ficha100colegios.doc 258KB Jun 22 2010 01:08:55 PM
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FICHA DE INSCRIPCIÓN Esta ficha debe ser enviada al mail [email protected] o al fax al (02) 6551386, antes del 26 de agosto del 2005. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL NOMBRE ESTABLECIMIENTO: DEPENDENCIA: DIRECCIÓN: COMUNA O CIUDAD: TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO: UBICACIÓN GEOGRÁFICA (LATITUD): RBD: REGIÓN: FAX: DATOS DE LOS PROFESORES RESPONSABLES NOMBRE PROFESOR RESPONSABLE: CORREO ELECTRÓNICO: TELÉFONO Y/O CELULAR: NOMBRE PROFESOR RESPONSABLE ALTERNO: CORREO ELECTRÓNICO: TELÉFONO Y/O CELULAR: N° DE ALUMNOS PARTICIPANTES 7º Y 8º BÁSICO: Nº TOTAL DE ALUMNOS PARTICIPANTES: 1º A 4º MEDIO: RESPALDO DEL ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL El Director del Establecimiento Educacional y el profesor responsable se comprometen a llevar a cabo en su totalidad la experiencia. NOMBRE Y FIRMA DIRECTOR ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL FIRMA PROFESOR RESPONSABLE
