Comportamiento de la Presion Intraabdominal en la cirugia abdominal de urgencia (ppt)

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Comportamiento de la
Presión Intraabdominal
en la
cirugía abdominal de
urgencia
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Tatiana Diaz Cardelle
Dra Miladys Martin Alzugaray
Dra Teresa Santiago Perez
Dr Mariano Chavez
Dr Amado Alfonso
Dr Israel Martinez
[email protected]
INTRODUCCION
• 1863 Marey
• 1870 Burt Describen la relación entre compromiso
Respiratorio y la hipertensión intraabdominal.
• 1890 Heinricius demuestra sus efectos mortales.
• 1911 Emerson midió la PIA y tuvo dificultades en
discernir sus resultados.
• 1923 Thorington y Schmidt investigaron los efectos
de su aumento en la función renal.
• 1913 y 1915 se describen sus efectos renales y
Cardiovasculares.
• 1931 Overholt aclara las medidas usando un catèter
fenestrado y un transductor moderno.
• 1948 Gross notó que durante la oclusión quirúrgica
de grandes onfaloceles,estos fallecían y se atribuyó
a fallo respiratorio y colapso cardiovascular.
•Cirujanos Pediátricos construyen prótesis y sellos
Plásticos.
• Kron denomina la entidad como Sìndrome
Compartimental Abdominal y propone un
mètodo estandarizado de medir la PIA con ayuda de
la sonda foley.
Mètodos para medir la
PIA
Directos
Indirectos: Presión de vena cava inferior
Presión intra gástrica
Presión intracìstica
Presión intravesical: Alto grado
de correlación con la PIA
(hasta 70mm Hg.)
Entidades que aumentan la PIA:
- Agudas
- Crónicas
Cierre de la pared




Cierre de la piel
Pinzas de Backhaus
Cierre Temporal con prótesis
Reconstrucción de la pared
El SCA es una condición en la cual el aumento de la
presión en un espacio anatómico cerrado, afecta la
circulación y amenaza la viabilidad de los tejidos
existentes dentro de dicho espacio. Aunque este
síndrome es mejor conocido cuando ocurre en los
espacios faciales de las extremidades, también se
puede desarrollar en otras cavidades corporales
como el ojo (glaucoma), la cavidad craneana y el
riñón (oliguria post-isquémica).2, 3.
Existe una clasificación de la hipertensión
intraabdominal (HIA) que permite el manejo general
del paciente y puede resumirse como sigue:
PIA(mmHg)
Renal
Pulmonar
Cardiovascular
Tratamiento
I
< 15
0%
0%
0%
Normovolemia
II
15-25
0%
40%
20%
Hipervolemia
III
26-35
65%
78%
57%
Descompresión
IV
> 35
100%
100%
100%
Re-exploración
Gra
do
-¿Cuáles son las características biológicas y clínico
quirúrgicas que presentan con mayor frecuencia nuestros
casos intervenidos con diagnósticos de urgencia?
-¿Cuáles son las cifras de PIA que presentan nuestros
pacientes en el post-operatorio inmediato normal?
-¿Cuál es la magnitud de las cifras de PIA en los casos
complicados inmediatamente antes de la reintervención?
-¿Son diferentes las cifras de PIA en el post-operatorio
normal y en el patológico de los pacientes complicados?
-¿Cuál es la sintomatología que con mayor frecuencia
presentan los pacientes complicados?
-¿Cuáles son las complicaciones que aparecen en
nuestros casos?
¿Existe relación entre la PIA y la causa de la intervención
quirúrgica de urgencia?
Objetivos
General
Determinar la magnitud y variaciones de la Presión
Intraabdominal en las intervenciones quirúrgicas
abdominales de urgencia.
Específicos
Describir algunas variables biológicas y clínicas que
caracterizan al paciente intervenido por urgencia
abdominal.
