SECCIÓN

APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO
Hemodiálisis
Paricalcitol vs Calcitriol
Los pacientes con hemodiálisis a largo plazo presentan riesgo de enfermedad vascular y
muerte por elevación de los niveles de calcio y fósforo tras la terapia con vitamina D para el
tratamiento de hiperparatiroidismo secundario. Un nuevo análogo de vitamina D, el
paricalcitol puede ser beneficioso a este respecto, tal como se ha observado en un reciente
estudio que ha comparado el efecto de paricalcitol y calcitriol en la supervivencia de estos
pacientes.
Una complicación frecuente de la enfermedad renal crónica es la aparición de
hiperparatiroidismo secundario como consecuencia de una regulación anormal de la
homeostasis del calcio y el fosfato. En una primera instancia, se produce una disminución de
la síntesis renal de calcitriol y según avanza la enfermedad, se produce un desequilibrio que
hace que no sea posible el mantenimiento de los niveles de calcio y fósforo sanguíneos dentro
del rango óptimo. De este modo, el bajo nivel de calcio sérico, la reducción de la actividad
inhibitoria del calcitriol y la elevación del fosfato sérico producen una estimulación de la
síntesis y liberación de hormona paratiroidea, estimulación que en fases posteriores provoca
el incremento progresivo de la masa de la glándula paratiroidea que en algunos casos persiste
incluso en el caso de normalizarse la función renal.
La prevención de la situación anterior se suele realizar administrando de forma temprana
suplementos de calcio o vitamina D. No obstante, si no se monitoriza estrechamente este
procedimiento puede dar lugar a hipercalcemia debido a la prolongada vida media de la
vitamina D nativa, hecho que ha favorecido el uso de derivados de vitamina D y análogos con
vidas medias más cortas. Estos fármacos son útiles en la reducción de los niveles plasmáticos
de hormona paratiroidea en pacientes en hemodiálisis que presentan formas graves de
hiperparatiroidismo secundario y también previene su progresión en pacientes con
enfermedad renal crónica en un estado menos avanzado. Sin embargo, presentan el
inconveniente de efectos adversos graves que incluyen la hipercalcemia y la hiperfosfatemia,
lo que puede acelerar la enfermedad vascular y precipitar la muerte especialmente en
pacientes en hemodiálisis. Este hecho ha impulsado el desarrollo de análogos de la vitamina
D, uno de ellos, el paricalcitol ha sido comercializado en España en este año para el
tratamiento del hiperparatiroidismo debido a insuficiencia renal crónica.
El paricalcitol parece suprimir la secreción de hormona paratiroidea de forma más rápida que
el calcitriol, además cuando se utiliza la dosis apropiada se asocia con variaciones menores en
el calcio y el fósforo sérico en comparación con calcitriol. Asimismo, también es capaz de
suprimir los niveles de hormona paratiroidea en pacientes con elevación sustancial de los
niveles de fósforo, subgrupo que generalmente es resistente a calcitriol.
Estas características han propiciado la realización de un ensayo clínico para determinar la tasa
de supervivencia en pacientes con hemodiálisis a largo plazo en tratamiento con paricalcitol o
calcitriol. Se trata de un estudio de cohorte que comparó la tasa de supervivencia a los 36
meses en 67399 pacientes sometidos a hemodiálisis a largo plazo que comenzaron a recibir
tratamiento con paricalcitol (n=29021) o con calcitriol (n=38378) entre los años 1999 y 2001.
Se determinaron las tasas de supervivencia bruta y ajustada y se realizaron análisis
estratificados. También se evaluó un grupo de 16483 pacientes que cambiaron de régimen.
Durante los 36 meses del periodo de seguimiento las tasas de mortalidad fueron inferiores en
las personas que recibieron paricalcitol (0,180 por persona-año) frente a aquellas que
recibieron calcitriol (0,223 por persona-año). Estas diferencias en la supervivencia fueron
aparentes en los primeros 12 meses aumentando con el tiempo. Tras realizar el análisis
ajustado, la ventaja en la supervivencia debida al tratamiento con paricalcitol fue del 16%.
Asimismo se realizó un análisis para determinar si el efecto estimado fue consistente en
estratos múltiples, observando un beneficio en la supervivencia significativo debido a
paricalcitol en 28 de los 42 estratos y en ninguno se observó ventajas debidas al calcitriol.
