INSTRUCTIVO REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

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MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO SALUD DE ARICA
HOSPITAL EN RED “DR. JUAN NOE C.”
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
OBESIDAD MORBIDA PEDIATRICA
SGC HJNC CAE I Nº 0017
Fecha Ultima Revisión: Dic 2009
Próxima Revisión:
Dic 2011
Versión 1
1. OBJETIVO:
Establecer criterios estandarizados de derivación y priorización de pacientes, mejorando la
pertinencia de la referencia y contrarreferencia entre los niveles primario y secundario de la red
asistencial Arica Parinacota.
2. RESPONSABILIDADES:
Responsable ejecución.
Médico Tratante de APS es responsable de derivar al paciente.
Médico nutriólogo(a) es responsable de efectuar el diagnóstico e indicar el tratamiento y de la
contrarreferencia del paciente a APS
Responsabilidad del encargado.
Médico nutriólogo(a) es responsable de hacer cumplir el Instructivo y de efectuar las
modificaciones cuando sea necesario.
Responsable del monitoreo y evaluación:
Jefe CAE, es responsable de efectuar el control de los indicadores e informe a Director(a) del
hospital.
Director(a) hospital es responsable de informar al Gestor de Red para que se realice una
evaluación de los indicadores como red asistencial y se definan acciones de mejora.
3. DESARROLLO.
3.1
Descripción.
Se evalúa antropométricamente a todo niño de 1 mes a 6 años de vida con los indicadores
P/E, T/E , P/T y CC/E y a todo mayor de 6 años hasta los 18 años con el indicador de IMC
(P/T 2) considerándose OBESIDAD:
- De 1 mes a 6 años: P/T > o = 2 DE según curvas de OMS por edad y sexo.
- De 6 años a 18 años : IMC > o = p 95 según CDC/NCHS por edad y sexo.
1.- CRITERIOS DE DERIVACIÓN: Deben ser referidos desde el nivel primario al secundario
mediante intercosulta:
Niños menores de 6 años con obesidad según P/T más alguno de los siguientes factores de
riesgo.
Niños de 6 a 18 años con obesidad según IMC más alguno de los siguientes factores de
riesgo:
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Versión 1
 OBESIDAD MÓRBIDA SIN RESPUESTA A TRATAMIENTO: ÍNDICE P/T MAYOR A
150% (peso observado para talla x 100/peso esperado para talla) O IMC > o = P 97 luego
de evaluación médica AP, intervención nutricional e introducción al ejercicio físico,
logrando cambios reales en estilos de vida saludable. Mínimo 6 meses de intervención.
 OBESIDAD CON TALLA BAJA O CON SOSPECHA PATOLOGÍA SECUNDARIA
(SD.CUSHING, GENUPATÍA, DIABETES MELLITUS TIPO II, MODY, TRASTORNO DE
CONDUCTA ALIMENTARIA, ETC.)
1. Obesidad con talla baja: T/E menor al percentil 3 ò menor a -2 DE según curvas de
referencia.
2. Síndrome dismórfico (sospecha de síndrome genético)
3. Diabetes Mellitus según criterios diagnóstico. Glicemia mayor a 126 mg/dl en ayunas.
4. Hipertensión arterial: Presión arterial mayor al percentil 90 según tablas CDC de
Presión arterial. por percentil de talla, edad y sexo. Repetida en 3 tomas consecutivas,
con reposo de 15 minutos previos y manguito de tamaño adecuado (2/3 brazo).(1)
5. Sospecha de síndrome de Cushing: Hirsutismo, acné y/o cara de luna, dorso de búfalo,
deterioro en crecimiento. NO esperar todos los síntomas.
