Rev Sdad Esp Dolor 1999, 6(5)368-79.pdf

REVISIÓN
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R e v. Soc. Esp. Dolor
6: 368-379, 1999
Dolor y enfermedad: evolución histórica.
II. Del siglo XIX a la actualidad
B. Fernández-To rres*, C. Márquez-Espinós** y M. de las Mulas***
RESUMEN
Fernández-Torr es B, Márquez-Espinós C, De las Mulas
M. Pain and disease: historical evolution. From the ni
neteen century to the present times. Rev Soc Esp Do lor 1999; 6: 368-379.
“El estudio del dolor nos lleva a una
medicina humana hasta en sus maniobras
más banales”.
René Leriche
SUMMARY
At the beginning of the l9th century a significant development and re o rganization of the clinical medicine took
place which preceded and allowed the onset of physiology
as an experimental science, thus allowing the scientific
study of sensation in general and pain in particular. The association between disease and religion, between pain and
sin, changed deeply since the beginning of the 19th century and, with each new discovery, pain lost part of its
mystic and religious connotations and increasingly became
a biological phenomenon.
In the first years of the 20th century, great advances in the
management of pain took place that deserved a relevant place
among the therapeutics followed at the pain management clinics during the second half of the century. On the other hand,
the transformation of pain from symptom to disease must be
considered as some kind of revolution in medicine; the disease
started to revolve around pain and replaced the old unidimensional concept of the organic model for a new multidimensional model that brought together the physiological, emotional,
cognitive and social aspects of pain.© 1999 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key wor ds: History of pain.
* Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Punta de Europa. Algeciras (Cádiz).
* * Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital U. Puerta del Mar. Cádiz.
* * * Departamento de Anestesiología y Reanimación.
Hospital U. Vi rgen Macarena. Sevilla.
Recibido: 12-IV-99.
Aceptado: 2 1 - I V- 9 9 .
A principios del siglo XIX se produce un gran desarrollo y
reestructuración de la medicina clínica que precede y posibilita la aparición de la fisiología como una ciencia experimental
que permite el estudio científico de la sensación en general y
del dolor en particular. La asociación entre enfermedad y religión, entre dolor y pecado, cambian fundamentalmente desde principios del siglo XIX y con cada nuevo descubrimiento,
el dolor pierde parte de sus connotaciones místicas y religiosas y se convierte cada vez más en un fenómeno biológico.
En los primeros años del siglo XX se producen grandes
avances en el tratamiento del dolor que tendrán un lugar
de importancia en la terapéutica seguida en las clínicas de
tratamiento del dolor de la segunda mitad del siglo. Por
otra parte, la transformación del dolor de síntoma a enfermedad, debe ser entendida como una especie de re v o l ución en la medicina; la enfermedad comienza a circular alrededor del dolor y se reemplaza la vieja concepción
unidimensional del modelo orgánico por un nuevo modelo
multidimensional que aúna los aspectos fisiológicos, emocionales, cognitivos y sociales del dolor. © 1999 Sociedad
Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave:
Historia del dolor.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN: EL CONCEPTO DE DOLOR EN
EL SIGLO XIX
2. TEORÍAS
3. LA ANESTESIA INHALATORIA PARA LAS OPERACIONES YLOS PARTOS
4. TERAPÉUTICADELDOLOR
5. EL CONCEPTO DE DOLOR EN LOS COMIENZOS
DELSIGLO XX
6. CONCEPTOS SOBRE EL DOLOR EN EL PERIODO
DE ENTREGUERRAS
6.1.- El dolorismo
6.2.- El dolor en los niños
6.3.- La clasificación de las fibras nerviosas
7. CIRUGÍADELDOLOR: RENÉ LERICHE
8. OTROS HITOS IMPORTANTES
9. LAACTUALIDAD
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DOLOR Y ENFERMEDAD: EVOLUCIÓN HISTÓRICA.
II. DEL SIGLO XIX A L AA C T U A L I D A D
1. INTRODUCCIÓN: EL C O N C E P TO
DE DOLOR EN EL SIGLO XIX
A principios del siglo XIX se produce un gran desarrollo y reestructuración de la medicina clínica que
precede y posibilita la aparición de la fisiología como una ciencia experimental que permite el estudio
científico de la sensación en general y del dolor en
particular (1,2), tanto en la comprensión de sus mecanismos como en las innovaciones terapéuticas. Entre los mayores problemas del progreso en la fisiología experimental del sistema nervioso y la
aproximación al dolor durante el siglo XIX se encuentran la falta de sincronía entre el trabajo clínico,
la investigación terapéutica y la fisiología experimental así como la creencia ilusoria de que el paso
de la fisiología a la patología podía ser producido sin
dificultad, simplemente aplicando los resultados de
uno a otro (3). A partir de la segunda década de este
siglo comienza a difundirse un instrumento que supuso una auténtica explosión en la investigación: el
microscopio de lentes acromáticas (4).
Existieron numerosas contribuciones y notas acerca del dolor, del progreso de los tratamientos, así como importantes estudios de la función de uno u otro
centro nervioso, pero no hubo ningún intento de tratar en conjunto todos esos factores, lo que fue debido
a la imposibilidad de los investigadores para trabajar
simultáneamente en varias líneas, particularmente en
algo tan complejo como el sistema nervioso y sus vías de transmisión (3).
Durante la primera mitad del siglo los grandes cirujanos y doctores critican a sus colegas que continúan creyendo que el dolor es necesario para el éxito de
una intervención, lo que indica que probablemente
dicha actitud no es más que un vestigio (5). Sin emb a rgo, llama la atención que junto a esta idea general
de que el dolor es insufrible e inútil se encuentra la
convicción de que no existen medios para eliminar el
dolor de las operaciones (5-7). Los trabajos de JeanBaptiste Sarlandiere, dedicados a la aplicación correcta e indolora de la moxa japonesa –método de
eliminar el dolor por combustión–, que hasta entonces producía tal dolor que era calificado como “el terror del enfermo”, reflejan una lenta evolución en el
pensamiento que permite una evaluación de un régimen terapéutico en términos no sólo de su eficacia
sino también de los sufrimientos que puede causar al
paciente. De aquí en adelante, parece haber poca resistencia a utilizar opio en caso de dolor agudo crónico, pero hay una historia muy diferente para el dolor quirúrgico, como si hubiera dos lógicas distintas,
dependiendo de la situación (8).
