LA EPIDEMIOLOGÍA EN EL ESTUDIO DE LOS PROBLEMAS AMBIENTALES

LA EPIDEMIOLOGÍA EN EL ESTUDIO
DE LOS PROBLEMAS AMBIENTALES
Fabián Méndez MD Ph.D
Profesor Asociado
Director Escuela de Salud Pública
Facultad de Salud
Universidad del Valle
FACULTAD DE SALUD
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
Retos de la epidemiología ambiental:
Epistemológicos
• Teóricos
• De objeto de estudio
• Marco conceptual
Metodológicos
• De diseño
• De validez
• De precisión
Desde lo epistemológico…
Más allá de los agentes químicos, físicos y biológicos
Vivienda
Lesiones
Contaminación
Desde lo metodológico…
Fuente
Movimiento de
contaminantes
Química
Meteorología
Ciencias del ambiente (ingeniería)
Física
Exposición
Dosis
Efecto
Medicina clínica
Bioquímica
Fisiología
Toxicología
“Impulsos” disciplinares
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Enfoque en las exposiciones
Naturaleza interdisciplinar
Raíces sistémicas de los problemas de salud
Visión de las comunidades
Conexión con procesos económicos y políticos
Visibiliza problemas de inequidad
1. Enfoque en la exposición
FUENTE
Escorrentía
AIRE
AGUA
SUELO
PLANTAS
Ingestión
de tierra
Consumo de
agua
INHALACION
PECES
Ingestion
de suelos
Consumo de
plantas
Exposición
dérmica
CONCENTRACION EN POLLO
Y CARNE
Consumo de
peces
Consumo de
huevos y pollo
LECHE MATERNA
HUMANOS
Consumo de
lacteos y carnes
Consumo
de plantas
Rutas y vías de exposición


Ruta (pathway): el curso físico que un contaminante
toma desde la fuente hasta el sujeto
Vía (route): La manera por la que una sustancia
entra al cuerpo (inhalación, absorción por piel,
ingesta)
Modelos fuente-receptor
Lo particular de los estudios en
epidemiología ambiental
“LA DOSIS HACE EL VENENO”
Paracelso
La medición de la exposición
Jerarquías en mediciones de
exposición
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Medición personal cuantificada
Medición de área cuantificada en la
vecindad de la residencia o en los sitios de
actividad
Medidas substitutas (surrogate) de
exposición (Ej: estimación de consumo de
agua)
Distancia al sitio y duración de exposición
Distancia o duración de la residencia
Residencia o empleo en un área geográfica
próxima a la exposición
Residencia o empleo en un área geográfica
(ej.: comuna) del sitio de exposición
MEJORES DATOS
PARA ESTIMAR LA
EXPOSICIÓN REAL
PEORES DATOS
Aproximaciones a la evaluación de la
exposición
Métodos Directos
Monitoreo
biológico
Monitoreo
personal
Métodos Indirectos
Monitoreomodelaje
ambiental
Cuestionariosdiarios
Modelos
PBPK
MODELOS
DE DOSIS
MODELOS DE
EXPOSICIÓN
Nieuwenhuijsen M, 2006
Medición de dosis:
Plomo en sangre en escolares en Cali
Concentración de Plomo en Sangre
Expuesto
SI
0
2
4
6
8
10
NO
Variable
Expuesta
n=158
Control
n=192
Promedio (±DE)
4.7 (±1.6)
2.9 (±1.2)
9.9
6.6
69 (44.2%)
16 (8.2%)
Graphs by esta expuesto?
Máximo
≥ 5 µg/dl
Medición de exposición…
Otras fuentes industriales
Fuentes móviles
Fuente industrial metalúrgica
En consecuencia:





Amplía la visión más allá de la clínica
Se aparta del enfoque nosológico predominante
Interés en como los cambios ambientales y la
exposición pueden modificar la salud
Identifica los posibles múltiples efectos de una
exposición única
Es más integral en el entendimiento de las causas y
en la formulación de intervenciones
2. Naturaleza interdisciplinar
Multidisciplina:
•
•
•
Necesidad de
establecer enlaces
entre disciplinas
Trabajo
independiente
Combinación
aditiva de
conocimiento
Interdisciplina
Transdisciplina
•
•
Transferencia de
métodos de una
disciplina a otra
•
•
•
Se oponen a la
hiperespecialización
Busca diálogo
efectivo entre las
disciplinas
Transgredir límites
Intenta fortalecer
las comunidades
académicas
¿Cómo incorporar los principios de la
transdisciplina?



Diferentes investigadores argumentan diferentes
tareas y asuntos fundamentales a tener en cuenta
Desarrollos enfocados en la “resolución conjunta de
problemas”… “ciencia en equipos”
Klein (2008):
 Estándares
individuales deben ser valorados
 Manejo cuidadoso de las tensiones entre enfoques
(negociación y compromiso)
¿Cómo estudiar un fenómeno complejo
que es el resultado de riesgos sistémicos?





Ensamblar equipo multidisciplinar con participación de
tomadores de decisión y comunidad, y establecer
metas comunes
Definir marco conceptual y priorizar brechas de
conocimiento
Definir y desarrollar un estrategia de evaluación
Revalorar los resultados con los agentes de interés
Diseñar e implementar un plan de acción
La definición de marcos conceptuales
comunes: un asunto central
¿Qué necesitamos para avanzar?