Con respecto a los niveles de calcio y fósforo, a los 12 meses de estudio se observó un
incremento del 6,7% y del 11,9% respectivamente en los pacientes que tomaron paricalcitol
en comparación con el 8,2% y el 13,9% de aquellos en tratamiento con calcitriol. La tasa de
supervivencia a los 2 años en pacientes que cambiaron el tratamiento de calcitriol a
paricalcitol fue del 73%, en comparación con el 64% de aquellos que se cambiaron de
paricalcitol a calcitriol.
Según los resultados del estudio, el tratamiento con paricalcitol en pacientes en hemodiálisis
presentan una ventaja con respecto a la supervivencia en comparación al tratamiento con
calcitriol, ventaja que parece ser independiente de los niveles previos de calcio, fósforo,
hormona paratiroidea y otros posibles factores de confusión. Asimismo, las personas que
cambiaron su tratamiento de calcitriol a paricalcitol presentaron también ventajas en la
supervivencia frente a aquellos que se cambiaron de paricalcitol a calcitriol.
Aunque este estudio cuenta con las limitaciones usuales de los estudios retrospectivos,
incluyendo infraclasificación y sesgo, la colección prospectiva de datos y la elección de
grupos de comparación contemporáneos refuerzan las observaciones realizadas. Asimismo,
el reclutamiento de un número tan elevado de pacientes puede ser capaz de minimizar el
sesgo. Por otra parte, la asignación no aleatoria de la terapia en el estudio puede dar lugar a
una susceptibilidad al tratamiento desigual, no obstante, el ajuste de las diferencias al inicio
que puede atenuar pero no eliminar el efecto, las curvas de supervivencia separadas a lo largo
del tiempo y las diferencias significativas que se observaron cuando los pacientes cambiaron
de tratamiento proveen apoyo para un efecto terapéutico. Al tener en cuenta ciertos factores
de confusión, el beneficio de paricalcitol disminuyó por lo que otros factores de confusión
que no se midieron puedan ser responsables en parte de las diferencias en la supervivencia.
Otra de las limitaciones de este estudio es la información incompleta del uso de otros
medicamentos orales en ambos grupo que pudieran modificar la respuesta observada.
Se desconoce el mecanismo por el cual el paricalcitol ejerce su efecto potencial beneficioso.
Los efectos diferenciales de paricalcitol y calcitriol en el metabolismo mineral sugieren que
éstos podrían estar involucrados en el mecanismo principal. El efecto del paricalcitol en la
absorción intestinal y la resorción ósea mineral, en comparación con el del calcitriol puede
dar lugar a menores cargas de minerales, reduciéndose el riesgo de calcificación vascular y
muerte por causas cardiovasculares. Por otra parte, los receptores de vitamina D se
encuentran en todo el cuerpo y tienen respuestas relacionadas con la inflamación, la función
inmune, el crecimiento celular y la diferenciación celular. Ligeras modificaciones del ligando,
afectan dramáticamente a las respuestas celulares. También existen estudios in vitro que
sugieren que el calcitriol, en contraste con paricalcitol, sensibiliza a las células con respecto a
la depleción energética y a las lesiones mediadas por hierro. En el presente estudio, el uso de
paricalcitol se asoció con una reducción en la tasa de muerte por causas cardiovasculares,
infecciosas y otras causas. Asimismo, niveles elevados de hormona paratiroidea y fósforo se
han asociado con un incremento de la mortalidad por causas vasculares y no vasculares,
incluyendo infección.
Aunque los resultados del presente estudio son esperanzadores, se necesita investigación
adicional. Primero, las conclusiones clínicas no deben generalizarse hasta que estas
observaciones se confirmen en estudios prospectivos y aleatorios. Segundo, si los resultados
se confirman, los mecanismos que hay tras ellos se deben elucidar para determinar si se
explican por un efecto protector del paricalcitol, un efecto nocivo del calcitriol o ambos. Y
por último, estudios posteriores podrán despejar la cuestión de si la terapia iniciada antes del
establecimiento de la hemodiálisis o después del trasplante ranal afecta a la supervivencia.
Teng M, Wolf M, Lowrie E, et al. Survival of patients undergoing hemodialysis with paricalcitol or calcitriol
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