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Esta curiosidad, aparente incomprensible, con respecto al dolor quirúrgico la denunció Velpeau en
1840 en sus Leçons orales de clinique chiru rg i c a l e :
“eliminar el dolor por métodos artificiales es un mito... Instrumentos afilados y dolor son palabras que
están inseparables en la mente de los pacientes” (9) y
“estas prácticas son una quimera, porque es mejor tener afilados escalpelos, conocimientos detallados y
confianza, y la resignación del paciente” (10,11 ) .
2. T E O R Í A S
El avance en los estudios anatómicos, fisiológicos
e histológicos impulsaron la creación de dos teorías
acerca del dolor, la de la especificidad (sensorial) y
la intensiva (sumación) (1,2).
La teoría de la especificidad, que concibe al dolor
como una sensación específica, con su propio aparato sensitivo independiente del tacto y de los otros
sentidos, había sido sugerida por Galeno, Avicena y
Descartes, y fue formulada definitivamente por
S c h i ffen 1858, alcanzando con von Frey su punto
culminante; fue, en sus diferentes formas –dependiendo de si la especificidad se refiere a los receptores del dolor, vías de transmisión o centros nerviosos–, el pensamiento dominante a lo largo de todo el
siglo XIX (1-3,12,13).
La teoría intensiva, basada en el concepto aristotélico de que el dolor es el resultado de un estímulo excesivo del sentido del tacto, fue sugerida por Erasmus Darwin y formulada explícitamente por Erb en
1874, siendo Goldscheider su defensor más eminente
(1,2,12).
El punto de partida del estudio científico de la
sensación y del dolor lo constituyen los trabajos de
Bell y Magendie. Charles Bell (1774-1842) fue el
primero en idear un procedimiento experimental que
pudiera permitir disociar sensibilidad y movimiento
de las raíces de los nervios espinales, en 1811 publicó An idea of a new Anatomy of the Brain, donde estableció que la raíz anterior proporcionaba movimiento y sensibilidad, mientras que la raíz posterior
cumplía labores de nutrición. Su experimentación estaba sesgada por su repugnancia a experimentar con
animales vivos, por lo que únicamente utilizaba animales recientemente muertos y no había entonces
forma de estudiar la sensibilidad. Posteriormente
Magendie (1783-1855) presentó en el Journal de
physiologie expérimentale dos estudios experimentales que demostraron la función sensorial de las raíces
posteriores (1,2,14).
Johannes Muller (1801-1858) proporciona en su
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R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 5, Septiembre-Octubre 1999
Manuel de physiologie una síntesis del conocimiento
contemporáneo y resume el “mecanismo sensorial”
en diez leyes. Estableció que el único modo en que el
cerebro recibe información es por los nervios sensoriales, que son fibras independientes –desde su origen hasta su terminación– para cada sentido e incluso para cada cualidad; estos nervios llevan una forma
particular y específica de energía para cada uno de
los sentidos (1,2,15,16). No considera al dolor como
una sensación específica, sino una modalidad particular del sentido del tacto (como el calor, el frío y el
picor), el cual excita tanto la parte externa del org anismo como la interna. Explica el dolor de los amputados y las neuralgias considerando que la sensación
que se produce en cualquier parte de la vía nerviosa
es similar al que se produce a nivel de la periferia, y
la irradiación del dolor, concibiendo el ganglio de la
raíz posterior como una especie de semiconductor de
la sensación capaz de reclutar todas las fibras que
pasan por un determinado ganglio cuando la irritación es muy aguda (16).
En los años siguientes se identifican una serie de
estructuras nerviosas en la dermis que abren la era de
la investigación en la disociación de las sensaciones
y que permiten una base anatómica a la noción de la
especialización: los corpúsculos de Paccini, cuya
función es la sensación de presión y los de Meissner
y Wa g n e r, con funciones de tacto, descubiertos en
1840 y 1852 respectivamente (15,17).
Simultáneamente, aparece la necesidad de disociar
el dolor del resto de las sensibilidades. En 1848,
J.H.S. Beau publicó una serie de observaciones clínicopatológicas que distinguían entre la anestesia del
dolor y la anestesia del tacto, lo que le permitió diferenciar “el sentido del tacto y del dolor en fisiología”. Estableció que la sensacin táctil se transmite
con mayor rapidez que la del dolor y explicó este retraso mediante dos tipos distintos de transmisión:
uno directo y ascendente en el caso del tacto y otro
sucesivamente ascendente y descendente, o reflejo,
en el caso del dolor. Con los trabajos de Muller y de
Beau se pasó de considerar la médula espinal como
un simple punto de convergencia de los diferentes
nervios a ser un centro nervioso completo capaz de
modificar la transmisión de las sensaciones (15,17).
Octave Landry (1826-1865) publica en 1852 R e c h e rches physiologiques et pathologiques sur les
sensations tactiles, en donde confirma la disociación
entre las sensaciones táctiles y dolorosas; utilizando
un riguroso método analítico que incluía la recogida
del tiempo de reacción de las numerosas sensaciones
que se atribuían al tacto; estableció que éstas eran
cuatro: contacto, dolor, temperatura y sentido mus-
c u l a r, afirmando que “podría no ser fisiológico asumir que la misma fibra nerviosa es capaz de reaccion a r, a menudo simultáneamente, de varias maneras”.
No obstante, ni las observaciones de Landry ni las de
Beau consiguieron la importancia que indudablemente merecían, lo que da idea de la progresiva separación que se producía entre la investigación fisiológica y la clínica (17).
Augustus Waller (1816-1870) ideó un método simple pero fundamental para el desarrollo de la fisiología del sistema nervioso, ya que permitió la comprensión de las vías ascendentes y descendentes de
las fibras nerviosas, basado en la forma en que éstas
degeneran al interrumpir, mediante sección, la comunicación con sus centros (18).
Claude Bernard (1813-1878) experimentó sobre
los efectos del curare a partir de 1844 y llegó a la
conclusión de que producía la muerte por parálisis de
los nervios que controlan la respiración. Las cuestiones discutidas en Leçons sur les effets des substances
toxiques et médicamenteuses, en 1856, son de suma
importancia para la comprensión del fenómeno neuromuscular y le llevaron a poner fin al debate mantenido durante un siglo sobre la cuestión irritabilidadsensibilidad, estableciendo que la contractilidad
muscular puede mantenerse cuando no existe excitabilidad nerviosa y que eran, por tanto, fenómenos
completamente distintos e independientes uno del
otro. La acción del curare permitió obtener una evidencia fisiológica de la especialización de las funciones motora y sensitiva de los nervios, interpretando sus resultados como una demostración clara de
que existían dos tipos de nervios con distintas propiedades y funciones (19).
