Formulario A3

C O N T R O L
Y
S E G U I M I E N T O
–
O B R A
DECLARACIÓN JURADA
C I V I L
FORMULARIO
A3
PROYECTOS SIN INICIO DE OBRA Y
SIN INVERSIONES ELEGIBLES EJECUTADAS
En Montevideo, a los ………….días del mes de ………………. de …………….., el que
suscribe, Sr. …………………………………………………………como responsable legal de la
empresa………………………………………….con Nº RUT…………………, cuya fecha de cierre
es…………………………; declara bajo juramento en lo referente a la Obras del Proyecto de
Inversión cuyo objetivo es………………………………………………………………….….… …; que se
da estricto cumplimiento a lo establecido en la Resolución del Poder Ejecutivo de fecha
………………………y de fecha (ampliación y/o modificativa)……………………...por el que fue
promovido el Proyecto de Inversión y que la Obra se ajusta en un todo a la información suministrada
en el presente Formulario A3.:
1. Datos de la Obra e inversión elegible ejecutada.Lo declarado en el cuadro de inversiones deberá estar acorde a lo expresado en los Formularios 1 y 2, y los montos
totales deberán coincidir.
En aquellos casos en que se haya solicitado la corrección de la información suministrada en alguno de los Formularios,
será responsabilidad de la empresa el presentar toda la documentación que corresponda actualizada.
Fechas de las solicitudes de declaratorias promocionales:……………………………….……..………
Nº de expedientes:………………………………………………………………………………………………
Número de Padrón: …………………………………..…..Unidad:…………………………………………..
Zona Urbana:
Zona Rural:
Zona Suburbana:
(marcar con una X)
Dirección:………………………………………………Loc:………….………….Dep.:…………………..…...
Fecha estimada inicio de obra:……………………… Fecha estimada fin de obra:………………………
Área de Predio (m2):…………………........……..Área espacio exterior (m2):………………..…………….
Área cubierta
afectada a la Obra
Área exterior
afectada a la Obra.
Avance físico
de la Obra.
(m2)
(m2)
(%)
0
Destino principal de la Obra:
CUADRO DE INVERSIONES ELEGIBLES ACUMULADAS: DESDE EL XX/XX/XX(FECHA DE INICIO DEL PROYECTO
DE INVERSION) HASTA EL XX/XX/XX.(FECHA DE CIERRE DEL EJERCICIO QUE SE ESTE INFORMANDO)
INVERSION ELEGIBLE
COMPROMETIDA OBRA CIVIL
($)
INVERSION ELEGIBLE
COMPROMETIDA OBRA CIVIL
(UI)
INVERSION ELEGIBLE
EJECUTADA OBRA CIVIL
(UI)
0
2. Breve descripción de la Obra.Nota:
Se solicita una descripción general del proyecto
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
“Quienes suscriben, están habilitados para hacerlo en nombre de la empresa que están
representando, con plenas facultades para ello y declaran conocer que la omisión de datos, como así
también la errónea y/o falsa declaración, pueden ser pasibles de las penalidades previstas en el
Código Penal. (Artículo 239)"
Firma representante legal de la empresa:………………………………………………………………………......
Contrafirma representante legal de la empresa:…………………………………………………………….........
Teléfono:……………………………………mail:………………………………………….………….
TIMBRE
PROFESIONAL