6. Sospecha de enfermedad tiroidea: Hipotiroidismo.
7. Dislipidemias que no han respondido a terapia Etapa 1 y etapa 2. (2)
8. Síndrome de Ovario Poliquístico.
9. Trastorno de conducta alimenticia: Bulimia (3)
10. Insulino Resistencia: con marcadores de insulino resistencia, como acantosis
nigricans; o si hay antecedentes de diabetes tipo 2 en familiares de primer grado
(padres y hermanos) del paciente. Si no es posible efectuar Insulinemia realizar al
menos, glicemia en ayunas. Si no es posible realizar estos exámenes, derivar al nivel
secundario. Si los exámenes resultan normales, manejar en el nivel primario.(4)
11. Retraso puberal. Hipogonadismo. Micropene, criptorquidea. Retraso puberal es la
ausencia de telarquia a los 13 años o ausencia de menarquía a los 16 años en la mujer
y ausencia de desarrollo testicular (<4ml) a los 14 años en el varón.
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12. Sd. Hipo ventilación central nocturna. Apneas del Sueño.
13. Obesidad y síndrome metabólico.(5)
1. Exámenes:
-Perfil lipídico que debe incluir a lo menos colesterol total, colesterol HDL y triglicéridos,
idealmente en todo obeso, pero si no es posible al menos en los de riesgo cardiovascular
(antecedentes de familiar directo con patología coronaria antes de los 50-55 años) y en
los que tienen antecedentes familiares de dislipidemias.
-Medición de glicemia e insulinemia en ayunas, si al examen físico hay marcadores de
insulino resistencia, como acantosis nigricans; o si hay antecedentes de diabetes tipo 2 en
familiares de primer grado (padres y hermanos) del paciente. Si no es factible efectuar
Insulinemia realizar al menos, glicemia en ayunas.
- Ante la sospecha clínica de enfermedad tiroidea asociada: Niveles de hormonas tiroideas.
2. Interconsulta:
-
Diagnóstico presuntivo
Resumen de anamnesis, examen físico e intervenciones realizadas.
Curva de Peso y Talla del paciente. Curvas de PA.
Pesos y tallas familiares primer grado.
Impresión clínica del equipo tratante del fracaso al tratamiento si corresponde.
Exámenes de laboratorio relevantes (adjuntarlos)
3. Criterios de priorización:
1.- Obesidad con talla baja.
2.-Diabetes Mellitus según criterios diagnóstico.
3.- Hipertensión arterial.
4.-Sospecha de síndrome de Cushing.
5.- Hipotiroidismo.
6.-Dislipidemias Severas.
7.-Trastorno de conducta alimenticia: Bulimia
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8.-Retraso puberal. Hipogonadismo. Micropene, criptorquidea.
9.- Sd. Hipo ventilación central nocturna. Apneas del Sueño
4. Acciones a realizar Consultorio especialidades
5. Contrarreferencia:
Características clínicas (Requisitos) del paciente que determinan su egreso o su seguimiento
en frecuencia diferida de control.
-
-
En caso de Obesidad mórbida: Disminución de peso de un 10 % de su peso Original,
cambio de evaluación a SP o Normalización de su estado nutricional. O detención del
incremento ponderal si no existe patología secundaria asociada,
Descarte o resolución de patología secundaria causal de Obesidad.
Normalización de Dislipidemia con el tratamiento médico nutricional.
Normalización de exámenes con la reducción del peso y adquisición de estilos de vida
saludable.
REFERENCIA BIBLIOGRAFIA:
-
3.2
Normas para el manejo ambulatorio de malnutrición por exceso y por déficit en el niño <
de 6 años. Minsal 2007.
Norma técnica de evaluación nutricional de 6 años a 18 años- minsal 2003.
Protocolo de normas de atención según niveles,con enfoque de integración de la
atención, servicio de salud metropolitano norte, hospital de niños Roberto del Río
C.A.E.: Unidad de Endocrinología y Nutrición Departamento de Pediatría U. de chile
programa de apoyo a la atención primaria.
Materiales y equipamiento.
Formulario de contrarreferencia
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4. REGISTROS
Nombre del Registro
Identificación
Llenado
Acceso
Mantención
Almacenamiento
Formulario de Contrarreferencia
SGC HJNC CAE R 001
Médico APS
Equipo de salud
10 años
Copia en Ficha clínica
5. DISTRIBUCIÓN.
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente HJNC
Consultorios de APS
Subdirección Medica
6. MODIFICACIONES
Párrafo que se modifica
Elaborado por:
Nombre: Jerka Krstulovic
Matte
Cargo: Médico Nutrición
Endocrinología Infantil.