El cambio en el status de la médula espinal, de ser
un simple punto de conjunción de los nervios a ser
un órgano completo capaz de jugar el papel de centro
nervioso por sí mismo, provocó una investigación
más exhaustiva en su estructura y función; se conocía que la pérdida de sensibilidad en una mitad del
cuerpo era causada por una lesión en el lado opuesto,
pero cómo y cuando se producía este cruzamiento
permaneció siendo un misterio hasta que Brown-Séquard (1817-1894) demostró experimentalmente
(mediante hemisecciones médulares) que esta transmisión cruzada tenía lugar en la médula. A partir de
1860 se ocupó de la transmisión de las sensaciones
en la médula y estableció que tacto, cosquilleo, dol o r, temperatura y contracción –el sentido muscular–
se transmitían por haces independientes. Se definieron las líneas generales de localización de las vías
sensoriales en la médula pero, como consecuencia de
la falta de técnicas de tinción adecuadas para mostrar
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DOLOR Y ENFERMEDAD: EVOLUCIÓN HISTÓRICA.
II. DEL SIGLO XIX A L AA C T U A L I D A D
las trayectorias de los diferentes haces, no se pudo
progresar más allá de burdas diferenciaciones (20).
Alfred Edme Vulpian (1826-1887) fue un gran
opositor a la teoría de la especificidad y rechazó las
ideas de Bernard y Brown-Séquard. Consideraba al
dolor como una simple exaltación de la sensibilidad
general que se transmite por las mismas fibras nerviosas que conducen todas las impresiones perceptibles e imperceptibles, que todas las fibras nerviosas
tienen las mismas propiedades fisiopatológicas –difieren solamente en sus funciones, dependientes de
las conexiones centrales y periféricas–, “que no hay
un cruce completo entre las fibras de las raíces nerviosas en la médula espinal” y que la transmisión de
las impresiones por la médula no siempre sigue las
mismas rutas (19,20).
Casi a final del siglo, la atención de los anatomistas y fisiólogos estaba dirigida a la investigación de
los receptores específicos cutáneos para el dolor y
las otras sensaciones; la anatomía microscópica había permitido la identificación de estructuras neurales muy diferentes unas de otras, lo que hacía pensar
que cada una de ellas asumía una función distinta.
Otra cuestión a la que se dio gran importancia fue la
creación de un instrumento capaz de medir la sensibilidad. Los estudios de Magnus Blix y de Goldscheider en 1881 sobre las energías específicas de los
ó rganos sensoriales de la piel, y particularmente los
de Max von Frey, fueron el punto álgido en la investigación de la especificidad del dolor que había sido
iniciada principalmente por Johannes Muller; se intentaban encontrar puntos particulares en la piel que
respondieran más específicamente a alguna de las
cuatro sensaciones cutáneas fundamentales –tacto,
c a l o r, frío, dolor– (15,21,22). Con la ayuda de un estesiómetro y de la corriente eléctrica, von Frey estableció una topografia de “puntos doloro s o s” más superficiales que los puntos de presión; dolor y tacto
aparecen pues separados, independientes, en la piel
(22,23). Von Frey estableció una explicación química
para el dolor: no aparecía directamente, sino por el
desplazamiento y modificación del fluido intercelular inducido por el estímulo doloroso; este mecanismo explicaba el retraso observado en la aparición de
la sensación dolorosa cuando se comparaba con el
tacto. Los “puntos del dolor” corresponden a terminaciones nerviosas libres (21,22). Aunque esta teoría
del dolor fue criticada, su contribución teórica fue
notable, abriendo tanto el camino de la noción de receptores sensoriales –redefinida más tarde por Sherrington– como la investigación en la medida de la
intensidad del estímulo y el umbral sensorial (22).
G o l d s c h e i d e r, que en 1885 había llegado a la con63
371
clusión de que las evidencias apuntaban a favor de la
teoría de la especificidad, cambió su punto de vista
en 1891 y asume la teoría de sumación central; estableció que la sensación específica de las fibras nerviosas táctiles podía, con un incremento de la intensidad, originar la impresión de dolor y que la
diferencia percibida entre las sensaciones no nacía
de la existencia de diferentes receptores, sino de la
diferente vía de transmisión desde la periferia. En su
concepción, no había fibras específicas para el dolor
sino trayectorias especiales dependientes tanto de la
intensidad de la estimulación como de la densidad y
del tipo de receptores en la zona estimulada. Esta teoría de sumación, hizo posible explicar una serie de
hechos difíciles de explicar por la teoría –más simple– de la especificidad: las exacerbaciones del dolor
secundarias a un efecto acumulativo, la persistencia
del dolor después de la desaparición de su causa inicial así como los efectos beneficiosos de las técnicas
terapéuticas que incluían estimulación eléctrica
(1,2,13,24).
A finales del siglo XIX existen tres conceptos sobre la naturaleza de dolor; las teorías de la especificidad y la intensiva, en oposición una a la otra y
adoptadas por los fisiólogos y algunos psicólogos, se
oponían al concepto aristotélico tradicional de que el
dolor es una cualidad afectiva del corazón, teoría
apoyada por la mayoría de los filósofos y psicólogos
de la época (1,2,12). Entre 1886 y 1895, los partidarios de cada una de estas teorías se implicaron en una
controversia sin precedentes y sumamente feroces.
En un intento de reconciliar los distintos puntos de
vista, Strong sugirió en 1895 que el dolor consistía
en una sensación original y una reacción psíquica o
disconfort provocado por dicha sensación, este concepto fue posteriormente adoptado por otros autores,
como Sherrington, para el cual el dolor estaba compuesto de dos dimensiones: sensorial y afectiva (l,2).
3. L A A N E S T E S I A I N H A L ATO R I A
PA R A LAS OPERACIONES Y LOS PA RTO S
Un hito importante en el control del dolor fue la
demostración pública de las propiedades anestésicas
del éter por Morton en 1846, que culminó los intentos previos que se habían realizado, y propició el desarrollo de la anestesia general inhalatoria (25).