Establecer la existencia de diferencias significativas entre
las cifras de presión intra-abdominal en el postoperatorio y las obtenidas antes de la reintervención en
los casos complicados.
Identificar la sintomatología más frecuente y los
hallazgos laparotómicos en los pacientes reintervenidos
por complicaciones.
Determinar la existencia de asociación entre los valores
de la presión intra-abdominal y la causa por las cuales se
interviene de urgencia al paciente.
Material y Método
El criterio de "urgencia" quirúrgica adoptado fue el
siguiente:
" Intervención que de no realizarse en un período de
alrededor de 6 horas ocurriría complicaciones graves o la
muerte del paciente".
Como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta los
siguientes:
Que el paciente con criterio de urgencia quirúrgica fuera
tributario de una cirugía abdominal.
Que el paciente en el post-operatorio requiriera los
cuidados de la UCIM de cirugía.
Que no existiera el antecedente de cirugía abdominal
anterior al menos en un período menor de 6 meses.
Que en el post-operatorio inmediato fuera posible, dado
su estado de recuperación, hacer la medición de la PIA
(presión intra-abdominal) al menos una vez dentro de las
primeras 24 horas de la operación.
Se excluyeron aquellos pacientes que incumplieron con
cualquiera de las cláusulas anteriores.
Tabla 3. Pacientes intervenidos de urgencia
según
cifras de PIA postoperatorias.
Cifras en mm Hg.
No.
%
6–8
9
8.2
9 – 11
12
11.0
12 – 14
22
20.2
15 – 17
57
52.3
18 – 20
8
7.3
21 y más
1
0.9
Total
109
100
Tabla 4. Medidas descriptivas para la PIA
postoperatoria y pre-reintervención.
Medidas
PIAPO PIARE
Media Aritmética
14.66
22.58
Desviación Estándar
3.25
6.44
Valor Mínimo
7.3
14.5
Valor Máximo
21.7
34.4
Recorrido
14.4
19.9
Prueba F = 8.99
p = 0.0487
Gráfico 1. Pacientes quirúrgicos según
cifras de PIA
postoperatorias.
60
No. de Pacientes
50
40
30
20
10
0
6a8
9 a 11
12 a 14
15 a 17
Valores de PIAPO
18 a 20
21 y +
Gráfico 2. Pacientes reintervenidos según cifras
Valor de la PIA (m m Hg)
de PIA antes
de reintervención.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
Casos Reintervenidos
8
9
Tabla 5. Pacientes complicados según
sintomatología
antes de la reintervención.
Síntomas
No.
%
Dolor Abdominal
6
66.7
Dolor a la Percusión Abdominal
5
55.6
Reacción Peritoneal
4
44.4
Distensión Abdominal
4
44.4
Taquicardia
4
44.4
Vómitos
4
44.4
Nota: porcientos calculados sobre total de
reintervenidos.
Tabla 6. Pacientes complicados según
hallazgos
laparotómicos durante la reintervención.
Hallazgos
No.
%
Absceso Intra-abdominal
2
22.2
Oclusión Intestinal Mecánica
2
22.2
Dehiscencia de Sutura
Intestinal del
borde Mesentérico
1
11.1
Dehiscencia del Muñón
Apendicular
1
11.1
Peritonitis Generalizada
1
11.1
Absceso del Douglas
1
11.1
Hemoperitoneo
1
11.1
Total
9
100
Gráfico 3. Pacientes intervenidos de urgencia
según síndrome causal.
12(11%)
45 (41%)
52 (48%)
Oclusivo
Peritoneal
Mixto
Tabla 7. Pacientes intervenidos por urgencia
según
síndrome causal del abdomen agudo y valor
de la PIA.
