UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA TESIS PARA OBSTENER EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO DÉFICIT DE BASES COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD EN PANCREATITIS AGUDA SEVERA EN EL HOSPITAL LAZARTE. ESSALUD. TRUJILLO. 2010 - 2014 AUTORA: Maria Rosa Ortiz Argomedo ASESORA: Dra. Sandra Reyes Aroca Trujillo – Perú 2015 MIEMBROS DEL JURADO Dr. Alexis Morgan Noriega PRESIDENTE Dr. Julio Albínez Pérez SECRETARIO Dr. Miguel Pineda Quevedo VOCAL 2 DEDICATORIA Con todo mi cariño y mi amor para las personas que hicieron todo en la vida para que yo pudiera lograr mis sueños, por motivarme y darme la mano cuando sentía que el camino se terminaba, a ustedes por siempre mi corazón y mi agradecimiento. Papá y Mamá 3 AGRADECIMIENTOS Agradezco a Dios, por haberme permitido culminar esta etapa de estudio y otorgarme abiduría, conocimiento y capacidad para entender la gran responsabilidad y sacrificio que significa la carrera de Medicina. A mis padres, quienes me han guiado por el buen camino, me enseñaron a luchar por conseguir las metas que la vida te ofrece y por brindarme ese gran apoyo incondicional en cada momento de mi vida Gracias a todos mis docentes quienes con sus sabios conocimientos supieron formarme como un profesional capaz de poner mis servicios a la sociedad. A mi asesora de Tesis, Dra. Sandra Reyes, quien me supo orientar y me brindó su apoyo y confianza en todo momento . Gracias a todas las personas que me impulsaron a estudiar y a comprometerme en esta noble carrera que la sabré ejercer con empeño y dedicación. 4 ASESORA Dra. Sandra Reyes Aroca 5 TABLA DE CONTENIDOS PORTADA PAGINA DE DEDICATORIA …………………………………………………... Pag 3 PAGINA DE AGRADECIMIENTOS …...……………………………………...... Pag 4 RESUMEN ……………………………………………………………………...… Pag 7 ABSTRACT ...………………………….…………………………………….….... Pag 8 INTRODUCCIÓN ..………………………………..………………………...……. Pag 9 MATERIAL Y METODOS ..………………………………..………………...… Pag 16 RESULTADOS …………………………………………….………………….… Pag 23 DISCUSIÓN ………………………………………..……………..………….….. Pag 28 CONCLUSIONES ………………………………………..……………………… Pag 31 RECOMENDACIONES ..…………………………………..…………………… Pag 32 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS …………………………………………... Pag 33 ANEXOS: …………………………………….………………………….…….… Pag 37 6 RESUMEN OBJETIVO: Determinar si el déficit de bases tiene valor como predictor de mortalidad en Pancreatitis Aguda Severa en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray. MATERIAL Y MÉTODOS: Se llevó a cabo un estudio de tipo, analítico, observacional, retrospectivo, de pruebas diagnósticas. La población de estudio estuvo constituida por 74 pacientes con Pancreatitis Aguda Severa según criterios de inclusión y exclusión establecidos, distribuidos en dos grupos: con y sin mortalidad. RESULTADOS: La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del deficit de base aumentado en relacion a mortalidad en Pancreatitis Aguda Severa fue 100%, 90%, 30% y 100% respectivamente. Los promedios de déficit de base en el grupo con y sin mortalidad fueron de 6 y 2.5 respectivamente (p<0.05). CONCLUSIONES: El promedio de deficit de bases en los pacientes fallecidos fue signicativamente mayor que el promedio de los pacientes sobrevivientes. El deficit de bases aumentado tiene valor como predictor de mortalidad en Pancreatitis Aguda Severa. PALABRAS CLAVE: Deficit de bases, Mortalidad, Pancreatitis Aguda Severa. 7 ABSTRACT OBJETIVE: Determine if base deficit has value to predict mortality in severe acute Panchreatitis at Victor Lazarte Echegaray Hospital. METHODS: Was conduced a analitic, observational, retrospective, diagnosis test investigation. The study population was conformed for 74 patients with acute severe panchreatitis, inclusion and exclusion criteries distributed in 2 groups: with or without mortality. RESULTS: Sensibility, especificity, positive and negative predictive value to base deficit related to mortality in acute severe panchreatitis were 100%, 90%, 30% and 100% respectively. The averages of base deficit in the group with and without mortality were 6 y 2.5 respectively (p<0.05). CONCLUSIONS: Averages of base deficit are significatively major in death patients than in survivors patients. Base deficit has value to predict mortality in Aevere Acute Panchreatitis. KEWWORDS: Base deficit, Mortality, Acute Severe Panchreatitis. 8 I. INTRODUCCION La Pancreatitis Aguda es una enfermedad de gran incidencia global, se reportan entre 35 a 80 casos por 100.000 habitantes y más de 220.000 admisiones hospitalarias por año en los Estados Unidos; de lo cuáles, un 20 a 30% de casos son formas graves. Tiene un curso natural de resolución espontánea, pero ocasionalmente, puede evolucionar hacia formas graves que requieren manejo en la unidad de cuidados intensivos, hospitalización prolongada y múltiples intervenciones; además, produce secuelas con impacto negativo y altos costos económicos y sociales. 