En 1847, Simpson fue el primero en aplicar analgesia inhalatoria durante el parto, lo que desató numerosas críticas –fundamentalmente de la Iglesia–,
al haber sido transgredido el imperativo bíblico “parirás con dolor”. A pesar de todo, esta práctica estuvo
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ya bien establecida en 1848 y cuando en 1853 John
Snow administró cloroformo a la reina Victoria de
Inglaterra durante su cuarto parto, la iglesia protestante comenzó a cambiar su punto de vista y comenzó a extenderse la práctica de esta modalidad anestésica (26-29).
4. T E R A P É U T I C A D E L D O L O R
Durante este siglo se hacen importantes avances
en el tratamiento del dolor, entre los que destacan el
aislamiento de la morfina a partir del opio (Serturner,
1806) (30), el aislamiento de la “salin”, precursor de
los salicilatos (Leroux, 1828) (31), el desarrollo de la
jeringa (Wood) y la aguja (Rynd) así como la utilización de las propiedades de la cocaína como anestésico local (Koller, 1884) –que permite la realización
de bloqueos nerviosos (Halsted y Hall, 1884) (32) y
la anestesia espinal (Bier, 1898)– (1,2,26,33-35).
Asimismo, se ponen las bases de la moderna cirugía
del dolor (1,2,33) y se hacen avances en la hipnosis
(1,2,36), la psicoterapia y los métodos físicos (electroterapia, hidroterapia, termoterapia y mecanoterapia) (1,2,33); el descubrimiento de los rayos X
(Rontgen, 1895) (1,2,33) permite un nuevo arma para algunas situaciones dolorosas.
La asociación entre enfermedad y religión, entre
dolor y pecado, cambian fundamentalmente desde
principios del siglo XIX y con cada nuevo descubrimiento, el dolor pierde parte de sus connotaciones
místicas y religiosas y se convierte cada vez más en
un fenómeno biológico (37,38).
5. EL C O N C E P TO DE DOLOR
EN LOS COMIENZOS DEL SIGLO XX
A principios del siglo XX había sido aceptada la
existencia de receptores periféricos específicos para
las distintas sensaciones, aunque la existencia de receptores para el dolor no había sido adoptada definitivamente; también era incuestionable que el tracto
espinotalámico anterolateral era la principal vía seguida por los impulsos producidos por estímulos dolorosos. Varios aspectos caracterizaron la investigación del dolor durante la primera mitad del siglo
XX: el estudio de la velocidad de conducción del
impulso nervioso y de la sumación temporal, la posible relación entre el desarrollo embrionario del
sistema nervioso y los procesos emocional e intelectual del individuo y la introducción de la teoría de la
evolución de Darwin, que permite ver al sistema
nervioso como un conjunto integrado para la mejor
defensa posible contra cualquier tipo de agresión
(39) y al dolor como una señal de alarma indispensable para la protección del organismo y la supervivencia de las especies que debería entonces estar
presente y bien protegido en todos los seres vivos y
recuperarse lo más rápido posible una vez haya sido
dañado (40). En general, el método utilizado en la
investigación fue la combinación de la semiología
de los desórdenes del sistema nervioso y la experimentación animal (41).
En 1903 Joseph Jules Déjerine (1849-1917), basándose en autopsias –con examen micropatológico– realizadas a dos pacientes con síndrome talámico y en rigurosas observaciones clínicas que
mostraban la disociación sensorial y motora, demostró que en esta enfermedad la lesión se encontraba a nivel del núcleo lateral y resaltó el papel del
tálamo en las funciones sensoriales; su descripción
exacta del síndrome talámico facilitó el camino para nuevas investigaciones en las funciones de este
centro nervioso y sus relaciones con la corteza cerebral. Gustave Roussy en 1907, acentuó el papel de
este órgano en procesar impresiones sensoriales,
excluyendo definitivamente que el tálamo tuviera
algún papel en las funciones motoras y desechando
que fuera un centro coordinador de reflejos o integrador del sistema nervioso simpático. Describió
meticulosamente las fibras que conectan el tálamo
con la corteza cerebral y viceversa, pero no estableció hipótesis con respecto a la conexión funcional
entre las dos. Fue Head quien sugirió una posible
explicación para esta relación, conjeturando que el
núcleo lateral –centro receptor de las fibras procedentes del córtex– estaba controlado y regulado por
la corteza cerebral y que la inhibición de este mecanismo como resultado de la lesión talámica daría lugar a la hipersensibilidad de estos pacientes. Otra
hipótesis respecto a esta hipersensibilidad fue que
la lesión talámica producía una irritación permanente que transformaba las sensaciones leves en estímulos dolorosos (42).
El concepto de localización cerebral, basado en el
rechazo a la noción del cerebro como un todo homogéneo, comenzó a desarrollarse en el tercio final del
siglo XIX y a principios del siglo XX. Existieron varias escuelas “localizacionistas”. Sin embargo, cualquier intento de establecer una correlación entre estructura cerebral y función intelectual, sensorial y/o
emocional, inmediatamente precipitaba choques
bruscos entre materialistas y espiritualistas (los cuales seguían manteniendo un concepto “unitario” del
cerebro); este conflicto estuvo adicionalmente exa64
DOLOR Y ENFERMEDAD: EVOLUCIÓN HISTÓRICA.
II. DEL SIGLO XIX A L AA C T U A L I D A D
cerbado por el antagonismo de la época entre ciencia
y religión.
El conocimiento adquirido en los primeros años
del siglo XX sobre zonas sensoriales del cerebro, y
particularmente de la corteza, fue escaso y, a menudo, contradictorio. La imposibilidad de provocar
dolor mediante la estimulación eléctrica directa de
la corteza cerebral y la ineficacia de las resecciones corticales en el tratamiento de determinados
síndromes dolorosos descartó la existencia de un
“centro del dolor” en la corteza cerebral, por lo que
las investigaciones se dirigieron entonces a las
conexiones entre las distintas estructuras nerviosas. En 1911, Henry Head (1801-1940) y Gordon
Holmes (1876-1966) publicaron S e n s o ry Distur bances from Cerebral Lesions , donde establecen un
nuevo modelo de relación entre córtex y tálamo basado en observaciones sobre el síndrome talámico,
en el cual subrayan (en contraste a Déjerine y
Roussy) la modificación del tono emocional o afectivo con el que cualquier sensación es percibida; el
tálamo parece ser un regulador de todas las sensaciones transmitidas por los tractos aferentes. Consideran al tálamo como el punto de término de todas las vías aferentes sensoriales, que son
redistribuidas al córtex y al cuerpo de materia gris
del propio tálamo. Un aspecto fundamental es que
la sensación de dolor no se explica como una simple transmisión a través de varias conexiones, sino
que existe una reorganización y modificación de la
sensación durante estas “estaciones intermedias”;
aunque no se puede considerar al tálamo como el
“centro del dolor”, sí se le reconoce un papel decisivo en su producción (42).