Síndrome de
Abdomen Agudo
PIA
< = 15
> 15
#
%
#
%
Oclusivo
31
50.8
14
29.2
Inflamatorio Visceral
13
21.3
16
33.3
Perforativo
8
13.1
15
31.2
Mixto
9
14.6
3
6.2
Total
61
100
48
100
X2 = 10.46
gl = 3
p = 0.015
Tabla 8. Pacientes intervenidos de urgencia
por síndrome
peritoneal según entidad específica y valor
de la PIA.
Entidad
PIA
< = 15
> 15
#
%
#
%
Úlcera Perforada
5
23.8
18
58.1
Apendicitis Aguda
8
38.1
11
35.5
Colecistitis Aguda
6
28.6
1
3.2
Absceso TuboOvárico
2
9.5
1
3.2
Total
21
100
31
100
X2 = 10.18
gl = 3
p = 0.017
Gráfico 5. Pacientes intervenidos de urgencia por
síndrome oclusivo según entidad específica.
16
16
8
5
Bridas
T. Colon
Hernias
Vólvulo S.
Tabla 9. Pacientes intervenidos de urgencia
por síndrome
oclusivo según entidad específica y valor de
la PIA.
Entidad
PIA
< = 15
> 15
#
%
#
%
Oclusión por Bridas
14
45.2
2
14.3
Tumor de Colon
12
38.7
4
28.6
Hernias Externas
2
6.4
6
42.9
Vólvulo del Sigmoide
3
9.7
2
14.3
Total
31
100
14
100
X2 = 11.06
gl = 3
p = 0.011
Conclusiones
Los pacientes de nuestro estudio fueron con mayor frecuencia
del sexo masculino, con edad promedio de 55 años y con
alguna enfermedad asociada, principalmente hipertensión
arterial.
Las causas que más comúnmente provocaron la cirugía de
urgencia en nuestros casos, fueron: la úlcera perforada,
apendicitis aguda, oclusión intestinal y tumoraciones de colon,
aunque tuvimos una amplia variedad de patologías quirúrgicas
afectando, cada una, a pocos pacientes.
La cifra promedio normal de PIA en el post-operatorio
inmediato, estuvo en el límite superior aceptado como normal
para la mayoría de los autores posiblemente debido a que
nuestros pacientes presentaban entidades quirúrgicas agudas
capaces de producir en sí mismas hipertensión abdominal.
La cifra promedio de PIA en los pacientes que fueron
tributarios de reintervención quirúrgica se comportó por
encima del límite superior de normalidad alcanzando en la
mayoría de los pacientes cifras por encima de 21 mm Hg.
Se comprobó estadísticamente la existencia de diferencias
significativas entre las cifras promedio de PIA en el postoperatorio normal y en aquellos casos que necesitaron de
reintervención quirúrgica lo que apunta hacia el valor de esta
sencilla medida como prueba pronóstica de complicaciones
post-operatorias.
Todos los pacientes reintervenidos presentaron al menos
dos síntomas que hicieron pensar en una complicación postoperatoria siendo los hallazgos laparotómicos concluyentes
en todos los casos y en la mayoría de ellos, indicando
sepsis abdominal local o generalizada.
Se encontró asociación significativa del síndrome causante
del abdomen agudo con el nivel de la PIA.
En los pacientes con elevación de la PIA por encima de 15
mm de Hg., los síndromes más frecuentes fueron el
inflamatorio visceral y el perforativo, ambos, componentes
del síndrome peritoneal.
La enfermedad específica del síndrome peritoneal que se
vio en más de la mitad de los casos de PIA elevada, fue la
úlcera perforada.
La entidad específica del síndrome oclusivo que se presentó
más frecuentemente en los casos con PIA elevada, fue la
hernia externa.
Recomendaciones
Continuar estudiando el valor pronóstico de la medición
de la PIA en el post-operatorio con el objetivo de incluir
este sencillo método en el arsenal de medios
diagnósticos disponibles en la evaluación del paciente
quirúrgico y tener la posibilidad de detectar
complicaciones y poder reintervenir precozmente a
estos pacientes.
Gracias.