1,2,3 La incidencia de la mortalidad muestra una curva bifásica. Durante la primera semana de enfermedad se relaciona directamente con el desarrollo temprano de Falla Multiorgánica. El segundo pico de mortalidad se asocia con sepsis secundaria a necrosis infectada.4,5 En las distintas series clínicas, la mortalidad global de la Pancreatitis Aguda se encuentra en torno al 10%. Las tres cuartas partes de los episodios de Pancreatitis Aguda presentan un curso benigno con una rápida recuperación, correspondiéndose en su mayor parte con las formas de Pancreatitis Edematosa cuya mortalidad es inferior al 3%. El 25% restante, que se corresponde con las formas de pancreatitis necróticas, asociándose a un curso más tortuoso, y a una mayor incidencia de complicaciones sistémicas y locales, presentando una mortalidad en torno al 40-50%.6,7,8 Esta entidad, se clasifica en 2 grandes grupos según su severidad. Constituyendo el 80% de los casos las formas leves, que requieren tratamiento limitado a soporte con fluidos y analgesia; el 20% restante, es catalogado como severo.9 Según los Criterios de Atlanta, la cual divide la PA en tres grados de severidad, definiendo a ésta última, cómo aquella que presenta falla orgánica persistente, ya sea con una o más complicaciones locales, como por ejemplo 9 colecciones peripacreáticas; presentando un riesgo incrementado de mortalidad de hasta 36-50%. Existen otros índices de severidad, entre ellos cabe mencionar: la Escala de Ranson, que determina la severidad, cuando se cumplen tres o más criterios; y APACHE donde es necesario obtener 8 o más puntos.10,11 Si bien los pacientes con PA Severa representan una proporción pequeña de los pacientes con PA, estos presentan una mayor morbilidad y mortalidad, requiriendo un manejo especializado así como su ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos. La pancreatitis necrotizante se desarrolla en alrededor de 10 a 20% de todos los pacientes atendidos por PA. La necrosis pancreática se define como la presencia de una o más áreas difusas o focales de parénquima pancreático no viable evaluadas por medio de tomografía computarizada que constituye el “gold estandar” del diagnóstico.12,13 La importancia de una adecuada clasificación radica en el hecho de que el definir a un paciente como portador de PA severa implica no solo mayor riesgo de complicaciones y mayor mortalidad, sino un manejo individualizado, hospitalización en unidades especializadas por tiempo prolongado, soporte nutricional, requerimiento de intervenciones quirúrgicas complejas únicas o múltiples generando así un gran uso de recursos y grandes costos para las instituciones14,15. La tomografía computarizada (TC) continúa siendo el método de imagen principal en pacientes con pancreatitis aguda. Está fundamentalmente indicada: a) tras un estudio ecográfico no valorable; b) ante la sospecha de absceso pancreático; c) en ausencia de mejoría clínica tras 72 h de tratamiento conservador; d) para descartar complicaciones ante un empeoramiento clínico, y e) en pacientes con una puntuación > 3 en la escala de Ramson, o > 8 en la escala APACHE. En estos casos, la TC aporta información con valor pronóstico según los datos morfológicos que permite realizar estadificación, detección de complicaciones locales y es útil como guía para el empleo de técnicas intervencionistas, si éstas fueran necesarias.16,17,18 10 Existen diferencias significativas en la gravedad entre las pancreatitis intersticiales y necrosantes, de ahí la importancia de la realización de la TC con contraste intravenoso, que permitirá realizar esta distinción. En las formas de pancreatitis intersticiales, la microcirculación pancreática está intacta y la distribución del contraste en la glándula es uniforme. Cuando existe disrupción en la microcirculación pancreática el contraste no se distribuye en las zonas necróticas, diferenciándose de las zonas parenquimatosas respetadas. Aun en ausencia de una buena correlación con la histología, la TC dinámica representa uno de los métodos más útiles para valorar la gravedad de una pancreatitis aguda.19,20 Se han dedicado grandes esfuerzos para establecer métodos que nos ayuden a predecir la gravedad de los episodios de pancreatitis aguda, de modo que sea posible diferenciar entre aquellos pacientes que tendrán una evolución favorable de los que presenten un mayor riesgo de desarrollar de complicaciones con un elevado riesgo de mortalidad. 