La originalidad del método de Sherrington (18571952), Premio Nobel –junto a Adrian– de 1932 (43),
se encuentra en la combinación de análisis y síntesis: enfocando la atención a lo que considera la acción más simple del sistema nervioso, el arco reflejo, estableció a partir de él las acciones complejas,
que eran el resultado de varios reflejos coordinados.
Clasificó los estímulos en propioceptivos (procedentes fundamentalmente de músculos, tendones, articulaciones y vasos sanguíneos), exteroceptivos (partiendo de los receptores cutáneos) e interoceptivos
(el sentido visceral, del que generalmente no somos
conscientes) y estableció que un estímulo no sigue
una trayectoria simple desde un punto de partida a
un término, sino que sufre una serie de cambios dinámicos e interrelaciones en las cuales los impulsos
nerviosos procedentes de una variedad de orígenes
están compitiendo en cada momento para alcanzar la
vía que les llevará a tener un efecto (44). Comprobó
65
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que el dolor no es, como el tacto, una verdadera sensibilidad, ya que no necesariamente un mismo estímulo produce una respuesta reproducible, no es proporcional a la intensidad del estímulo, no es
mensurable y además un estímulo mantenido no producía necesariamente un dolor constante; renunciando a asociar de forma rígida el epíteto de dolorosa a
esta sensibilidad que actúa unas veces de forma inconsciente, organizando auténticos reflejos para sustraer al individuo de los estímulos que lo provocan,
y otras de forma consciente bajo forma de dolor,
Sherrington propone el nombre de “sensibilidad nociceptiva” (45). Estableció este concepto de nocicepción en 1903, basado en que todo estímulo tiene
la característica común de ser potencialmente dañino para la piel –por definición, todos los estímulos
productores de dolor eran intensos–. Resaltó que
cuando un estímulo nociceptivo compite con otros
para alcanzar la “vía final común”, siempre gana el
reflejo nociceptor (44), considera al dolor fisico como “el anejo psicológico de un imperativo reflejo de
protección” (44,45). Puntualizó la clara utilidad de
las reflejos y las sensaciones, que representan un
progreso evolutivo para asegurar la supervivencia de
las especies, estableciendo que en los animales más
evolucionados, los reflejos dependen parcialmente
de órganos de control –como el cerebro– y dentro de
ciertos límites pueden ser suprimidos, modificados o
generados. Sherrington, basándose en un cuidadoso
estudio del sistema nervioso enfocado en el mecanismo de nocicepción en particular, dio al concepto
de la “utilidad del dolor” un fundamento teórico del
que previamente había carecido (44), situando el dolor en la cima de la jerarquía de los medios de defensa (45).
El trabajo de Walter B. Cannon, situado en el cruce entre la fisiología experimental y la recién emergida endocrinología y altamente influido por la teoría evolutiva, permitió explicar el considerable
impacto físico producido por el dolor y otras emociones violentas, con síntomas iniciados automáticamente y difíciles de controlar. Fue el primero en demostrar que el dolor y otras emociones fuertes
estaban acompañadas de un aumento de secreción
adrenal y consideró las respuestas orgánicas a la
adrenalina un medio muy útil de asegurar la supervivencia, resumido en el principio –acuñado por él– de
“lucha o huida”. Estas reacciones, unidas a la actividad del sistema simpático, siempre son acompañantes del dolor, pero la sensación de dolor no es únicamente este conjunto de reacciones, en el que
considera que están involucrados factores sensoriales, emocionales y psicológicos (46).
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R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 5, Septiembre-Octubre 1999
6. C O N C E P TOS SOBRE EL DOLOR
EN EL PERIODO DE ENTREGUERRAS
6.1. El dolorismo
El dolorismo identifica a una tendencia caracterizada por la exaltación del valor del dolor y que tuvo
una gran repercusión social, sobre todo en el periodo
entre las dos Guerras Mundiales, al ser aceptada por
un gran número de intelectuales y por una amplia variedad de grupos sociales. El término “dolorista” apareció en Francia en 1919, creado por Paul Soday y difundido fundamentalmente por Julien Teppe –escribió
dos libros Apologie pour l anormal o Manifiesto do lorista (1935) y D i c t a t u re de la douleur (1937) y lanzó la revista Revue doloriste–. Se considera al dolor,
y sobre todo al dolor físico, un medio de autodescubrimiento, un camino para entender la verdad básica
en relación a uno mismo, un medio de purificación y
liberación del individuo de las ataduras terrestres que
podría hacerle más compasivo hacia los demás y mas
lúcido hacia uno mismo, todo resumido en: “E s t o y
sufriendo, luego soy”. Piensan que la necedad, mezquindad y hostilidad, así como la guerra, derivan de
la incapacidad de los hombres para imaginar de verdad el sufrimiento y abogan por que las visitas a hospitales y sanatorios se incluyan en todos los programas de educación. El dolorismo se imbrica con el
punto de vista de la Iglesia católica, que todavía a
principios de este siglo sigue manifestando que el sufrimiento, y particularmente el sufrimiento soportado
con paciencia siempre se ha considerado una de las
mayores riquezas de la iglesia y una demostración de
que la riqueza incalculable procedente de la pasión de
Cristo no ha sido derrochada (47,48). Esta “tendencia
dolorista” persiste en nuestros días y todavía en 1996
se puede leer: “el dolor transmite, a la persona que lo
sufre, un mayor saber y conocimiento, le abre y da
mayor amplitud a la mente” así como “creemos que el
dolor del parto en una mujer le confiere, ya como madre, un mayor conocimiento no sólo de lo que se refiere al bienestar o necesidades de su hijo, sino a todo
lo que pueda conocer del dolor o, sufrimiento de las
gentes del mundo en el que vive” (49).
