DIAGN STICO ECOGR FICO DE APENDICITIS AGUDA

Revista Facultad de Medicina 2013, Vol. 13, N°1
ISSN online 1669-8606
Artículo original
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE APENDICITIS AGUDA
Sonographic diagnosis of acute appendicitis
Rodolfo Villavicencio ; Héctor U. García Delevaux ; Miguel A. Sabeh ; Federico Brahin ;Alicia Valdiviezo
Residencia y Servicio de Cirugía General. Sanatorio 9 de Julio. 25 de Mayo 372. San Miguel de Tucumán.
Tucumán. Argentina
RESUMEN
SUMMARY
Antecedentes: la causa mas frecuente de abdomen
agudo quirú rgico en el Servicio de Emergencias es la
apendicitis aguda. Los diagnó sticos fallidos por intervenciones no terapé uticas, otros diagnó sticos que explican el
dolor o intervenciones tardı́as son muy comunes. La ecografı́a se ofrece como un mé todo con iable, barato y ú til
en el estudio inicial de estos pacientes ayudando al diagnó stico de certeza y a disminuir el nú mero de laparotomı́as innecesarias. Objetivos: difundir el uso de la ecografı́a en el estudio inicial de pacientes con clı́nica de
apendicitis aguda; correlacionar los hallazgos ecográ icos
con el estadı́o evolutivo del proceso apendicular en el
acto quirú rgico. Lugar de aplicación: Sanatorio 9 de Julio, San Miguel de Tucumá n. Diseño: estudio descriptivo
de corte transversal. Población: 140 pacientes con sospecha de apendicitis aguda que concurrieron al Servicio de
Guardia de dicha institució n entre Agosto y Diciembre de
2010. Método: Se realizó ecografı́a abdominal al ingreso
y se comparó los hallazgos de é sta con el diagnó stico intraoperatorio. Resultados: la edad má s frecuente fue
entre 14 a 30 añ os. El 65% fueron mujeres. El 46% correspondió , intraoperatoriamente, a Apendicitis Aguda
Congestiva. 9% presentaron quistes de ovario derecho
sangrante y 4% Laparotomı́a en blanco. Se notó una correlació n entre los signos ecográ icos y el estadı́o evolutivo de la enfermedad. Se obtuvo una sensibilidad del
79,82% y una especi icidad del 88,46%. Conclusiones: la
ecografı́a abdominal es ú til para el diagnó stico y toma de
decisiones en apendicitis aguda, sobre todo en casos
con cuadro clı́nico y laboratorio dudoso. Palabras Claves: Diagnó stico – Ecografı́a – Apendicitis Aguda
Background: The most common cause of acute abdomen in the Emergency Service is acute appendicitis. The
missed diagnoses and therapeutic interventions, other
diagnoses to explain the pain or later interventions are
most common. Ultrasound is offered as a reliable, inexpensive and useful in the initial study of these patients by
helping the accurate diagnosis and decrease the number
of unnecessary laparotomies.Objectives: To promote the
use of ultrasound in the initial study of patients with
symptoms of acute appendicitis; correlate the ultrasound
indings with the evolutionary stage of the appendicular
process at surgery. Place of application: Sanatorio 9 de
Julio, San Miguel de Tucumá n. Design: Cross sectional
study. Population: 140 patients with suspected acute
appendicitis who attended the Guard Service in that institution between August and December 2010. Method:
abdominal ultrasound at admission and compared the
indings from this with the intraoperative diagnosis. Results: The most frequent age was between 14 to 30 years.
65% were women. Accounted for 46%, intraoperatively,
to Congestive Appendicitis. 9% had right ovarian cyst
bleeding and 4% were white Laparotomy. It noted a correlation between ultrasonographic signs and the evolutionary stage of the disease. A sensitivity of 79.82% and a
speci icity of 88.46%. Conclusions: Abdominal ultrasound is useful for diagnosis and decision making in acute
appendicitis, especially in cases with doubtful clinical and
laboratory.
