo, están en este grupo. (Hector Figueroa, 2007). Los tipos de VPH de bajo riesgo pueden causar cambios en el cuello del útero de una mujer. Estos cambios no conducen al cáncer. No son perjudiciales y desaparecen con el tiempo. (Hector Figueroa, 2007). 28 1.3.4.2.2 VPH De Alto Riesgo. Los virus de papiloma humano de alto riesgo son los que se encuentran asociados en los casos de cáncer de cuello uterino e incluyen el VPH 16, 18, 31, 35, 39, 45 y 51. De estos tipos el VPH 16 y el 18 son, los más importantes dado que se encuentran con más frecuencia. Por lo general, la infección de VPH de alto riesgo no causa problemas de salud. Pero, la infección por este tipo de virus puede provocar cambios celulares. Con el tiempo, estos cambios celulares pueden conducir al cáncer, si no son tratados. Sólo la infección persistente de VPH de alto riesgo no aumenta el riesgo de cáncer en las personas. (Hector Figueroa, 2007). En resumen, los tipos de VPH de bajo riesgo pueden causar verrugas genitales y cambios de bajo grado en las células del cuello uterino. Por otro lado, los tipos de VPH de alto riesgo pueden causar cambios de bajo y alto grado, pre cáncer y cáncer en las células del cuello uterino. ( AMERICAN CANCER ASOCIETY, 2009) A continuación presentamos un diagrama que muestra los diferentes grupos de VPH y los problemas que cada grupo puede causar. ( AMERICAN CANCER ASOCIETY, 2009)(Ver cuadro II) 29 1.3.4.3 Manifestaciones Clínicas. El VPH genital usualmente no presenta síntomas, a menos que sea un tipo que causa verrugas genitales. Las verrugas genitales pueden presentarse dentro de varias semanas o meses después del contacto con una pareja que tiene el VPH. Resulta menos común que las verrugas genitales se presenten años después de la exposición al virus. ( AMERICAN CANCER ASOCIETY, 2009) La mayoría de las personas nunca sabrá que tienen VPH, ya que no presentan síntomas y el sistema inmunitario del cuerpo hace que el virus se vuelva inactivo. En alrededor del 90% de los casos, el sistema inmunitario del cuerpo combate la infección con el VPH dentro de dos años. Esto es cierto tanto para el tipo de alto riesgo, como para el de bajo riesgo del VPH. Un pequeño número de personas con el VPH continuará con el virus por una cantidad de tiempo mayor. Estas personas pueden desarrollar cambios celulares que con el transcurso de muchos años pueden originar cáncer de tipo cervical (cuello uterino), así como de tipo genital o anal, entre otros. ( AMERICAN CANCER ASOCIETY, 2009) 30 1.3.4.4 Cánceres Son Causados Por VPH Virus del papiloma humano de alto riesgo causan varios tipos de cáncer. Cáncer de cuello uterino: Prácticamente todos los casos de cáncer cervical son causados por VPH, y solo dos tipos, el 16 y el 18, son responsables de casi 70% de todos los casos. (CDC, 2011) Cáncer de ano: Cerca de 95% de los cánceres de ano son causados por VPH. La mayoría de estos son causados por el tipo 16 de VPH. Cánceres de orofaringe (cánceres de la parte central de la garganta, incluyendo el las amígdalas): paladar blando, la base de la lengua y Cerca de 70% de los cánceres de orofaringe son causados por VPH. En los Estados Unidos, más de la mitad de los cánceres diagnosticados en la orofaringe están relacionados con el tipo 16 de VPH. (Chaturvedi AK, Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States., 2006) Cánceres poco comunes: Los VPH causan cerca de 65% de los cánceres de vagina, 50% de los cánceres de vulva y 35% de los cánceres de pene (Gillison ML, 2008). La mayoría de estos son causados por el tipo 16 de VPH. Los tipos de VPH de alto riesgo causan aproximadamente 5% de todos los cánceres en todo el mundo (de Martel C, 2012). En los Estados Unidos, los tipos de VPH de alto riesgo causan aproximadamente 3% de todos los casos de cáncer en las mujeres y 2% de todos los cánceres en los hombres (Jemal A, 2013). 31 1.3.4.5 Patogénesis viral del carcinoma de cuello uterino Los estudios prospectivos demuestran que la infección cervical persistente por virus de alto riesgo precede a la aparición de las CIN y es necesaria para el desarrollo, mantenimiento y progresión de estas lesiones. La historia natural de la oncogénesis cervical por VPH podría seguir el modelo representado esquemáticamente en la (ver Figura VII) (Bosch FX, 2002) Epidemiología de las infecciones por el virus del papiloma humano (VPH): riesgo de carcinoma cérvico-uterino y otros tumores ano-genitales. (Bosch FX, 2002) Al iniciar su actividad sexual, la mujer puede ser contagiada por un virus de alto riesgo, que en la gran mayoría de los casos dará lugar a una infección transitoria, haciéndose indetectable en 6-12 meses. (Bosch FX, 2002) Ocasionalmente, esta infección desarrollará una lesión CIN visible mediante el microscopio óptico. Estas lesiones regresan espontáneamente en la mayor parte de casos. Cuando el virus no es eliminado y persiste la infección por VPH de alto riesgo, la lesión precursora se mantiene y cierto número de estas lesiones progresarán hasta CIN 3, la lesión más grave con mayores posibilidades de progresar a cáncer invasor. (Bosch FX, 2002) Algunos autores han propuesto un modelo alternativo de progresión neoplásica. Según esta nueva propuesta, las lesiones CIN 1 y, en gran parte, CIN 2 serían manifestaciones morfológicas auto-limitables, atribuibles mayoritariamente a infecciones por VPHs de bajo riesgo o de alto riesgo transitorias. Las lesiones CIN 3 y los carcinomas invasivos tendrían una historia natural distinta atribuida a aspectos mal definidos de la interacción huésped/VPH. En ciertas circunstancias este tipo de lesiones podrían inducirse directamente, sin progresar a través de estadios intermedios. A la luz 32 de estas propuestas se podría redefinir la historia natural de las lesiones precursoras. Al contrario que los virus de bajo riesgo, los cuales permanecen en el núcleo de la célula infectada en situación episómica, los VPHs de alto riesgo ejercen su actividad