21,22 Esta distinción precoz será la que nos permita establecer aquellas actitudes diagnósticas y terapéuticas también anticipadas, encaminadas a reducir la morbimortalidad de este grupo de pacientes. Así proponen constantemente diversos indicadores de gravedad; ya sea con el uso de criterios clínicos, pruebas de laboratorio y estudios de imagen.23, 24 Los trastornos acido base, son los trastornos del medio interno más frecuentemente encontrados en los pacientes críticos. Generalmente son secundarios a la patología que llevó al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y rara vez son de causa primaria. Si bien la mayoría son secundarios, y su corrección se establece conforme corregimos la causa desencadenante; éstos, cuando son severos, pueden aumentar la morbilidad hasta comprometer la vida del paciente, y es su etiología la que establece el valor pronóstico.25, 26 La acidosis, cuando es severa puede producir serias alteraciones cardiacas (depresión contráctil miocárdica, reducción de la efectividad de las catecolaminas endógenas y exógenas, mayor incidencia de arritmias como bradicardia y 11 fibrilación ventricular, vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar con la consiguiente reducción del flujo tisular), pulmonares (taquipnea intensa respiración de Kussmaul, alcalosis respiratoria por la acidosis paradójica del líquido cefalorraquídeo) y neurológicas (depresión del estado de conciencia hasta llegar al coma).27,28,29 Las defunciones en pancreatitis aguda son determinadas principalmente por la aparición de falla orgánica; la aparición de esta última no siempre se encuentra en relación con la necrosis del páncreas. Esto ha conducido a investigar los factores que inducen el desarrollo de esta falla orgánica con la finalidad de poder predecir su aparición y de ser posible evitarla. Algunas investigaciones se han enfocado a las alteraciones hemodinámicas propias de la pancreatitis aguda.30, 31 Se ha propuesto que el secuestro de líquidos y la respuesta inflamatoria causan un estado de hipoperfusión tisular sostenida, que finalmente conduce a la falla orgánica. Se han utilizado varios parámetros de laboratorio como marcadores de isquemia tisular, entre los más confiables se mencionan las alteraciones del equilibrio acido base; específicamente la acidosis metabólica. Éstas no sólo han demostrado su utilidad en el pronóstico, sino que, de no corregirse se relacionan directamente con el riesgo de muerte.32,33 Sánchez R, y col en México en el 2008 desarrollaron una investigación con el objeto de precisar el valor pronóstico del déficit de bases en pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa; por medio de un estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional; los cuales se dividieron en dos grupos con o sin déficit de base y se compararon la severidad y mortalidad entre ambos grupos; 104 pacientes, 40 (38%) sin déficit de bases y 64 (62%) con déficit de bases. La mortalidad fue de 22 pacientes (21.2%), todos del grupo con déficit. El déficit de bases tuvo una sensibilidad de 71.4% para predecir la severidad y de 100% para la mortalidad; concluyendo que este marcador permite predecir la severidad y la mortalidad en la pancreatitis aguda. Esto señala el papel que desempeña la hipoperfusión tisular y además, puede servir como guía para el tratamiento adecuado.34 12 De Campos y col en Brasil en el 2010 llevo a cabo una investigación con el objeto de precisar las variables analíticas asociadas a desenlace desfavorable en pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa en 71 individuos, en quienes la necrosis pancreática fue observada en el 50% de pacientes y la mortalidad fue apreciada en el 27% de los casos; en relación a la acidosis metabólica definida por la presencia de valores de bicarbonato inferiores a 18meq/l, esta se observó de manera significativamente superior en aquellos pacientes que fallecieron (p<0.05).35 Sánchez L, y col en México en el año 2012, llevó a cabo un estudio con el objeto de determinar las variables con mayor utilidad pronóstica en virtud de su asociación con las complicaciones de pacientes con pancreatitis aguda y proponer una escala de evaluación; a través de un estudio con asignación al azar, transversal, analítico y prospectivo en el que se estudiaron 73 pacientes y se excluyeron a 43 de ellos y en relación a la utilidad de las variables relacionadas con el estado ácido base, encontrándose acidosis metabólica en el 86%; y observando asociación significativa entre déficit de base elevado y necrosis pancreática (p<0.05); así como entre niveles de bicarbonato disminuidos y mortalidad (p<0.05).36 Babu R, y col en India en el 2013, desarrollaron un estudio con la finalidad de evaluar las condiciones analíticas asociadas con pronóstico desfavorable en pacientes con pancreatitis aguda severa en 70 individuos, utilizando específicamente los desenlaces: mortalidad y requerimiento de cirugía; los cuales además fueron expuestos a estrategias terapéuticas distintas y en quienes la mortalidad global fue de 24%; observando