Key Words: Diagnosis – Ultrasound – Acute Appendicitis
Correspondencia: Dr. Rodolfo Villavicencio, Bolivia
1599, San Miguel
[email protected],
de
Tucumá n.
rodovillavicen-
Página 31
Revista Facultad de Medicina 2013, Vol. 13, N°1
ISSN online 1669-8606
Artículo original
INTRODUCCION
MATERIAL Y MÉTODOS
La apendicitis aguda es la causa má s comú n de abdomen agudo quirú rgico. Se estima que una de cada 15 personas presentará un cuadro apendicular en algú n momento de su vida, siendo mayor su incidencia entre la
segunda y tercera dé cada de la vida1. Muchos autores
coinciden en que aproximadamente el 25% de los apé ndices extirpados son normales2. Esta cifra puede alcanzar
un valor de hasta el 46% en las mujeres debido al agregado en el diagnó stico diferencial de patologı́as agudas de
cará cter ginecoló gico3. Desde que se describió ecográ icamente esta patologı́a por primera vez en 19814 este mé todo complementario cobró un papel fundamental, sugiriendo ademá s del diagnó stico de la patologı́a, el estado
evolutivo del proceso in lamatorio apendicular.
Con el in de reducir el nú mero de hospitalizaciones y
la frecuencia de apendicectomı́as negativas parece necesario reforzar el diagnó stico de esta patologı́a con marcadores de laboratorio y con la introducció n de las té cnicas
de imagen: la ecografı́a (US) y la Tomografı́a Computarizada (TC). Ante esta actitud diagnó stica, surgen detractores que argumentan que estas exploraciones producirı́an
un retraso en la cirugı́a, con importantes consecuencias
en casos de apendicitis evolucionadas, que avanzan rá pidamente a la perforació n con la alta morbimortalidad que
suponen5,6.
Si bien los textos clá sicos de Cirugı́a a irman que el
diagnó stico de apendicitis aguda es clı́nico; actualmente
nos encontramos en un punto en el que no existe una vı́a
clara de actuació n ante una sospecha de esta patologı́a y
queda a criterio del mé dico emplear un mayor o menor
esfuerzo en su diagnó stico7. Algunos servicios promulgan
la utilizació n del Score de Alvarado para llegar al diagnó stico certero8.
En los casos en que existan dudas diagnó sticas la ecografı́a abdominal es una herramienta ú til, de rá pida realizació n, repetible, poco costosa y accesible a la cabecera
del enfermo9.
Los objetivos del presente trabajo son: difundir el uso
de la ecografı́a como un mé todo con iable, barato y ú til en
el estudio inicial de un paciente con clı́nica sospechosa de
apendicitis aguda; correlacionar los hallazgos ecográ icos
con el estadio evolutivo del proceso apendicular encontrado en el acto quirú rgico.
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal.
El grupo bajo estudio estuvo compuesto por pacientes
con clı́nica sospechosa de apendicitis aguda que concurrieron al Servicio de Guardia del Sanatorio 9 de Julio de
la ciudad de San Miguel de Tucumá n, en edades comprendidas entre los 14 y 74 añ os, de ambos sexos, durante los
meses de Agosto y Diciembre de 2010.
La recolecció n de datos se realizó por medio de encuestas cerradas ejecutadas en los Servicios de Ecografı́a
y de Cirugı́a del mismo nosocomio durante los meses antes mencionados.
Se informó a los pacientes sobre los objetivos del estudio, se les proporcionó el derecho de no participar y se les
aseguró el anonimato y la con idencialidad.
Las variables estudiadas fueron:
Signos ecográϐicos: se utilizó un ecó grafo Ekoson
8000 con transductores convex de 4 Mhz y lineal 7Mhz.
Considerá ndose los siguientes signos ecográ icos:
x Visualizació n de una estructura tubular con clá sica
apariencia en capas, de secció n circular, con un extremo distal ciego y no compresible (Figura 1).
x Apé ndice en posició n ija en la zona de má xima sensi
bilidad para el paciente.
x El diá metro anteroposterior debe ser mayor de 7 mm
(Figura 2).
x Hipervascularizació n de la pared en el estudio con eco
-doppler (Figura 3).
x Apendicolito: imagen hiperecogé nica con sombra acú stica, que posee alto valor predictivo positivo (Figura
4).
x Lı́quido rellenando la luz en un apé ndice de pared
desestructurada (Figura 5).