oncogénica, aunque no exclusivamente, tras integrarse en el genoma celular. (Bosch FX, 2002). El mecanismo mejor conocido de inducción neoplásica por VPH se produciría a partir de la síntesis de las proteínas virales E6 y E7. Estas proteínas se ligan a las proteínas producidas por los genes supresores de tumores p53 y Rb respectivamente, degradándolas e inutilizándolas funcionalmente. Esta interacción en células proliferativas, como son las del cuello uterino y especialmente de la zona de unión escamo-cilíndrica con un epitelio inestable, impide la correcta reparación del ADN, conduce a una inestabilidad genómica y aumenta la probabilidad de desarrollar mutaciones específicas, esenciales para la progresión a cáncer invasor. Ocasionalmente, hay lesiones malignas en las que el virus no está integrado en el genoma celular sugiriendo la presencia de mecanismos oncogénicos múltiples (Chow LT, 2005) 1.3.4. 6 Modo De Transmisión. Las infecciones en el cuello uterino y en la vagina por lo general se transmiten por contacto sexual; no obstante, hay evidencia de otras formas de contagio como son: instrumentos médicos inadecuadamente esterilizados y juguetes sexuales. (Hector Figueroa, 2007). Otra forma de contagio, aunque poco frecuente, es de la madre al niño durante el parto en los casos que existen verrugas genitales en el canal vaginal. En estos casos puede producirse en el niño un cuadro denominado papilomatosis laríngea. Este tipo de transmisión del virus es poco común y se 33 previene practicando una cesárea en el momento del parto. (Hector Figueroa, 2007). Las verrugas vulgares pueden auto inocularse. Las verrugas genitales pueden transmitirse por contacto directo de la piel con las verrugas. (Hector Figueroa, 2007). En Ecuador se registra 122.301 madres adolescentes según Censo 2010 Se las ha clasificado de acuerdo a su instrucción educativa versus su estado civil. Las jóvenes de instrucción secundaria abarcan un 56.7% mientras que las de instrucción primaria 32.1%; las unidas un 55.8%, casadas 15.7%, solteras 20.2%, separadas 7.6%, divorciadas 0.2% y viudas 0.5%. (Ver figura VIII) (Censo de Poblacion y Vivienda, 2010) El ámbito económico de estas madres adolescentes pertenece a la población económica inactiva un 75.2% mientras que a la población económica activa le pertenece un 24.8% entre los principales grupos de ocupación tenemos los siguientes: comerciantes de tiendas 11.5%, limpiadores y asistentes domésticos 10.6%, peones de explotaciones agrícolas 9.8%, calificados de cultivos extensos 7.0%, ayudantes de cocina 3.7% y 57.4 otros.( ver figura IX) (Censo de Poblacion y Vivienda, 2010) En el 2011 se registraron 45.708 partos de adolecentes los cuales corresponden a las siguientes regiones: amazonia 6.3%, Costa 55.3%, Sierra 38.4%, Galápagos 0.14%.(ver figura X) (Anuario de Nacimientos y Defunciones , 2011) En diez años el número de partos en mujeres adolescentes se incrementó 2.3 puntos. (Ver figura XI) (Anuario de Nacimientos y Defunciones , 2011) 34 Madres adolescentes según el número de hijos. (Ver figura XII) (Anuario de Nacimientos y Defunciones , 2011) 1.3.4.7 Métodos Diagnósticos Entre los métodos que se han desarrollado para el diagnóstico de las infecciones por VPH genital destacan: Ensayo en base a reacción de polimerasa en cadena (PCR-based assayAmplicor VPH; Roche Diagnostic, Basel, Switzerland), disponible actualmente en Europa. Identifica a 30 genotipos, incluyendo 13 de alto riesgo u oncogénicos. (Fox P A T. M., 2005) Reacción de polimerasa en cadena y ADN/ARN viral mediante la prueba de captura de híbridos 2 (Hybrid capture® 2-HC2; Digene, Gathesburg, MD E.U.A.). Prueba rápida en lote (menos de 2 horas) para detectar por lo menos 13 genotipos oncogénicos (Fox P A T. M., 2005) El Programa para la Tecnología Apropiada para la Salud (PATH), en colaboración con Arbor Vita Corporation (E.U.A.), está desarrollando una segunda prueba, una tira de flujo lateral, para la detección de la proteína E6 en los tipos oncogénicos de VPH, en menos de 20 minutos. (Fox P A T. M., 2005) El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología ha entregado una guía para la utilización de estas técnicas y recomendaciones para la interpretación de resultados, en conjunto con resultados citopatológicos y tecnología en el diagnóstico celular. (Fox P A T. M., 2005) El diagnóstico de las verrugas comunes se basa en su presentación clínica, su localización anatómica y su histología. En la mayoría de los casos no es necesaria la identificación del genotipo viral, ya que todos corresponden a tipos de bajo riesgo o benignos (VPH 11 en papilomatosis laríngea; verrugas 35 vulgares: VPH 2,27 y 57; verrugas planas: 3 y 10; manos y pies: VPH1. (Fox P A T. M., 2005) Ninguno de los exámenes disponibles para la detección de genotipos mucosos ha sido aprobada por la Food and Drug Administration, para su utilización en tipos cutáneos. En el caso de estudios de carcinomas cutáneos no melanoma (VPH 5/8), lo ideal es realizar una RPC anidada, con el fin de identificar la presencia de la mayor cantidad de tipos cutáneos. (Fox P A T. M., 2005) 1.3.4.8 Tratamiento Contra El Virus del Papiloma Humano En la actualidad, no existe un fármaco específico contra el VPH, de uso sistémico, que presente un bajo perfil de toxicidad y eficacia comprobada. La terapia se dirige a la utilización de métodos que destruyan las células infectadas, a través de terapias físicas, químicas o quirúrgicas. (Paula Cortiñas, 2009) En la literatura médica, se encuentran múltiples tratamientos contra el VPH, pero son escasos los trabajos aleatorizados y con seguimiento a largo plazo. La existencia de múltiples modalidades terapéuticas indica que no hay ninguna efectiva. (Patricia Lozada*, 2007). 