que los pacientes con acidosis metabólica (definida por la presencia de valores de ph < 7.2 y con déficit de base >5 meq/l) se encontró mayor frecuencia de asociación a los desenlaces estudiados (p<0.05) y además, con la presencia de falla multiorgánica37. Sharma V, y col en India en el año 2014, llevaron a cabo una investigación con la finalidad de determinar la utilidad de las alteraciones ácido base en la predicción de mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda severa, realizado en 205 individuos, con una edad promedio de 30-33 años y con un predominio de 13 sexo masculino (61%) quienes fueron valorados de manera prospectiva; encontrando una mortalidad de 18.4%; donde los pacientes con acidosis metabólica (pH< 7.35) se asociaron con mayor probabilidad de falla multiorgánica y mortalidad; además la exactitud pronóstica del pH <7.35, bicarbonato <22 meq/L y el déficit de bases>-4 meq/L en relación a la mortalidad fueron de 0.771 ( IC 95% : 0.664-0.878), 0.707 (IC 95% : 0.622-0.791) y 0.780 (IC 95% : 0.693-0.867), respectivamente; correspondiendo en todos los casos a una exactitud intermedia38. JUSTIFICACIÓN La pancreatitis aguda severa se mantiene actualmente como una de las principales causas de morbimortalidad en la población hospitalizada adulta de ambos sexos; siendo su impacto de gran trascendencia en términos económicos, así como en términos sanitarios, debido al costo que implica su resolución, por la demanda de procedimientos y el soporte terapéutico que casi invariablemente implica el empleo de unidad de cuidados críticos, y la intervención de un equipo multidisciplinario. La presente investigación presenta gran relevancia en la práctica clínica diaria, debido a que la realización del análisis de gases arteriales se constituye en una valoración accesible, que brinda información sumamente oportuna en relación al pronóstico en este tipo de pacientes; esto último ha sido verificado recientemente en numerosas investigaciones. En la actualidad se dispone de información en relación a estudios clínicos observacionales, que sustentan la utilidad de la valoración del estado de ácido base como elemento que permite la toma de decisiones cruciales en aspectos terapéuticos cuya aplicación oportuna permitiría modificar el curso natural de esta patología y minimizar la aparición de desenlace fatal. De comprobarse la asociación entre las variables en estudio; el empleo de las alteraciones acido base podría incorporarse como una pauta obligatoria en las guías de práctica clínica respecto al manejo de esta patología y contribuir a la mejor evolución en este grupo específico de pacientes. Tomando en consideración 14 todos los argumentos anteriormente expuestos nos planteamos la necesidad de llevar a cabo la presente investigación. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO: ¿Tiene el Déficit de Bases valor como Predictor de Mortalidad en Pancreatitis Aguda Severa en el Hospital Lazarte EsSalud de Trujillo en el año 2010 -2014? OBJETIVOS Objetivos generales: Determinar si el Déficit de Bases tiene valor como Predictor de Mortalidad en Pancreatitis Aguda Severa en el Hospital Lazarte EsSalud de Trujillo en el año 2010 - 2014. Objetivos específicos: Determinar la Sensibilidad y Especificidad del déficit de bases como predictor de Mortalidad en Pancreatitis Aguda Severa en el Hospital Lazarte EsSalud de Trujillo en el año 2010 - 2014. Definir el Valor Predictivo Positivo y Negativo del déficit de bases como Predictor de Mortalidad en Pancreatitis Aguda Severa en el Hospital Lazarte EsSalud de Trujillo en el año 2010 - 2014. Comparar el Promedio de Déficit de Bases entre Pacientes con Pancreatitis Aguda Severa fallecidos y sobrevivientes en el Hospital Lazarte EsSalud de Trujillo en el año 2010 - 2014. 15 HIPÓTESIS Hipótesis alterna (Ha): El Déficit de Bases tiene valor como Predictor de Mortalidad en Pancreatitis Aguda Severa en el Hospital Lazarte EsSalud de Trujillo en el año 2010 2014. Hipótesis nula (Ho): El Déficit de Bases no tiene valor como Predictor de Mortalidad en Pancreatitis Aguda Severa en el Hospital Lazarte EsSalud de Trujillo en el año 2010 - 2014. II. MATERIAL Y MÉTODOS POBLACIONES POBLACIÓN UNIVERSO: Pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa atendidos en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo durante el periodo Enero 2010–Diciembre 2014. POBLACIONES DE ESTUDIO: Pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa atendidos en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo durante el periodo Enero 2010 – Diciembre 2014 y que cumplan con los criterios de selección correspondientes. 