BOLETÍN INSCRIPCIÓN SOCIA/O

BOLETÍN INSCRIPCIÓN SOCIA/O
DATOS PERSONALES
NOMBRE
APELLIDOS
NIF
ACTIVIDAD PROFESIONAL
FECHA DE NACIMIENTO
DESEO COLABORAR EN CALIDAD
DE:
socio,
socio
colaborador,
donante, etc.
DIRECCIÓN
DOMICILIO
POBLACIÓN y CP
PROVINCIA
TELÉFONO
y/o
FAX
CORREO-E
BOLETÍN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA
Titular de la cuenta o libreta
Banco o caja
Dirección de la sucursal
Población y CP
Provincia
Número de cuenta (20 dígitos)
Entidad Sucursal
D.C.
Nº de cuenta
Ruego atiendan, con cargo a mi cuenta y hasta nuevo aviso, los recibos para el pago de
la cuota anual de socio que a mi nombre les sean presentados por la Red Andaluza de
Semillas “Cultivando Biodiversidad”.
Fecha: _______________ de _________________ de 20___
Firma (no es necesaria si se envía por correo electrónico)
Que los datos personales que usted libremente nos suministra, pasarán a formar parte de un
fichero automatizado con total privacidad y confidencialidad conforme a lo previsto en la Ley
Orgánica 15/1999; respecto de dichos datos usted tendrá derecho de acceso, rectificación,
cancelación y oposición en lo términos previstos en la citada Ley Orgánica. El hecho de
facilitarnos sus datos personales, implica que acepta que los mismos pasen a formar parte de
nuestros ficheros con la única finalidad de atender al cumplimiento de los finos previstos en el
mismo.
N.R.A.: 10053-Sección 1º
C.I.F.: G-91341156
Caracola del C.I.R. – Parque de San Jerónimo s/n
41015 Sevilla (España)
Tfno. / Fax: 954-406-423
[email protected]
www.redandaluzadesemillas.org