ANEXO 1 – SECTOR EDIFICACIONES PREMIO NACIONAL DE EFICIENCIA ENÉRGETICA 2015

ANEXO 1 – SECTOR EDIFICACIONES
PREMIO NACIONAL DE EFICIENCIA ENÉRGETICA 2015
Fecha de recepción:
No completar
Número de solicitud:
No completar
A. DATOS GENERALES
1. Denominación (nombre de la empresa, institución o centro de trabajo):
2. Dirección donde se ubican las instalaciones:[Especifique Calle, Nro., Barrio/Localidad, Ciudad y Departamento]
3. Sector y sub-sector de actividad del emprendimiento:
4. Consumo de energía
[Indique los tipos de combustibles y sus niveles de consumo. Ej.: gasoil (m3/año), leña (ton/año, etc.)]
[Especifique el tipo de consumidor de energía eléctrica, informe su consumo de electricidad en el año (MWh/año) y
adjunte la factura más reciente disponible].
B. DATOS DEL DIRECTIVO QUE REPRESENTA A LA INSTITUCIÓN (si aplica)
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Email:
4. Teléfono:
C. DATOS DEL RESPONSABLE TÉCNICO POR LA INSTITUCIÓN
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Email:
4. Teléfono:
D. DATOS DEL RESPONSABLE TÉCNICO POR LA ESCO O DEL CONSULTOR EN ENERGÍA (si aplica)
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Email:
4. Teléfono:
E. AUTORIZACIÓN
Los titulares de la/s empresa/s y/o institución/es que presentan el Proyecto y firman la presente declaración, asumen
la total responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información brindada y se comprometen a entregar
información complementaria y permitir la visita del Comité Evaluador a las instalaciones (en caso que se entienda
necesario).
Los representantes de la/s empresa/s y/o institución/es
corresponde en función de la actividad que desarrolla.
declaran estar al día con la normativa vigente que
Además, los representantes de la empresa o institución autorizan al MIEM a difundir el nombre de la misma dentro de
aquellas que han participado de la convocatoria y a utilizar la información acerca de los logros obtenidos para
promover el uso eficiente de la energía en otros emprendimientos.
Nombre (según aplique)
Directivo que represente a la
empresa/institución
Responsable Técnico por la empresa
Responsable Técnico por la ESCO o
Consultor en Energía (si aplica)
Lugar y Fecha:
Firma (según aplique)