16 CRITERIOS DE SELECCIÓN: Criterios de Inclusión Pacientes con Pancreatitis Aguda Severa hospitalizados en el área de Medicina Interna, Gastroenterología, UCI y UCIN que cuenten con una puntuación APACHE mayor o igual a 8, y en quienes se hubiera realizado gasometría arterial a su ingreso al hospital. Mayores de 15 años. Historias clínicas que identifiquen la información necesaria para determinar el grado de severidad de la pancreatitis aguda. Criterios de Exclusión: Pacientes con Pancreatitis Crónica. Pacientes con Neoplasia de Páncreas primaria o secundaria. Patologías Agudas que condicionan a alteraciones del estado acido base previas: infarto agudo de miocardio, politraumatizados, cetoacidosis diabética, sepsis severa. Patologías Crónicas que condicionen a alteraciones del estado acido base previas: cirrosis hepática, insuficiencia respiratoria crónica, insuficiencia cardiaca crónica, enfermedad renal crónica. Pacientes que no concluyeron su manejo en el hospital. MUESTRA: Unidad de Análisis Cada paciente con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa hospitalizado en el Servicio de Medicina Interna, Gastroenterología, UCI y UCIN del Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo durante el periodo Enero 2010 – Diciembre 2014 y que cumplan con los criterios de selección. 17 Unidad de Muestreo Cada historia clínica de cada paciente con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa hospitalizado en el Servicio de Medicina Interna, Gastroenterología, UCI y UCIN del Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo durante el periodo Enero 2010 – Diciembre 2014 y que cumplan con los criterios de selección y no presenten ningún criterio de exclusión. Tamaño Muestral: Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la siguiente fórmula39: n0 = Z 2 α pe qe E2 Donde: n0: Tamaño inicial de muestra. Zα: Coeficiente de confiabilidad; el cual es de 1.96 para un nivel de confianza de 95% para la estimación. pe: Prevalencia estimada según revisión bibliográfica de la variable en estudio (mortalidad de pancreatitis aguda severa): 0.0634 qe =1-pe peqe: Variabilidad estimada. E: Error absoluto o precisión. En este caso se expresará en fracción de uno y será de 0.05 (5%). OBTENEMOS: n0 = (1.96)2 (pe) (qe) (0.05)2 n0 = 74 18 DISEÑO DE ESTUDIO Tipo de estudio: Analítico, observacional, retrospectivo de pruebas diagnósticas. Diseño específico MORTALIDAD PANCREATITIS AGUDA SEVERA DEFICIT DE BASE AUMENTADO SENSIBILIDAD: SI NO SI a b NO c d a/a+c ESPECIFICIDAD: d / b + d VALOR PREDICTIVO POSITIVO: a / a + b VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: d / c + d 19 VARIABLES TIPO ESCALA INDICADORES ÍNDICES Cualitativa Nominal Cualitativa Nominal Déficit de base > 4 Edad Cuantitativa Discreta H. clínica Años Sexo Cualitativa Nominal H. clínica Masculino - VARIABLE DEPENDIENTE Mortalidad en Pancreatitis Aguda Severa Historia Si-No Clínica INDEPENDIENTE: Déficit de base Si - No INTERVINIENTES Femenino DEFINICIONES OPERACIONALES: MORTALIDAD: Fallecimiento del paciente con diagnóstico de pancreatitis aguda severa ocurrido durante la estancia hospitalaria35. PANCREATITIS AGUDA SEVERA: La gravedad de pancreatitis aguda severa está determinado por el grado de compromiso sistémico 20 de la inflamación del tejido pancreático el cual se evidenciara a través de la aplicación de la escala APACHE II la cual toma en cuenta la valoración de 12 variables fisiológicas, la puntuación obtenida por edad y aquella obtenida por enfermedad crónica (Anexo II). El puntaje oscila entre 4 a 41 puntos. Para la presente investigación se tomara en cuenta un punto de corte mayor de 8 puntos lo cual definirá la severidad de la pancreatitis aguda36. DÉFICIT DE BASE: Para la presente investigación se considerará cuando los valores de al ingreso al servicio de emergencias sean superiores a 4 meq/l 37,38,39 PROCEDIMIENTOS: Ingresaron al estudio los pacientes con Pancreatitis Aguda Severa atendidos en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo durante el periodo Enero 2010 – Diciembre 2014 y que cumplieron con los criterios de selección. Se solicitó la autorización correspondiente y se identificaron las historias clínicas de los pacientes. 1. Se realizó la distribución de las historias clínicas por medio de muestreo aleatorio simple tomando en cuenta la puntuación de la escala APACHE II; según su pertenencia a uno u otro grupo de estudio. 2. Se recogieron los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudio las cuales se incorporaron en la hoja de recolección de datos (Anexo 1). 3. Se continuó con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta completar el tamaño muestral calculado en el grupo de estudio. 4. Se recogió la información de todas las hojas de recolección de datos con la finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el análisis respectivo. 