x Aspecto brillante de la serosa periapendicular.
x Aumento en la eco de la grasa mesenté rica (Figura 6).
x Engrosamiento de la pared del ciego y del ı́leon.
x Lı́quido periapendicular-libre intrabdominal.
x Adenopatı́as regionales.
x Visualizació n de á reas hipoecogé nicas en la submucosa
del apé ndice: la pé rdida de de inició n de las capas de la
pared indica la presencia de fenó menos isqué micos y
gangrenosos, con posibilidad de una perforació n inminente.
x Perforació n: el apé ndice pierde turgencia, su secció n es
oval y puede dejar de ser visualizado por quedar digerido en el seno del plastró n.
Presencia de plastró n apendicular: es una zona má s o
Página 32
Revista Facultad de Medicina 2013, Vol. 13, N°1
ISSN online 1669-8606
Artículo original
x menos amplia de hipoecogenicidad mal de inida en el
seno de la serosa tumefacta y brillante en cuyo interior
se puede ver en ocasiones el apé ndice o sus restos.
x Formació n de abscesos que suelen ser difı́ciles de diferenciar del plastró n e incluso de identi icar en el US
por la presencia de aire en su interior.
x Falta de peristaltismo de asas intestinales adyacentes.
x Normal: apé ndice de caracterı́sticas normales.
Diagnóstico Intraoperatorio: diagnó stico realizado por
el cirujano interviniente correspondiente al estadio evolutivo del proceso in lamatorio apendicular agudo, los
cuales son los siguientes:
x Apendicitis Congestiva o Catarral (Ap. Ag. Congestiva):
Macroscó picamente se traduce en edema y congestió n
de la serosa.
x Apendicitis Flemonosa (Ap. Ag. Flemonosa): La mucosa presenta pequeñ as ulceraciones o es completamente destruida, coleccioná ndose un exudado mucopurulento en la luz, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloració n rojiza y con exudado ibrino-purulento en su super icie.
x Apendicitis Gangrenosa o Necró tica (Ap. Ag. Gangrenosa): La congestió n y ré mora local y la distensió n del
ó rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega
la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la lora anaeró bica, que llevan a una necrobiosis total. La super icie presenta á reas de color pú rpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones,
aumenta el lı́quido peritoneal, que puede ser purulento
con un olor fecaloideo.
x Apendicitis Perforada: Cuando las perforaciones pequeñ as se hacen má s grandes, generalmente en el borde antimesenté rico y adyacente a un fecalito, el lı́quido
peritoneal se hace francamente purulento y de olor
fé tido, en este momento estamos ante la perforació n
del apé ndice.
Los criterios de inclusión fueron: 1-. pacientes con
cuadro clı́nico compatible con apendicitis aguda y 2-. Pacientes que se le solicitaron y realizaron este estudio por
imagen previo a la cirugı́a.
Procedimiento: la recolecció n de datos se realizó , en
una primera etapa, en ichas confeccionadas, las cuales
fueron llenadas por operador del Servicio de Ecografı́a de
turno. Realizado el acto quirú rgico, otra icha, correspondiente al diagnó stico intraoperatorio, es llenada por el
cirujano tratante.
Procesamiento y aná lisis de datos: se realizó un aná li-
sis descriptivo de las diversas variables estudiada. Los
datos fueron procesados por Microsoft Excel y por el programa ARCUS QUICKSTAT BIOMEDICAL.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura5
Figura 6
Página 33
Revista Facultad de Medicina 2013, Vol. 13, N°1
ISSN online 1669-8606
Artículo original
4
46 a 60 años
61 o más años
31 a 45 años
g
Di
a
a
os
ot
ro
.F
le
m
y/
u
.A
g
Diagnostico Intraoperatorio
0
14 a 30 años
or
m
al
9
N
Ap
24
20
Ap
40
.A
g
.C
on
g
60
gr
en
es
on
o
tiv
a
80
.A
g
Nº de Pacientes
100
26
15
.G
an
103
34
Ap
120
65
70
60
50
40
30
20
10
0
sa
Se estudiaron 140 pacientes con clı́nica sospechosa de
apendicitis aguda que concurrieron al Servicio de Guardia
del Sanatorio 9 de Julio de la ciudad de San Miguel de Tucumá n, durante los meses de Agosto y Diciembre de
2010. Los resultados se muestran en el grá ico 1.Se observó que el rango de edad má s frecuente fue el de 14 a 30
añ os, y que la mayorı́a fueron mujeres (Grá ico 2).