Fecha: 09.11.09
Firma:
Página
Revisado por:
Nombre: Orfa Ferrada A.
Cargo: Encargada Calidad y
Seguridad del Paciente.
Fecha: 09.12.09
Firma:
Nombre: Victoria Albarrán R.
Cargo: Médico Oficina Calidad
Fecha: 10.12.09
Firma:
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Fecha
Aprobado por:
Nombre: Dra. Magdalena
Gardilcic F.
Cargo: Directora HJNC
Fecha: 11.12.09
Firma:
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Versión 1
ANEXO.
(1): Tablas de PA según sexo y talla. Anexo 8 de NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO
DE MALNUTRICIÓN POR EXCESO Y POR DÉFICIT EN EL NIÑO < DE 6 AÑOS. MINSAL 2007.
(2) Perfil Lipídico. Valores Niños / Adolescentes:
- Toma de Muestra : 12 hrs
- Mide: Colesterol total, HDL, TG.
- LDL : Col. Total - [ HDL + ( TG / 5) ]
Válida con TG < 400 mg/dl
Valores de referencia según AAP.
Categoría
aceptable
Riesgo
Alto
•
•
Colesterol Total mg/dl
< 170
170 - 199
>200
Colesterol LDL mg/dl
<110
110 - 129
>130
TG: Valores Normales < o = 100 mg/dl niños < 10 años
< o = 110 mg/dl niños > 10 años
HDL: = Criterio Adulto
(3) Índices utilizados para evaluar la resistencia insulínica.
La presencia de resistencia insulínica se valora mediante el cálculo de los siguientes índices:
HOMA (Homeostasis Model Assesment): Es un modelo matemático que utiliza la insulina y la
glucemia basal para predecir la resis- tencia a la insulina y la función de la célula beta.
Insulinorresistencia
HOMA IR: (insulina en ayunas ( U/ml).
Glucosa en ayunas mg/18)/22,5.
Este valor oscila entre 0-15; cuanto más alto más resistencia a la insulina.
Otros parámetros de resistencia insulínica:
insulina basal >15 U/ml o pico de insulina
>150 U/ml (después de la sobrecarga de glucosa) o más de 75 U/ml a los 120 minutos en la
prueba de sobrecarga oral de glucosa oral (1,75 g/kg peso, máximo 75 g). No hay cortes definidos
para adolescentes que cursan con resistencia insulínica.
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(4) Criterios diagnósticos del DSM-IV para la bulimia nervosa
A. Presencia de episodios recurrentes de episodios recurrentes de atracones. Un episodio
de atracón se caracteriza por las dos condiciones siguientes:
1. Ingesta, en un breve período de tiempo (por ejemplo, en 2 horas), de
una cantidad de comida superior a la que la mayoría de la gente podría
ingerir en el mismo tiempo y en las mismas circunstancias.
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta durante el episodio
(por ejemplo, sensación de no poder parar de comer ni de controlar el
tipo o la cantidad de comida que se ingiere).
B.Conductas compensatorias inapropiadas de manera repetida, con el fin de no
ganar peso, como son provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos,
enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de tres meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta
corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nervosa.
Adaptado de la American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders,
4.a ed. (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Press, 1994.
(5)Criterios Diagnósticos de Sd. Metabólico:
Criterio
Adulto
Niño
Aumento TG g/dl
HDL-C Bajo
Varones
Mujeres
Obesidad Abdominal
>o = 150
>o = 110 mg/dl
<40
<50
<40
<50
Perímetro de Cintura
Varones
Mujeres
>102
>88
>p90 percentilo
>p90
Glucosa en ayunas mg/dl
PA mm/hg
 o = 110*
 o = 130/85
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 o = 110 **
 o = p 90
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Versión 1
* Prevalencia de síndrome metabólico en adolescentes de 12 A 19 años. (NHANES III,
1988-1994), Cook S, Dietz W.5
** Las nuevas recomendaciones de la Asociación Estado- unidense de Diabetes (ADA)
determinantes de riesgo glucemia en ayunas 100 mg/dl en vez de 110 mg/dl.
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