21 PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN: El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de recolección de datos fueron procesados utilizando el paquete estadístico IBM SPSS V 22.0, los que luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como gráficos de relevancia. Estadística Descriptiva: Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias esto para las variables cualitativas y medidas de centralización y de dispersión para las variables cuantitativas. Estadística Analítica: En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba Chi cuadrado para las variables cualitativas y la prueba t de Student para las variables cuantitativas; para verificar la significancia estadística de las asociaciones encontradas. Las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05). Estadígrafo propio del estudio: Se realizó el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del déficit de bases en relación con mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda severa. ASPECTOS ÉTICOS: La presente investigación contó con la autorización del Comité de Investigación y Ética del Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo y de la Universidad Privada Antenor Orrego. Debido a que fue un estudio de pruebas diagnósticas en donde solo se recogieron datos clínicos de las historias de los pacientes; se tomó en cuenta la declaración de Helsinki II (Numerales: 11, 12, 14, 15,22 y 23)40 y la ley general de salud (D.S. 0172006-SA y D.S. 006-2007-SA).41 22 II.- RESULTADOS Población de estudio: El presente estudio estuvo constituido por 74 pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa atendidos durante el periodo Enero 2010 – Diciembre 2014; este valor es el correspondiente a la fórmula calculada, según la bibliografía encontrada; el cual fue dividido en dos grupos, en razón al desenlace de la enfermedad, obteniéndose 3 pacientes en el grupo de fallecidos, y 71, en el de sobrevivientes. Características clínicas de los pacientes con Pancreatitis Aguda Severa incluidos en el estudio (Tabla N°1) Edad: La edad promedio en los pacientes fallecidos por Pancreatitis Aguda Severa fue 47 ±12.5 años (Rango: 35 – 66 años), mientras que las edad promedio en los pacientes sobrevivientes fue 52.8 ± 20.6 años (Rango: 27 – 78 años). Sexo: En ambos grupos se encontró predominio del sexo femenino: 67% en el grupo de fallecidos y 62% en el grupo de sobrevivientes. ( p<0.05) Valor del déficit de base como predictor de mortalidad en pancreatitis aguda severa en los pacientes incluidos en el estudio (Tabla N°2 – Gráfico N°1) Encontramos la presencia de Déficit de Bases en el 100% de la población de pacientes fallecidos por Pancreatitis Aguda Severa, mientras que sólo se halló el 10% de la población sobreviviente a esta patología; estos resultados tuvieron una sensibilidad del 100%, especificidad 90%, Valor predictivo positivo: 30% y Valor predictivo negativo 100%. (p<0.01). Comparación de promedios de déficit de base entre pacientes con pancreatitis severa fallecidos y sobrevivientes (Cuadro N°3) El promedio de déficit de bases encontrado en los pacientes fallecidos por Pancreatitis Aguda Severa fue de 6 ± 0.6; mientras que en el grupo de pacientes sobrevivientes, el déficit de bases tuvo un promedio de 2.5 ± 1.49 (p <0.01) 23 Tabla N° 01. Características Clínicas de los pacientes incluidos estudio en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo periodo 2010 –2014: Características Clínicas Edad : - Promedio - Rango Pancreatitis severa fallecidos (n=3) Pancreatitis severa sobrevivientes (n=71) Significancia (p) 47 ±12.5 52.8 ± 20.6 T student: 1.32 (35-66) (27– 78) p>0.05 1(33%) 27(38%) Chi cuadrado: 1.34 2(67%) 44(62%) P<0.05 Sexo: - Masculino Femenino FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY DE TRUJILLO - Archivo de historias clínicas: 2015. 24 Tabla N° 02: Valor del déficit de base como predictor de mortalidad en pancreatitis aguda severa en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray Trujillo periodo 2010 – 2014: Déficit de base aumentado Mortalidad en pancreatitis severa Si No Total Si 3 (100%) 7(10%) 10 No 0(0%) 64(90%) 64 3 (100%) 71(100%) 74 Total FUENTE: HOSPITAL VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY TRUJILLO -Archivo de historias clínicas: 2015. Chi cuadrado: 139.4 p<0.01. Sensibilidad: 100% Especificidad: 90% Valor predictivo positivo: 30% Valor predictivo negativo: 100% 25 Gráfico N° 01: Valor del déficit de base aumentado como predictor de mortalidad en pancreatitis aguda severa en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo periodo 2010 – 2014: 120 100 100 90 80 60 40 20 10 0 0 FALLECIDOS SOBREVIVIENTES CON DÉFICIT DE BASES SIN DÉFICIT DE BASES La frecuencia de pacientes con déficit de bases en el grupo con pancreatitis severa fallecidos fue de 100% mientras que en el grupo con pancreatitis severa sobrevivientes fue de 10%. 