36 1.3.4.8.1 Tratamiento específico de las verrugas genitales Ácido Tricloroacético Junto al Ácido Bicloroacético Son agentes cáusticos que destruyen las verrugas por coagulación química de las proteínas y destrucción directa del ADN viral. Pese a que estas preparaciones son ampliamente utilizadas, no han sido completamente estudiadas (no existen publicaciones de BCA). Sólo se reportan dos estudios randomizados, comparativos entre crioterapia y TCA, con resultados de eficacia similares, y un tercer estudio comparativo, como adyuvante a la terapia con podofilino, sin mostrarse mayor mejoría con el uso conjunto de ambas terapias, en comparación con podofilino solo. Es el tratamiento de elección en mujeres embarazadas, con una efectividad de 90% y una recurrencia de 6%. Es un tratamiento económico, pero requiere de una colocación con extremo cuidado, ya que, cuando se aplica en forma excesiva, puede dañar áreas adyacentes. Se aplica una pequeña cantidad directamente sobre la verruga, se deja secar, desarrollándose un color blanco en la verruga. Si produce mucho dolor se neutraliza, Y generalmente se utiliza en forma semanal. (Fox P A T. M., 2005) Resina de Podofilino o Podophyllum. El podofilino es un extracto alcohólico de rizomas y raíces de plantas (Podophylum peltatum y P. emodi), que presenta un efecto anti-mitótico al unirse en forma irreversible a la tubulina, siendo capaz además de destruir los viriones del VPH en 85% de la verrugas tratadas. Estos extractos no son estandarizados, y se han descrito efectos mutagénicos (por los compuestos flavonoides quercetina y kenferol), y efectos sistémicos irreversibles de intoxicación: vómitos, coma, depresión respiratoria, hematuria, falla renal, y muerte por frenación medular. (Fox P A T. M., 2005) 37 Podofilotoxina. Extracto purificado de la podofilina, se une a los microtúbulos, inhibe las mitosis e induce necrosis de las lesiones, efecto que es máximo a los 3 o 5 días de uso y, en particular en las primeras dos semanas de aplicación. Se presenta en una concentración de 0,5% solución, gel o crema al 0,15%. La aplicación se realiza dos veces al día durante 3 días, seguido por 4 a 7 días sin tratamiento. Este ciclo puede ser repetido durante 4 semanas. Los efectos adversos locales son moderados, especialmente cuando los resultados son favorables. No es oncogénico ni teratogénico y, cuando es utilizado como quimioterápico a altas dosis, sólo se ha reportado malestar gastrointestinal y depresión medular transitoria. (Fox P A T. M., 2005) En una reciente meta análisis se reportó una alta eficacia, con un bajo porcentaje de recidiva. En un estudio randomizado se demostró que incluso su efectividad mejoraba si se utilizaba durante 8 semanas. No tiene efecto en verrugas muy queratinizadas, habiéndose reportado una baja efectividad en verrugas cutáneas. (Fox P A T. M., 2005) Cidofovir. Es un análogo de nucleótidos que actúa sobre el ADN viral. Se aplica en crema al 1%, 5 días a la semana. Se demostró su efectividad en pacientes portadores de verrugas peri-anales, con una efectividad promedio de 32% a las 12 semanas de uso, tanto en pacientes inmunocompetentes como pacientes con SIDA. Recurrencia de enfermedad: 3,7% al año de seguimiento. El único efecto adverso encontrado fue dolor, en un tercio de los pacientes. Cidofovir en crema se puede preparar a partir de las ampollas para uso parenteral, a un costo promedio US $ 1,000 para dos semanas de tratamiento. (Fox P A T. M., 2005). 38 1.3.4.8.2 Algoritmo Terapéutico No es sencillo implementar un algoritmo terapéutico dado los numerosos factores a tener en cuenta en las verrugas genitales, localización, tamaño, características clínicas, número, factores propios del paciente (edad, inmunocompromiso, etc) (ver cuadro IV). (Kodner C., 2004) 1.3.4.8.3 Vacunas Para Virus del Papiloma Humano La Food and Drug Admisnitration (FDA) ha aprobado tres vacunas para la prevención de la infección por VPH: Gardasil, Gardasil 9 y Cervarix. Las tres vacunas previenen las infecciones por los tipos 16 y 18 de VPH, dos de los virus del papiloma humano de alto riesgo que causan cerca de 70% de los cánceres de cuello uterino y un porcentaje todavía mayor de algunos de los otros cánceres relacionados con el VPH (Chaturvedi AK, 2011). Gardasil impide también la infección por los tipos 6 y 11 de VPH, los cuales causan 90% de las verrugas genitales (Koutsky LA, 2002). La vacuna Gardasil está producida por la Compañía Farmacéutica Sanofi Pasteur MSD. Es una vacuna tetravalente recombinante (Papilomavirus humano de los tipos 6, 11, 16, 18), fabricada mediante el ensamblaje, por ingeniería genética de las VLP (partículas semejantes a virus), conformadas por las proteínas L1 de las cápsulas de los Papilomavirus humanos de tipo 6 (VPH 6), 11 (VPH 11), 16 (VPH 16) y 18 (VPH 18). (García & Port, 2012) Cada dosis tiene un volumen de 0,5 ml y contiene 20 μg, 40 μg, 40 μg, 20 μg de la proteína L1 de los tipos de VPH 6, 11,16 y 18 respectivamente. La vacuna tiene un periodo de validez de 3 años almacenada entre 2-8º C. La administración de la vacuna es intramuscular. El esquema de vacunación consta de tres dosis 39 administradas de acuerdo a la siguiente posología: 0, 2 y 6meses. (García & Port, 2012) De acuerdo con la ficha técnica, <<Gardasil es una vacuna para la prevención de la displasia cervical de alto grado (CIN 2/3), carcinoma cervical, lesiones displasias vulvares de alto grado (VIN 2/3), y las verrugas genitales externas (condiloma acuminata), relacionadas causalmente con los tipos 6, 11, 16 y 18 del Virus del Papiloma Humano (VPH) >>. (Agency, European Medicines, 2015) La indicación está basada en la demostración de eficacia en mujeres adultas de edades comprendidas entre los 16-26 años de edad y en la demostración de inmunogenicidad de niños/as y adolescentes (de género masculino y femenino) de 9-15 años. La vacuna no debe administrarse a niños menores de 9 años ni tampoco a sujetos con la respuesta inmune alterada. La eficacia protectora no ha sido evaluada en hombres. (Agency, European Medicines, 2015) Gardasil sólo protege contra la enfermedad causada por los VPH