6.2. El dolor en los niños
La embriología experimental, iniciada a finales del
siglo XIX, fue una poderosa ayuda para la comprensión
del sistema nervioso y las condiciones necesarias para
su funcionamiento, pero tuvo importantes consecuencias indirectas en la década de 1930 en la apreciación
del dolor en recién nacidos y niños pequeños (50). Hasta entonces se creía que el niño era más sensible al dolor que los adultos (51), pero la comprobación de la falta de mielinización de las áreas filogenéticamente más
modernas del recién nacido llevó a la convicción general de que no existían conexiones eficaces entre tálamo
y corteza, ni entre las áreas de asociación intracorticales, lo que implicaba ausencia de memoria y conciencia
y, por tanto, de dolor. Esta postura se reforzó al comprobarse que en animales deprivados de corteza y en
sujetos anencéfalos se producían reacciones ante estímulos dolorosos, reacciones que fueron interpretadas
como actos reflejos. A pesar de esta creencia general,
algunos estudios aconsejaban prudencia y para algunos
autores la cuestión se complicaba al desconocerse el
grado de mielinización necesario para un funcionamiento satisfactorio. Se consideró que el estado subjetivo que llamamos doloroso no podía ser comparado en
el adulto y el niño durante el primer año de vida, aunque un cierto número de reacciones emocionales parecían similares; el significado del llanto había sido rechazado como demostración del dolor, considerándolo
una acción refleja provocada por un estímulo, disociada
de factores emocionales. Esta convicción, unida al deseo de reducir la alta mortalidad anestésica infantil llevó a la realización de las intervenciones quirúrgicas en
niños sin anestesia. Estas prácticas reflejan las desventajas y limitaciones de llegar a conclusiones basándose
únicamente en datos anatómicos e histológicos (50,51).
6.3. La clasificación de las fibras nerviosas
La velocidad de conducción del impulso nervioso
había sido ya estudiada durante el siglo XIX y se habían formulado algunas leyes acerca de la dirección
de la conducción. A principios del siglo XX la investigación sobre la propagación del impulso estaba centrada en la excitabilidad y la conductividad del nervio, en la importancia de la duración, frecuencia,
velocidad e intensidad del estímulo y en los conceptos de sumación e inhibición (52). Keith Lucas (18791916) y Edgar Douglas Adrian (1889-1977), Premio
Nobel en 1932 junto a Sherrigton por sus descubrimientos acerca de las funciones de las neuronas (43),
establecieron que, incluso en un mismo tronco nervioso, no todos los impulsos viajaban a la misma velocidad en todas las fibras, un concepto que sería decisivo más adelante en la identificación de las “fibras
del dolor”. Aunque Adrian no estableció explicaciones exactas de las respuestas al dolor, su trabajo es
reseñable porque abarca todas las cuestiones importantes que serán estudiadas posteriormente por otros
66
DOLOR Y ENFERMEDAD: EVOLUCIÓN HISTÓRICA.
II. DEL SIGLO XIX A L AA C T U A L I D A D
investigadores. Supuso intuitivamente que debía haber diferencia entre el impulso nervioso provocado
por un estímulo doloroso del provocado por otro tipo
de estímulo, bien en términos de su velocidad de conducción, su naturaleza, su frecuencia o su distribución, aunque no pudo demostrar estas hipótesis, sin
embargo, sí reconoció diferencias en la duración e intensidad de la respuesta al estímulo doloroso (52).
La clasificación de las fibras nerviosas de acuerdo
a su velocidad de conducción fue llevada a cabo por
Herbert S. Gasser (1888-1963) y Joseph Erlanger
(1874-1965). En 1927 publicaron el papel jugado por
el diámetro de las fibras en la velocidad de la transmisión del impulso nervioso y, posteriormente, llevaron a cabo estudios para determinar la diferencia entre las fibras mielinizadas y no mielinizadas. Contra
todas las expectativas, parecía que la transmisión del
dolor ocurría tan fácilmente a través de las fibras del
tipo alfa como gamma (15,53). A estos autores se les
concedió el Nobel de 1944 por los descubrimientos
acerca de las funciones altamente diferenciadas de
las fibras nerviosas aisladas (43).
La electrofisiología y los hallazgos clínicos permitieron a Thomas Lewis determinar que tras un estímulo doloroso la respuesta ocurría en dos fases,
conclusión reflejada en 1942 en su libro P a i n , en el
que proporcionó una síntesis general sobre los conocimientos del dolor de la época. Lewis había investigado el fenómeno de la respuesta dual y observando
que el lapso de tiempo entre la primera y la segunda
reacción se incrementaba en proporción a la distancia a los centros nerviosos, estableció que había dos
tipos de fibras responsables de transmitir las sensaciones dolorosas al sistema nervioso central, unas de
reacción rápida que involucran respuestas reflejas y
otras de respuesta más lenta (15,53).
7. CIRUGÍA D E L DOLOR: RENÉ LERICHE
Aunque ya Bichat había distinguido claramente entre el sistema nervioso que gobernaba las interacciones conscientes del individuo y el sistema nervioso
encargado de los procesos vegetativos involuntarios
del individuo, la investigación durante el siglo XIX se
enfocó principalmente en aspectos aislados de los
“nervios simpáticos”. Hasta los trabajos de Dastre y
Morat –sobre 1884– no se volvió a un concepto unificado del sistema nervioso simpático, en el que incluyeron los nervios de las vísceras, el vago y el facial.
Posteriormente, Gaskell fue el primero en presentar
una visión global del “sistema nervioso involuntario”
mostrando su complejidad anatómica, visceral y fisio67
375
lógica, aunque su trabajo se limitó únicamente a los
nervios motores o eferentes, estableciendo que los
músculos que se contraían con la adrenalina dependían de fibras simpáticas, mientras que los que lo hacían
con acetilcolina dependían de fibras del sistema enteral. Poco después Langley denominó a estos músculos
activados por acetilcolina sistema “parasimpático” y
estableció claramente que ni existían fibras aferentes
en sistema simpático, ni había posibilidad de concebir
un arco reflejo a nivel ganglionar. Cuando Leriche comienza a comprometerse con la cirugía del dolor existen tres puntos de vista acerca del origen del dolor visceral. Uno, defendido por Lennander, mantenía una
insensibilidad absoluta de las vísceras, basada en que
podían ser cortadas, cosidas o quemadas sin provocar
dolor (en estas circunstancias, el dolor visceral sería
el resultado de la irritación de sus envolturas serosas o
de sus fibras musculares, las cuales eran inervadas por
los nervios espinales). Otro punto de vista, defendido
por Ross, fue que el dolor podía nacer directamente de
la víscera, y distinguió entre un dolor “esplácnico directo” y un “dolor somático” procedente de la víscera.
James Mackenzie excluyó la idea del dolor nacido directamente de la víscera; bajo su punto de vista, las
vísceras producen impulsos nerviosos indoloros que la
médula espinal transforma en impulsos dolorosos, los
cuales pueden ser reflejados por los nervios periféricos y dar la impresión de dolor referido (54).