26 Tabla N° 03: Comparación de promedios de déficit de base entre pacientes con pancreatitis severa fallecidos y sobrevivientes en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo periodo 2010 – 2014: Pancreatitis Aguda Severa Déficit de base Fallecidos Sobrevivientes (n=3) (n=71) Promedio 6 2.5 Desviación estándar 0.6 1.49 T p 3.56 <0.01 FUENTE: HOSPITAL VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY DE TRUJILLO -Archivo de historias clínicas: 2015. 27 IV. DISCUSION: En la presente investigación el tamaño de la muestra estudiada como correspondía a un estudio de pruebas diagnósticas fue calculada en función de un solo grupo, en este caso de Pancreatitis Aguda Severa sin embargo para el análisis fue dividida en 2 grupos según el desenlace de interés: 3 pancreatitis severa fallecidos y 71 sobrevivientes; para determinar ello se realizó la verificación en el expediente clínico del paciente observando su condición al alta y respecto a la variable predictora esta correspondió a un parámetro del medio interno registrado en el análisis de gases arteriales; siendo el déficit de base incrementado en función de un punto de corte predeterminado extraído de la revisión bibliográfica. En el cuadro N° 1 Podemos observar algunos datos representativos de los grupos en comparación respecto a ciertas variables intervinientes como la edad, respecto a ella encontramos que presentó una distribución casi uniforme en ambos grupos; un situación similar se verifica en relación a la condición de género encontrando que en ambos grupos predomino el sexo femenino; esto caracteriza una condición de uniformidad entre los grupos y representa un contexto apropiado para efectuar las comparaciones y de esta manera minimizar la posibilidad de sesgos. En el cuadro N° 2 se confrontan las distribuciones de los pacientes para cumplir con el objetivo principal de la presente investigacion; apreciando el perfil de valores, se destacan como mejores valores a la sensibilidad, especificidad y el valor predictivo negativo con 100%, 90% y 100% respectivamente en tanto que el valor predictivo negativo llega hasta 30%; este perfil resulta de utilidad para una prueba que pretende predecir y no diagnosticar en este caso una forma fatal de evolución en estos pacientes. Esta asociacion fue verificada a traves de la prueba chi cuadrado para extrapolar esta conclusion a la poblacion encontrando significancia estadistica (p<0.01) para la misma. Dentro de los antecedentes encontrados tenemos el estudio de Sánchez R, y col en México en el 2008 quienes precisaron el valor pronóstico del déficit de bases en pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda severa; por medio de un 28 estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional; encontrando que el déficit de bases tuvo una sensibilidad de 71.4% para predecir la severidad y de 100% para la mortalidad. 34 En este caso el referente se desarrolla en un contexto poblacional similar al nuestro, por tratarse de un país centroamericano con características sociodemográficas comunes, además de ser una publicación reciente y que aplica un diseño común al empleado en nuestro análisis y en relación al valor del déficit de bases, existe coincidencia al reconocer a este parámetro como elemento de utilidad para la valoración del pronóstico de mortalidad; si bien en el referente la sensibilidad fue perfecta en nuestro caso el valor obtenido también tiene valor en la práctica clínica. Precisamos las conclusiones a las que llego Sánchez L, y col en México en el año 2012 quienes determinaron las variables con mayor utilidad pronóstica en pacientes con Pancreatitis Aguda a través de un estudio con asignación al azar, transversal, analítico y prospectivo en 73 pacientes; en relación a la utilidad de las variables relacionadas con el estado ácido base se encontró asociación significativa entre déficit de bases elevado y necrosis pancreática (p<0.05).36 En este caso el referente se desarrolla también en un contexto poblacional de características comunes, siendo una publicación más reciente y que considera un tamaño muestral prácticamente idéntico al nuestro con una estrategia de análisis prospectiva pero transversal como en nuestro análisis y en relación a las variables de interés observamos una tendencia común aun cuando en este caso el desenlace de interés fue necrosis pancreática, condición que a su vez está estrechamente relacionada con mortalidad en estos pacientes. Consideramos también las tendencias descritas por Babu R, y col en India en el 2013; quienes evaluaron las condiciones asociadas con pronóstico desfavorable en Pancreatitis Aguda Severa en 70 individuos con un diseño de pruebas diagnósticas; observando que los pacientes con déficit de base > 5 meq/l se asociaron con mayor frecuencia de mortalidad y requerimiento de cirugía y además, con la presencia de falla multiorgánica (p<0.05)37. 