hoja inscripción jornadas niños diciembre

ASOCIACIÓN BURGALESA DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE
“ASBEM”
C/ Monte Gorbea nº11 - bajo 09200 Miranda de Ebro
Tfno y Fax: 947.31.03.22 email: [email protected]
HOJA DE INSCRIPCIÓN A LAS V JORNADAS
LÚDICAS POR LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EL
DÍA 13 DE DICIEMBRE(SÁBADO)
TURNO 1 : DE 10:30 A 11:30
TURNO 2 : DE 11:30 A 12:30
TURNO 3 : DE 12:30 A 13:30
Nombre y apellidos del niño/niña: ___________________________________________
Teléfono de contacto: ______________________________
Edad: _______________
Turno en el que desea participar ( elige uno de los 3 arriba indicados ) : _____________
( En el caso de completarse, se le pasaría al siguiente )
Por favor, en caso de que el niño-a inscrito-a no pueda participar, comunicarlo cuanto
antes para dejar la plaza libre para otro niño-a
Firma de consentimiento del padre o de la madre/ tutor /a:
Es imprescindible rellenar la hoja de inscripción a efectos de
organización, para conocer el número de participantes . Las plazas se
cubrirán por riguroso orden de inscripción hasta completar los turnos.
Plazo hasta el 10 de Diciembre de 2014
Remitir a la asociación bien personalmente ( C/ Monte Gorbea, 11 – bajo ),
por correo electrónico ( [email protected] ) o por fax al teléfono:
947-310322.