Leriche inició su investigación al estar en desacuerdo con las teorías de Langley y de Mackenzie,
François Franck –en 1899– y Claude Bernard, al que
por su metodología y concepción filosófica debe considerarse maestro de Leriche, ya habían establecido
que la existencia de fibras simpáticas aferentes con
función sensitiva y Leriche creía a ciencia cierta en la
existencia de una sensibilidad simpática específica,
basándose en el dolor provocado al irritar los nervios
simpáticos y, sobre todo, en el ejemplo proporcionado
por la angina de pecho. Aunque estaba firmemente
convencido de la existencia de la sensibilidad visceral, no excluye completamente la participación de la
sensibilidad ordinaria en una fase secundaria, sin embargo, rechazó toda la teoría del dolor referido o reflejo, llegando a hablar del “mito del dolor referido”. Denominó “desórdenes dolorosos” a ciertas condiciones
patológicas, de las cuales no se conocen causas anatómicas ni factores determinantes, en las que el dolor es
tan preponderante que llega a constituir el desorden
mismo, afectando virtualmente a todo el individuo
(54,55): “…el dolor-enfermedad, sólo raras veces es
un fenómeno periférico. Frecuentemente nace sin lesión material de los conductores y suele caminar por
vías ignoradas de la sensación experimental” (56).
376
B. FERNÁNDEZ-TO R R E S E TA L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 5, Septiembre-Octubre 1999
Consideró factores fundamentales en la patogenia del
dolor, la afección del sistema simpático: “…nos revela
ante todo la inmensa influencia de los movimientos de
la vasomotilidad en la aparición y la violencia del dolor” y a las “tonalidades hormonales” pero matiza de
éstas “las cuales quizá no obren sino por mediación
del simpáticó” (54,57). Intentó transformar la cirugía
en una ciencia inteligente, una ciencia fisiológica capaz de intervenir en las patologías humorales y nerviosas actuando sobre el medio interno, responsable
de muchos desórdenes (54,56). Consideró que la secreción excesiva de determinadas glándulas como la
adrenal, tiroides, paratiroides y ovarios podían inducir
dolor en otras localizaciones, lo cual podía eliminarse
con la cirugía simpática de la glándula afecta (54,57)
y justificó la utilización de la simpatectomía periarterial en un nuevo concepto del dolor como una situación auto-perpetuante en la que un trauma inicial provoca un reflejo vasomotor que va a producir un
círculo vicioso en el que, aunque el dolor no se origina en el sistema simpático, sus mecanismos pertenecen esencialmente a dicho sistema (54,57). Quizá porque al estar tan a menudo en contacto con el dolor en
su práctica diaria, Leriche no fue sólo un gran “cirujano del dolor”, sino también un humanista militante,
luchando contra cualquier tipo de tendencia “dolorista” que intentara exaltar el valor del dolor, oponiéndose a la noción del beneficio o utilidad del dolor, ya
fuera desde un punto de vista diagnóstico o pronóstico, ya que: “Revela únicamente una diminuta proporción de enfermedades y a menudo, cuando es uno de
sus acompañantes, despista. Por otro lado, en ciertos
casos crónicos parece ser el completo desorden el
cual, sin él, podría no existir. A pesar de esta dura realidad, los doctores afirman fácilmente que el dolor es
un mecanismo de defensa, una advertencia bienvenida
que nos advierte sobre el peligro de una enfermedad
inminente, que es útil, y, yo agregaría, necesario... Mi
creencia es completamente diferente... Cuando el dolor llega, es ya demasiado tarde” (54); “Cada vez creo
más que el dolor no figura en el plan de la naturaleza.
Al comprobar diariamente los desórdenes que produce, continuó pensando que no pertenece al orden de la
fisiología como un bienhechor aviso para la defensa”
(56). La contribución real de Leriche ha sido limitada
ya que los resultados de las técnicas quirúrgicas fueron, en el mejor de los casos, mixtos, por su naturaleza mutilante e irreversible y porque el alivio que producían era a menudo cuestionable y de corta duración,
sin mencionar los indeseables efectos secundarios parestésicos altamente desagradables; sin embargo debe
ser visto como el pionero y profeta de una nueva era,
porque rechazó incansablemente aceptar al dolor co-
mo un mal necesario (54), siendo el primero en identificar el dolor crónico como un estado de enfermedad y
llegando a afirmar que “un dolor, aún localizado, suele ser motivo de una especie de enfermedad general. Y
es un motivo más para pensar que no siendo el dolor
el fruto de un sexto sentido del género humano, debemos hacer todo lo posible para suprimirlo” (56).
8. OTROS HITOS IMPORTA N T E S
La inyección de agentes neurotóxicos o neurolíticos para destruir la vías dolorosas durante un periodo
prolongado de tiempo fue practicada desde principios del siglo XX con la utilización de diversos
agentes neurolíticos, como alcohol (Schlosser,
1900), fenol (Putnan y Hamptom, 1936), sales de
amonio (Bates y Judivich, 1942), nitrato de plata y
clorocresol (Maher, 1955 y 1963), etc. (58).
En 1925 Foester pone las bases de lo que unos
cuarenta años después será una aparente novedad: la
teoria gate control de Melzack y Wall (15).
En julio del año 1937 se produce un acontecimiento importante para la historia del dolor puesto que la
XVI Reunión Neurológica Internacional tomó como
objeto de discusión al dolor, presentándose comunicaciones sobre la fisiología y patología general del
dolor (Baudouin y Schaeffer), la fisiopatología del
dolor de origen central (Riddoch), el dolor en las
afecciones orgánicas del sistema nervioso central
(Garcin), el dolor en las afecciones orgánicas del sistema nervioso periférico (Dechaume), el dolor simpático y el dolor visceral (Ayala), el dolor visto por
un psiquiatra (Noél-Peron), el aspecto médico-legal
del dolor (Crouzon y Desoille), la radioterapia del
dolor (Haguenau y Gally) y el punto de vista de la
neurocirugía (Leriche) (56).
Durante los primeros años del siglo XX se producen grandes avances en el tratamiento del dolor: se
comienzan a utilizar en la clínica las técnicas de
anestesia extradural caudal (Sicar y Cathelin, 1901),
regional intravenosa (Bier, 1908), intraarterial (Goyanes, 1908) y extradural lumbar (Pagés, 1921) (59),
algunas tendrán un lugar de importancia en la terapéutica seguida en las clínicas de tratamiento del dolor de la segunda mitad del siglo.