vacunales, no se ha demostrado que proteja frente a VPH no vacúnales. La vacuna no está indicada para el tratamiento de cáncer cervical, ni para el tratamiento de las displasias CIN 2/3, VIN 2/3 o verrugas genitales puesto que no tiene efectividad terapéutica. La eficacia de la vacuna ha sido valorada en 4 ensayos clínicos dobleciego aleatorios y controlados con un grupo placebo (Estudios de Fase II y III), en los que participaron un total de 20.541 mujeres de edades comprendidas entre los 16-26 años. Los ensayos se llevaron a cabo en varios continentes, la media de edad fue de 20 años, un 94% de las mujeres no eran vírgenes, el 58% de las mismas se encontraba en tratamiento con anticonceptivos hormonales y tenían una media de 2 parejas sexuales. (Agency, European Medicines, 2015) 40 1.3.4.8.3.1 Recomendaciones para el uso de la vacuna contra el VPH La vacuna debe ser administrada a niñas entre 11 y 12 años e incluso puede ser administrada a niñas de hasta 9 años. La vacuna también se recomienda para las mujeres entre 13 y 26 años que aún no han recibido o completado la serie de vacunas ( Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2007). Idealmente, la vacuna debe administrarse antes del inicio de la actividad sexual. Sin embargo, las mujeres sexualmente activas también pueden beneficiarse con la vacuna. Las mujeres infectadas por uno o más tipos de VPH recibirían protección únicamente para el tipo o los tipos en la vacuna que no tienen. ( Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2007) 1.3.4.8.3.2 Seguridad, eficacia y duración de la protección de la vacuna En estudios realizados con más de 11.000 mujeres (entre 9 y 26 años de edad), se ha observado que la vacuna es segura y no causa efectos secundarios serios. Los eventos adversos fueron en su mayoría un dolor leve en el sitio de la inyección ( Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2007). Los ensayos clínicos realizados en mujeres sin el VPH, entre 16 y 26 años de edad, demostraron una eficacia del 100% en la prevención de pre cánceres de cuello uterino causados por los tipos meta del VPH y una eficacia cercana al 100% en la prevención de pre cánceres, vulvares y vaginales, así como de verrugas genitales causadas por los tipos meta del VPH en mujeres entre los 16 y los 26 años que no habían estado expuestas a los tipos específicos del VPH de la vacuna ( Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2007). Los datos no indican que la vacuna tenga un efecto terapéutico en la infección por el VPH o enfermedades asociadas al VPH, incluidas las anormalidades en la 41 prueba de Papanicolau o las verrugas genitales ( Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2007). Aunque es posible que la vacunación de los hombres con la vacuna cuadrivalente pueda ofrecer beneficios de salud directos a los hombres y beneficios de salud indirectos a las mujeres, actualmente no existen datos sobre su eficacia para respaldar el uso de la vacuna contra el VPH en los hombres. Se están realizando estudios de su eficacia en los hombres ( Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2007). No está claro el periodo de duración de la protección de la vacuna. Los estudios actuales (con un seguimiento de 5 años) indican que la vacuna es eficaz al menos por cinco años. No hay evidencias de la reducción de la inmunidad durante ese periodo ( Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2007) 42 1.4 GLOSARIO Ácido Tricloroacético: es una opción terapéutica favorable, poco traumática, está compuesto químicamente por carbono, cloro, oxigeno e hidrogeno y produce una desnaturalización, precipitación y destrucción de las lesiones por coagulación química del tejido afectado Inmunomoduladores: son sustancias que tienen la capacidad de aumentar o disminuir la respuesta inmune. Desde el punto de vista terapéutico, esta capacidad de modulación tiene un potencial amplio como terapia adyuvante en la enfermedad neoplásica, alérgica y por inmunodeficiencia Recidiva: es la reaparición de una enfermedad o lesión, poco después del periodo de convalecencia, o q había desaparecido totalmente luego de un tratamiento. Virus del papiloma humano: es un virus que produce proliferación cutánea o mucosa de epitelio escamoso estratificado, representa una de las infecciones de trasmisión sexual más comunes. 43 CAPÍTULO II METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN. 2.1 Métodos científicos empleados en la investigación El presente trabajo de investigación utilizará el método Analítico Sintético, puesto que se observará, se describirá y explicará el comportamiento del ácido Tricloroacético en la población (muestra), mediante los datos obtenidos de Archivo, la entrevista realizada a la Dra. Anita Naranjo Jefe del Área de Ginecología en la Fundación mariana de Jesús centro médico de especialidades “San José Obrero” en el sector de Balerío Estacio de la ciudad de Guayaquil. 2.1.1 Métodos Empíricos Los métodos empíricos a utilizar en esta investigación son: Encuesta Entrevista Consultas a expertos. La encuesta fue realizada para poder analizar la variable dependiente la Efectividad del tratamiento; en la cual se le formulario una serie de preguntas a pacientes que se atendían en el área de ginecología de la Fundación Marian de Jesús 44 2.2 Metodología Introducción Problema: Justificación Plantamiento Del Problema Formulación Del Problema Objetivos: Generales Y Específicos Hipótesis Variables Operacionalizació n de Variables Capítulo I: Antecedentes, Estado del Arte, Marco TeóricoGlosario Capítulo II: Metodologia De La Investigación. Capítulo III: Recolección de datos. Análisis E interpretación de resultados Conclusiones Y Recomendaciones Anexos Referencias Bibliográficas 45 2.3 Tipo De Investigación La presente investigación es de carácter descriptiva determina las características de las variables en este caso el TCA y su efecto en las lesiones provocadas por una cervicitis o el HPV en pacientes atendidos en la Fundación Mariana De Jesús Centro Médico De Especialidades “San José Obrero”. Además, se relacionan las variables en base a resultados estadísticos por lo cual también es de tipo correlacional. 