ANEXO 1 –SECTOR PÚBLICO PREMIO NACIONAL DE EFICIENCIA ENÉRGETICA 2015

ANEXO 1 –SECTOR PÚBLICO
PREMIO NACIONAL DE EFICIENCIA ENÉRGETICA 2015
Fecha de recepción:
No completar
Número de solicitud:
No completar
A. DATOS GENERALES
1. Denominación (nombre de la empresa, institución o centro de trabajo):
2. Dirección donde se ubican las instalaciones:[Especifique Calle, Nro., Barrio/Localidad, Ciudad y Departamento]
3. Sector y sub-sector de actividad del emprendimiento:
4. Consumo de energía
[Indique los tipos de combustibles y sus niveles de consumo. Ej.: gasoil (m3/año), leña (ton/año, etc.)]
[Especifique el tipo de consumidor de energía eléctrica, informe su consumo de electricidad en el año (MWh/año) y
adjunte la factura más reciente disponible].
B. DATOS DEL DIRECTIVO QUE REPRESENTA A LA INSTITUCIÓN O DEPENDENCIA
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Email:
4. Teléfono:
C. DATOS DEL RESPONSABLE TÉCNICO POR LA INSTITUCIÓN
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Email:
4. Teléfono:
D. DATOS DEL RESPONSABLE TÉCNICO POR LA ESCO O DEL CONSULTOR EN ENERGÍA (si aplica)
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Email:
4. Teléfono:
E. AUTORIZACIÓN
Los titulares de las instituciones y/o empresas que presentan el Proyecto y firman la presente declaración, asumen la
total responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información brindada y se comprometen a entregar
información complementaria y permitir la visita del Comité Evaluador a las instalaciones (en caso que se entienda
necesario).
Los representantes de la institución declaran estar al día con la normativa vigente que corresponde en función de la
actividad que la organización desarrolla.
Además, los representantes de la institución autorizan al MIEM a difundir el nombre de la misma dentro de aquellas
que han participado de la convocatoria y a utilizar la información acerca de los logros obtenidos para promover el uso
eficiente de la energía en otros emprendimientos.
Nombre (según aplique)
Directivo que represente a
empresa/institución
Responsable Técnico por la empresa
la
Responsable Técnico por la ESCO o
Consultor en Energía (si aplica)
Lugar y Fecha:
Firma (según aplique)