La actitud general acerca del dolor en esta primera
mitad del siglo XX se podría resumir con una frase
de Loeper: “Hoy sabemos que es posible calmar el
d o l o r, y no dudamos de que se le puede calmar más
todavía. Para el paciente, esto representa el fin de
una angustia, y para el médico, el fin de una decepción” (60).
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DOLOR Y ENFERMEDAD: EVOLUCIÓN HISTÓRICA.
II. DEL SIGLO XIX A L AA C T U A L I D A D
9. LA A C T U A L I D A D
Hasta 1950, la investigación sobre el dolor estaba
muy dispersa y clínicos, filósofos, moralistas, fisiólogos y terapeutas realizaban su trabajo sin apenas comunicación entre ellos debido a la falta de un objetivo
y lenguaje comunes, pero en los últimos 30 años se ha
modificado nuestra relación con el dolor más que en
todos los siglos anteriores; esto ocurre por el esfuerzo
conjunto para que todas las ramas competentes exploren al unísono temas específicos. Este acercamiento
estuvo influenciado por el establecimiento de un vocabulario común, la subordinación del estímulo doloroso a la interrelación entre mecanismos pro y antinociceptivos, la atención prestada a las manifestaciones
del dolor y en particular al lenguaje como la vía especifica del hombre para expresarlo y el desarrollo de
una estrategia terapéutica basada en los remedios farmacológicos, la fisiopatología del dolor y la personalidad individual de cada paciente (61).
La transformación del dolor de síntoma a enfermedad, debe ser entendida como una especie de revolución en la medicina, la enfermedad comienza a circular alrededor del dolor (62) y se reemplaza la vieja
concepción unidimensional del modelo orgánico por
un nuevo modelo multidimensional que aúna los aspectos fisiológicos, emocionales, cognitivos y sociales del dolor. El dolor no es ya un simple, estático y
universal código de impulsos nerviosos, sino una experiencia que cambia continuamente y que depende de
la cultura, la historia y la conciencia individual (63).
La invención de las clínicas de dolor multidisciplinarias suponen un espectacular avance en el conocimiento del dolor. Durante la Segunda Guerra Mundial, Bonica y Alexander fueron los primeros en
apreciar los problemas de los pacientes con dolor
crónico y comprendieron que estos pacientes deberían ser tratados por un equipo organizado de especialistas de diferentes disciplinas, la integración de sus
esfuerzos podía llevar a un diagnóstico preciso y a la
instauración rápida del tratamiento. John Joseph Bonica (1917-1994) (64-66) intentó poner en práctica
este planteamiento durante la guerra en el M a d i g a n
Army Hospital en Tacoma, Washington, pero hubo
que esperar a 1960 para que desarrollara uno de los
primeros centros multidisciplinarios del dolor en la
Universidad de Washington en Seattle, que ha servido como modelo para las clínicas de este tipo creadas
en el mundo (67,68).
A Bonica, considerado casi universalmente el padre del movimiento del dolor clínico, le corresponde
el mérito de haber desarrollado el concepto y la
puesta en práctica de un enfoque multidisciplinario
69
377
para el alivio del dolor, el inicio del primer centro
del dolor multidisciplinario moderno, los esfuerzos
continuos por expandir estas actividades durante
años y la formación de la Asociación Internacional
para el Estudio del Dolor (IASP).
En las últimas décadas de este siglo los estudios
sobre los distintos aspectos del dolor se amplían progresivamente y se diversifican, lográndose significativos avances en la comprensión de los mecanismos
del dolor y su tratamiento, entre los que destacan por
su importancia la teoría de c o n t rol gate, f o r m u l a d a
en 1965 por Melzack y Wall (69), el descubrimiento
de los opiáceos endógenos y sus receptores (70-72),
que abre el camino a la utilización de mórficos por
vía espinal (73), y los sistemas de analgesia controlada por el paciente (74). Sin embargo, existen todavía
facetas clínicas no resueltas satisfactoriamente para
el conjunto de la comunidad científica, entre las que
se encuentra la valoración objetiva del dolor, como
queda reflejado en el gran número de cuestionarios
reseñados para este propósito (75).
C o rre s p o n d e n c i a .
Bartolomé Fernández-To r r e s
C/ Vi rgen del Carmen 21, 1° D
Algeciras 11201 (Cádiz)
e-mail: [email protected]
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REFERATAS
DETERMINACIÓN DEL E M P L A Z A M I E N TO DEL
C ATÉTER EPIDURAL USANDO ESTIMULADOR
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Fundamento y objetivos: Las técnicas de estimulación
nerviosa de nervios periféricos y médula espinal han sido
utilizadas durante muchos años. De cualquier manera los
métodos de estimulación eléctrica raramente han sido utilizados para confirmar el emplazamiento del catéter epidural. Este estudio examina
la posibilidad de esta técnica para confirmar la colocación del catéter epidural en pacientes obstétricas.
Método: 39 pacientes obstétricas en trabajo de parto
fueron estudiadas. Un adapatador electrocardiográfico
(Arrow-Johans) fue insertado en el extremo proximal del
catéter epidural(19-gauge Arrow Flexip plus).
Entonces la menor intensidad (1-10 mA) necesario para
producir una respuesta motora( movimiento de tronco o
miembros) fue aplicado utilizando este dispositivo. Una
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respuesta motora positiva, indicaba que el catéter estaba en
el espacio epidural. La prueba se realizaba inicialmente
tras la inserción del catéter y después de manera repetida
incrementando las dosis de anestésico local..Resultados: la
sensibilidad y especificidad de la prueba fue del 100% respectivamente, con 38 verdaderos positivos y un verdadero
negativo. El umbral requerido para producir una prueba
positiva se incrementaba despues de incrementar las dosis
de anestésico local. Un caso de migración del catéter al espacio intravascular fue detectado usando esta nueva prueba.En este caso la paciente incrementaba el umbral de intensidad volviendo a la línea basal a la hora, con molestias
tras haber recibido el anestésico local.La migración intravascular del catéter epidural fue confirmado por una dosis
test de epinefrina. Por lo tanto este test puede ser potencialmente un buen método para detectar el emplazamiento
intravascular del catéter. Conclusión: Este estudio demuestra que este test puede tener un papel en la realización correcta de la anestesia epidural.
J. Cabrera Rodríguez