2.4 Diseño De La Investigación 2.4.1 Diseño de un solo grupo con medición antes y después: Se realiza la medición de la variable dependiente previa y posterior, no existe grupo control. 2.5 Población Y Muestra La población está formada por pacientes con lesiones cervicales que reciben tratamiento con TCA en el área de ginecología de la Fundación Mariana De Jesús Centro Médico De Especialidades “San José Obrero” en la Cooperativa Balerío Estacio De la Ciudad de Guayaquil. De Enero a Julio del año 2015 46 Tabla II Población Y Muestra POBLACIÓN Pacientes del área de ginecología de la Fundación Mariana De Jesús Centro Médico De Especialidades 66 PACIENTES “San José Obrero” en la Cooperativa Balerío Estacio De la Ciudad de Guayaquil. MUESTRA 66 pacientes Al tratarse de una población finita esta automáticamente se convierte en muestra. 47 CAPÍTULO III El presente trabajo de titulación utilizará como instrumentos de recolección de información encuestas e Historias Clínicas 3.1 Procesamiento De La Información Para lograr asimilar la información de la Variable Independiente (Frecuencias de consultas) se trabajó con el indicador relación estadística de las Historias Clínica de los pacientes atendidos en el área de Ginecología de Enero a Julio del 2015. La Variable Dependiente (efectividad del tratamiento) el indicador utilizado fue la encuesta a pacientes; que se realizó en un total de 60 pacientes que asistieron al área de Ginecología en un periodo que inicio del 22 de junio al 3 de julio. Los datos obtenidos se respaldan con la entrevista realizada a la Dra. Anita Naranjo Jefa del Departamento de Ginecología. Distribución de frecuencias y representaciones graficas: Histograma medios gráficos para representar la distribución de frecuencias. 48 3.1.1 Encuesta A Pacientes 3.1.1.2 ¿Con qué frecuencia visita Ud. al Ginecólogo? ¿CON QUÉ FECUENCIA VISITA UD. AL GINECOLÓGO? 25%; 25% 75%; 75% una vez al año % cuando hay molestias % Gráfico I ¿Con Qué Frecuencia Visita Ud. El Ginecólogo? Fuente Adriana Solórzano V.2015 La pregunta número uno de la encuesta realizada nos representa en el siguiente gráfico con qué frecuencia visitan el ginecológico las pacientes encuestadas, los resultados obtenidos fueron: de 60 pacientes encuestadas el 75% visita al Ginecólogo cuando siente molestias, el 25% no lo hace. Este porcentaje refleja la mejora continua de la salud en el Ecuador; y la doctrina que adopta hoy en día la mujer Ecuatoriana dejando a un lado el tabú para preocuparse de su salud sexual y reproductiva. 49 3.1.1.3 ¿Cuándo empieza un tratamiento Ginecológico siempre lo termina? ¿CUÁNDO EMPIEZA UN TRATAMIENTO GINECOLÒGICO SIEMPRE LO TERMINA? 17% 83% SI % NO % Gráfico II ¿Cuándo Empieza Un Tratamiento Ginecológico Siempre Lo Termina? Fuente: Adriana Solórzano V.2015 En el siguiente grafico que representa la segunda pregunta de la encuesta a los pacientes podemos ver reflejada la respuesta del primer objetivo planteado en esta investigación el cual es el cumplimiento terapéutico prescripto por el médico, de las 60 pacientes encuestadas el 83% siempre termina su tratamiento y el 17% no lo culmina. Esta cifra nos indica que un alto porcentaje de las Mujeres Ecuatorianas cuida su salud sexual y reproductiva; cumpliendo con las indicaciones médicas que le garantizan una recuperación y disminuyendo el riesgo de volverlas a contraer. Por lo concurrente la paciente se sentirá mejor y evitará complicaciones futuras. 50 3.1.1.4 ¿Cuáles son los motivos para no culminarlos? Tabla III ¿Cuáles Son Sus Motivos Para No Terminarlos? NÚMERO DE PACIENTES TIEMPO 10 pacientes encuestados en 6 10 días hábiles % DINERO 60 3 % OTROS % 30 1 10 de recolección de datos Fuente: Adriana Solórzano V.2015 La tercera pregunta de la encuesta está directamente relacionada con la pregunta anterior la cual expresaba si las pacientes terminan su tratamiento Ginecológico; esta tabla representa el 17% (10 pacientes) de aquellas pacientes que no lo culminan y explica sus motivos; el 60% de mujeres no lo culminan por falta de tiempo, el 30 % no lo culmina por falta de dinero recordando que donde realizamos la encuesta existen personas de bajos recursos económicos, y un 10% por otros motivos. Desde que la mujer obtuvo los mismos derechos que los hombres ante la sociedad; cambió su ritmo de vida, de la mujer ama de casa que cuidaba a sus hijos las 24 Horas; a la mujer emprendedora, empresaria, trabajadora que aun teniendo todas estas ocupaciones nunca deja de ser mamá y esposa; el costo de la modernidad provoca que la mujer no disponga de tiempo para acudir al médico y controlar su salud. 51 3.1.1.5 ¿Se ha sometido alguna vez al tratamiento Ginecológico con TCA? ¿SE HA SOMETIDO ALGUNA VEZ AL TRATAMIENTO GINECOLÓGICO CON TCA? 25% 75% SI% NO % Gráfico III ¿Se Ha Sometido Alguna Vez Al Tratamiento Ginecólogo Con TCA? Fuente: Adriana Solórzano V.2015 La alta incidencia de cervicitis e infecciones de transmisión sexual provoca que el tratamiento con TCA sea una opción muy común por parte de los especialistas de la salud (75%), este gráfico representa el porcentaje de pacientes que se han sometido alguna vez a un tratamiento ginecológico con TCA; por ética profesional los médicos deben comunicar a sus pacientes qué tratamiento va a aplicar y como actuará en su cuerpo. Sin embargo, existen médicos que eligen otro tratamiento desde el punto de vista clínico (25%). 