29 En este caso la realidad poblacional en la que se desenvuelve el análisis de esta investigación guarda características disimiles a la nuestra si bien se trata de países en desarrollo, es una publicación más contemporánea que incluye un número muy parecido en cuanto a los individuos del tamaño muestral, que emplea una estrategia de análisis común y en relación a las asociaciones de interés se verifican hallazgos comunes en cuanto a la utilidad del déficit de base no solo en el contexto de mortalidad como en nuestro caso, sino además con algunos otros desenlaces de interés. Describimos también los hallazgos encontrados por Sharma V, y col en India en el año 2014, quienes determinaron la utilidad de las alteraciones ácido base en la predicción de mortalidad en 205 pacientes con pancreatitis aguda severa valorados de manera prospectiva; encontrando una mortalidad de 18.4%; donde los pacientes con déficit de bases >-4 meq/L se asociaron significativamente con mortalidad con una sensibilidad de 35% y una especificidad de 96% (p<0.05)38. En este caso el estudio de la referencia resulta relevante por ser el más reciente, si bien la población corresponde a la de un continente alejado con características sociodemográficas distintas y se corresponde con un tamaño muestral superior, realiza el análisis por medio de un diseño de pruebas diagnósticas y empleando el mismo punto de corte para el déficit de base; y en relación a la utilidad de este predictor, resalta el hallazgo común respecto a los valores de especificidad en ambas series. En la tabla N° 3 se comparan los promedios de déficit de base entre los grupos de Pancreatitis Aguda Severa, con y sin mortalidad; observando la tendencia muestral de que el grupo de fallecidos presentaron valores de déficit de base significativamente mayores que el grupo de sobrevivientes, y a través de la prueba t de student se verifica que esta tendencia muestral se proyectara además a nivel poblacional, lo que garantiza significancia y este es un análisis adicional que guarda sentido con el perfil descrito anteriormente. 30 V. CONCLUSIONES 1. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del deficit de bases en relación a mortalidad en Pancreatitis Aguda Severa fue 100%, 90%, 30% y 100% respectivamente. 2. El Promedio de deficit de bases en los pacientes fallecidos fue signicativamente mayor que el promedio de los pacientes sobrevivientes. 3. El déficit de bases aumentado tiene valor como predictor de mortalidad en Pancreatitis Aguda Severa. 31 VI. RECOMENDACIONES 1. La asociación entre las variables estudiadas deberían ser tomadas en cuenta como base para desarrollar estrategias de vigilancia estrecha que permitan alterar el curso natural de la Pancreatitis Aguda Severa. 2. Considerando el hecho de que el déficit de bases es una característica del medio interno potencialmente modificable resultaría conveniente incluirla como objetivo terapéutico a mejorar como parte del manejo intensivo en este grupo específico de pacientes. 3. Dada la importancia de precisar las asociaciones definidas en la presente investigacion; se recomienda la realización de estudios multicéntricos con mayor muestra poblacional prospectivos con la finalidad de obtener una mayor validez interna en su determinación y conocer el comportamiento de la tendencia del riesgo expresado por estas variables en el tiempo con mayor precision. 32 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med. 2010;354:2142-50 2. Al Mofleh I. Severe acute pancreatitis: pathogenetic aspects and prognostic factors. World J Gastroenterol. 2009;14:675-84. 3. Peery A, Dellon E, Lund J et al. Burden of gastrointestinal diseases in the United States: 2012 Update. Gastroenterology 2012;143:1179 – 87. 4. Fagenholz P, Fernandez C, Harris N. Direct medical costs of acute pancreatitis hospitalizations in the United States. Pancreas 2011; 35: 302 – 307. 5. Yadav D, Lowenfels A. Trends in the epidemiology of the first attack of acute pancreatitis: a systemic review. Pancreas 2010; 33: 323 – 30. 6. Banks P, Bollen T, Dervenis C. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013; 62: 102 – 11. 7. Ueda T, Takeyama Y, Yasuda T. Simple scoring system for the prediction of the prognosis of severe acute pancreatitis. Surgery. 2010;141:51-8. 8. 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Nº……………….……….. DATOS GENERALES: 1.1. Número de historia clínica: ………………………………………………… 1.2. Nombres y apellidos: ………………………………………………………. 1.3. Edad: …………. Años. 1.4 Sexo: II. Masculino ( Femenino ( ) DATOS DE LA VARIABLE DEPENDIENTE: Mortalidad: III. ) Si ( ) No ( ) DATOS DE LA VARIABLE INDEPENDIENTE: Valor del déficit de base:…………………………………………………… Déficit de base: IV. Si ( ) No ( ) PUNTUACION DE LA ESCALA APACHE II: ……………………………………………………………………………… 38 ANEXO Nº 02 39