ovario derecho sangrante (13); Laparotomı́a y/o laparoscopı́a en blanco (6); EPI (4); Embarazo Ectó pico (2) y Diverticulitis (1). Un 16% (23) de las ecografı́as que informaron normalidad, correspondı́an a procesos in lamatorios apendiculares, de los cuales 21 fueron apendicitis
aguda congestiva y 2 lemonosa. (Grá ico 3).
N° de Pacientes
RESULTADOS
Gráfico N° 3
Edades
Gráϐico Nº1: Distribució n por edad de los pacientes
estudiados. Sanatorio 9 de Julio. San Miguel de Tucumá n. Agosto – Diciembre 2010 (n=140)
5%
Femenino
Masculino
65%
Gráϐico Nº2: Distribució n por sexo de los pacientes estudiados. Sanatorio 9 de Julio. San
Miguel de Tucumá n. Agosto – Diciembre 2010
(n=140)
El 46% (65) correspondió a un diagnó stico intraoperatorio de Apendicitis Aguda Congestiva, siendo en la menor parte de los casos Apendicitis Aguda gangrenosa
(11%), 4 de las cuales presentaban peritonitis y un caso
absceso.
Del 19 % correspondientes al rubro Normal y/u otro
Diagnó stico, las causas mas frecuentes fueron quistes de
Con respecto a los signos ecográ icos, se observa que
la mayorı́a son comunes a todos los estadı́os evolutivos,
notá ndose en la casuı́stica estudiada la aparició n de algunos hallazgos sugirientes del progreso de la patologı́a a
partir de perı́odo lemonoso (Tabla I).
Al evaluar la ecografı́a como positiva o negativa con
criterio de certeza para apendicitis aguda se obtuvo una
sensibilidad del 79,82% y una especi icidad del 88,46%.
Para calcular las mismas se tuvieron en cuanta las siguientes fó rmulas10:
Sensibilidad: tiene apendicitis y la ecografı́a dio positiva / tienen la enfermedad.
Especi icidad: no tiene apendicitis y la ecografı́a dio
negativa / no tienen la enfermedad.
DISCUSIÓN
A pesar del incremento de mé todos complementarios
de imá genes, el diagnó stico de apendicitis aguda en forma
oportuna continú a ofreciendo algunas resistencias. Sin
dudas algunas la ecografı́a abdominal y ginecoló gica ha
demostrado ser una herramienta ideal para lograr este
in, contribuyendo a la toma temprana de decisiones, sin
olvidar que se trata de un estudio de bajo costo y fá cilmente repetible.
En la literatura medica se pueden apreciar valores de
sensibilidad diagnó stica que van del 63 al 99% y especi icidad del 71 al 100%, rango que incluye los valores enPágina 34
Revista Facultad de Medicina 2013, Vol. 13, N°1
ISSN online 1669-8606
Revisión Bibliográfica
contrados en este estudio, variaciones que con irman la
gran dispersió n de los resultados, dependiente bá sicamente de la població n bajo estudio y del operador.
La presencia de falsos negativos se puede deber a que
la ecografı́a en un mé todo operador dependiente, por lo
tanto requiere de experiencia del operador y en nuestro
estudio no se discriminó a los ecogra istas segú n su entrenamiento, lo cual hubiera signi icado en un aumento
de la sensibilidad. Otro factor podrı́a ser el espesor del
panı́culo adiposo, sobre todo en varones, que di iculta la
penetració n del ultrasonido y di iculta la diferenciació n
de las estructuras intraabdominales. El gas del ciego o del
ı́leon constituye un obstá culo en la visualizació n de apé n-
dices retrocecales o retroileales.
Si bien al examen semioló gico lo consideramos
irreemplazable, creemos que la ecografı́a debe formar
parte de la rutina diagnó stica, ya que aporta datos de certeza al cirujano pero requiere un servicio de ecografı́as
disponible las 24 horas y de experiencia del operador. En
los casos en que no se logra observar una imagen caracterı́stica, no debe ser categó rica.