52 3.1.1.6 ¿Cuáles han sido los resultados con el tratamiento de TCA? ¿CUALES HAN SIDO SUS RESULTADOS CON EL TRATAMIENTO DE TCA? 6% 27% 67% excelente % muy bueno% vuelven las lesiones % Gráfico IV ¿Cuáles Han Sido Los Resultados Con El Tratamiento TCA? Fuente: Adriana Solórzano V.2015 La quinta pregunta de la encuesta nos indica los resultados obtenidos de los pacientes que se han sometido alguna vez al tratamiento con TCA; el siguiente gráfico detalla los porcentajes, un 67% reportaron excelentes resultados pues obtuvieron el alta de su condición ya que al ser evaluadas por la ginecóloga no presentan lesiones cervicales, ni condilomas o secreción vaginal anormal; un 27% obtuvieron muy buenos resultados pero algunas de las tres condiciones expresadas anteriormente prevalecían; y tan solo un 6% vuelven a presentan recidiva. Coincidiendo con el estudio de Pezeshkpoor acerca del tratamiento de infecciones por el virus del papiloma humano a nivel vaginal en patologías como papiloma, condiloma y verrugas vulgares, arrojando buenos resultados en concentraciones superiores al 80%. (Pezeshkpoor F, 2012); Y el de Taner acerca de las altas tasas de éxito y la baja morbilidad hacen que la terapia con TCA sea una opción de tratamiento recomendado para condiloma acuminado. (Taner ZM, 2007). 53 3.1.2 Revisión de las Historias Clínicas Tabla IV Clasificación de los pacientes según su diagnóstico Cervicitis o HPV # de parejas 1-2 1 1-2 1-3 1-2 pacientes pacientes pacientes 25 26 15 >30 18-30 Grupo etario 12-18 1 HPV+ Concentración TCA 90% 14cervicitis 6 HPV+ Intraepiteliales Cervicales pacientes 20 cervicitis 3HPV+ Pacientes con lesiones pacientes 22 cervicitis pacientes 25 26 15 18-30 >30 Fuente: Adriana Solórzano V.2015 12-18 Grupo etario Concentración TCA 90% Intraepiteliales Cervicales Pacientes con lesiones Diagnostico 2-4 # de hijos Tabla V Clasificación de los pacientes por su número de hijos y parejas Fuente: Adriana Solórzano V.2015 54 Tabla VI Clasificación de las pacientes según su tratamiento Anexas Patologías anexas Moléculas TCA) (tocaciones # Tabla VII Clasificación de las pacientes según la adherencia al tratamiento Adherencia en el tratamiento >30 18-30 15 pacientes 26 pacientes 25 pacientes No 1 No cumplen 20 2 3 0 15 5 6 0 5 9 1 0 Policres 2-3 15 pacientes azol 12-18 uleno Grupo etario Policres Concentración TCA 90% No 1 2-3 26 pacientes 18-30 ic Cervicales uleno Pacientes con lesiones Intraepiteliales No 1 2-3 >30 25 pacientes Policres Clotrim 12-18 Cumplen ic Vagibiot Grupo etario Concentración TCA 90% Pacientes con lesiones Intraepiteliales Cervicales Vagibiot Fuente: Adriana Solórzano V.2015 uleno Fuente: Adriana Solórzano V.2015 55 Tabla VIII Clasificación de las pacientes según los resultados en el tratamiento 15 26 25 pacientes pacientes pacientes >30 18-30 12-18 Grupo etario Concentración TCA 90% Pacientes con lesiones Intraepiteliales Cervicales Resultados del tratamiento Remisión Recidivas 20 2 3 0 15 5 6 0 5 9 1 0 Fuente: Adriana Solórzano V.2015 56 Tabla IX Relación de la efectividad del uso terapéutico del TCA y la adherencia al tratamiento. RELACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL USO TERAPÉUTICO DEL TCA Y LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PERIODO: DE ENERO – JULIO 2015 ÁREA DE ESTUDIO BUENOS RESULTADOS: DESAPARICIÓN DE CONDILOMAS, LESIONES INTRAEPITELIALES Y SECRECION VAGINAL. MALOS RESULTADOS: RECIDIVA FUNDACION MARIANA DE JESÚS CENTRO MEDICO DE ESPECILAIDADES “SAN JOSE OBRERO” CUMPLEN NO CUMPLEN CUMPLEN NO CUMPLEN PACIENTES DE 12 – 18 AÑOS 1 5 0 9 PACIENTES DE 18 – 30 AÑOS 6 15 0 5 PACIENTES DE MÁS DE 30 AÑOS 3 20 0 2 PROMEDIO 3,33333333 13,3333333 0 5,33333333 DESVIACIÓN ESTANDAR 2,51661148 7,63762616 0 3,51188458 Fuente: Adriana Solórzano Vera 57 Tabla X Resultados del Tratamiento Con Ácido Tricloroacético Al 90% según su diagnóstico RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CON ÁCIDO TRICLOROACÉTICO AL 90% SEGÚN SU DIAGNÓSTICO PERIODO: DE ENERO – JULIO 2015 ÁREA DE ESTUDIO BUENOS RESULTADOS: DESAPARICIÓN DE CONDILOMAS, LESIONES INTRAEPITELIALES Y SECRECION VAGINAL. MALOS RESULTADOS: FUNDACION MARIANA DE JESÚS CENTRO MEDICO DE ESPECILAIDADES “SAN JOSE OBRERO” HPV HPV PACIENTES DE 12 – 18 AÑOS 1 5 0 9 PACIENTES DE 18 – 30 AÑOS 6 15 0 5 PACIENTES DE MÁS DE 30 AÑOS 3 20 0 2 PROMEDIO 3,33333333 13,3333333 0 5,33333333 DESVIACIÓN ESTANDAR 2,51661148 7,63762616 0 3,51188458 LESIONES INTRAEPITELIALES RECIDIVA CERVICALES LESIONES INTRAEPITELIALES CERVICALES Fuente: Adriana Solórzano Vera 58 Las tablas anteriores expresan un diagnóstico de la situación de salud de la muestra objeto de estudio en cuanto a la frecuencia de consultas ginecológicas en el año, cumplimiento terapéutico en los tratamientos prescriptos e indicación del ácido Tricloroacético para el tratamiento de infecciones vaginales; es así que en la Fundación Mariana de Jesús Centro Médico San José Obrero se presta atención en el área de Ginecología a pacientes con Lesiones Intraepitealies cervicales causadas por varias etiologías, que recibieron tratamiento con Ácido Tricloroacético al 90% con resultados positivos y recuperación consiguiente en un promedio de dos a tres semanas; en contraste con el estudio de Taner (2007) se realizó el tratamiento a las pacientes HPV positivas con TCA al 85% pero los buenos resultados y recuperación de la lesión en las pacientes se observó en el transcurso de 2 a 5 meses. (Tabla VIII) Así mismo la concentración superior al 80% de TCA para el tratamiento de las lesiones intraepiteliales a nivel vaginal causadas por HPV arroja buenos resultados evidenciado en la paciente de grupo etario 12-18 años de edad con recuperación total, en los grupos 18-30 años y mayores de 30 años con diagnostico HPV positivas fueron un total de 9 pacientes y todas con total recuperación luego de 1 a 2 semanas de topicaciones con TCA al 90% concordando con el estudio de Pezashkpoor (2012) La disciplina en el seguimiento del tratamiento por parte de las pacientes está directamente relacionado con los resultados positivos y su recuperación, esto es debido a la acción del TCA tal como lo establece G Chang (2004) en cuanto al uso del TCA como queratolítico y cauterizante en la gestión de condilomas, además este ácido es de bajo costo y fácil aplicación. Igualmente Taner (2007) observó que no hubo recurrencia o nuevas lesiones en el seguimiento posterior de 6 meses, de igual manera no se observó posterior concurrencia de las pacientes dadas de alta luego del tratamiento con TCA al 90% en la Fundación Mariana de Jesús. 