Coexistencia de varias metas
Establecimiento de nuevos indicadores de
investigación de calidad
Medición de procesos de integración entre
disciplinas y de niveles de comunicación con los
actores regionales
Desarrollos en pensamiento
complejo y en teoría de sistemas
En resumen: colaboración, comunicación,
validación profesional e integración científica
• Leachate analysis (30 compounds screaned, including herbicides, hydrocarbons and metals)
• Background contamination in the river (monthly samples before canal discharges and 4
Monitoring of compounds analyzed: Cd, Pb, As, Hg in water and sediments)
emissions
• Concentrations of pollutants:
•water: underground, surface and tap water (248 samples analyzed)
Environmenta •soil: river sediments and soil in surrounding areas (393 samples analyzed)
l monitoring •fish contamination of local species (89 fishes processed for 4 metals)
“Una meta
deseable de la
colaboración
fructífera es el
desarrollo de
conceptos
conjuntos”
Pohl (2005)
• Women behaviors (survey in 380 women and focus group)
•socieconomic and household conditions
Behaviors
•fish consumption and diet
and
microenviron • Attitudes and practices
ment
Biomarkers
of exposure
Health
effects
• Agents of interest measured in hair (165 hair samples collected)
•Cadmium, lead, zinc, cocaine
• Nutritional evaluation
• Continuous monitoring of congenital defects occurrence
• Evaluation of data quality of congenital defects registry (i.e. coverage)
3. Las raíces sistémicas de los
problemas y sus consecuencias
Genera
Datos
Inferencia
Descripción
¿Es la exposición a metales pesados
una posible causa de DDV?
ZINC
CADMIO
DDV
Las causas de las causas…
Cd, Pb, Zn
Misoprostol
Pescado
Malformaciones
Las causas y sus niveles..
Extrema pobreza
Contaminación del
río Cauca
Embarazo no
deseado
Vulnerabilidad
individual
• Bajo nivel educativo
• Desempleo
• Vivienda inadecuada
• Pobre control a contaminación río
arriba
• Botadero de Navarro
• Redes de apoyo social débiles
• Bajo acceso a SS
• Exposición a Misoprostol
• Dieta baja en Zinc
• Déficit nutricional
• Consumo de pescado del río Cauca
Estudio de cohortes GEMA
En consecuencia…

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


Un llamado a pensar la multicausalidad y los
niveles de análisis
Las causas próximas y las distales
Falta de linealidad en las relaciones
Un interés mayor por la efectividad que por la
eficacia
Aportar a la toma de decisiones considerando el
balance entre costos, riesgos y beneficios
4. Visión de las comunidades

Pesticidas enterrados en Cartagena…
N
Barrio Sector
Medellin
Electrificadora
cartagena
Barrio San
Fernando
Colombiaton
Corelca
Cancha de Beisbol
Barrio la
Sierrita
Barrio la
Sierrita
Zona de confinamiento
Ciudadela 2000
Asentamiento
Urbano no
Dirección de los Vientos
Ej.: Estudio de caso en Cartagena
Tres
componentes
Estudio para
evaluar el
impacto social en
las poblaciones
vecinas
Estudio técnico
cuantitativo de
análisis de
plaguicidas en
muestras de suelo
y aire
Estudio para
evaluar los
impactos en la
salud neurológica
y respiratoria
Factores asociados a positividad de criaderos
para Aedes aegypti en la comuna 6 en Cali
En resumen:


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
La población es la razón y la consecuencia de la
investigación
Los puntos de vista de las comunidades como
asuntos a considerar en el diseño, en el análisis y
para el uso de resultados
Comunicación de los resultados
Maximizar la comprensión y uso de los resultados
5. Relación con procesos económicos y
políticos
Crecimiento económico
Preservación del
ambiente
Costos asociados a atención…
Proyecto definición de criterios de calidad del agua:
Ej: Exposición a trihalometanos
Contenido de Carbono orgánico total
Ruta
Toma de agua de llave
Ducha
Nadando
Lavando platos
Sanitario
DBP
Vía
Ingestión
Absorción por piel
Inhalación
La evaluación económica en la toma de
decisiones de salud pública



Más y mejores evaluaciones económicas de los
impactos del deterioro ambiental en la salud
pública
Evaluación de costo-efectividad de intervenciones:
¿Cuántos DALY podré evitar si invierto en una
política pública?
¿Quién paga las “externalidades” del desarrollo
económico?
6. Visibiliza la inequidad


Las exposiciones no ocurren al azar
Acumulación de riesgos
El análisis de los contextos sociales más
allá de la posición SE (PSE)




Los gradientes ocurren
en todos los estratos
Medirlo en varios
niveles
No es estática
Distinguir PSE de raza
Los efectos diferenciales de la PSE y la etnia:
efecto en el plomo en sangre en niños en Cali
Filigrana P, Mendez F. Biol Trace Elem Res, May 2012
Recomendaciones para
el desarrollo disciplinar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Enfocarse en las exposiciones
Incorporar los principios de la transdisciplina
Buscar las raíces sistémicas de los problemas de salud
Incorporar la visión de las comunidades/agentes de
interés
Incorporar el análisis de los efectos económicos y
políticos
Visibilizar los problemas de inequidad
Un llamado a la epidemiología académica…
desde la epidemiología aplicada


¿Cuál debe ser el papel de los epidemiólogos (y en
general de los profesionales de la salud) en los
asuntos de justicia ambiental (justicia social)?
¿Es compatible el modelo de desarrollo
predominante con los principios de
sostenibilidad/sustentabilidad?
El logro del desarrollo sustentable
Justicia
social
(equidad)
Desarrollo
económico
Preservación
ambiental