El ultrasonido podrı́a reducir el nú mero de laparotomı́as innecesarias, ya que otros cuadros de caracterı́sticas
gastrointestinales, ginecoló gicas y uroló gicas que simulan
clı́nicamente un cuadro de apendicitis aguda tambié n
pueden ser diagnosticadas.
Tabla I: Relació n entre signos ecográ icos y Diagnó stico intraoperatorio. Sanatorio 9 de Julio. San Miguel de Tucumá n. Agosto – Diciembre 2010 (n=140)
Signos Ecográficos
Apendicitis
Apendicitis
Apendicitis
Normal
Ag.
Ag.
Ag.
otro
Congestiva
Flemonosa
Gangrenosa
Diagnóstico
31
28
15
1
20
21
9
0
24
24
14
1
6
3
0
0
2
0
2
0
0
0
2
1
0
2
3
0
0
0
0
0
1
1
1
0
2
14
4
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
5
0
Formación de abscesos.
0
0
1
0
Falta de peristaltismo de asas
0
0
2
0
21
2
0
23
Visualización de una estructura
y/u
tubular con clásica apariencia en
capas, de sección circular, con
un extremo distal ciego y no
compresible.
Apéndice en posición fija en la
zona de máxima sensibilidad
para el paciente.
Diámetro anteroposterior mayor
de 7 mm.
Hipervascularización de la pared
en el estudio con eco-doppler.
Apendicolito:
imagen
hiperecogénica
con
sombra
acústica.
Líquido rellenando la luz en un
apéndice
de
pared
desestructurada.
Aspecto brillante de la serosa
periapendicular.
Aumento en la eco de la grasa
mesentérica.
Engrosamiento de la pared del
ciego y del íleon.
Líquido
periapendicular-libre
intrabdominal.
Adenopatías regionales.
Visualización
de
hipoecogénicas
áreas
en
la
submucosa del apéndice.
Presencia
de
plastrón
apendicular.
intestinales adyacentes.
Normal.
Página 35
Revista Facultad de Medicina 2013, Vol. 13, N°1
ISSN online 1669-8606
Revisión Bibliográfica
BIBLIOGRAFÍA
1. Cirugía de Urgencia. Perera S.; García H. Segunda Edición. Editorial Médica panamericana. Capítulo V; 37: 501516.
2. Priestley J.; Edward J. The duodenum, yeyunum, ileum
and appendix. En Davis L. editor. Christopher´s Teztbook
of Surgery. Saunders Compañy, Philadelphia, 1956: 632653.
3. Apendicitis Aguda: Diagnóstico ecográfico. Franke A.;
Albertal J. M.; Pissinis R. Rev. Argent. Cirug., 1996; 70:
194-200.
4. Deutsch A; Leopold G. R.; Ultrasonic demostration of the
inflamed appendix: Case report. Radiology 1981: 140: 163
-4.
5. Ford R, Passinault W, Morse M. Diagnostic ultrasound for
suspected appendicitis: Does the added cost produce a better outcome? Am Surg 1994;60:895-8.
6. Ditillo MF, Dziura JD, Rabinovici R. Is it safe to delay
appendectomy in adults with acute appendicitis? Ann Surg
2006; 244:656-60.
7. Apendicitis Aguda. Pena Fernández I.; Parra Gordo M. L.;
Mula Rey N. Revista de Medicina General y de Familia. Nº
110: 662-669. 2008.
8. Alvarado A .A Practical Score for the Early Diagnosis of
Acute Apendicitis. Ann. Emerg. Med 1986; 15;557-564.
9. Velazquez Hawkins C.; Aguirre Machado W.; Valdivia
Béjar, C. et al. Valor del Ultrasonido en el Diagnóstico y
Manejo de la Apendicitis Aguda. Rev. gastroenterol. Perú,
jul./set. 2007, vol.27, no.3, p.259-263. ISSN 1022-5129.
10.Bioestadística I, Santana,Mirta; D´Urso, Marcela; Lencina, Viviana; I.S.B.N.:950-554-499-5
Página 36