59 La edad de inicio de la actividad sexual de las pacientes adolescentes del sector Balerio Estacio cuarta etapa donde está ubicada la zona del presente estudio concuerda con los resultados del último Censo del INEC (2010) que registra 122301 madres adolescentes con un hijo, pues 15 pacientes de este estudio se ubican en el grupo etario 12 a 18 años de edad. (Tabla V) De las pacientes de 18-30 años y mayores de 30 años el número de diagnosticadas HPV positiva son 6 y 3 pacientes respectivamente, un dato adicional a considerar es el número de parejas declarados (1-2) que aumenta el riesgo de contraer ETS y por consiguiente HPV. Todas las pacientes HPV positivas acudieron a todas sus semanas de topicaciones con TCA con resultados exitosos. (Tabla IV) En cada caso, una vez diagnosticados positivamente el médico especialista trata las lesiones cervicales con TCA al 90% y a su mejor criterio estima las semanas en que las pacientes debe acudir a recibir las topicaciones hasta su alta, en este estudio resultaron en promedio 1 a 3 semanas. Es evidente que culturalmente la mujer del siglo XXI acude al ginecólogoa para realizarse controles periódicos (75%) y ante el elevado costo de las medicinas la Fundación Mariana De Jesús se constituye en un soporte para las mujeres que habitan en la Cooperativa Balerío Estacio Etapa Cuatro por la calidad de su atención y lo económico de sus costos, de ahí que el 83% de las mujeres encuestadas acuden disciplinadamente a sus tratamientos; cuando no lo pueden hacer será por falta de tiempo (60%), dinero (30%) aun así el 67% de las pacientes que recibieron el tratamiento con TCA refieren una recuperación completa, el 27% manifiesta alguna molestia y el 6% restante no se recupera por no acudir disciplinadamente a sus topicaciones recayendo en sus dolencias y teniendo reiniciar citas y procedimientos con la médico tratante.(Tablas VI y VII). 60 CONCLUSIONES o El grupo etario de 12-18 años con un número de 15 pacientes presenta un caso HPV positivo y 14 casos con cervicitis de etiología diversa que fueron sometidas a tratamiento con Ácido Tricloroacético al 90% en conjunto con óvulos, en la mayoría de los casos Clotrimazol, clindamicina, Nistatina juntos con antibióticos y antiinflamatorios de ser necesarios. Evidenciándose que la paciente HPV positiva completó todo su tratamiento y el TCA cumplió su acción coagulante sobre las albúminas, manifestándose por efectos cáusticos, hemostáticos y bactericidas. Con una recuperación del 100%, mientras que de las 14 pacientes con cervicitis 5 acudieron disciplinadamente a las topicaciones con una recuperación del 100% y 9 faltaron a algunas sesiones y la especialista tuvo que adoptar las medidas pertinentes. o Los resultados con el tratamiento con el TCA tienen relación directa con la adherencia terapéutica pues la recuperación total en las lesiones cervicales (100%) situación que se evidenció en las pacientes HPV positivas, mientras que en los casos de cervicitis se dieron buenos resultados en el grupo etario de 12-18 años en un 35.71%, el grupo de 18-30 años tuvo una recuperación del 75% y las mujeres mayores de 30 años en un 90.9%. En contraparte debieron repetir el tratamiento con TCA y moléculas anexas por no presentar los resultados esperados con porcentajes de 64.29%, 25%, 9.1% los grupos etarios de 12-18, 18-30 y mayores de 30 respectivamente, esto se debió al abandono del tratamiento o cuando la paciente faltó a algunas de las topicaciones. 61 RECOMENDACIONES Faltan políticas de verdadera Educación Sexual dirigida a la población que inicia a una edad muy temprana su vida sexual (adolecentes desde los 12 años) poniendo en riesgo su salud y por falta de conocimiento adquirir una Enfermedad de Transmisión Sexual. El programa de vacunación del Gobierno para HPV debería ser extienda hacia la población masculina ya que estos son los vectores de la patología revisada en este estudio, y al no estar inmunizados cuando llegan a su vida sexual pueden contagiarse y transmitir el HPV a cada persona con la que tengan relaciones sexuales. Cada institución de salud que preste servicios en el área de Ginecología justificar que la concentración del TCA sea del 90% la misma puede ser verificada por un Químico Farmacéutico mediante una Titulación Analítica; ya que esta es la concentración donde EL Ácido Tricloroacético presenta las propiedades caustica y corrosiva; hemostática eficaz, que aplicada sobre la piel, mucosas o tejidos patológicos- heridas ulceraciones, provoca destrucción de la células por acción química originando una masa o tejido muerto. Al pasar de los días se regenera la piel dando un tejido nuevo (sano) libre de lesiones 62 BIBLIOGRAFÍA AMERICAN CANCER ASOCIETY. (11 de JUNIO de 2009). AMERICAN CANCER ASOCIETY. Obtenido de AMERICAN CANCER ASOCIETY: www.cancer.org › ... › Infecciones y cáncer › fragmentado AMERICAN CANCER SOCIETY. (2015). AMERICA CANCER ASOCIETY. Obtenido de www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002781-pdf.pdf 2015 Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. 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Sellors, 2015) FIGURA IV Histología de la NIC 2: Las células atípicas aparecen sobre todo en los dos tercios inferiores del epitelio. Obsérvense las invaginaciones que indican las flechas gruesas y los capilares que infiltran las papilas estrómicas, indicados por las flechas estrechas. (John W. Sellors, 2015) FIGURA V Histología de la NIC 3: Las células displásicas se distribuyen por el tercio superior del epitelio, no solo en los dos tercios inferiores. Obsérvese la pérdida de polaridad de las células (x 40). (John W. Sellors, 2015) FIGURA VI Histología de la NIC 3: Las células displásicas se reparten por todo el espesor epitelial y pierden la polaridad (x 20). (John W. Sellors, 2015) FIGURA VII Mecanismos teóricos de la carcinogénesis cervical por VPH. (Bosch FX, 2002) FIGURA VIII (Censo de Poblacion y Vivienda, 2010) FIGURA IX (Censo de Poblacion y Vivienda, 2010) FIGURA X (Anuario de Nacimientos y Defunciones , 2011) FIGURA XI (Anuario de Nacimientos y Defunciones , 2011) FIGURA XII (Anuario de Nacimientos y Defunciones , 2011) CUADRO I INFORMACIÓN FISICOQUÍMICA Densidad Punto 1.63 g/cm³ (20 °C) de >110 °C inflamabilidad Temperatura 711 °C de ignición Punto de 54 - 56 °C fusión Valor de pH Presión < - 1 (50 g/l, H₂O, 20 °C) de 1 hPa (20 °C) vapor Densidad 900 kg/m³ aparente Solubilidad 1600 g/l (20 °C) (MERKC, 2015) CUADRO II INDICACIONES ACCIÓN PORCENTAJE Queratosis seborreica 15 - 30 % Queratosis actínica 15 - 30% Condiloma acuminado PRESENTACIÓN 25 - 90% Caustico Granuloma piógeno Xantelasma Molusco 50 % Solución 50 - 75 % contagioso Peelings: Cicatrices de acné Foto Queratolític envejecimiento Lentigo solar o 15 - 30 % Solución Crema Mascara Gel (Patricia Lozada*, 2007) CUADRO III Más de 100 Tipos de HPV Mucosales o Genitales Verrugas Corporales Comunes (Alrededor de (Alrededor de 40 Tipos) Tipos de Alto Riesgo Tales como el 16 y el 18 Cambios Cervicales de Bajo Grado. Cambios Cervicales de Alto Grado, pre cáncer. Cánceres Anogenitales. 60 Tipos) Tipos de Bajo Riesgo Tales como el 6 y el 11 Cambios Cervicales de Bajo Grado. Verrugas Genitales Papilomas Respiratorios Verrugas Comunes (en la piel como en las manos y los pies) ( AMERICAN CANCER ASOCIETY, 2009) CUADRO IV Tratamiento del Virus del Papiloma Humano tomando consideraciones como: tamaño, localización y morfología de las Lesiones Cervicales Intraepiteliales (Kodner C., 2004) CUADRO V Correlación entre la terminología displasia/carcinoma in situ, NIC y Bethesda NIC: neoplasia intraepitelial cervical; L-LIE: lesión intraepitelial escamosa de bajo grado; (H-LIE): lesión escamosa intraepitelial de alto grado; ASCUS: Células escamosas atípicas de significado incierto; AGUS: Células glandulares atípicas de significado incierto. (Solomon, 2002) CUADRO VI Sistema Bethesda (2001): categorías de notificación (John W. Sellors, 2015) Países de procedencia de residentes extranjeros en España y tasas de incidencia (azul) y mortalidad (rojo), ajustadas por edad de cáncer de cérvix en casos /100.000 mujeres según (Ferlay, 2004) A) Distribución por país de origen de la población residente en España de nacionalidad extranjera (%total) B) tasa de incidencia y mortalidad en el país de origen. A B (INEC, 2001) Lugar donde se realizó el estudio Fundación Mariana de Jesús centro de especialidades “San José Obrero” ubicado en la Cooperativa Balerio estación cuarta etapa de la Ciudad de Guayaquil. ENTREVISTA A ESPECIALISTA Dra. Anita Naranjo 20 años de experiencia Jefa del Departamento De Ginecología de la Fundación Mariana De Jesús Centro Medico De Especialidades “San José Obrero” La Dra. Anita Naranjo por su larga trayectoria como ginecóloga tratando este tipo de lesiones, ella le manifiesta a su paciente al momento de la revisión médica el tipo de lesión intraepiteliales que presenta como Cervicitis muy marcadas presente en pacientes con HPV, le explica el procedimiento a seguir y si está dispuesta a someterse al tratamiento como tal. Si la paciente abscede al tratamiento la Dra. Hace la primera aplicación y la cita en los 8 días más tarde, la paciente en esta nueva cita le comenta los síntomas que ha tenido a lo largo de los 8 días; si ya no hay dolor ni molestias, la doctora revisa nuevamente las lesiones y depende de cómo estén estas analiza si la paciente necesita o no una nueva aplicación relacionando todo esto con los síntomas manifestado Además de aplicar el ácido también, prescribe tratamientos orales como son: óvulos entre ellos tenemos el Algothil, Dimen etc. También prescribe algunos antiinflamatorios y algunos antibióticos Para complementar el tratamiento y encontrar una recuperación rápida en la paciente. La doctora Anita Naranjo hace la aplicación del ácido es al 90% siempre lo ha aplicado a esa concentración obteniendo resultados confiables es por ello, que califica este método como excelente; nunca ha tratado este tipo de lesiones con otro tratamiento que no sea TCA. La Dra. Anita Naranjo recomienda a sus pacientes que mantengan con su pareja una actividad sexual con responsabilidad, que exista el diálogo en la familia; que tengan charlas con sus hijas del Sexo para que no busque información incorrecta en las calles; y no sean víctimas de enfermedades mortales como esta. Universidad De Guayaquil Facultad Ciencias Químicas Proyecto De Investigación Estudio de la acción del Ácido Tricloroacético en el tratamiento de lesiones Intraepiteliales causadas por HPV como parte del protocolo en área de Ginecología en la Fundación Mariana De Jesús Centro Medico De Especiales “San José Obrero” ENCUESTA A PACIENTES 1) ¿Con qué frecuencia visita Ud. El ginecólogo? 1 vez al año Cuando siente molestias Nunca 2) ¿Cuándo empieza un tratamiento ginecológico siempre lo culmina? Sí No 3) ¿Cuáles son sus motivos para no culminarlos? Tiempo Dinero Otros 4) ¿Se ha sometido alguna vez al tratamiento ginecológico con TCA? Sí No 4) ¿Cuáles han sido sus resultados con el tratamiento de TCA? Excelentes Muy buenos Vuelve las lesiones ABREVIATURAS TCA: Ácido Tricloroacético VPH: Virus del Papiloma Humano VPH-BR: Virus del Papiloma Humano de bajo riego VPH-AR: Virus del Papiloma Humano de alto riego LIE: lesión intraepitelial escamosa L-LIE: Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado H-LIE: Lesión escamosa intraepitelial de alto grado NIC 1: Displasia o discariosis leve NIC2: Displasia o discariosis moderada NIC 3: Displasia o discariosis grave NIC 3: Carcinoma in situ ASC: Células escamosas atípicas ASC-US: Célula escamosa de significado incierto
